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AQUAGYM
Saison 2013/2014
Cette fiche est à adresser à la Communauté de Communes Val d'Amboise (Service Piscine) – 9 bis rue d'Amboise 37 530 Nazelles-Négron ou à remettre à la caissière de la Piscine Georges Vallerey le plus tôt possible pour l’ouverture de Septembre.
Informations relatives à la personne NOM :……………………………………………….Prénom :………………………………………………... Date de Naissance : ………. /………./………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………............... ………………………………………………………………………………………………………………………… CP :…………………………. Ville :……………………………………………………………………………... Téléphone : ……/……/……/……/……Portable : …../……/……/……/…… Mail :………………………………………………………………………………………………………………...
Tarifs Val d'Amboise (10 séances) 45.00€ (1 séance) 5.00€ Hors Val d'Amboise (10 séances) 62.00€ (1 séance) 7.00€
Créneau retenu (horaires dans l'eau) Lundi 12h30 / 13h15 Mardi 11h15 /12h00 Jeudi 11h15 / 12h00 Jeudi 12h30 / 13h15
Règlement Espèces ou chèque à l'ordre du trésor public. Le règlement est à fournir lors de la première séance.
Pièces à fournir (avant de commencer l'activité) Certificat médical datant de moins de 3 mois et un justificatif de domicile. Date : Signature :
