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V O T R E P R A T I Q U E

Arrêt respiratoire suite à une infiltration para-vertébralecervicale d’un mélange de bupivacaïne et de toxine botulique type A

Un cas clinique

Lamia

Ben Othman (photo), Gilbert Blaise,

La cervicalgie constitue un problèmefréquent dans les pays industrialisés.Elle est identifiée comme la causeprincipale de consultation chez lesfemmes actives. Sa prévalence est de13 % et semble augmenter avec l’âge.En effet, 50 % des adultes ont subit aumoins un épisode de cervicalgiedurant leur vie [1-3]. D’ailleurs, dans

certaines industries, l’absentéisme relié aux cervicalgies estcomparable à celui relié aux lombosciatalgies [2]. Le méca-nisme physiopathologique des cervicalgies chroniquesn’est pas clair. L’origine des cervicalgies semble être multi-factorielle. Les contraintes physiques excessives pourraientcauser des microtraumatismes dans les tissus musculo-tendineux, le stress psychosocial pourrait augmenter la ten-sion musculaire et les changementsdégénératifs dans les vertèbres cervica-les et les disques intervertébraux sontfréquents et augmentent avec l’âge [1].Plusieurs modalités thérapeutiques stan-dards sont utilisées pour la prise encharge des cervicalgies telles que le trai-tement chirurgical, le traitement médical,les médecines douces, l’éducation despatients. Des études récentes ont mon-tré l’efficacité de la toxine botuliquedans le traitement des différents désor-dres reliés aux spasmes musculaires et à la douleur [3].La toxine botulique est un polypeptide composé d’unechaîne lourde et d’une chaîne légère reliées par un pontdisulfure. Elle est produite par la bactérie anaérobique

Clos-tridium botulinium

qui a été isolée pour la première foisen 1897 à partir d’aliments contaminés par Émile PierreMarie Van Ermengem (professeur désigné de microbiologieà l’université de Ghent) suite à une épidémie d’intoxicationalimentaire sévère causant la paralysie des muscles respira-toires (botulisme) qui a eu lieu dans un petit village (Ellezelles)

en Belgique. Il a ensuite reproduit la maladie chez des ani-maux de laboratoire en injectant la toxine produite par labactérie [4-6].Le clostridium botulinum produit sept neurotoxines sérolo-giquement distinctes : A, B, C1, D, E, F et G [7].L’activité biologique de chaque exotoxine se ressemble, eneffet, elles produisent une dénervation chimique tempo-raire et une relaxation des muscles striés. Ce qui diffère,c’est la cible moléculaire intracellulaire ainsi que la duréed’action et la puissance de chaque exotoxine [7].L’utilisation thérapeutique de la toxine botulique type A(TBA) chez l’homme remonte à 1980 pour le traitement destrabisme, de blépharospasme et de dystonie [4].Durant les 15 dernières années l’utilisation clinique de laTBA a été limitée au soulagement des contractures muscu-laires [4].

Récemment la toxine botulique a étéutilisée comme approche thérapeutiquepour le traitement de la douleur. Lemécanisme d’action de la TBA pourraitêtre expliqué par la réduction de la sen-sibilité périphérique en inhibant la libé-ration de plusieurs neurotransmetteurs.Ce qui constitue une opportunité pourles patients qui sont résistant ou qui nepeuvent pas tolérer les effets indésira-bles des thérapies conventionnelles [4].La toxine botulique est une thérapie

sûre quand elle est administrée, par un spécialiste clinicienbien expérimenté, dans les doses appropriées qui sont lar-gement plus faibles que la dose toxique qui entraîne la para-lysie musculaire [8]. Cependant des effets indésirables ontété décrits dans la littérature tels que la dysphagie, la séche-resse de la bouche, le ptôsis, la faiblesse du muscle au sitede l’injection, le syndrome pseudo grippal ainsi que des casisolés d’éruption cutanée localisée et de réaction anaphy-lactique localisée [9-11].Nous rapportons un cas d’arrêt respiratoire temporaire sur-venu chez une patiente qui souffre de cervicobrachialgiechronique avec contracture des muscles cervicaux suite à

Hôpital Notre-Dame, Montréal, Québec, Canada.

Le mécanisme d’action de la TBA pourrait être

expliqué par la réduction de la sensibilité périphérique

en inhibant la libération de plusieurs

neurotransmetteurs.

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une infiltration para vertébrale cervicale d’un mélange debupivacaïne et de toxine botulique type A. La patiente arécupéré une respiration spontanée après une heure etdemie de ventilation mécanique en salle de réveil. Elle agardé une aphonie importante pendant plusieurs jours etune raucité de la voix pendant plusieurs mois.Nous avons passé en revue le rôle possible de l’associationmédicamenteuse à savoir la bupivacaïne et la toxine botuli-nique type A dans la survenue de l’arrêt respiratoire ainsique la dysfonction des cordes vocales.

HISTOIRE DE CAS

Une patiente âgée de 55 ans (1,65 cm pour 78 kg) aconsulté pour la première fois la clinique de la douleuren décembre 2002 pour des céphalo-brachialgies suite àune torsion du muscle trapèze gauche évoluant depuisjanvier 2002. Elle a été traitée par de la physiothérapie,de la massothérapie mais sans amélioration notable. Sesantécédents médicaux comprennent une maladie bipo-laire qui a été traitée par du lithium et les inhibiteurs dela monoamine oxydase (IMAO). L’exa-men clinique a révélé une douleurpara vertébrale gauche irradiant versl’épaule gauche de 9 sur 10 surl’échelle visuelle analogue avec unecontracture des muscles du cou. Elle areçu une injection épidurale cervicalede 10 mg de bupivacaïne et 1 mg demorphine (volume total de 8 cm

3

)comme premier traitement.Trois semaines plus tard, elle revient à laclinique de la douleur se plaignantd’une cervico-brachialgie gauche éva-luée à 9 sur 10 sur l’échelle visuelle ana-logue avec contracture des muscles du cou. Il a été décidéd’effectuer un essai thérapeutique par un bloc para verté-bral cervical gauche composé d’un mélange de bupivacaïneet de toxine botulique type A 100 unités.La technique qui a été utilisée est une technique para ver-tébrale cervicale postérieure gauche avec 2 sites d’injec-tions, une aiguille 22-gauge de 7,5 cm de longueur a étéinsérée sans difficulté majeure jusqu’à l’atteinte de l’apo-physe transverse gauche de C5 et de C6. Une solution debupivacaïne 50 mg et de toxine botulique type A 100 unitésa été injectée. Le volume total était de 10 cm

3

(50 % à cha-que site d’injection).Suite à l’injection, la patiente a présenté une hypotensionet un épisode de dépression respiratoire avec arrêt respira-toire, elle a été ventilée au masque, intubée et transférée ensalle de réveil où elle a bénéficié d’une ventilation mécani-que pendant 90 minutes. Après une heure et demie elle a

récupéré une respiration spontanée et elle a été progressi-vement sevrée du respirateur et extubée. L’examen clini-que était normal en dehors d’une aphonie complète qui aduré plusieurs jours. La patiente est sortie de l’hôpital et unsuivi téléphonique quotidien a été fait.Une semaine plus tard la patiente est revenue à la cliniquede la douleur pour contrôle, sa douleur était de 2 sur 10 surl’échelle visuelle analogue et elle avait bien récupéré à partune raucité de la voix. La patiente a gardé un trouble de lavoix pendant plusieurs mois, un examen oto-rhino-laryngo-logique a été réalisé 2 mois après l’incident, il a été déclarétout à fait normal. Une rééducation orthophonique a étésuggérée.

DISCUSSION

Le clostridium botulinum produit sept neurotoxines séro-logiquement distinctes : A, B, C1, D, E, F et G dont leseffets de dénervation chimique temporaire et de relaxationdes muscles striés sont similaires [7]. La toxine botuliquetype A est la toxine qui est commercialisée et qui a fait

l’objet de la majorité des expériencescliniques [7].La toxine botulique purifiée a été utili-sée pour la première fois en 1980 pourle traitement du strabisme, depuis cettedate elle a été testée et utilisée pour laprise en charge de plusieurs variétés depathologies neurologiques et pour letraitement de la douleur [12, 13].Plusieurs études ont essayé d’élucider lemécanisme d’action de la toxine botuli-que. En effet, elle semble posséder deuxeffets distincts :– l’effet sur l’activité musculaire entraî-

nant une paralysie musculaire suite à l’inhibition de la libé-ration de l’acétylcholine dans la jonction neuromusculaire[7] ;– l’activité antinociceptive qui résulte de la réduction de lasensibilité périphérique et centrale par l’inhibition de lalibération de plusieurs médiateurs neuronaux y compris leglutamate et la substance P [7, 14].Durant les 10 dernières années, l’injection locale de latoxine botulique dans les différents muscles de la nuqueest devenue l’approche thérapeutique de première lignepour la prise en charge des dystonies cervicales [15].Généralement l’utilisation de cette drogue à faible dose estconsidérée sûre et efficace. D’ailleurs la TBA possède uneaffinité élevée aux récepteurs des terminaisons nerveusesdes nerfs moteurs entraînant en général un effet localisé[10, 11, 16]. Des effets indésirables courants ont été décritdans la littérature suite à l’injection de la TBA tels que la

Durant les 10 dernières an-nées, l’injection locale de la toxine botulique

dans les différents muscles de la nuque est devenue

l’approche thérapeutique de première ligne

pour la prise en charge des dystonies cervicales

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dysphagie, la sécheresse de la bouche, le ptôsis, la faiblessedu muscle où l’injection a eu lieu, et le syndrome pseudogrippal [9, 10] ainsi que d’autres effets indésirables qui ontfait l’objet d’études cas-témoins tels que l’éruption cutanéelocalisée et la réaction anaphylactique localisée [11].Malgré que la toxicité systémique soit rare aux doses théra-peutiques, des anomalies subcliniques ont été notées lorsde la réalisation d’une électromyographie à distance du sited’injection de la TBA [10]. Un cas d’insuffisance neuromus-culaire aiguë reliée à l’injection répétée de la TBA pendant2 ans chez un patient de 35 ans souffrant d’une spasticitépost traumatique du membre inférieur a été rapporté. Lestests de laboratoire ont exclu l’existence d’une myasthéniesous-jacente [17].Par ailleurs, Cobb

et al

. ont rapporté l’histoire d’un casd’arrêt respiratoire cinq heures après la deuxième cured’infiltration musculaire cervicale postérieure de 100 unitésde la TBA chez une patiente qui souffre de dystonie cervi-cale post traumatique. Aucune explication n’a été présen-tée dans cette étude cas-témoins à part une possibilitéd’administration intraveineuse qui n’est pas vraisemblablevu l’intervalle de cinq heures entre l’injection et la survenuede l’arrêt respiratoire, ou une erreur de dosage [10].Dans notre étude cas-témoins, la patiente a présenté unarrêt respiratoire de 90 minutes et une aphonie de plusieursjours avec des séquelles de raucité de la voix de plusieursmois.En ce qui concerne l’arrêt respiratoire, et d’après la litté-rature, il y a un seul cas d’arrêt respiratoire survenu aprèsl’injection para vertébrale cervicale de la TBA dont lescauses restent inconnues.Quant à notre cas, trois hypothèses peuvent expliquer lasurvenue de l’arrêt respiratoire chez la patiente :– l’administration intraveineuse de la solution injectée ;– une injection ou une diffusion de la solution administréedans l’espace sous arachnoïdien ;– une interaction médicamenteuse avec la médication de lapatiente.Cet incident est-il dû à la toxine botulique type A ?La phase initiale rapide d’arrêt respiratoire sans perte deconnaissance plaide en faveur de l’injection sous arachnoï-dienne et non intraveineuse de la bupivacaïne. La duréed’action de l’arrêt respiratoire plaide aussi en faveur d’uneaction sous arachnoïdienne de cette dernière.Cependant l’effet prolongé sur la fonction des cordes voca-les peut difficilement s’expliquer par l’action directe de labupivacaïne (durée d’action entre 60 et 90 minutes). Elle nepourrait probablement pas s’expliquer par un effet directlocal de la toxine botulique type A sur les muscles laryngésétant donné la petite dose (100 unités) et le site d’injection.Dans la littérature certaines études ont rapporté la survenuedes épisodes de raucité de la voix suite aux injections loca-

lisées de la TBA dans les muscles postérieurs de la nuquepour le traitement de la dystonie cervicale, cependant lesdoses utilisées commencent à partir de 200 unités [15, 18].

En outre Poewe

et al

. ont étudié la dose optimale de la TBAdans le traitement des dystonies cervicales dans une étudemulticentrique, prospective, randomisée en double aveugle.

D’après leur résultat, la raucité de la voix a été notée signi-ficativement plus souvent dans les groupes qui ont reçu1 000 unités de la TBA que dans les groupes qui ont reçu250 unités de la TBA [15]. Ce qui confirme la corrélationentre le nombre de patients qui développent des effetsindésirables et la dose totale injectée [15, 8].

Dans notre cas nous présumons que la toxine botuliquetype A injectée en sous arachnoïdien a pu diminuer pen-dant plusieurs jours la libération des neurotransmetteursimpliqués dans la fonction des muscles laryngés. Elle a puatteindre aussi le noyau dorsal du nerf vague qui est lasource principale des fibres innervant le larynx.

À notre connaissance aucun cas d’injection de la toxinebotulique type A en intrathécale ou en épidurale n’a étérapporté. Les effets de la toxine botulique type A par cettevoie sont imprévisibles actuellement et une expérimenta-tion animale devrait être entreprise afin de déterminer lafaisabilité, la toxicité, la dose et l’efficacité éventuellede la toxine botulique type A administrée en sous arach-noïdien.

CONCLUSION

L’injection locale de la toxine botulique dans les différentsmuscles de la nuque pour la prise en charge des cervical-gies chroniques peut être une alternative pour les patientsqui sont résistant ou qui ne peuvent pas tolérer les effetsindésirables des thérapies conventionnelles [4].

Toutefois son utilisation peut entraîner des effets indésira-bles qui dépendent de la dose injectée et du site d’injection[8].

Cette présentation de cas soulève plusieurs questions quidoivent faire l’objet d’études plus spécifiques : est-ce que ladose de 100 unités de TBA peut entraîner des effets indési-rables systémiques ? Pour réduire l’incidence des effetsindésirables, Poewe

et al.

recommandent d’utiliser unedose initiale de 500 unités qui peut être augmentée par pal-lier en fonction de l’efficacité et de la sensibilité du patient[15].

Une injection sous contrôle éléctromyographique pourrait-elle augmenter la précision et diminuer les risques d’effetsindésirables ?

Est-ce que la toxine botulinique type A peut être adminis-trée en intrathécale pour le traitement des cervicalgieschroniques et des lombosciatalgies chroniques ?

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Résumé

Cet article rapporte l’histoire d’un cas d’arrêt respiratoire tempo-raire survenu chez une patiente qui souffre de cervicobrachialgiechronique avec contracture des muscles cervicaux suite à une in-filtration para vertébrale cervicale d’un mélange de bupivacaïne etde toxine botulique type A. La patiente a récupéré une respirationspontanée après une heure et demie de ventilation mécanique ensalle de réveil. Elle a gardé une aphonie importante pendant plu-sieurs jours et une raucité de la voix pendant plusieurs mois.

Nous pensons que la toxine botulique type A injectée probable-ment en sous arachnoïdien a pu diminuer pendant plusieurs joursla libération des neurotransmetteurs impliqués dans la fonction desmuscles laryngés. Elle a pu atteindre aussi le noyau dorsal du nerfvague qui est la source principale des fibres innervant le larynx.

Les effets de la toxine botulique type A par cette voie sont imprévi-sibles actuellement et une expérimentation animale devrait être en-treprise afin de déterminer la faisabilité, la toxicité, la dose etl’efficacité éventuelle de la toxine botulique type A administrée ensous arachnoïdien.

Mots-clés :

cervicalgies, toxine botulique type A, effets indésira-bles, complication de l’infiltration musculaire de la toxine botuli-que type A.

Summary: Respiratory arrest following a paraverte-bral cervical infiltration of a mixture of bupivacainand

Botulinum toxin

Type A. A case report

We report a case of a female patient with chronic cervicobrachi-algia and contraction of the cervical muscles, who developedtemporary respiratory arrest following paravertebral cervical in-jection of bupivacaine and Botulinic Toxin type A. The patientrecovered spontaneous respiration after one and a half hours ofmechanical ventilation in the recovery room. Major aphoniapersisted for several days and hoarseness for several months.It is postulated that injection of Botulinic Toxin type A into thesubarachnoid space can inhibit release of neurotransmitters im-plicated in laryngeal muscles for several days. It may reach thedorsal ganglion of the vagus nerve which is the principal sourceof fibers innervating the larynx.The effects of subarachnoid injections of Botulinic Toxin type Aare unpredictable and studies in animal models must be under-taken to determine the feasibility, toxicity, dose and potentialefficacy of type A bolulinic toxin administered in the subarach-noid space.

Key-words:

cervicalgia, Botulinic Toxin type A, adverse effects,complication of type A bolulinic toxin injections.

Tirés à part : G. BLAISE,Pavillon Deschamps,

Local FS 1136, CHUM,Hôpital Notre-Dame,

1560 rue Sherbrooke est,Montréal (Québec),

Canada H2L 4M1.e-mail : blaisegil@sympatico.ca