Aspergilloses

Les aspergilloses

DEFINITION

Mycose opportuniste

souvent pulmonaire

Champignons

filamenteux :

Aspergillus

Gravité et

évolution des lésions

dépendent du terrain

AGENT PATHOGÈNE

Plusieurs espèces :

- A.fumigatus +++

- A.niger

- A. nidulans

- A.flavus : pays

tropicaux

conidiophore

Pied

Phialides

Conidies

Vésicules

Tête aspergillaire

EPIDÉMIOLOGIE

Aspergillus niger

Aspergillus flavus

Cosmopolite

Aspergillus

existe :air,sol,

céréales,légumes, fruits

moisis, matières

organiques en

décomposition…..

Régions humides+++

Professions exposés:

cultivateurs,

mineurs…

Modes de contamination

Principale: aérienne:

inhalation de spores

Rarement:

contamination directe:

déposition de spores

cornée (kératite)

brûlures cutanées

Site opératoire…..

Tapis muco-ciliaire

Macrophages alvéolaires

Polynucléaires Neutrophiles

Sujet sain

Mécanismes de sensibilisation Infection graves : neutropénie Infections locales :

aspergillome (cavité préformée), otomycose (se greffe sur une lésion

pré- existente).

N’ entraînent des lésions chez l’homme qu’en présence de conditions locales et / ou générales favorables:

Facteurs favorisants

Épithélium Bronchique

Macrophage alvéolaire

Polynucléaire Neutrophile

Tropisme vasculaire

Toxines

Microlésions

de la membrane basale

Spores légères de petite

taille: Ø 2,4 à 3 µm

alvéoles pulmonaires

Thermotolérance

développement chez leur

hôte à 37°C

Capacité d’adhérence à la

membrane basale (via le

fibrinogène, la laminine,

….)

POUVOIR PATHOGÈNE

Capacité d’induire des microlésions et

des ulcérations vasculaires

(production de toxines nécrosantes)

Production de mycotoxines

processus de sensibilisation

(manifestations allergiques)

CLINIQUE

Aspergilloses du système respiratoire :

Aspergillose pulmonaire invasiveAspergillome

Aspergilloses allergiques

Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles:

Otomycose

Onyxis aspergillaire

Aspergilloses cutanées

Aspergillose oculaire

Aspergilloses profondes non disséminées:

Immunodépression sévère : phase

neutropénique

Risque d’API est directement

corrélé avec la durée et la profondeur

de la neutropénie.

Aspergillose pulmonaire invasive

Autres facteurs iatrogènes favorisants:

corticothérapie immunosuppresseurs Travaux de réparation….

Travaux de rénovation hospitaliers

Clinique:

Fièvre

Toux

Douleur thoracique

Parfois des crachats hémoptoïques

Résistant aux antibiotiques

Diagnostic d’urgence: pronostic vital en jeu:

- Scanner thoracique; IRM

- Recherche d’Aspergillus:

LBA

prélèvements plus invasifs

- Antigènémie aspergillaire

- Biologie moléculaire

TDM thoracique : signe du halo

Rx standard: peu sensible

Scanner thoracique: examen essentiel;

réalisé dès la suspicion du diagnostic

TDM thoracique: signe du croissant gazeuxsigne tardif

Recherche de filaments mycéliens dans:

- Liquide de lavage broncho-alvéolaire

- biopsies

Recherche d’antigènes circulants +++

ELISA (galactomannane)

Détection d’Aspergillus par biologie

moléculaire

Diagnostic reste difficile:

classé comme certain; probable ou possible

en fonction des arguments disponibles

Evolution:

Dissémination septicémique :

voie hématogène

(aptitude à l’angio- invasion

des filaments mycéliens)

thromboses fongiques

nécrose tissulaire

Pronostic défavorable

Mortelle

A.fumigatus ++++;

A.flavus

CLINIQUE



AspergillomeAspergilloses allergiques


Otomycose





Aspergillome

Présence d’une masse mycélienne ou boule

fongique (truffe aspergillaire) dans une

cavité préformé en communication avec

l’arbre aérien.

Cavité préformée : ancienne caverne tuberculeuseAbcès à pyogènes dilatation des bronches……..

L’aération et l’absence locale de défense

macrophagique

croissance fongique

Production locale d’une toxine nécrosante Hémoptysies: Facteur de gravité

Autres : Toux - AEG ..

Clinique

Image en grelot

Rx thorax : opacité arrondie surmontée d’un croissant clair: image en grelot

Sérologie : Anticorps spécifiques anti- Aspergillus

Examen mycologique des expectorations: présence de filaments mycéliens

Filaments mycéliens

(contraste de phase 400×)

Evolution:

Guérison spontanée : 10 %

Stabilisation clinique et Rx : 25 %

Complication : 60 % : Hémoptysie récidivante

insuffisance respiratoire

chirurgie

Dissémination : 5% : terrain débilité

CLINIQUE



Aspergillome

Aspergilloses allergiquesAspergilloses sinusiennes

Aspergilloses superficielles:

Otomycose






Le champignon agit comme un allergène

1- Alvéolite allergique extrinsèque:

- Sujets non atopiques

- Inhalation massive des spores

sujets manipulant le grain ou le foin moisi

- Affection type « poumon de fermier ».

Clinique:Quelques heures après l’exposition Toux + dyspnée + fièvre Râles crépitantsExpectoration: muco-purulente ou

hémoptoïqueDurée: 24 – 48hRépétition des crises: 6-8h après

l’exposition: Très caractéristique Rx : images réticulo-nodulaire

Terrain atopique +++ Inhalation des spores d’Aspergillus

Réponse de type immédiat avec production d’IgE spécifique d’aspergillose

Dg : dosage d’IgE spécifique vis à vis de l’allergène en cause

2- Asthme aspergillaire

Origine:

domestique:

appartement humide

vieux meubles

Professionnelle:

milieu agricole

milieu industriel

3- Aspergillose broncho pulmonaire allergique (ABPA) : maladie de Hinson

Réaction d’HS immédiate (élévation des IgE) et

semi-retardé (présence d’anticorps)

Liée à une colonisation mycélienne trachéo-

bronchique par Aspergillus.

Terrain: sexe féminin

atopie ; mucoviscidose

Evolution : chronique

destruction progressive du tissu bronchique

Pronostic réservé.

CLINIQUE



Aspergillome



Otomycose





Aspergillose sinusiennes

Atteinte souvent unilatérale du sinus maxillaire ++

+

Etiologies: dentaire; terrain de sinusite bactérienne

chronique

Non invasifs

sinusite chronique unilatérale

Rx : opacité unilatérale d’un sinus

Produit de curetage du sinus : ex. direct,

histologie : filaments mycéliens.

Formes invasives :

neutropéniques

extension à proximité : localisation cérébro-méningé

CLINIQUE



Aspergillome


Aspergilloses sinusiennes

Aspergilloses superficielles:Otomycose





Aspergilloses superficielles

Développement du mycélium

aspergillaire sur une zone limitée:

contact avec des spores d’Aspergillus

( traumatisme ou …)

Otomycose: Souvent bénigne Lésions préexistante conduit auditif externe :

malformation anatomique

eczéma ;

Otite externe traitée par des ATB ou des corticoides

surinfection fongique Aspergillus niger

Examen direct: têtes aspergillaires

Onyxis aspergillaire:

atteinte sous unguéale distale : plus souvent

examen direct : filaments mycéliens

culture pure – à plusieurs reprises

Aspergilloses cutanées : raregrands brûlés : +++

risque de dissémination : voie hématogène lors des brûlures profondes

Devant toute lésion cutanée chez un neutropénique:

Prélèvement

Aspergilloses oculaires :

Kératites – choriorétinites

Origine : traumatique ( débris métallique,

végétal ou minéral)

CLINIQUE



Aspergillome



Otomycose





Aspergilloses profondesnon disséminées

Développement de spores

aspergillaires suite à un

geste médico-technique:

(un seul organe)

- cérébrales

- cardiaque: endocardite

Endocardite aspergillaire

DIAGNOSTICI- Diagnostic mycologique:

Prélèvement:

conditions d’asepsie, dans un récipient stérile

Isolement d’Aspergillus à partir d’une cavité naturelle ne suffit pas (interprétation en fonction du contexte clinique)

Filaments mycéliens: Filaments hyalins,

cloisonnés, à angle aigu

Têtes aspergillaires (rare) + spores(otite; sinusite)

Examen direct:

Culture

Apparition rapide des colonies: 3 - 5 j

Identification espèce: aspect macroscopique et microscopique

Ex. macroscopique: A.fumigatus

Aspect microscopique: A. fumigatus

Aspect du conidiophore et de la tête aspergillaire

conidiophore

Pied

Phialides

Conidies

Vésicules

Tête aspergillaire

II- Examen anatomo-pathologique

Biopsies:- Exérèse chirurgicale- nécropsie

Filaments mycéliens

III- Diagnostic sérologique

Immunocompétent :

Aspergillome: Recherche d’Ac anti-Aspergillus

La technique de référence: la mise en évidence d’anticorps

précipitants par immunoélectrophorèse (IEP)

La positivité du test prend en compte le nombre et

l’activité enzymatique (catalasique ou chymotrypsique)

des arcs précipitants

Technique ELISA: Kits commercialisés ( Platelia

Aspergillus)

Immunodéprimé:

Aspergillose pulmonaire invasive:

Recherche d’antigènes circulants(ELISA):

détecte galactomannane de la paroi d’Aspergillus

IV- Diagnostic radiologique


TDM thoracique: signe du halo

TRAITEMENT

Traitement médical :1- Aspergillose pulmonaire invasive : urgence

- Amphotéricine B : 1mg/kg/j

(un mois ou tant que dure l’aplasie)

± 5 flurocytosine (100 – 200 mg/kg/jour)

- Amphotéricine B liposomal

Voriconazole: Vfend: ++:

6mg/kg/j × 2 IV: premier jour

puis 4mg/kg/j ×2 IV ( relais per os possible)

Durée: fonction: terrain, évolution…

Itraconazole : 400- 600mg/j

Echinocandines

2- A. immunoallergique :

Soustraire le malade de da la source de

contamination

Corticothérapie – bronchodilatateur

Traitement chirurgical :Ablation ou curetage d’une masse

fongiqueLa prévention de complications

notamment hémorragiques - aspergillome - Endocardite aspergillaire – - curetage (sinusite)…

ProphylaxieAspergillose pulmonaire invasive:

- Prophylaxie secondaire

- Isolement protecteur du patient:

En cas de neutropénie profonde, de longue durée:

Objectif: environnement exempt de spores fongiques

Système de filtration d’air de haute efficacité

Organisation architecturale des locaux spécifiques (système de sas à l’entrée du service et des chambres, et une cascade de pression positive.

Mesures d’accompagnement:Eau + alimentation: exempt de spores

fongiquesRègles rigoureuses de circulation des

personnes (habillages + masques)Nourriture surveillé (épices, tisanes….)Fleurs, plantes en pot : sont prohibésNettoyage des locaux: désinfectants de

surface fongicideRecherche d’une colonisation fongique:

prélèvements bihebdomadaires (expectoration + nasal)

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