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Assurance collective Prévention de la fraude et de l’abus Nous sommes un chef de file en prévention de la fraude, et pour cause PRÉVENTION DE LA FRAUDE

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Assurance collectivePrévention de la fraude et de l’abus

Nous sommes un chef de file en prévention de la fraude, et pour cause

PRÉVENTION DE LA FRAUDE

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La fraude est la présentation intentionnelle de

renseignements erronés ou trompeurs en vue de réaliser

un gain financier. Elle peut être le fait de professionnels

de la santé – pharmaciens, fournisseurs de soins médicaux

ou dentaires – de participants ou de consommateurs. La

fraude peut prendre bien des visages, et les fraudeurs

raffinent sans cesse leurs méthodes. Le but du présent

document est de vous montrer comment nous aider à

détecter les cas de fraude et à réduire leur incidence sur

votre régime d’avantages sociaux.

Votre régime d’avantages sociaux de la Financière

Manuvie représente un investissement, tant pour vous

que pour vos employés, et notre programme de

prévention de la fraude vise à le protéger. Si vous êtes

victime d’une fraude, vous essuyez une perte financière

tandis que les participants se retrouvent à tout coup

avec une couverture réduite ou des primes plus élevées.

Nos méthodes de préventionLa détection de la fraude pose toujours un problème. Toutefois,

notre personnel hautement qualifié emploie des systèmes et des

méthodes de vérification perfectionnés qui permettent de

diminuer les conséquences de la fraude sur votre régime. Nous

étudions les demandes de règlement dans le but de mettre en

évidence les tendances et les demandes inhabituelles, et tout

cas douteux est immédiatement signalé.

En quelques minutes, à l’aide de techniques de pointe, nous

passons en revue des millions de demandes de règlement

Soins médicaux et Soins dentaires selon les critères suivants :

• les antécédents du fournisseur;

• les résultats techniques de votre régime;

• les activités de l’agent d’indemnisation ayant approuvé la

demande de règlement;

• les habitudes de facturation du fournisseur de soins

médicaux ou dentaires comparativement à ses homologues;

• les modalités de paiement inhabituelles – par exemple,

plusieurs participants qui partagent le même compte

bancaire ou la même adresse.

Chef de file dans notre secteur d’activité, nous nous employons

activement et fermement à combattre la fraude. Si la technologie

constitue un excellent moyen de repérer les fraudeurs, ce n’est

cependant pas le seul : le personnel de nos bureaux de règlement

et de nos centres d’appels a été formé dans le but de discerner

les demandes de règlement falsifiées ou d’une fréquence

inhabituelle et les frais anormalement élevés.

Ces méthodes, tout efficaces qu’elles soient, ne sont pas les

seuls outils de prévention que nous utilisons. En effet, tous nos

produits incorporent des dispositifs de vérification internes qui

aident à détecter les fraudes avant qu’elles ne se produisent.

Par exemple, notre régime médicaments à tiers payant prévoit

un mécanisme d’adhésion directe qui permet de vérifier

immédiatement, à la pharmacie, les renseignements sur le

participant. En procédant de cette façon, nous évitons qu’un

participant bénéficiant d’une couverture individuelle puisse

demander le remboursement de frais de médicaments à

l’égard d’une personne à charge.

Toutefois, la prévention de la fraude ne représente qu’une partie

du travail; notre service Intégrité des affaires dispose de toutes les

compétences requises pour non seulement prendre les mesures

de recouvrement nécessaires et entamer des poursuites s’il y a

lieu, mais également pour vous conseiller dans le but de prévenir

les cas de fraude et de réduire les abus potentiels.

Qu’est-ce que la fraude?

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Nous ne prenons pas la fraude à la légère. En adoptant la ligne

dure, nous nous assurons que les fraudeurs y regardent à deux

fois avant de s’attaquer à Manuvie.

Si nous soupçonnons qu’une fraude est commise par un

professionnel de la santé – par exemple, un médecin ou un

dentiste –, nous menons une enquête pour déterminer les

mesures à prendre. Si l’enquête révèle qu’il s’agit d’un acte

criminel, nous communiquons avec la police.

En outre, le fournisseur sous enquête peut se voir priver de

certains services, notamment la présentation des demandes de

règlement par voie électronique et la cession des prestations,

et il sera l’objet d’une étroite surveillance.

Dans le cadre du processus, nous évaluons vos mécanismes de

contrôle interne et vous offrons des suggestions quant aux

moyens d’empêcher que des fraudes se reproduisent.

Les fraudeurs s’exposent à des sanctions sévères. Si nous

découvrons qu’une fraude est commise, notre équipe de

prévention de la fraude peut entreprendre plusieurs

démarches, dont :

• le recouvrement des sommes obtenues frauduleusement;

• le dépôt d’une plainte à l’organisme de réglementation

pertinent afin que la conduite du professionnel de la santé

soit étudiée et qu’une sanction appropriée soit prise;

• la transmission des renseignements aux forces policières afin

qu’elles procèdent à une enquête et que des accusations

soient éventuellement déposées.

Comment nous aider à luttercontre la fraudeUne affaire de collaboration

Alliant la technologie avec un personnel bien formé et une

grande connaissance de notre secteur d’activité, nous possédons

les armes nécessaires pour contrer efficacement les fraudeurs.

En outre, grâce à votre aide et à celle des participants, notre

programme de prévention permet de protéger l’investissement

que constitue votre régime d’avantages sociaux.

Les mesures que vous pouvez prendre

Conception du régime

Assurez-vous que les définitions figurant dans votre contrat sont

rédigées de manière claire et concise et fixez des limites à l’égard

des services qui font fréquemment l’objet d’abus.

Ligne téléphonique sans frais

Encouragez les initiatives de dissuasion en invitant les

participants à rapporter les cas de fraude au moyen de notre

ligne d’assistance anonyme.

Sensibilisation des participants

Pour contrer efficacement la fraude, il importe de renseigner

les participants sur les moyens de prévention et sur les effets

néfastes de la fraude et des abus sur leur régime d’avantages

sociaux. Nous publions fréquemment des articles qui traitent

de fraude et d’abus et qui sont destinés aux promoteurs et aux

administrateurs de régime, ainsi qu’aux participants.

Une fois la main au collet…

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Habituellement, il faut au moins deuxsignaux d’alarme avant d’entreprendreune enquête.

Soins dentaires

• Honoraires anormalement élevés compte tenu de la durée

de la visite ou du traitement

• Actes dentaires qui ne correspondent pas au relevé de règlement

• Facturation de traitements parodontaux pour des enfants

ou des adolescents

• Aides ou appareils dentaires délivrés mais non payés

(par exemple, brosses à dents électriques)

Médicaments

• Patient qui traite avec une pharmacie éloignée de son domicile

• Patient qui traite avec plusieurs pharmacies

• Patient qui obtient des ordonnances de plusieurs médecins

• Patient qui consomme de grandes quantités de médicaments

pouvant entraîner une dépendance (par exemple, des narcotiques)

• Patient dont les antécédents font état d’une consommation très

élevée de médicaments associés à des traitements à court terme

Fournitures médicales

• Fournisseur disposant de formulaires de demande de règlement en

blanc ou demandeur qui signe des formulaires de demande de

règlement indiquant « payé en entier » avant la livraison ou le

paiement des produits

• Plusieurs demandeurs recevant un diagnostic ou un pronostic

identique du même médecin

• Demandes de règlement portant sur les mêmes fournitures

et présentées par toute la famille, y compris les enfants

• Diagnostic ou évaluation d’une personne qui se fait passer pour un

praticien qualifié ou autorisé

• Sections du formulaire de demande de règlement portant

sur le fournisseur et le demandeur qui semblent remplies par la

même personne

• Réticences du fournisseur à présenter des renseignements complets

Soins hospitaliers

• Patient facturé pour la journée d’admission et la journée de sortie

• Patient hospitalisé 30 jours ou plus (sauf dans le cas des

établissements pour malades chroniques ou pour convalescents ou

des maisons de repos)

• Patient facturé pour une chambre à un ou à deux lits qu’il n’a pas

demandée, qui n’est pas justifiée d’un point de vue médical ou qui

lui a été attribuée parce qu’aucun lit en salle n’est disponible

Signaux d’alarme universels

• Négligence de la part du demandeur ou du fournisseur de répondre

aux lettres de vérification des demandes de règlement

• Demandeur ou fournisseur ayant un numéro de téléphone

confidentiel, n’ayant pas d’adresse permanente ou changeant

souvent d’adresse, ou reçu ne comportant ni adresse ni numéro

de téléphone

• Demandeur qui veut obtenir des renseignements à l’égard de ses

demandes de règlement ou de sa couverture à outrance, ou qui

devient agressif lorsque le traitement de la demande est retardé

• Facturation ou combinaison de traitements inhabituelle ou excessive

• Plusieurs demandeurs faisant appel au même professionnel de la

santé (non leur médecin habituel) ou fournisseur

• Demandes de règlement portant sur des frais engagés à l’étranger,

où il est difficile de vérifier les traitements et les établissements

• Fournisseurs qui se traitent eux-mêmes ou qui traitent des membres

de leur famille

• Fournisseurs qui se disent des spécialistes en demande de règlement

auprès des compagnies d’assurance ou qui offrent des produits

« gratuits »

• Adresse du demandeur sur la demande de règlement identique à

celle du fournisseur

• Documents qui semblent avoir été modifiés

Les signaux d’alarme

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Exemples de manœuvres frauduleuses commises par des fournisseurs

• Facturation de services qui n’ont pas été fournis

• Prestation de traitements médicaux inutiles

• Établissement de fausses factures

• Falsification des services dispensés afin d’obtenir le règlement

de frais qui n’ouvrent pas droit à remboursement

• Renvois non justifiés de patients

• Fournisseur qui se fait passer pour un praticien autorisé

• Facturation :

– de services à des coûts plus élevés

– d’un nombre d’heures excessif

Exemples de manœuvres frauduleuses commises par des consommateurs

• Présentation de fausses demandes de règlement

• Modification de pièces justificatives

• Échange de cartes d’avantages sociaux ou utilisation de la

couverture d’un autre participant

• Retour de fournitures après remboursement

• Fausses données fournies à l’égard de l’admissibilité au régime

• Consommation excessive de narcotiques en traitant avec

plusieurs médecins et pharmacies

• Ordonnances contrefaites ou volées

• Demandes de règlement visant des frais engagés à l’étranger

et pour lesquelles :

– les médecins ou établissements s’avèrent inexistants

– les documents ou sceaux sont contrefaits

Que pouvez-vous faire pour aider àprévenir la fraude?

• Établir la structure du régime :– en prévoyant une quote-part afin de faire participer les

assurés au coût de la couverture– en fixant des plafonds pour les services faisant couramment

l’objet d’abus– en mettant en place un compte de crédits-santé pour offrir

plus de flexibilité tout en limitant les coûts

• Sensibiliser les participants

• Comprendre la nécessité de vérifier les demandes de règlement

• Fournir à Manuvie des renseignements touchant de possibles fraudes

• Prendre au sérieux la fraude en matière de soins de santé – un participant qui fraude le régime commet un vol

Que peuvent faire les participantspour aider à combattre la fraude?

• Conserver les cartes d’avantages sociaux et les documents surle régime en lieu sûr

• Ne pas signer de formulaire de demande de règlement en blanc

• Signaler les fournisseurs qui demandent de signer des formulaires en blanc

• S’assurer que le fournisseur est autorisé à pratiquer par l’organisme de réglementation compétent

• Poser des questions sur les traitements et demeurer informés àl’égard de ceux-ci en visitant le site de l’Assurance collective àl’adresse www.manuvie.ca/assurancecollective

• Remplir les questionnaires de vérification des demandes de règlement

• Dénoncer anonymement les actes douteux à la FinancièreManuvie à l’aide du numéro de téléphone ou de l’adresse de courriel fournis

• Prendre connaissance du relevé de règlement qui accompagne le sommaire de règlement

Exemples de fraudeVoici des exemples communs qui illustrent comment fournisseurs et consommateurspeuvent commettre une fraude à l’égard de votre régime et de quelles façons vouspouvez contrecarrer leurs plans.

La fraude est la présentation intentionnelle de renseignements erronés ou trompeurs en vue de réaliser un gain financier.

L’abus consiste à exploiter les dispositions contractuelles ou les principes directeurs des professions de la santé, ce qui comprend la surutilisation de services, la facturation excessive et l’administration de traitements lorsqu’il n’y a pas de besoin médical reconnu.

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1. Que fait-on des sommes que le programme de prévention

de la fraude a permis de récupérer?

Notre programme de prévention de la fraude assure votre

protection au moyen de vérifications effectuées avant et après

le règlement des demandes. Grâce aux vérifications avant

règlement, aucune prestation n’est versée en cas de demandes

suspectes, ce qui évite à votre régime de subir des pertes.

Quant aux sommes récupérées à la suite d’une vérification

après règlement, elles vous sont remises. Comme ce

programme de prévention fait partie intégrante de votre

régime, il ne comporte aucuns frais.

2. Quel est le type de fraude qui revient le plus souvent?

Il existe de nombreux genres de fraude, qui vont des faux

reçus ou des reçus modifiés présentés par des participants

aux demandes de règlement exagérées ou falsifiées qui

sont le fait de fournisseurs de services.

3. Quelles sont les formes d’abus les plus fréquentes?

La facturation excessive et la surfacturation sont des types

d’abus qui reviennent souvent. Bien qu’un abus ne soit pas

considéré comme une fraude, il est tout aussi dommageable

pour votre régime. La consommation excessive de

narcotiques constitue également un grave problème, à

la fois pour la santé des participants et pour votre régime

qui doit en supporter les coûts.

4. Les promoteurs de régime sont-ils avisés s’ils sont victimes

d’une fraude?

Étant liés par les lois fédérales et provinciales relatives à

la protection des renseignements personnels, nous ne

sommes pas toujours en mesure d’informer les promoteurs

qu’une fraude pourrait être perpétrée contre leur régime.

Cependant, si les preuves sont convaincantes ou si l’auteur

de la fraude passe aux aveux, il est possible de les mettre

au courant.

Questions et réponses

Les produits de l’Assurance collective sont offerts par la Financière Manuvie(La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers).

La Financière Manuvie, société canadienne et chef de file des services financiers, ainsi que sessociétés affiliées, exercent leurs activités dans 19 pays et territoires. La Financière Manuvie offreà sa clientèle une gamme variée de produits de protection financière et de services de gestionde patrimoine par l’entremise d’un vaste réseau d’employés, d’agents et d’associés.

La Société Financière Manuvie, société mère de la Financière Manuvie, est inscrite aux Boursesde Toronto (TSX), de New York (NYSE) et des Philippines (PSE) sous le symbole « MFC », et à laBourse de Hong Kong (SEHK) sous le symbole « 0945 ». La Financière Manuvie est présentesur le Web, à l’adresse www.manuvie.com.

Le nom Financière Manuvie et le logo qui l’accompagne sont des marques de service et decommerce déposées réservées à l’usage de La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers et deses sociétés affiliées, y compris la Société Financière Manuvie.

GC2180F

Signalez les cas suspectsSi vous ou un participant êtes témoin ou avez connaissance d’une fraude, composez le 1 877 481-9171

ou envoyez un courriel à l’adresse [email protected].