Arrêt cardiaque et prélèvement d’organes : la place de l’urgentiste

Dr Dominique Savary SAMU 74

« Le recensement des donneurs potentiels d’organes dans la filière des comas graves est essentiel pour augmenter le nombre de greffons disponibles en vue de greffe ». (réanimation – urgences +++)

Établissement Français des greffes 2004

Réanimation du sujet en mort encéphalique: Réanimation du sujet en mort encéphalique: Un enjeu majeur de santé publiqueUn enjeu majeur de santé publique

Mal connue des urgentistes En France en 2000

– 530 000 Décès– 2014 morts encéphaliques recensées [0.4%]

Le ratio décès / M.E est compris entre 2 et 10% Amélioration du recensement nécessaire

Une façon exceptionnelle de mourir

Les sujets en mort encéphalique : un réflexe pour la greffe

Épidémiologie de la mort encéphaliqueÉpidémiologie de la mort encéphalique

Recensement des comas graves: Recensement des comas graves: reconnaître les ME reconnaître les ME

Évolution de la répartition des causes de Évolution de la répartition des causes de décès des donneurs recensésdécès des donneurs recensés

42 43 4448 49 50 50

54 55 56

25 25 2724 23

20 21

16 16

12

0

30

60

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

%

Vasculaire Trauma AVP Trauma autre

Anoxie Intoxication Autre

Agence de la biomédecine

Évolution de la répartition de l’âge des Évolution de la répartition de l’âge des donneurs recensésdonneurs recensés

Agence de la biomédecine

137 132 134 135 117 117 105 110 96

912 897 1045958 967

1018 1074906

883 950

445 498 533621

629748 757

757901

931

108 130 150 203 285 355 388494 620 808

1420%

50%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0-15 ans 16-45 ans 46-60 ans 61 et +

Évolution des causes de non prélèvements Évolution des causes de non prélèvements

Agence de la biomédecine

55 52 53 51 51 48 51 49 51 49

30 32 3231 32 34 32 32 31 31

9 10 8 11 11 11 11 12 1210

5 5 6 6 5 6 5 6 5 8

0%

50%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Prélevés Opposition Antécédents médicaux Obstacle médical Autres

État des lieux de la greffe rénale en FranceÉtat des lieux de la greffe rénale en France

Thérapeutique offerte à un patient sur 2

5931

53685655

48524504

44284119

4903 5124 54615212

22612511

23262604

3032 3154

266925312291

2127

25722423

18821684

2257

1842 1924 2022

190184 236202212 211 215 236 170116133 115117 991141059185

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

En attente au 31/12 Nouveaux inscrits Greffés

Sortis de liste Décédés en attente

La prise en charge du SME est une urgenceLa prise en charge du SME est une urgence

H0 H8 H12 H24 H36

Diagnostic Clinique

Diagnostic Paraclinique

Restitution Du corps

GREFFE

PRELEVEMENT

La place de l’urgentiste

Diagnostic clinique de mort encéphaliqueDiagnostic clinique de mort encéphalique

Nécrose hémisphérique :- absence de mouvements spontanés- absence de réactivité

Nécrose hypothalamohypohysaire :- hypothermie- diabète insipide

Nécrose du tronc cérébral :- abolition tonus sympathique : vasoplégie- abolition des réflexes du tronc : mydriase- absence de ventilation spontanée

commun coma – ME

Que si ME

Diagnostic clinique de mort encéphaliqueDiagnostic clinique de mort encéphalique

Pas d’hypothermie PAM>50 mmHgPas de sédation

Elco F.M. Wijdicks, M.D.The diagnostic of brain deathN Engl J Med.344:1215-1221 , 2001.

Diagnostic de mort encéphaliqueDiagnostic de mort encéphalique

Réchauffement t >35°C Stabilisation cardiovasculaire

Examen CliniqueAbsence de conscienceAbolition de tous les réflexes du TCAbolition de toute respiration spontanée

Épreuve d’hypercapnie

Examen paraclinique2 EEG à 4h1 Angiographie cérébrale

Procès verbal de mort encéphalique signé par 2 médecins

Aspect législatifAspect législatif

Loi de bioéthique août 2004• Pas de prélèvement si opposition préalable du patient

article L 665-11 CSP• MAIS : principe de consentement présumé

article L 671-7 CSP• refus exprimable : - Oralement à sa famille- Carte ou papier libre• Refus exprimable : - Registre national informatique (démarche individuelle)

EntretienEntretien

Respecter deux temps :

• L’annonce de la mort

• La demande de don

Importance du binôme infirmière – médecin,si possible homme et femme

Maintien d’une PAM > 65 mmHg Normothermie: T°>35°C Ventilation mécanique Maintien d’une PaO2>100 mmHg Maintien 100ml/h < diurèse < 200ml/h Correction des désordres hydroélectrolytiques Hématocrite >25%

Réanimation du sujet en mort encéphaliqueRéanimation du sujet en mort encéphaliqueLes objectifsLes objectifs

Hémodynamique: remplissage, vasoconstricteurs (ad, Nad+++)

Diurèse <100mL/h: correction de la PA, Diurétiques

Diurèse >200mL/h: Analogues de l’ADH: Minirin®

Correction RNa+, OK+, OP, Hyperglycémie, Hypoglycémie

Réchauffement

Réanimation du sujet en mort encéphaliqueRéanimation du sujet en mort encéphaliqueLes moyensLes moyens

Algorithme de prise en chargeAlgorithme de prise en charge

Exploration hémodynamique

Remplissage

Compensation diurèse

Signes d’hypovolémie

PAM < 65 mmHgNON

OUI

Noradrénaline0.25 à 0.5 µg/Kg/min

OUINON

PAM < 65 mmHg

Monitorage

-Electrocardioscope-Oxymètre de pouls-PA sanglante-Voie veineuse Profonde-Surveillance Thermique-Sonde vésicale

Monitorage -Echocardiographies-Cathétérisme Dt-Picco--Doppler oesophagien

ABM

Le prélèvement d’organes sur donneur à Le prélèvement d’organes sur donneur à « cœur arrêté » (ou « non battant »)« cœur arrêté » (ou « non battant »)

Désormais considéré comme une technique fiable.

Similitude des survies du greffon et du taux de non-

fonction primaire pour les deux types de donneurs

L’ABM et Samu de France travaillent pour débuter

ces prélèvements en 2006

9 sites pilotes en France

Classification de MaastrichtClassification de Maastricht

Arrêt cardiaque survenu en l’absence des secours et

de durée estimée de moins de 30 minutes (stade I).

Arrêt cardiaque survenu en présence des secours

avec initiation immédiate d’un massage cardiaque et

d’une ventilation assistée (stade II).

Arrêt de soins (stade III).

Personnes décédées en mort encéphalique qui font

un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en

charge en réanimation (stade IV).

Étapes du prélèvement sur donneurs à cœur Étapes du prélèvement sur donneurs à cœur arrêtéarrêté

Laparotomie – néphrectomie…

Réfrigération in situ par sonde de Gillot + MCE

30 minutes de réanimationDécision d’arrêt de réanimation

Observation de l’AC pendant 5 à 10 minutes

Recueil de non opposition

STADE I*AC à l’arrivée des

secours*Durée AC<30 min

STADE II*AC en présence

des secours

Recueil du Témoignage des proches

STADE IV*AC avant le prélèvement

ME confirmée

Pose du cathéter à double ballonnet - triple Pose du cathéter à double ballonnet - triple lumière : sonde de Gillotlumière : sonde de Gillot

Veine cave AorteLiquide deperfusion

Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique

Voie veineuse de décharge

Veine cave AorteLiquide deperfusion

Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique

Voie veineuse de décharge

La place du prélèvement sur donneurs à cœur La place du prélèvement sur donneurs à cœur arrêté en Europe et aux USAarrêté en Europe et aux USA

24,1

22,6

22,2

21,1

21,0

20,5

15,2

14,7

13,8

13,0

6,0

0,5

21,8

16,0

34,6

0

20

40

pmh

Mort Enc Cœur arrêté

Taux bruts de donneurs prélevés en 2004 (mort encéphalique, cœur arrêté)

Les machines à masser

La thrombolyse

La circulation extracorporelle normothermique

L ’utilisation des liquides de perfusion de 4ème

génération

La machine à perfusion pulsatile ou continue

Les tests de viabilité

Les innovations thérapeutiquesLes innovations thérapeutiques

Prévention de la thrombose in situ lors de l ’asystolie Intérêt démontré dans une étude randomisée, contrôlée,

double aveugle, contre placebo Meilleure apparence au prélèvement Meilleure profil de résistance sur la machine à perfusion Meilleurs résultats des tests de viabilité Un plus grand nombre de greffons transplantés (63,6%

vs 42,6%, ns) Sans incidence sur le taux de complications

hémorragiques chez le receveurGok, Transplantation, 2003Gok, Transplantation, 2003

La thrombolyseLa thrombolyse

ConclusionConclusion

L’urgentiste doit:

Comprendre l’état de mort encéphalique

Connaître l’organisation régionale et les

réseaux de soins

« Réanimer » les sujets en ME

Se préparer aux prélèvement d’organes sur

donneur à « cœur arrêté »