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Aspects cliniques, diagnostic biologique et traitement médical du syndrome carcinoïde

Aspects cliniques, diagnostic biologique et traitement … · Ensemble des manifestations cliniques et paracliniques liées à la libération par la tumeur endocrine et/ou par ses

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Aspects cliniques, diagnostic

biologique et traitement médical du

syndrome carcinoïde

Généralités

Physiopathologie

Circonstances de survenue

Caractéristiques cliniques

Diagnostic biologique

Traitement

Le syndrome carcinoïde (SC)

NE PAS CONFONDRE

1. « Tumeur carcinoïde »

= tumeur ou carcinome endocrine bien différencié(e) , de sièges

primitifs divers, fonctionnelle ou non

2. « Carcinoïde typique et atypique »

= terminologie histo-pathologique

3. Syndrome carcinoïde

Ensemble des manifestations cliniques et paracliniques liées à la

libération par la tumeur endocrine et/ou par ses métastases de

substances biologiquement actives sur divers organes (peau,

intestin, cœur, bronches)

SC- Généralités

Les hormones et peptides libérés en grande

quantité par la tumeur sont variés :

5-HT, 5-HTP

Tachykinines, bradykinines, prostaglandines

Histamine, catécholamines, gastrine, calcitonine…

Triade : flush, diarrhée, cardiopathie

Sévérité corrélée à la masse tumorale fonctionnelle

SC- Généralités

vagues

symptômes

abdominaux

diagnostic

positif

Croissance de la tumeur primitive

métastases

flush

diarrhées

décès

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 ans

Adapté de Vinik A et al. Dig Dis Sci. 1989;34(suppl 89):14S-27S.

Histoire naturelle des tumeurs carcinoïdes GI

Le SC survient tardivement dans

l’évolution de la maladie

748 pts avec SC sur 8876 tumeurs carcinoïdes

Prévalence du SC: 8.4%

Soga, J Exp Clin Cancer Res 1999, 18(2) : 133-141

482

365 330

569

733

1177

15861695

1106

89 103 82 86 81 91 85 8641

18,5

28,2

24,8

15,1

11,1

7,7

5,4 5,13,7

0

500

1000

1500

2000

1954-58 1969-63 1964-68 1969-73 1974-78 1979-83 1984-88 1989-93 1994-98

0

10

20

30total number of patients with carcinoids

number of patients with the syndrome

rate (%) of patients with the syndrome

Incidence et prévalence du SC

Incidence en baisse,

diagnostic précoce des TE

Métabolisme de la sérotonine (5-HT)

Catabolisme

5-HIAA

MAO

ALD-DH

5-HT

et stockage

Plaquettes

TRP

protéique

5-HT Dopa DC

5-HTP

TRP-OH

Granules neurosécrétoires

5-HT Sang veineux porte

TRP

protéique

5-HT

5-HT

5-HIAA

Métabolisme de la 5-HT dans les TE

Dopa DC

Histidine DC 5-HTP

Histamine

MAO

ALD-DH

Circonstances de survenue du SC

Masse tumorale + + N1 rétropéritoine

5-HT

bronches

thymus

Ovaires

testicules

5-HT

MAO M1

Flush

• 3/4 des SC

• Flush + diarrhée : 60%

• Isolé : 5-10%

• Facteurs déclenchants :

émotions, alimentation, alcool

• Erythémateux diffus ( IM)

• Violacé, rouge brique (IA)

• Télangiectasies

Diagnostics différentiels:

- alcool

- ménopause

- mastocytose

- CMT, phéochromocytome

Aspects cliniques du SC

Diarrhée du SC

• 2/3-3/4 des SC

• Diarrhée + flush : 60%

• Isolée : 15%

• Motrice et sécrétoire

• Sd de malabsorption

• Douleurs abdominales

Aspects cliniques du SC

Diarrhée du SC

• 2/3-3/4 des SC

• Diarrhée + flush : 60%

• Isolée : 15%

• Motrice et sécrétoire

• Sd de malabsorption

• Douleurs abdominales

Aspects cliniques du SC

Autres mécanismes de diarrhées ou de

douleurs abdominales dans le cadre des TE

Récidive tumorale - Syndrome sub-occlusif, carcinose

péritonéale

- Entéropathie exsudative, obstruction lymph.

tumorale

- Autre localisation du carcinoïde

- Ischémie mésentérique par fibrose

Complication de chirurgie - Malabsorption de sels biliaires

- Grêle court

- Bride

- Anse borgne

Stéatorrhée sous analogues SMS

Atteintes fibreuses

• Cardiopathie carcinoïde

• Fibrose péritonéale

• Fibrose rétro-péritonéale

• Péricardite constrictive

• Adhérences pleurales

Aspects cliniques du SC

Cardiopathie carcinoïde

Prévalence : 40% des SC

ETT annuelle, suivi spécialisé

Siège

Cœur droit +++ : valves, endocarde, intima sinus coronaire, artères pulmonaires

cœur gauche (exceptionnel) : f.o. perméable ou tumeur endocrine bronchique

Altère le pronostic vital

Survie à 3 ans réduite à 31% (vs 68% sans cardiopathie)

Décès par insuffisance cardiaque terminale

Traitement :

Diurétiques, +/- digitaliques

Remplacement valvulaire avant détérioration irréversible de la fonction

cardiaque

Atteinte de la valve tricuspide

Echographie cardiaque

Atteinte de la valve mitrale

Echographie cardiaque

VALVE PULMONAIRE : atteinte moins fréquente surtout sténose

CŒUR GAUCHE : atteinte rare, plutôt mitrale

Autres symptômes

Bronchospasmes

Spasme laryngé

Tachycardie, palpitations

Instabilité tensionnelle

Oedèmes

Arthrites

Pseudo-pellagre

Crise carcinoïde

Aspects cliniques du syndrome carcinoïde

94

78

53 51

2519 19 18

7 7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Flush Diarrhée ValvuloP Dl Abdo Télang. BronchoS Oedeme Cyanose Pellagre Arthrite

Adapté de Vinik ,2004

*Meijer, 2000 **Deacon, 1994 *** Nehar, 2004

Diagnostic biologique

Valeur diagnostique Se (%) Sp (%)

Sérotonine sur sang total (0,1- 1,5 µmol/l) 74 91*

5HIAA urines/24h, 3jrs de suite, N < 7mg/24h 80 95-100**

CgA 63 98***

Dosage de sérotonine

Faux Positifs: Tomate, avocat, banane, ananas, kiwi, fruits secs, chocolat

48h de régime

Faux Positifs: Paracetamol, anti-dépresseurs (IMAO, inh recapt. 5-HT)

Faux Négatifs: Aspirine, L-DOPA, Phénothiazines (Largactil)

Dosage de CgA

Faux Positifs: IPP, insuffisance rénale

Suivi biologique

CgA sérique et 5HIAA urinaire

première année: tous les 3-4 mois

années suivantes: tous les 4-6 mois

Analogues de la somatostatine

dans le traitement du SC

Expérience de > 10 ans

Méta-analyse: N > 350 pts, octréotide , lanréotide Réponse clinique: 50-90%

disparition totale des symptômes chez la moitié des répondeurs

Réponse biologique (5HIAA u): 60-80%

rares normalisations

Amélioration de la qualité de vie

Octréotide Lanréotide

Flush 48% 41%

Diarrhée 79% 89%

Efficacité comparée

Octreotide

Octreotide LAR

ou Lanreotide

Prévention Sd Carcinoïde

Crise Carcinoïde

Dose recommandée: 150μg x3/j

(100-600 μg/j sc. en 2-3 fois/j)

1 semaine, puis

20-30 mg LAR IM/4 sem

ou 60-120 mg IM /4sem

Pre-op 100 μg sc 30’ avant intervention

puis 50 μg/h perfusion iv. per-opératoire

continuer post-op. soit sc or iv.

Octreotide iv. 50-100 μg/h

(Si carcinoide gastrique ou bronchique

avec production d’histamine, utiliser anti-

H1 et H2 )

Traitement du SC

Idem si chimio-embolisation hépatique

AVANT

PENDANT

APRES

Echec du traitement par analogues de SMS

Etudes observationnelles:

Echappement thérapeutique

- chez 50 % des patients

- 8 sem-12 mois (médiane 4-6 mois)

Autres causes de diarrhées

Echappement par tachyphylaxie

Progression tumorale

Solutions

Autres causes de diarrhées/douleurs abdo Selon mécanismes de diarrhée: lopéramide, cholestyramine

Questran®, antibiotiques, enzymes pancréatiques

Associer d’autres traitements symptomatiques Anti-histaminiques, cyproheptadine (Periactine®)

Propranolol (flush de mécanisme émotionnel )

Solutions

Echappement par tachyphylaxie

Augmenter la dose d’analogues retard ou rapprocher

les injections

Interdoses d’octréotide s.c.

Interféron alpha : 3-5 Mu sc x 3/sem

pégylé:75-150 µg sc/sem

Solutions

Progression tumorale

Considérer les stratégies anti-tumorales

Chirurgie, chimio-embolisation

Chimiothérapie, radiothérapie métabolique

Perspectives

Som 230 (inh SSTR1, 2, 3, 5) Pasireotide

Inhibiteur mTOR Everolimus

Inhibiteur VEGF Sunitinib

Contrôle du Sd carcinoïde

Modalités Baisse

5-HIAA (%)

Sympto

(%)

Durée

(mois)

Analogues de la SMS 60-80

50-90

50 RC*

6-12

Kvols, 1986…

O’Toole, 2000

Interféron α

40

30-60

4

32

Moertel, 1989

Oberg, 2000

Chirurgie de réduction tumorale

50 RC

90

100

-

65

83

6

10

-

MacEntee, 1990

Bilchik, 1997 (cryo)

Gulec, 2002 (RFA)

Occlusion/Embolisation hépatique

+/- chimioT

82

80 RC

-

80

60 RC

90 (70 RC)

6

7-12

-

Moertel, 1993

Dominguez, 2000

Roche, 2003

Traitement radiométabolique - 83-46 (63) 6 + Waldherr, 2002

*RC réponse complète

Prise en charge du SC

Conclusions

Concerne < 10% des tumeurs carcinoïdes

Tardif, lié aux métastases hépatiques

Triade : flush- diarrhées- fibrose/valvulopathie

Marqueurs Dg et de suivi: 5HIAA urines/24h, CgA sérique

Priorités

Prise en charge cardiologique +++

Analogues de la somatostatine (lithiase VB)

sc, IM, iv

Cytoréduction des métastases hépatiques