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r6unissent en avant de l'a. iliaque commune droite (fl6che). D. L a v . iliaque commune (fl~che) est en arfi~re de l'a. iliaque commu- ne ipsilat6rale

Fig. 2. Sch6ma de l'anatomie de ce patient. L'uret~re droit est en arri6re de l a v . cave caudale, les deux vv. iliaques communes se r6unissent en avant de l'a. iliaque commune

droite. L'a. r6nale et lav. r6nale sont en posi- tion normale des deux c6t6s

Fig. 3. Sch6ma du d6veloppement du syst~- me v.ux, modifi6 selon McClure et Hunting- ton [12]. Chez ce patient, la v. cave inf6rieure droite persiste facteur de l'uret~re r&rocave droit. La re la t ion avec le syst~me v.ux i l iaque, l a v . sub-card ina le form6e aux

d6pens de l 'anneau v.ux ant6rieur persiste. Une confluence v.use praortique a 6t6 obser- v6e (K: rein, Caude: v. cardinale caudale, Spre: v. surpa-cardinale. Subc: v. sub-cardi- hale, Ur: uretr~re, Ao: aorte, UmbA: a. ombi- licale, EIV: v. iliaque externe, I1V: v. iliaque interne)

Traduction : G Benoit

Artbre sciatique persistante (A propos d'un cas original associ~ h u n a n ~ v r i s m e )

X. Papon, J. Picquet, H.D. Fournier, B. Enon et P. Mercier

L'a. axiate, qui assure la vascularisation du membre inf6rieur pendant une partie du d6veloppement embryonnaire, persiste de mani~re exceptionnelle chez l'adulte. Elle porte, suivant tes auteurs, te nora d'a. axiale, ischiatique, sciatique persistante, ou encore de tronc ischio-poplit6 [2, 9, 19]. Nous rap- portons ici un cas d'a. axiale compliqu6e d ' u n an6vr i sme de la r6gion glut6ale .

Observation (fig. 1,2)

Un homme de 25 ans a 6t6 hospitalis6 pour h6matome de la fesse gauche persistant depuis huit jours et fa isant suite a une simple chute. L'examen clinique retrouvait un h6matome darts la r6gion gtut6ale, non pulsatile, non expansif, sans souffle audible. La crase sanguine 6tait normale.

Une artdriographie a 6t6 r6alis6e et r6vd- lait une aorte abdominale et deux aa. iliaques communes normales. La bifurcation de l'a. iliaque commune gauche donnait naissance une a. iliaque externe norrnale, et une a. scia- tique persistante qui avait un diambtre sup6- rieur ?~ celui de l'a. iliaque exteme gauche, et plus de deux fois sup6rieur ~ celui de l 'a. iliaque interne droite. Elle donnait rapide- ment une a. gtut6ale sup6rieure normale, d6crivait un trajet spiral6 dans le bassin, p6n6trait dans la fesse par la grande 6than- cmre sciatique pour donner ~ ce niveau un an6vrisme cirso'ide de 24 mm de plus grand diam~tre endoluminal, puis avait un trajet oblique en bas et eu dehors. Ce tronc art6rieI abandonnait plusieurs branches gtut6ates, de faible diam~tre et de trajet sinueux, puis

semblait dispara~'tre ~ la partie haute de la cuisse. Le reste de l 'examen montrait des r6seaux f6moraux superficiel et profond nor- maux h droite comme ~t gauche.

Apr~s l 'embol isat ion de l 'an6vrisme, une intervention par voie transglut6ale a 6t6 pratiqu6e. I1 a 6t6 retrouv6 une a. axiale per- sistante an6vrismate thrombos6e, s'dpuisant en arri~re de la cuisse. Celle-ci a 6t6 r6s6- qu6e. Les suites op6ratoires ont 6t6 simples permettant le retour a domicile au 7~me jour.

Discussion

Organogenkse(fig. 3)

L'a. sciatique persistante provient de la vas- cularisafion embryonnaire [3, 10]. Au stade 6 mm (32 jours), l'a. ombilicale donne par sa racine dorsale l'a. axiale qui vascularise la << palette >r, 6bauche du membre inf6rieur. Au stade 8,5 mm (35 jours), l 'a . i l iaque externe na~t de l 'a. ombilicale, en aval de l'a. axiale. Au stade 14 mm (43 jours), l'a. iliaque externe se continue par l'a. fdmorale qui communique avec l ' a . axiale par le << rameau communiquant sup6rieur ~>, les futures aa. tibiale ant6rieure, tibiale post6- rieure et fibulaire. Au stade 22 mm (51 jours), l 'a . axiale a r6gress6 au profit du r6seau f6moral, et ne subsiste qu'~t travers les aa. glut6ales inferieure et sup6rieure, poplit6e haute, quelques segments des per- forantes de l'a. profonde de la cuisse, la por- tion proximale de l'a. d u n . sciatique et un fin rameau interosseux tibio-fibulaire. Au total, la vasculafisation du membre pelvien

se fait embryologiquement h partir de deux axes : l ' axe ventral qui persiste normale- ment g la cuisse et l 'axe dorsal qui persiste la jambe. La persistance d 'un r6seau dorsal de cuisse est nomm6e a. axiale (ou ischia- tique).

Anatomie

L'a. sciatique persistante se pr6sente sous deux formes [13]. Darts sa forme complete, elle na~t en confinuit6 d 'une a. iliaque inter- ne de gros calibre. Elle 6merge du pelvis sous le m. piriforme ota elle contracte des rapports variables mais toujours 6troits avec le n. sciatique. Elle chemine alors avec lui la face pos t6r ieure de la cuisse , pour atteindre l'a. poplit6e haute [5]. Elle est le plus souvent 61argie et tortueuse. Dans ses formes incompl~tes, etle est discontinue entre te pelvis et le genou, ayant incompl~- tement 6volu6. La mise en 6vidence d 'une a. iliaque interne plus volumineuse que l 'a. i l iaque externe ipsilat6rate, ainsi que ta visualisation d 'une artbre de gros calibre ~t la face post6fieure du pelvis sont consid6- r6es dans les cas difficiles comme des cfi- t~res diagnostiques principaux [17].

Classification(fig. 4)

Pillet a propos6 de classer ces diff6rentes fbrmes coirmae suit [15, t6]:

Type I : a. axiale compl6te avec un axe f6moral normal

Type II : a. axiale complete avec un axe f6moral incomplet

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II a : L'a. frmorale superficielle existe mais ne rejoint pas l'a. poplitre

I I b : L'a. frmorale superficietle n'existe pas

Type III : a. axiale incomplate dont seule la moiti6 sup6rieure existe. Le r~seau fdmoral est normal

Type IV : A. axiale incomplete dont seule la moiti6 infrrieure existe. Le rrseau frmoral est normal

Gauffre a ajout6 un type V [7]: a. scia- tique naissant de l 'a . sacrde mrdiane, off seul le type ~ a ~, avec a. frmorale superfi- cielte existante, a 6t6 drcrit.

I1 semble donc tout ~t fait possible d'ima- giner un type Vb non encore observr, avec une a. frmorale superficielle inexistante.

En prenant en compte la classification drcrite ci-dessus, le nouveau cas prrsent6 ici peut ~tre class6 en type III.

Frgquence et application clinique

Ainsi, 115 cas d'a. sciatique persistante ont 6t6 rapport6s depuis la premirre description de Green en 1832, celles anatomiques de Dubreuil Chambardel en 1925 puis d'Adachi en 1928 qui ne drcouvrit que deux cas sur 1500 dissections [1, 5, 8, 14]. Le premier cas illustr6 par artrriographie le fut par Cowie en 1960, la frrquence artdriographique &ant estimre entre 0,01 et 0,06 % [4].

Dans 80 % des cas l'a. sciatique persis- tante 6tait compl&e, de type I ou II, et dans deux cas sur trois unilatrrale [13]. Lorsque l 'anomalie est bilatdrale, il s'agit habituelle- ment d 'une forme complbte [ 11 ].

Du fait de sa raretr, l 'incidence est pro- bablement sous-estimre, la plupart des cas n 'ayant 6t6 drcouverts qu'~t l 'occasion de complications [2, 6, 12, 20]. Le principal mode 6volutif est le drveloppement d'and- vrismes, qui surviendraient dans 25 ~ 42 % des cas et qui sont constamment siturs dans la fesse, entre le bord infrrieur du m. pirifor- me et la face postdrieure du grand trochanter [7, t l , 12]. Ces anrvrismes sont expliqurs

par la rrduction du nombre de fibres 61as- tiques dans la paroi artrrielle hypoplasique ou par un traumatisme rrprt6 en flexion- extension de la paroi artrrielle darts cette zone prrfrrent iel te [17]. Ces anrvrismes peuvent rraliser un "syndrome de la fesse battante" ou se compliquer de thromboses, responsables de douleurs ou de cIaudication vasculaires, de compressions dun . sciatique, fissurations et ruptures. Le plus souvent, ils sont responsables d 'embot ies avec pour corollaire une amputation clans 18 h 25 % des cas [6, 21]. Le traitement associe liga- tures, exclusion par ballon ou exrrbse chi- rurgicale, assoeire le plus souvent ~ un pon- tage frmoropoplit6 s ' i l s 'agit d 'une forme complbte responsable de la vascularisation du membre . Le fort taux de morbid i t6 conduit ~t proposer l 'exrr~se systrmatique des a~ar~xismes asymptomatiques associrs une telle anomalie anatomique [11, 18].

Enfin, il faut savoir drpister cette varia- tion anatomique devant un signe de Cowie - perception de pouls distaux en l 'absence de pouls frmoral [4]. I1 faut 6galement 6voquer ce diagnostic devant un anrvr isme de la rrgion glutrale et rraliser un 6cho-doppler en insistant sur la rrgion glutrate et la loge postrrieure de la cuisse, l'art~riographie res- tant alors l 'examen dignostic de rrfrrence.

Le rrseau dorsal artdriel de cuisse est fon- damental darts la supplrance au rrsean ven- tral en pratique clinique. La thrombose du trrpied frmoral induit des modifications de flux h partir de l 'a . i l iaque interne et ses branches terminales vers les branches collatr- rales de l'a. profonde de la cuisse jusqu'~t l'a. poplitre. Ces constatations fi'rquentes sur les artrriographies expliquent que les thromboses progressives (dues g l'athdrome) du trdpied fOmoral peuvent atre peu symptomatiques.

C o n c l u s i o n

Si cette observation ne reprrsente que la 19 e a. sciatique persistante incomplete drcrite, c'est sans doute que, outre leur raretr, peu

d'entre elles ont 6t6 reconnues comme telles [14, 20]. Notre observation est le premier cas d'a. sciatique persistante de type III anr- vrismal [11, 14].

L 6 g e n d e s des f i g u r e s

Fig. 1. Artrriographie de la bifurcation aor- tique et des aa. iliaques, Fl~cbe : a. sciatique persistante

Fig , 2. Ar t6r iographie des aa. i l iaques gauches. Flbche : andvrisme de l'a. sciatique persistante

F ig . 3. Organogdn~se des art6res du membre infrrieur [3, 10]. Stade 6 mm (32 jours) : a. axiale naissant de l 'a. ombilicale. Stade 8 mm (35 jours) : a. itiaque externe naissant de l 'a. ombilicale. Stade 14 mm (43 jours) : Communication entre le systb- me ilio-f4moral et l 'a. axiale par le rameau communicant suprrieur. Stade 22 mm (51 jours) : rrgression de l'a. axiale.1, a, ombi- licale 2. a. axiale 3. a. iliaque externe 4. syst~me ilio-frmoral 5. rameau communi- cant suprrieur

Fig, 4. Classification des aa. sciatiques per- sistantes selon Pittet [15,16]. Type I : a. axiale complete avec un axe frmoral normal Type II : a. axiale compt6te avec un axe f~moral incomplet

II a : l'a. frmorale superficielle existe mais ne rejoint pas t'a. poplitre

I I b : L'a. frmorale superficielle n'existe pas Type III : a. axiale incompl&e (moiti6 supr- rieure) ; rfseau frmoral normal Type IV : a. axiale incompl&e (moiti6 inf~- rieure) ; rrseau frmor3J normal Type V : a. sciatique persistante naissant de l'a. sacr~e mrdiane~ 1. aa. iliaques 2. a. axiale 3. syst~me ilio-frmoral 4. a. sacrre mrdiane