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HEMORRAGIE DIGESTIVE
I. Définitions
Hématémèse : Emission de sang rouge lors d'un effort de vomissement
Méléna : Emission de sang noir, digéré, par l'anus
Rectorragies : Emission de sang rouge, par l'anus
L'hématémèse témoigne en général d'une origine haute du saignement, au dessus de l'angle de Treitz
Le méléna, est en amont de l'angle colique droit, c'est-à-dire que le saignement peut venir aussi bien du grêle, de l'œsophage, du colon droit, …
Les rectorragies témoignent d'une origine colique ou anale.
II. Conduite à tenir
A. Diagnostic positif
Il existe 2 formes d'hémorragies :
Une hémorragie extériorisée
Une hémorragie occulte qui ne se voit pas, on ne trouve que des stigmates de cette hémorragie.
L'hémorragie occulte se caractérise par :
Un syndrome anémique avec : Un syndrome cardinal :
o Pâleur cutanéo-muqueuseo Asthénie
o Tachicardieo Un souffle cardiaque fonctionnel
Céphalée/vertige/dyspnée d'effort
Biologiquement on a une anémie par carence martiale (manque de fer), on aura : Une ↘ de l'hémoglobine Une ↘ de la VGM (microcytose) Une ↘ de la ferritine Une ↘ du coefficient de saturation de la transferrine Une ↗ des récepteurs solubles de la transferrine et de la capacité totale de fixation de
la transferrine
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On peut aussi réaliser un test d'hémocult qui se fait de façon systématique chez les personnes après 50 ans. Le test se fait avec de l'eau oxygénée : si on a du sang dans les selles ceux-ci mousseront
B. Diagnostics différentiels
Hémorragie d'origine pulmonaire : Hémoptysie : émission de sang rouge aéré lors d'un effort de toux
Hémorragie d'origine ORL : épistaxis : Saignement nasal antérieur Saignement nasal postérieur, dégluti pouvant s'extérioriser par la bouche ou être
digéré.
Il faudra donc un bon interrogatoire et un bon examen clinique.
C. Premiers réflexes
La première chose à faire est d'évaluer :
Les signes de mauvaise tolérance hémo-dynamique :
Hypotension artérielle Tachycardie Marbrures due à une vasoconstriction des extrémités, surtout au niveau des genoux. Oligo-anurie (Moins de 0,5L d'urine/24h)
Les signes de gravité :
Hémorragie massive Troubles de la conscience Détresse respiratoire Douleur thoracique (infarctus myocardique, angor) …
Il faut savoir reconnaître ces signes de chocs et de mauvaise tolérance.
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D. Prise en charge
1. Mesures d'urgence
On va réaliser des mesures d'urgences :
Placer le patient en position semi assise ou en PLS Monitorer le patient (ECG) Prendre les constantes Placer une voie veineuse périphérique permettant un remplissage de culot de globule
rouge et de solutés de remplissage Ventiler le patient (O2) Réaliser un bilan
2. Interrogatoire
On va rechercher :
Des antécédents : Hémorragie ? Chirurgie ? Cirrhose ? Les médicaments pris : Anticoagulants ? AINS ? Le mode de vie : Œnolisme (alcoolique) ? L'histoire de la maladie :
Début de l'épisode ? Facteur déclenchant ? Douleur ulcéreuse ? Douleur abdominale ? RGO ? AEG ?
3. Clinique
Au niveau clinique on va réaliser :
La prise de constantes Un examen abdominal, cardio-pulmonaire et neurologique Chercher des signes de cirrhose Chercher une cicatrice/masse abdominale Un TR à la recherche d'un méléna
Au terme de cette prise en charge on fera un bilan puis on essayera de savoir d'où vient le saignement, pour ceci on a :
La fibroscopie oeso-gastro-duodénal permettant de visualiser ces organes. La coloscopie (tout le colon) ou la fibroscopie recto-sigmoïdienne (jusqu'à l'angle colique
gauche).
Ces examens ont un but diagnostic mais aussi thérapeutique
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III. Principales causes
A. Hémorragie digestive haute
1. Généralités
L'incidence annuelle est de 143 cas / 100 000 habitants avec un rapport homme/femme de 1,5.
Les hémorragies hautes représentent 80% des hémorragies digestives et présentent une mortalité de 3-14%.
2. La fibroscopie oeso-gatsro-duodénal
La fibroscopie oeso-gastro-duodénal est l'examen de première intention pour tout hémorragie digestive :
Hématémèse Méléna Rectorragies avec signe de mauvaise tolérance
L'endoscopie se fait dès que possible mais après stabilisation hémodynamique du patient (remplissage sanguin et de sérum).
On essayera d'avoir une Hémoglobine minute de 8g/dl
On fera une intubation si l'estomac est plein.
Les buts de l'endoscopie est de :
Faire le diagnostic Evaluer le risque de poursuite ou de récidive hémorragie Réaliser si besoin un geste d'hémostase
3. Les causes
Causes fréquentes (80%) :
Ulcère : 30% Hypertension portale : 20%, par rupture de varice œsophagienne Erosions diverses (20%) Œsophagite
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Causes rares (10%) :
Mallro-Weiss Dieulafoy Anomalies vasculaires Fistules vasculo-digestives Causes biliaires et pancréatiques
Dans le cas d'une endoscopie sans diagnostic (10%) on réalisera une 2nde endoscopie.
a. Ulcère
C'est une perte de substance plus ou moins étendue de la paroi digestive qui atteint la couche musculaire.
L'ulcère a deux sièges préférentiels : l'estomac ou le duodénum. Ils ont la même cause et on ne peut prédire la localisation de l'ulcère sans endoscopie.
La mortalité est de 10%.
Le traitement se fait par :
Des médicaments inhibiteurs de pompe à proton
Une hémostase endoscopique si besoin. On met des clips et du sérum adrénaliné. Les clips vont permettre de rapprocher les bords de l'ulcère par voie endoscopique. Le sérum adrénaliné est injecté dans la paroi par voie endoscopique permettant une vasoconstriction des petits vaisseaux au niveau de l'hémorragie et donc de mieux voir.
En cas d'échec ou de récidive à J3 Chirurgie
Facteurs de risque d'ulcères :
Helicobacter Pylori Médicaments anti-inflammatoire, et anticoagulant Insuffisance rénale chronique Cirrhose
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Ulcère
Clips endoscopiques
b. Hypertension portale
L'hypertension portale représente 20% des hémorragies à cause de :
La rupture de varices œsophagiennes : 70% La rupture de varices gastriques : 10%
La mortalité est de 15%
Le traitement est :
Un médicament vaso-actif qui va induire la constriction de la veine qui saigne Une ligature des varices qui consiste à "aspirer" la varice en endoscopie et à mettre des
élastiques autour pour la scléroser. De la colle Une sonde de Blakemore qui est un ballon qu'on gonfle qui comprime la veine en attendant
un autre traitement. Un shunt porto cave systématique
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c. Œsophagite
Elle peut être liée à un reflux gastro-œsophagien.
Le traitement se fait :
Par clip + sérum adrénaliné si ulcération. Par des IPP
d. Gastrite
Elle peut être due à des érosions ou des ulcérations
L'étiologie peut être :
Médicamenteuse : AINS Anti-agrégant
Helicobacter pylori
e. Autres causes
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Varices œsophagiennes
Ligature
Le syndrome de Mallory Weiss
On a une ulcération de la jonction oeso-gastrique secondaire à une déchirure.
Cela concerne 5 à 8% des hémorragies hautes.
Ce syndrome est du à des vomissements, des toux, une constipation, un traumatisme, une grossesse, un hoquet et touche l'homme dans 80% des cas, souvent alcoolique et d'âge moyen.
La cause est médicamenteuse (AINS ou aspirine) dans 33% des cas.
Les angiodysplasies
Ce sont des malformations vasculaires qui peuvent saigner.
Le traitement se fait par brûlure de cet angiodysplasie au plasma-argon.
Traitement par brûlure au plasma-argon
f. Causes raresNoémie VAUCHERKevin CHEVALIER 8
On a :
La fistule aorto-duodénale, l'aorte vient saigner dans le duodénum. Le patient aura des hémorragies
Une tumeur gastrique : GIST Un ulcère de Delafoy Une origine biliaire Une origine pancréatique
B. Hémorragie digestive basse
1. Généralités
20% des hémorragies digestives sont d'origine basse
Définition : Saignement en aval de l'angle duodéno-jéjunal.
La plupart du temps on a une origine colique.
L'incidence est de 20,5/ 100 000 habitants
L'hémorragie cède spontanée dans 80% des cas avec un taux de récidive de 22 à 38%
2. Examens
La première cause de méléna est une hémorragie haute.
On fera en première intention une FOGD qui est indispensable en cas d'instabilité hémodynamique.
On réalise une coloscopie totale dans les 24 heures. La fibroscopie recto-sigmoïdienne se fait idéalement au moment de la rectorragie mais ne dispensera jamais d'une coloscopie totale
On fera un TDM Abdomino-pelvien avec IV si suspicion de fistule aorto-duodénale en cas de rectorragies massives.
3. Principales causes
Tumeurs, d’où le test hémoculte Diverticules, cause la plus fréquente. Angiodysplasies Causes vasculaires Colites : infectieuses, médicamenteuse, inflammatoire Autres causes
a. Tumeur
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Elles peuvent être bénignes ou malignes, représentant 2 à 26% des hémorragies digestives basses.
Les hémorragies sont liées aux ulcérations tumorales.
On aura un saignement occulte +++
b. Diverticules coliques
C'est une déhiscence de la paroi colique favorisée par l'âge et la constipation.
Le saignement est favorisé par les médicaments AINS ou anti-agrégeant plaquettaire.
On aura des rectorragies indolores habituellement non massives.
80% des saignements cèdent spontanément.
On peut donner du PEG qui permet de nettoyer le colon, de retirer le sang et d'arrêter le saignement.
Si le saignement ne cède pas, on peut mettre un clip.
c. Angiodysplasie
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Elle représente 3 à 12% des hémorragies digestives basses.
Son siège habituel est le colon droit, près du caecum
On a des lésions planes rouges de 2 à 15 mm, rondes, qui seront traitées par brûlure au plasma argon.
d. Causes vasculaires
On peut avoir une colite ischémique chez un homme de 50 ans présentant des facteurs de risques cardio vasculaire.
Il présentera des rectorragies avec des douleurs abdominales et une diarrhée.
Cette ischémie peut évoluer vers la gangrène.
Il n'existe pas de traitement étiologique, seulement symptomatique.
e. ColitesNoémie VAUCHERKevin CHEVALIER 11
On peut avoir des :
Colites infectieuses : Salmonelle, Shigelle, E Coli, amibiase, … Colites médicamenteuses : AINS Maladies inflammatoires : Maladie de Crohn donnant des ulcérations coliques chez les
patients jeunes
f. Causes plus rares
On peut avoir une hémorragie post-polypectomie :
Favorisée par l'ablation de gros polypes > 2 cm Qui peut survenir jusque 17 jours après la coloscopie. On aura un traitement pas adrénaline + clips
Les hémorroïdes sont, eux, rarement responsables d'hémorragie massive.
IV. Orientation diagnostic
Hématémèse :
Examen de 1ère intention : FOGD. En l'absence d'origine haute retrouvée, on fait une seconde FOGD Si absence de cause : TDM thoraco-abdomino-pelvien avec IV : angio-scanner
Méléna :
1ère intention : FOGD 2ème intention : coloscopie totale pour rechercher un cancer
Rectorragies :Noémie VAUCHERKevin CHEVALIER 12
Non massives : FRS ou coloscopie totale (indispensable dans le bilan) après préparation colique : 4 litres de PEG, permettant de nettoyer le colon (laxatif) et de faire l'hémostase.
Massive : 1ère intention : FOGD 2ème intention : Angioscanner
Ischémie angle colique gauche
En l'absence d'origine haute ou basse retrouvée au saignement, on réalise une vidéocapsule à la recherche d'une étiologie grêlique, rare normalement. On va faire avaler une caméra en fait…
En cas du traitement endoscopique on peut faire :
Une artériographie cœlio-mésentérique Une chirurgie
V. Points forts
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1. Evaluer le retentissement hémodynamique
2. Mesures symptomatiques : Assis, O2, remplissage, transfusions
3. Hématémèse : FOGD en 1ère intentionMéléna : FOGD en 1ère intention
4. Hémorragie digestive haute :Ulcère ?Varice œsophagienne ?
5. Hémorragie digestive basse : Tumeur ?
Toute hémorragie digestive doit avoir une coloscopie à un moment donné
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