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Assurance collectivePrévention de la fraude et de l’abus
Nous sommes un chef de file en prévention de la fraude, et pour cause
PRÉVENTION DE LA FRAUDE
La fraude est la présentation intentionnelle de
renseignements erronés ou trompeurs en vue de réaliser
un gain financier. Elle peut être le fait de professionnels
de la santé – pharmaciens, fournisseurs de soins médicaux
ou dentaires – de participants ou de consommateurs. La
fraude peut prendre bien des visages, et les fraudeurs
raffinent sans cesse leurs méthodes. Le but du présent
document est de vous montrer comment nous aider à
détecter les cas de fraude et à réduire leur incidence sur
votre régime d’avantages sociaux.
Votre régime d’avantages sociaux de la Financière
Manuvie représente un investissement, tant pour vous
que pour vos employés, et notre programme de
prévention de la fraude vise à le protéger. Si vous êtes
victime d’une fraude, vous essuyez une perte financière
tandis que les participants se retrouvent à tout coup
avec une couverture réduite ou des primes plus élevées.
Nos méthodes de préventionLa détection de la fraude pose toujours un problème. Toutefois,
notre personnel hautement qualifié emploie des systèmes et des
méthodes de vérification perfectionnés qui permettent de
diminuer les conséquences de la fraude sur votre régime. Nous
étudions les demandes de règlement dans le but de mettre en
évidence les tendances et les demandes inhabituelles, et tout
cas douteux est immédiatement signalé.
En quelques minutes, à l’aide de techniques de pointe, nous
passons en revue des millions de demandes de règlement
Soins médicaux et Soins dentaires selon les critères suivants :
• les antécédents du fournisseur;
• les résultats techniques de votre régime;
• les activités de l’agent d’indemnisation ayant approuvé la
demande de règlement;
• les habitudes de facturation du fournisseur de soins
médicaux ou dentaires comparativement à ses homologues;
• les modalités de paiement inhabituelles – par exemple,
plusieurs participants qui partagent le même compte
bancaire ou la même adresse.
Chef de file dans notre secteur d’activité, nous nous employons
activement et fermement à combattre la fraude. Si la technologie
constitue un excellent moyen de repérer les fraudeurs, ce n’est
cependant pas le seul : le personnel de nos bureaux de règlement
et de nos centres d’appels a été formé dans le but de discerner
les demandes de règlement falsifiées ou d’une fréquence
inhabituelle et les frais anormalement élevés.
Ces méthodes, tout efficaces qu’elles soient, ne sont pas les
seuls outils de prévention que nous utilisons. En effet, tous nos
produits incorporent des dispositifs de vérification internes qui
aident à détecter les fraudes avant qu’elles ne se produisent.
Par exemple, notre régime médicaments à tiers payant prévoit
un mécanisme d’adhésion directe qui permet de vérifier
immédiatement, à la pharmacie, les renseignements sur le
participant. En procédant de cette façon, nous évitons qu’un
participant bénéficiant d’une couverture individuelle puisse
demander le remboursement de frais de médicaments à
l’égard d’une personne à charge.
Toutefois, la prévention de la fraude ne représente qu’une partie
du travail; notre service Intégrité des affaires dispose de toutes les
compétences requises pour non seulement prendre les mesures
de recouvrement nécessaires et entamer des poursuites s’il y a
lieu, mais également pour vous conseiller dans le but de prévenir
les cas de fraude et de réduire les abus potentiels.
Qu’est-ce que la fraude?
Nous ne prenons pas la fraude à la légère. En adoptant la ligne
dure, nous nous assurons que les fraudeurs y regardent à deux
fois avant de s’attaquer à Manuvie.
Si nous soupçonnons qu’une fraude est commise par un
professionnel de la santé – par exemple, un médecin ou un
dentiste –, nous menons une enquête pour déterminer les
mesures à prendre. Si l’enquête révèle qu’il s’agit d’un acte
criminel, nous communiquons avec la police.
En outre, le fournisseur sous enquête peut se voir priver de
certains services, notamment la présentation des demandes de
règlement par voie électronique et la cession des prestations,
et il sera l’objet d’une étroite surveillance.
Dans le cadre du processus, nous évaluons vos mécanismes de
contrôle interne et vous offrons des suggestions quant aux
moyens d’empêcher que des fraudes se reproduisent.
Les fraudeurs s’exposent à des sanctions sévères. Si nous
découvrons qu’une fraude est commise, notre équipe de
prévention de la fraude peut entreprendre plusieurs
démarches, dont :
• le recouvrement des sommes obtenues frauduleusement;
• le dépôt d’une plainte à l’organisme de réglementation
pertinent afin que la conduite du professionnel de la santé
soit étudiée et qu’une sanction appropriée soit prise;
• la transmission des renseignements aux forces policières afin
qu’elles procèdent à une enquête et que des accusations
soient éventuellement déposées.
Comment nous aider à luttercontre la fraudeUne affaire de collaboration
Alliant la technologie avec un personnel bien formé et une
grande connaissance de notre secteur d’activité, nous possédons
les armes nécessaires pour contrer efficacement les fraudeurs.
En outre, grâce à votre aide et à celle des participants, notre
programme de prévention permet de protéger l’investissement
que constitue votre régime d’avantages sociaux.
Les mesures que vous pouvez prendre
Conception du régime
Assurez-vous que les définitions figurant dans votre contrat sont
rédigées de manière claire et concise et fixez des limites à l’égard
des services qui font fréquemment l’objet d’abus.
Ligne téléphonique sans frais
Encouragez les initiatives de dissuasion en invitant les
participants à rapporter les cas de fraude au moyen de notre
ligne d’assistance anonyme.
Sensibilisation des participants
Pour contrer efficacement la fraude, il importe de renseigner
les participants sur les moyens de prévention et sur les effets
néfastes de la fraude et des abus sur leur régime d’avantages
sociaux. Nous publions fréquemment des articles qui traitent
de fraude et d’abus et qui sont destinés aux promoteurs et aux
administrateurs de régime, ainsi qu’aux participants.
Une fois la main au collet…
Habituellement, il faut au moins deuxsignaux d’alarme avant d’entreprendreune enquête.
Soins dentaires
• Honoraires anormalement élevés compte tenu de la durée
de la visite ou du traitement
• Actes dentaires qui ne correspondent pas au relevé de règlement
• Facturation de traitements parodontaux pour des enfants
ou des adolescents
• Aides ou appareils dentaires délivrés mais non payés
(par exemple, brosses à dents électriques)
Médicaments
• Patient qui traite avec une pharmacie éloignée de son domicile
• Patient qui traite avec plusieurs pharmacies
• Patient qui obtient des ordonnances de plusieurs médecins
• Patient qui consomme de grandes quantités de médicaments
pouvant entraîner une dépendance (par exemple, des narcotiques)
• Patient dont les antécédents font état d’une consommation très
élevée de médicaments associés à des traitements à court terme
Fournitures médicales
• Fournisseur disposant de formulaires de demande de règlement en
blanc ou demandeur qui signe des formulaires de demande de
règlement indiquant « payé en entier » avant la livraison ou le
paiement des produits
• Plusieurs demandeurs recevant un diagnostic ou un pronostic
identique du même médecin
• Demandes de règlement portant sur les mêmes fournitures
et présentées par toute la famille, y compris les enfants
• Diagnostic ou évaluation d’une personne qui se fait passer pour un
praticien qualifié ou autorisé
• Sections du formulaire de demande de règlement portant
sur le fournisseur et le demandeur qui semblent remplies par la
même personne
• Réticences du fournisseur à présenter des renseignements complets
Soins hospitaliers
• Patient facturé pour la journée d’admission et la journée de sortie
• Patient hospitalisé 30 jours ou plus (sauf dans le cas des
établissements pour malades chroniques ou pour convalescents ou
des maisons de repos)
• Patient facturé pour une chambre à un ou à deux lits qu’il n’a pas
demandée, qui n’est pas justifiée d’un point de vue médical ou qui
lui a été attribuée parce qu’aucun lit en salle n’est disponible
Signaux d’alarme universels
• Négligence de la part du demandeur ou du fournisseur de répondre
aux lettres de vérification des demandes de règlement
• Demandeur ou fournisseur ayant un numéro de téléphone
confidentiel, n’ayant pas d’adresse permanente ou changeant
souvent d’adresse, ou reçu ne comportant ni adresse ni numéro
de téléphone
• Demandeur qui veut obtenir des renseignements à l’égard de ses
demandes de règlement ou de sa couverture à outrance, ou qui
devient agressif lorsque le traitement de la demande est retardé
• Facturation ou combinaison de traitements inhabituelle ou excessive
• Plusieurs demandeurs faisant appel au même professionnel de la
santé (non leur médecin habituel) ou fournisseur
• Demandes de règlement portant sur des frais engagés à l’étranger,
où il est difficile de vérifier les traitements et les établissements
• Fournisseurs qui se traitent eux-mêmes ou qui traitent des membres
de leur famille
• Fournisseurs qui se disent des spécialistes en demande de règlement
auprès des compagnies d’assurance ou qui offrent des produits
« gratuits »
• Adresse du demandeur sur la demande de règlement identique à
celle du fournisseur
• Documents qui semblent avoir été modifiés
Les signaux d’alarme
Exemples de manœuvres frauduleuses commises par des fournisseurs
• Facturation de services qui n’ont pas été fournis
• Prestation de traitements médicaux inutiles
• Établissement de fausses factures
• Falsification des services dispensés afin d’obtenir le règlement
de frais qui n’ouvrent pas droit à remboursement
• Renvois non justifiés de patients
• Fournisseur qui se fait passer pour un praticien autorisé
• Facturation :
– de services à des coûts plus élevés
– d’un nombre d’heures excessif
Exemples de manœuvres frauduleuses commises par des consommateurs
• Présentation de fausses demandes de règlement
• Modification de pièces justificatives
• Échange de cartes d’avantages sociaux ou utilisation de la
couverture d’un autre participant
• Retour de fournitures après remboursement
• Fausses données fournies à l’égard de l’admissibilité au régime
• Consommation excessive de narcotiques en traitant avec
plusieurs médecins et pharmacies
• Ordonnances contrefaites ou volées
• Demandes de règlement visant des frais engagés à l’étranger
et pour lesquelles :
– les médecins ou établissements s’avèrent inexistants
– les documents ou sceaux sont contrefaits
Que pouvez-vous faire pour aider àprévenir la fraude?
• Établir la structure du régime :– en prévoyant une quote-part afin de faire participer les
assurés au coût de la couverture– en fixant des plafonds pour les services faisant couramment
l’objet d’abus– en mettant en place un compte de crédits-santé pour offrir
plus de flexibilité tout en limitant les coûts
• Sensibiliser les participants
• Comprendre la nécessité de vérifier les demandes de règlement
• Fournir à Manuvie des renseignements touchant de possibles fraudes
• Prendre au sérieux la fraude en matière de soins de santé – un participant qui fraude le régime commet un vol
Que peuvent faire les participantspour aider à combattre la fraude?
• Conserver les cartes d’avantages sociaux et les documents surle régime en lieu sûr
• Ne pas signer de formulaire de demande de règlement en blanc
• Signaler les fournisseurs qui demandent de signer des formulaires en blanc
• S’assurer que le fournisseur est autorisé à pratiquer par l’organisme de réglementation compétent
• Poser des questions sur les traitements et demeurer informés àl’égard de ceux-ci en visitant le site de l’Assurance collective àl’adresse www.manuvie.ca/assurancecollective
• Remplir les questionnaires de vérification des demandes de règlement
• Dénoncer anonymement les actes douteux à la FinancièreManuvie à l’aide du numéro de téléphone ou de l’adresse de courriel fournis
• Prendre connaissance du relevé de règlement qui accompagne le sommaire de règlement
Exemples de fraudeVoici des exemples communs qui illustrent comment fournisseurs et consommateurspeuvent commettre une fraude à l’égard de votre régime et de quelles façons vouspouvez contrecarrer leurs plans.
La fraude est la présentation intentionnelle de renseignements erronés ou trompeurs en vue de réaliser un gain financier.
L’abus consiste à exploiter les dispositions contractuelles ou les principes directeurs des professions de la santé, ce qui comprend la surutilisation de services, la facturation excessive et l’administration de traitements lorsqu’il n’y a pas de besoin médical reconnu.
1. Que fait-on des sommes que le programme de prévention
de la fraude a permis de récupérer?
Notre programme de prévention de la fraude assure votre
protection au moyen de vérifications effectuées avant et après
le règlement des demandes. Grâce aux vérifications avant
règlement, aucune prestation n’est versée en cas de demandes
suspectes, ce qui évite à votre régime de subir des pertes.
Quant aux sommes récupérées à la suite d’une vérification
après règlement, elles vous sont remises. Comme ce
programme de prévention fait partie intégrante de votre
régime, il ne comporte aucuns frais.
2. Quel est le type de fraude qui revient le plus souvent?
Il existe de nombreux genres de fraude, qui vont des faux
reçus ou des reçus modifiés présentés par des participants
aux demandes de règlement exagérées ou falsifiées qui
sont le fait de fournisseurs de services.
3. Quelles sont les formes d’abus les plus fréquentes?
La facturation excessive et la surfacturation sont des types
d’abus qui reviennent souvent. Bien qu’un abus ne soit pas
considéré comme une fraude, il est tout aussi dommageable
pour votre régime. La consommation excessive de
narcotiques constitue également un grave problème, à
la fois pour la santé des participants et pour votre régime
qui doit en supporter les coûts.
4. Les promoteurs de régime sont-ils avisés s’ils sont victimes
d’une fraude?
Étant liés par les lois fédérales et provinciales relatives à
la protection des renseignements personnels, nous ne
sommes pas toujours en mesure d’informer les promoteurs
qu’une fraude pourrait être perpétrée contre leur régime.
Cependant, si les preuves sont convaincantes ou si l’auteur
de la fraude passe aux aveux, il est possible de les mettre
au courant.
Questions et réponses
Les produits de l’Assurance collective sont offerts par la Financière Manuvie(La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers).
La Financière Manuvie, société canadienne et chef de file des services financiers, ainsi que sessociétés affiliées, exercent leurs activités dans 19 pays et territoires. La Financière Manuvie offreà sa clientèle une gamme variée de produits de protection financière et de services de gestionde patrimoine par l’entremise d’un vaste réseau d’employés, d’agents et d’associés.
La Société Financière Manuvie, société mère de la Financière Manuvie, est inscrite aux Boursesde Toronto (TSX), de New York (NYSE) et des Philippines (PSE) sous le symbole « MFC », et à laBourse de Hong Kong (SEHK) sous le symbole « 0945 ». La Financière Manuvie est présentesur le Web, à l’adresse www.manuvie.com.
Le nom Financière Manuvie et le logo qui l’accompagne sont des marques de service et decommerce déposées réservées à l’usage de La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers et deses sociétés affiliées, y compris la Société Financière Manuvie.
GC2180F
Signalez les cas suspectsSi vous ou un participant êtes témoin ou avez connaissance d’une fraude, composez le 1 877 481-9171
ou envoyez un courriel à l’adresse [email protected].