Journ~e ~ducationnelle Nutr Clin M6tabol 1999 ; 13 Suppl 1 : 38-42

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Assurance de ia qualit~ en nutrition parent~rale

G 6 r a r d B l e i c h n e r

Service de r~animation polyvalente, centre hospitalier d'Argenteuil, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prudhon, 95100 Argenteuil, France

audit / gestion / programme qualite

Quality management in parenteral nutrition , ~

audit / management / quality program

Assurer la qualit6 des soins 6tait, jusqu'~ prdsent, une d6marche individuelle et subjective. Cette modalit6 n'est plus tenable. L 'environnement conduit au contraire ~ rechercher la qualit6 par une d6marche formalisde et opposable. Cette d6marche est clairement demand6e ?~ l 'heure actuelle par la pression consum6riste, les contentieux juridiques et les pouvoirs publics. Bien plus, la preuve est faite que la qualit6 d 'une production de produits ou de services est am61ior6e par une telle ddmarche. Depuis 40 arts, les ddveloppements industriels ont permis l'61aboration d 'une nouvelle discipline et d'outils permet tant d'organiser cette d6marche qua- lit6. L'activit6 hospitali~re est elle-mame engagde maintenant dans ce processus, 6videmment appli- cable ~ la nutrition parent6rale [1, 2].

L'objectif de cet expos6 est de rappeler bri~ve- ment les outils d 'une d6marche qualit6 et d'analyser les applications qui ont 6t6 faites dans le domaine de la nutrition parent6rale.

LES OUTILS DE LA MAITRISE DE LA QUALITI~ HOSPITALII~RE

La ma~trise et l 'assurance de la qualit6 reposent sur un ensemble d'actions prddtablies et syst6matiques n6cessaires pour donner la confiance qu 'un produit ou un service satisfera aux exigences donn6es, rela- tives h la qualit6. Cela sous-entend qu'existe un p r o g r a m m e qualitO rassemblant des objectifs et des outils. I1 comporte des rbgles gdn6rales d'organi- sation (gestion, formation des personnels, travail d '6quipe multidisciplinaire, mesure des r6alisations,

actions de correction, identification a priori e t a pos- teriori des erreurs et des risques). Cette recherche de la qualit6 est permanente et s 'exprime ~ l'intd- rieur d'un processus d'amOlioration continue de la qualitO largement utilis6 dans l 'organisation des entreprises en s 'appuyant sur la motivation des per- sonnels.

Gestion de la qualit~

Le programme qualit6 et sa gestion expriment la politique, les objectifs et leur planification. Cette organisation est appel6e systOme qualit& Celui-ci a pour but la satisfaction du client, qu'il s'agisse de besoins formul6s ou implicites.

L'am61ioration continue de la qualit6 repose sur des 6tapes prdcises : - 1. pr6voir ce que l 'on va faire ; - 2. 6crire ce qui a 6t6 pr6vu ; - 3. fake ce qui a 6t6 6crit ; - 4. contr61er et corriger les ddviations ; - 5. en conserver la trace.

Cette d6marche est doubl6e par l 'assurance de la qualitO, qui vise ?a obtenir la confiance que la qualit6 esp6rde a bien 6t6 obtenue. Cette confiance est celle de l'acteur lui-m~me, mais aussi celle du client ou des autorit6s rdglementaires. Les 6tapes en sont codifi6es : - 6. d6montrer que l 'on a respect6 les points 1, 2, 3, 4 e t 5 ; - 7. v6rifier par audit que le syst~me est addquat et que tout se d6roule comme pr6vu ; - 8. v6rifier l 'effet des actions correctives.

Une polit ique qualit6 doit laisser la place essen- tielle ~ ceux qui r6alisent en pratique les soins, mesu-

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rer les choses qui sont contr61ables, 6valuer les variations, 6viter le formalisme et la d6pendance aveugle au rdf6rentiel. Sa mise en place peut rencon- trer certaines difficultds : elle demande du temps et n ' e s t ef f icace que dans le c a d r e d ' u n e a c t i o n continue ; elle ndcessite une format ion minimum sa m6thodo-logie ; le formalisme indispensable doit ~tre accept6 ; l 'ensemble des acteurs, et en particu- lier les responsables, doit atre impliqu6. Enfin, une p o l i t i q u e q u a l i t 6 d o i t a v o i r d e s o b j e c t i f s transparents :des objectifs secondaires (par exemple d'ordre 6conomique) ne doivent pas ~tre recherch6s sans 6tre clairement annonc6s.

Les documents de la gestion de la qualit~

L'organisation hospitali~re actuelle est souvent bas6e sur l'oral. Les al6as de la transmission orale s'opposent ~ la maitrise de la qualit6: inhomo- g6n6it6 de la r6alisation des soins, formation varia- ble, impossibilit6 de contr61e, mauvaise int6gration des progr~s scientifiques. La forme la plus r6pandue de documents 6crits est le protocole de soins. I1 a ~t6 montr6 que, dans plusieurs domaines, la qualit6 des soins est am61ior6e par l 'existence de protocoles 6crits. Ils permettent de standardiser la pratique des soins, de former initialement et en cours de s6jour le personnel, d'6valuer la qualit6 des soins par rapport

une r~f6rence. I1 en existe des formes communes une sp6cialit6: proc6dure op6rationnelle standar- dis6e, recommandation de pratique clinique, et des formes sp6cifiques ~ une structure de soin. La ges- tion des documents qualit6 est organis6e: manuel qualit~ qui pr6cise la politique et les objectifs, proto- coles de soins et r6f6rentiels, documents op6ration- nels permettant d'accomplir les t~ches sp6cifiques (note de service, compte-rendu, support de v6rifi- cation, etc.).

La gestion des risques

Le relev6 pr6ventif ou a posteriori des complications secondaires, des accidents ou des situations ~ risque est un 616ment essentiel du programme qualit6. Son analyse syst6matique d6clenche la rddaction des pro- c6dures 6crites et la r6alisation d'actions correc- trices. Plusieurs outils sont propos6s : - le relev6 d '6vdnements sentinelles concerne le relev6 syst6matique d'6v6nements ind6sirables, gra- ves, souvent 6vitables, requ6rant une investigation chaque fois qu'ils surviennent ;

les vigilances : les proc6dures de matdrio-, hdmo- ou pharmacovigilance se r6pandent rapidement dans la pratique actuelle. Elles peuvent atre 6tendues 5 la totalit6 des anomalies de fonct ionnement observdes ;

HACCP (Hazard Analysis-Critical Control Point) est un outil d6velopp6 dans l 'industrie agroalimen-

taire pour contr61er les risques bactdriologiques; 6tendu g d'autres domaines, il peut ~tre appliqu6 l'activit6 hospitali6re. I1 identifie a priori les dangers et les risques d 'une proc6dure dont on d6termine les points critiques et leur limites acceptables.

R~f~rentiel et audit

Le cycle de l 'audit est la m6thode de base de la ma~- trise de la qualit6. La gestion de la qualit6 n6cessite quatre stades, ddcrits par Deming, qui se rdp6tent en boucle de fa~on permanente : - p r d v o i r , planifier, identifier les besoins et les modalitds de r6alisation ; - agir, c'est-~-dire rdaliser l 'action prdvue en for- man t l e s acteurs fi ce qui avait 6t6 pr6vu ; -vdrif ier, c'est-~-dire examiner les rdsultats de Faction entreprise fi l 'aide d'audits ; - rdagir, c'est-i~-dire mettre en ceuvre les actions qui apporteront des amdliorations au processus en fonc- tion des anomalies observdes.

L'audit est un examen mdthodique et inddpendant en vue de d6terminer si les activit6s et les rdsultats relatifs ?~ la qualit6 satisfont aux dispositions prd- 6tablies, si ces dispositions sont mises en oeuvre de fa~on effective, et si elles sont aptes ~ atteindre les objectifs.

L'audit peut ~tre utilis6 dans plusieurs contextes. L'audit clinique permet de comparer les pratiques de soins ~ des r6f6rences admises en vue de mesurer la qualit6 de ces pratiques et de leurs r6sultats avec l 'objectif de les am61iorer [3]. L'audit concerne selon les besoins soit le produit fini, le soin en l'occur- fence, soit la procddure d'organisation de ce soin. L'dvaluation mddicale peut porter sur les moyens, les proc6dures ou les rdsultats. L'6valuation des r6sul- tats est complexe: il peut s'agir de r6sultats bio- logiques ou physiologiques, visant ~ d6montrer l'efficacit6 d 'un acte th6rapeut ique; on prdf6re l 'heure actuelle une grandeur centr6e sur le malade comme la survie, la dur6e d'hospitalisation, l'6tat fonctionnel, la qualit6 de la vie. Pour l '6valuation des structures de soins, l 'audit concerne 6galement soit le rdsultat des soins soit leur organisation.

La crdation d 'un r6f6rentiel est une 6tape pr6a- lable, ndcessaire ~ la rdalisation d'audits. Le rdfdren- tiel est une liste d'indicateurs, c'est-~t-dire d'616ments d'informations qualitatifs ou quantitatifs qui permet- tent d'appr6cier une situation. La r6f6rence (ou stan- da rd ) est la v a l e u r pr6f ix6e de cet i n d i ca t eu r , indiquant le niveau de performance fi atteindre. La J C A H O (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation) d6finit un i n d i c a t e u r comme << un outil de mesure utilis6 pour surveiller ou 6valuer les aspects importants des soins. Un indi- cateur n 'es t pas une mesure directe de la qualit6

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mais sert de repbre pour identifier ou diriger t 'atten- tion sur le r6sultat d 'une action sp6cifique dans une o rgan i sa t ion de soins qui dev ra i en t a t re l ' ob je t d 'un examen complet >> [4]. Les r6f6rentiels peuvent ~tre 6tablis soit par les professionnels eux-mames (soci6t6s savantes) soit par les tutet les (accr6di- tation). Un indicateur chiffr6 mesure un 6v6nement pour lequel une certaine propor t ion d '6v6nements qui surviennent sont attendus pour des soins confor- mes ~ l'6tat de l'art.

MAiTRISE DE LA QUALITI~ EN NUTRITION PARENTERALE

Les principes gdn6raux d'une maitrise de la qualit6 peuvent s 'appliquer ~t la pratique de la nutrition parent6rale. De nombreuses publications en d6cri- vent les modalit6s d'application.

Protoeoles et recommandations

I1 existe, concernant la nutrition parent6rale, de nombreux textes de recommandations g6n6rales (recommandations des soci6t6s savantes, confd- rences de consensus, conf6rences d'experts, etc.) L'impact de ces recommandations sur la pratique rdelle est faible. La r6daction d 'une plaquette, ?a diffusion interne, dans un grand groupe hospi- talier universitaire n'a pas 6t6 suffisante pour entra~ner une modification significative des prati- ques dans la prescription de la nutrition paren- tdrale et dans sa surveillance [5]. En revanche, la r6daction de protocoles complets sp6cifiques ga une structure permet une am61ioration progres- sive de la compliance aux recommandations [6]. Grimshaw et Russel, en reprenant 59 6valuations publi6es de recommandations cliniques, ont mon- tr6 qu'elles 6taient efficaces quant elles 6taient introduites dans un contexte d'6valuation rigou- reuse [7]. La probabilit6 d 'etre efficace 6tait 61e- v6e lorsqu'il s'agissait d 'une strat6gie interne, spdcifique, associ6e ~t une formation continue et un contr61e, avec une proc6dure de rappel sp6cifi- que ?a chaque patient au moment de la pres- cription; ~ l'inverse, elle 6tait faible lorsqu'il s'agissait d 'une strat6gie externe, nationale, ayant pour support une publication dans un journal avec pour objectif de r6aliser une mise au point.

L'existence d 'une 6quipe spdcialisde en nutrition parent6rale am61iore sa qualit6 [8]. On peut imagi- ner que dans le concept d'6quipe, c'est la pratique et la comp6tence sp6cifique qui jouent un r61e impor- tant, mais beaucoup de ces 6quipes travaillent selon un processus d'am61ioration continue de la qualit6 [9-11].

Formulaire de prescription

La r6daction d'un formulaire de prescription spdci- fique am61iore la qualit6 et le cofit des prescriptions de nutrition parent6rale. Ainsi, Foulks et al. [12] ont montr6 que, dans le cadre d'un programme d'assu- rance qualit6, un formulaire de prescription avec recommandations a 6t6 capable de diminuer l'exc6s d 'apport calorique et azot6, et de diminuer de 8 % le cofit de la nutrition parent6rale. De m~me, Quercia et Keating [13] ont montr6 une diminution des erreurs de prescription de 4,27 ~t 1,75 % par jour. Ces auteurs insistaient sur le r61e de formation continue rdalis6e par ces formulaires de prescription.

Relev~ des t~v~nements sentinelles ou des situations ~ risque

L'identification des erreurs ou des risques repose sur les relevds d'dvdnements sentinelles ou d'indicateurs chiffrds. De nombreux exemples sont donn6s dans la litt6rature (tableau I).

D'une faqon g6n6rale, on a observ6 que les erreurs d'administration de trai tement 6taient fr6quentes (6,6 % de 2009 6v6nements observ6s) [14]. Sur 132 erreurs, il s'agissait 24 fois d 'erreurs de prdpa- ration, 41 lois d 'erreurs de dose, 10 fois d 'erreurs de technique d'administration, 19 lois d'incompatibilit6 physique ou chimique, 29 fois de vitesse d'adminis- tration et 9 lois d 'horaire d'administration. Plusieurs de ces erreurs concernaient la nutri t ion parent6rale.

Plusieurs 6tudes ont 6valu6 la qualit6 de la nutri- tion parent6rale par rapport ?~ un r6f6rentiel [15-17]. Font-Noguera et Jim6nez-Torres, dans une 6tude

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rdtrospective concernant l'utilisation de poches ter- naires, avec un r6f6rentiel comportant huit crit6res, ont pu mettre en 6vidence un ddficit d 'apport de micronutriments (28,7 % pour un standard fix6 100 %) et des interruptions transitoires excessives (63,2 % pour un standard fix6 fi 90 %) [15]. Hester et al. [16], en adaptant les crit~res de la J C A H O avec un r6fdrentiel de 12 indicateurs, ont montr6 qu'~ la suite d'audits successifs, le taux de bonnes indications passait de 80 % ~ 94 % [16]. L'6valuation rdtrospective de la pratique de la nutrition parent& rale par une 6quipe de nutrition avait permis d'isoler des indicateurs de qualit6 et d 'en fixer une valeur de rdf6rence. La comparaison des valeurs observ6es ces r6f~rences 6tait r6guli6rement communiqu6e aux services concern4s et au ddpartement d'assurance- qualit6 de l 'h6pital pour engager des actions de cor- rection.

La surveillance d'indicateurs chiffr6s portant sur les r6sultats ou sur les proc6dures est de plus en plus utilis6s en nutrition. Elle semble un meilleur support

l'am61ioration continue de la qualit6 que la d6mar- che utilis6e antdrieurement par la J C A H O fondde sur la recherche de standard fix6 << a priori >> [17].

Programme complet de maitrise de la qualit6

Plusieurs 6quipes ont publi6 des concepts complets de programme qualit6 appliqu6 ~ la nutrition paren- tdrale [13, 18]. Les r6sultats de leur application ont montr6 une am61ioration de la qualit6 de leur pra- tique de la nutrition parent6rale. Schwartz a d6ve- lopp6 une approche prenant en compte l 'orientation de la J C A H O sur une pratique multidisciplinaire et interservice [18]. Dans une 6tude pr6alable, les pratiques nutritionnelles ont 6t6 compardes aux recommandations publi6es. Diff6rents 6carts ont 6t6 observ6s et trois objectifs ont 6t6 choisis pour l'6va- luation permanente, la formation continue et les actions d 'amdlioration: augmenter la fr6quence d'utilisation initiale de la nutrition ent6rale, rdduire le d61ai avant le d6but de la nutrition artificielle, r6a- liser des apports caloriques et prot6iques adapt6s aux besoins estimds ou mesurds des patients. Le pro- gramme qualit6 comportait les actions suivantes: communication de l '6tude prdalabte, constitution d'un groupe de travail interdisciplinaire, d6veloppe- ment d 'un arbre ddcisionnel pour la prescription, planification d'actions de formation interdiscipli- naire, r6alisation d'un 6quipement de mesure des besoins m6taboliques. Au terme de deux ans, une nouvelle 6valuation a 6t6 rdalisde. Elle a permis de constater une meilleure utilisation de la nutrition ent6rale, un ddbut plus pr6coce du support nutrition- nel, une atteinte plus rapide des objectifs d 'apports nutritionnels. L'am61ioration de la qualit6 de la

nutrition 6tait 6galement associ6e 5 une r6duction des cofits. L'ensemble de ce travail a 6t6 valoris6 au cours de la visite d'accr6ditation.

Quercia et Keating [13] ont 6galement d4velopp6 un programme d'amdlioration continue de la qualit6 pour la prescription et la dispensation de la nutrition parentdrale. Ce programme commen~ait par identi- fier les erreurs observ6es dans la prescription. Elles concernaient, pour les m6decins, des prescriptions incompl~tes ou inapproprides et un manque de surveillance biologique, pour les pharmaciens, des erreurs de r6ponse fi la prescription, une absence de documentat ion sur la situation clinique et des connaissances insuffisantes. Les actions entreprises ont 6t6 la r6daction d'un nouveau formulaire de prescription, une formation directe des mddecins, une 6valuation de l'utilisation des nutriments, la r6a- lisation d'un programme informatique de gestion de la nutrition par les pharmaciens et une formation des pharmaciens. Le programme informatique a permis d'identifier les erreurs les plus frdquentes : il s'agis- sait d'administrations de glucos6 hypertonique par un cath6ter p6riph6rique, de ddbits de nutrition excessifs, d'absences d 'adaptat ion ~ une insuffisance r6nale sous-jacente, de rapports calorico-azotds insuffisants, de prescriptions d'6mulsion lipidique incorrectes. Apr6s la mise en muvre de ce pro- gramme qualit6, le taux quotidien d'erreurs a baiss6 de 4,27 ?~ 1,75 % par jour.

CO N CLU S IO N

Les actions rapportdes dans la litt6rature dans le cadre d 'une d6marche d'amdlioration continue de la qualit6 montrent qu'elles am61iorent la pratique de la nutrition parent6rale. Elles rejoignent en cela l'efficacit6 confirmde des d6marches qualit6 entre- prises darts l ' industrie et les services. Ces consid6- rations doivent encourager les nutritionnistes 6taborer des outils et des programmes d'assurance qualit6 en nutrition parentdrale.

Quelles suggestions pourraient 6tre faites ? Au niveau des services : rddiger des protocoles 6crits de nutrition parent6rale ; rdaliser en collaboration avec les pharmaciens des formulaires spdcifiques de pres- cription ayant pour objectif la formation et l 'aide ?~ la prescription ; rdaliser un suivi objectif des apports effectivement r6alis6s; conduire des audits pour ddterminer les points pour lesquels le service s'6carte des recommandations ; pratiquer les actions de corrections n6cessaires. Au niveau d'un h6pital : am61iorer le niveau des pratiques g6n6rales par la r6daction de protocoles transversaux, rddig6s et mis en muvre par une 6quipe multidisciplinaire ; orga- niser un d6pistage efficace des patients ddnutris ou

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Nutr Clin M6tabol 1999 ; 13 Suppl 1 : 38-42 G. Bteichner

r i s q u e d e d d n u t r i t i o n . C e s g r o u p e s d e t r a v a i l s o n t s o u v e n t c o n s t i t u 6 s p a r les C o m i t 6 s d e l i a i s o n a l i m e n - t a t i o n n u t r i t i o n ( C L A N ) . A u n i v e a u d ' u n e soc id t6 s a v a n t e , d i f f d r e n t s t y p e s d ' a c t i o n s p o u r r a i e n t e t r e e n t r e p r i s : r 6 d a c t i o n d e r e c o m m a n d a t i o n s o u d e c o n f 6 r e n c e s d e c o n s e n s u s , r 6 f d r e n t i e l d e s c r i t ~ r e s d e q u a l i t d p o u r l ' o r g a n i s a t i o n h o s p i t a l i ~ r e d e la n u t r i - t i o n a r t i f i c ie l le , f i x a t i o n d ' i n d i c a t e u r s c h i f f r d s s i m p l e s e t s ign i f i ca t i f s p e r m e t t a n t d ' 6 v a l u e r la q u a l i t 6 d e l ' a s s i s t a n c e n u t r i t i o n n e l l e .

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