Aspect IRM des principales complications urgentes du rachis opéré.

Aspect IRM des principales complications urgentes du rachis opéré.

S Chinellato, G Koch, M Nonent, D Colin, P Mériot, D Ben Salem

Service de Radiologie CHU La Cavale Blanche Brest.

HIA Brest

S Chinellato, G Koch, M Nonent, D Colin, P Mériot, D Ben Salem

Service de Radiologie CHU La Cavale Blanche Brest.

HIA Brest

INTRODUCTIONINTRODUCTION• Certaines complications post

opératoires peuvent nécessité une reprise chirurgicale urgentes.

Il f t i l id tifi l

• Certaines complications post opératoires peuvent nécessité une reprise chirurgicale urgentes.

Il f t i l id tifi l• Il faut savoir les identifier les différencier des remaniements post opératoires habituels.

• L’IRM est l’examen de choix pour préciser le mécanisme et reconnaître les signes.

• Il faut savoir les identifier les différencier des remaniements post opératoires habituels.

• L’IRM est l’examen de choix pour préciser le mécanisme et reconnaître les signes.

Objectifs:Objectifs:

• Connaître les indications urgentes de l’IRM dans les suites précoces du chirurgie du rachis.

• Connaître le protocole IRM d’exploration é é

• Connaître les indications urgentes de l’IRM dans les suites précoces du chirurgie du rachis.

• Connaître le protocole IRM d’exploration é édu rachis opéré.

• Connaître la sémiologie IRM des principales lésions nécessitant une reprise chirurgicale.

• -->Seules les complications post-opératoires immédiates ou précoces seront étudiées.

du rachis opéré.

• Connaître la sémiologie IRM des principales lésions nécessitant une reprise chirurgicale.

• -->Seules les complications post-opératoires immédiates ou précoces seront étudiées.

Les complications précoces sont rares mais graves.Les complications précoces sont rares mais graves.

• Elles sont principalement de mécanisme compressif par un processus hématique,infectieux ainsi que par le matériel

• Elles sont principalement de mécanisme compressif par un processus hématique,infectieux ainsi que par le matériel q , q pchirurgical lui même.

• Leur aspect à l’IRM est à distinguer des aspects post opératoires habituels du rachis.

• 3 contextes cliniques doivent y faire penser.

q , q pchirurgical lui même.

• Leur aspect à l’IRM est à distinguer des aspects post opératoires habituels du rachis.

• 3 contextes cliniques doivent y faire penser.

• 1.Persistance ou aggravation des symptômes en post opératoire immédiat.

• 2.Apparition d’un déficit neurologique en post opératoire précoce.

• 1.Persistance ou aggravation des symptômes en post opératoire immédiat.

• 2.Apparition d’un déficit neurologique en post opératoire précoce.

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• 3.Syndrôme infectieux en post opératoire.

• --> L’IRM est l’examen de choix pour rechercher ces complications

• 3.Syndrôme infectieux en post opératoire.

• --> L’IRM est l’examen de choix pour rechercher ces complications

Protocole IRM du rachis opéré.Protocole IRM du rachis opéré.

• Séquences Sagittales T2 TSE et/ou sagittales T2 saturation de graisse ou STIR.

• Sagittales et axiales dans le plan

• Séquences Sagittales T2 TSE et/ou sagittales T2 saturation de graisse ou STIR.

• Sagittales et axiales dans le plan

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g ptransverse T1 SE sans injection

• Sagittales et axiales T1 SE avec injection de produit de contraste et saturation de graisse.

• En option : fiesta ou 3D T2 "séquences myélographiques" MPR

g ptransverse T1 SE sans injection

• Sagittales et axiales T1 SE avec injection de produit de contraste et saturation de graisse.

• En option : fiesta ou 3D T2 "séquences myélographiques" MPR

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Aspects post opératoires habituels à connaître (1)Aspects post opératoires habituels à connaître (1)

• La persistance de la poche herniaire:une discectomie entraîne des phénomènes

dè

• La persistance de la poche herniaire:une discectomie entraîne des phénomènes

dè

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oedèmato-inflammatoires provoquant la persistance d’un débord discal focal difficile à différencier de la hernie initiale.

oedèmato-inflammatoires provoquant la persistance d’un débord discal focal difficile à différencier de la hernie initiale.

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Aspects post opératoires habituels à connaître (2)Aspects post opératoires habituels à connaître (2)

• La trace chirurgicale:le geste chirurgical entraîne des phénomènes

• La trace chirurgicale:le geste chirurgical entraîne des phénomènes

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phénomènes inflammatoires et hémorragiques sur le trajet de la voie d'abord, visibles en imagerie en particulier dans les parties molles postérieures.

phénomènes inflammatoires et hémorragiques sur le trajet de la voie d'abord, visibles en imagerie en particulier dans les parties molles postérieures.

Aspects post opératoireshabituels à connaître (3)Aspects post opératoireshabituels à connaître (3)

• Réactioninflammatoiredes plateauxvertébraux

• Réactioninflammatoiredes plateauxvertébraux

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vertébrauxadjacents au disque opéréavec prise de contraste de la plaque chondralele plus souvent.

vertébrauxadjacents au disque opéréavec prise de contraste de la plaque chondralele plus souvent.

Les COMPLICATIONS PRECOCES et sémiologie

Les COMPLICATIONS PRECOCES et sémiologie

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PRECOCES et sémiologie IRM

PRECOCES et sémiologie IRM

1.complications par "lésions molles” du rachis.

1.complications par "lésions molles” du rachis.

3 principales étiologies:

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- hématome épidural

- brèche durale: pseudoméningocèle

-infection: (abcès, spondylodiscite, arachnoidite, épidurite, arthrites IAP)

L’HEMATOME EPIDURAL(1)L’HEMATOME EPIDURAL(1)

• Il provient d’une lésion d’une veine épidurale en per opératoire à l’origine de la constitution rapide d’un hématome compressif.

• Il provient d’une lésion d’une veine épidurale en per opératoire à l’origine de la constitution rapide d’un hématome compressif.

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• Rare, les signes cliniques apparaissent dans les 24 à 48h en post opératoire.

• Signes cliniques variables:douleur rachidienne brutale, signes neurologiques déficitaires.

• Rare, les signes cliniques apparaissent dans les 24 à 48h en post opératoire.

• Signes cliniques variables:douleur rachidienne brutale, signes neurologiques déficitaires.

L’HEMATOME EPIDURAL(2)L’HEMATOME EPIDURAL(2)

• L'IRM est l’examen de choix en urgence.

• Localisation épidurale postérieure ou postéro-latérale le plus souvent.

• L'IRM est l’examen de choix en urgence.

• Localisation épidurale postérieure ou postéro-latérale le plus souvent.

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• En sagittal: présence d’une masse– refoulant les espaces sous arachnoïdiens– compressive– En contact direct avec les structures osseuses – Remplaçant et amputant la graisse épidurale.

• En sagittal: présence d’une masse– refoulant les espaces sous arachnoïdiens– compressive– En contact direct avec les structures osseuses – Remplaçant et amputant la graisse épidurale.

L’HEMATOME EPIDURAL(3)L’HEMATOME EPIDURAL(3)

• Signal IRM variable en T1 et T2.– Phase aiguë:masse en:

• iso signal T1 par rapport à la moelle

• Signal IRM variable en T1 et T2.– Phase aiguë:masse en:

• iso signal T1 par rapport à la moelle

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• hypersignal T2 avec des plages hypointenses.

• Hyposignal marqué en T2*

– Phase subaiguë:• Hyperintense en T1• Hyperintense en T2 proche du signal du

LCS.

• hypersignal T2 avec des plages hypointenses.

• Hyposignal marqué en T2*

– Phase subaiguë:• Hyperintense en T1• Hyperintense en T2 proche du signal du

LCS. 14

• Patiente opérée d’un canal lombaire étroit, présentant en post opératoire un syndrome de la queue de cheval.

• Patiente opérée d’un canal lombaire étroit, présentant en post opératoire un syndrome de la queue de cheval.

15Sag T2 SE Sag T1 SE

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Hématome épidural enHypersignal T1, hypersignal T2 du cône terminal et dela queue de cheval

Post-chirurgie d’un canal lombaire étroitPost-chirurgie d’un canal lombaire étroit

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signal hétérogène en T1...

axial T2 SE

...Et en T2.

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axial T2 SE

Pseudoméningocèle (1)Pseudoméningocèle (1)

• Plaie durale avec constitution d’une collection de LCS dans les tissus mous avec ou sans fistule active et non tapissée de méninge.

• Plaie durale avec constitution d’une collection de LCS dans les tissus mous avec ou sans fistule active et non tapissée de méninge.

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• Fréquence estimée :0,19 à 2%.• Clinique:

– Asymptomatique– Douleurs non spécifiques.– Masse sous cutanée palpable.

• Fréquence estimée :0,19 à 2%.• Clinique:

– Asymptomatique– Douleurs non spécifiques.– Masse sous cutanée palpable.

19

• Localisation: partie postérieure rachidienne en regard du trajet opératoire.

• Contours réguliers sans parois

• Localisation: partie postérieure rachidienne en regard du trajet opératoire.

• Contours réguliers sans parois

Pseudoméningocèle (2): aspect IRM

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• De signal kystique identique au LCS sur toutes les séquences:

– Hyposignal T1– Hypersignal T2 franc; possibilités de MPR sur

séquences fiesta– Absence de rehaussement après injection sauf

inflammation ou infection.

• Rechercher la communication avec le sac dural ainsi qu’une fistule à la peau.

• De signal kystique identique au LCS sur toutes les séquences:

– Hyposignal T1– Hypersignal T2 franc; possibilités de MPR sur

séquences fiesta– Absence de rehaussement après injection sauf

inflammation ou infection.

• Rechercher la communication avec le sac dural ainsi qu’une fistule à la peau.

20

Pseudoméningocèle (3)Pseudoméningocèle (3)

Collection sansparoi propre,hypoT1,hyperT2

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1. Localiser le pseudoméningocèle

2. Recherche d’une compression

Sag T1 SE

Sag T2 SE

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3.Evaluer la position sous cutanée.

4.Recherche d’une prise de contraste traduisant un pseudoméningocèle inflammatoire (parfois difficile à différencier d’un abcès).

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Les infections post opératoires.Les infections post opératoires.• Correspondent à une greffe bactérienne per

opératoire.

• Le plus souvent: Staphylococcus Aureus

• Correspondent à une greffe bactérienne per opératoire.

• Le plus souvent: Staphylococcus Aureus

24

• Peut envahir:– Les vertèbres: spondylodiscite, arthrite inter

apophysaire postérieure– Le foureau dural: arachnoidite, épidurite– Les parties molles: abcès.

• Clinique:non spécifique: syndrome inflammatoire biologique, fièvre.

• Peut envahir:– Les vertèbres: spondylodiscite, arthrite inter

apophysaire postérieure– Le foureau dural: arachnoidite, épidurite– Les parties molles: abcès.

• Clinique:non spécifique: syndrome inflammatoire biologique, fièvre.

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Spondylodiscite.Spondylodiscite.

• Difficile à différencier d’une la réation inflammatoire au stade de début.

• Intérêt du STIR; se méfier des séquences T2 TSE sauf si FS

• Difficile à différencier d’une la réation inflammatoire au stade de début.

• Intérêt du STIR; se méfier des séquences T2 TSE sauf si FS

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- pincement discal- oedème des plateaux-tuméfaction épidurale

Aspect post opératoire normal spondylodiscite

• Savoir répéter les examens à la recherche d’une évolutivité.

• Rechercher:– des collections paravertébrales latérales,

antérieures et épidurales.– Une collection discale en franc hypersignal T2 ou

STIR.é

• Savoir répéter les examens à la recherche d’une évolutivité.

• Rechercher:– des collections paravertébrales latérales,

antérieures et épidurales.– Une collection discale en franc hypersignal T2 ou

STIR.é

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– Une/des collections des parties molles péri rachidiennes.

– Érosion des plateaux vertébraux à distance du site opératoire

– Prise de contraste intente des plateaux vertébraux.

– Une/des collections des parties molles péri rachidiennes.

– Érosion des plateaux vertébraux à distance du site opératoire

– Prise de contraste intente des plateaux vertébraux.

Spondylodiscite(3)Spondylodiscite(3)

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Érosion des plateaux vertébraux.

Spondylodiscite(3)Spondylodiscite(3)

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-Collection liquide du disque intersomatique en franc hypersignal-important oedème inflammatoire des corps vertébraux.

Collection épidurale et paraspinale postérieure post opératoire.

Collection épidurale et paraspinale postérieure post opératoire.

29Collection en hyposignal T1, hypersignal T2

30

Prise de contraste épidurale et de lacollection para spinale postérieure

3131

Abcès des parties molles postérieures - signal hétérogène en STIR, en hyposignal T1-Prise de contraste périphérique

Arachnoidite.Arachnoidite.

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B. Complications liées aux matériels.

B. Complications liées aux matériels.

33

-Matériel "dur" - scanner-Matériel "mou" - IRM

sans être exhaustifs

-Matériel "dur" - scanner-Matériel "mou" - IRM

sans être exhaustifs

1.Complications liées à du matériel “dur”

a)Tassement vertébral traité par injection de ciment.

1.Complications liées à du matériel “dur”

a)Tassement vertébral traité par injection de ciment.

Passage du ciment au sein du foureauPassage du ciment au sein du foureau

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au sein du foureau dural à l’origine

d’une compression médullaire

au sein du foureau dural à l’origine

d’une compression médullaire

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b). Compression par le matérield’ostéosynthèse.

b). Compression par le matérield’ostéosynthèse.

Vis intra canalaire.

36

–Contexte de brèche durale en per é

–Contexte de brèche durale en per é

2.Complications liées à du matériel “mou”.

a)Compression par de la colle biologique:

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opératoire.–Rare–Clinique: variable: douleur

rachidienne, douleur voire déficitradiculaire.

opératoire.–Rare–Clinique: variable: douleur

rachidienne, douleur voire déficitradiculaire.

• Signal IRM: variable

• Hypersignal T1 hétérogène.

• Hyper, iso ou hyposignal franc T2

• Signal IRM: variable

• Hypersignal T1 hétérogène.

• Hyper, iso ou hyposignal franc T2

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• Pas de prise de contraste après injection.

• Pas de prise de contraste après injection.

Sag T2 TSE

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Axial T2 TSE

• Douleur de la face antérieure des deux cuisses en post opératoire d’une chirurgie discale. Brèche durale en cours de chirurgie.

• Douleur de la face antérieure des deux cuisses en post opératoire d’une chirurgie discale. Brèche durale en cours de chirurgie.

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Aspect pré opératoire.

Collection épiduralepostérieure-hypersignal T1-Hypersignal T2

41Sagittal T2 TSE Sagittal T1 SE

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Axial T2 STIR Axial T1 FAT SAT GadoHypersignal T2 STIR, pas de PDC après injection de Gadolinium

b)Ne pas oublier: l’erreur d’étage...b)Ne pas oublier: l’erreur d’étage...

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