Assurance maladie au Québec : mythes et réalités… · le tarif réclamé pour chacun des services, fournitures et frais accessoires et chaque service médical non assuré ou considéré

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Assurance maladie au Québec :mythes et réalités…

Montréal International8 décembre 2011

2Aon Hewitt | © Aon Conseil inc./Hewitt Associates Corp. (Aon Hewitt), 2011. Tous droits réservés.

Objectifs de la présentation§ Contexte général

– Accès au soins de santé– Services couverts par la RAMQ– Services qui ne peuvent pas être facturés au patient– Services qui peuvent être facturés au patient– Médecins participants et non participants – Loi sur la Régie de l'assurance maladie du Québec– Frais accessoires– L’employeur et les soins de santé– Assurance médicaments

• Différences entre la RAMQ et les régimes privés– Cliniques privées

• Technowait– Le centre médical spécialisé (CMS)– Description des services privés offerts– Types de cliniques


Accès aux soins de santé

Assurance médicaments RAMQ

Carte RAMQ

Assurances collectivesCouverture variable selon contrat

• Invalidité• Vie• DMA (décès et mutilation par accident)• Médicaments (obligatoire si invalidité ou vie incluant mutilation ou DMA)• Frais médicaux : chiropraticien, massothérapeute, orthèse/prothèse,

orthophonie, psychologue, podiatre, naturopathe, ostéopathe, chaussures orthopédiques, perruque, ophtalmologiste/optométriste, etc.

• Assurance voyage• Soins dentaires• Soins visuels• Chirurgie : hanche, genou, cataracte seulement• Compte soins de santé (admissibles selon fédéral)

• Physiothérapie•Test laboratoires• Électrocardiogramme• IRM, TDM, TACO• Échographie• Rayon X/Scan

Chirurgies autres que hanche, genou, cataracteMédecin non participantFrais accessoiresSoins non couverts par le régime

• Médecins participants• Hospitalisation• Médicaments administrés à l'hôpital• Autres soins couverts

Cliniques privéesOmnipraticiens : MDs participants et non participantsSpécialistes : MDs participants ou non participants

Uniquement pour résident permanent, détenteur d'une carte RAMQ et, avant 65 ans, non admissibleà un régime privé offert par employeur, ordre professionnel, association.


Services couverts par la RAMQ

§ Services médicaux nécessaires sur plan médical et rendus par un médecin omnipraticien ou spécialiste

• Examens, consultations, actes diagnostiques et thérapeutiques, traitements psychiatriques, chirurgie, radiologie, anesthésie

§ …peu importe l'endroit où ils sont rendus• Cabinet privé, centre hospitalier, centre local de services

communautaires (CLSC), centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), centre de réadaptation, domicile du patient

§ …sauf exception ex. examens spécialisés couverts uniquement si effectués en centre hospitalier

• Échographie (sauf dans le cadre de la procréation assistée)• Tomographie axiale commandée par ordinateur (appelée aussi

« TACO » ou « TDM »)• IRM (imagerie par résonance magnétique)


§ Soins dentaires pour enfants de moins de 10 ans§ Soins optométriques pour moins de 18 ans et 65 ans et plus§ Appareils suppléant à une déficience physique à certaines conditions§ Aides auditives§ Appareils pour stomisés permanents (700 $/stomie/année )§ Prothèses mammaires externes § Aides visuelles§ Prothèse oculaire (œil artificiel)§ Services rendus à l'extérieur du Québec ou du Canada

• Jusqu'à concurrence des tarifs en vigueur au Québec• Assuré si absence du Québec est moins de 183 jours / année

(séjours de 21 jours et moins ne comptent pas)• Résident temporaire : obligation d'aviser la RAMQ de tout séjour de

plus de 21 jours.

…Services couverts par la RAMQ


§ Examen ou chirurgie requise médicalement; § Ouverture, gestion ou informatisation d'un dossier; § Acte diagnostique ou thérapeutique; § Rémunération du personnel (secrétariat, archivage, classement, stérilisation,

entretien ménager ou soutien au médecin dans la salle de traitement ou de chirurgie); § Matériel utilisé (seringue, aiguille, anneau gastrique, pansement, capsule vidéo

pour une endoscopie digestive ou tout matériel jetable); § Matériel ou produits utilisés pour la stérilisation d'instruments médicaux; § Utilisation d'équipement ou d'instruments médicaux, aussi appelés « plateau

technique », dans les blocs opératoires; § Location ou entretien de locaux; § Utilisation d'une technologie nouvelle, mais qui n'est pas expérimentale;

– Ex. mammographie numérique plein champ à la clinique Ville-Marie § Délai d'attente plus court sur une liste d'attente; § Forfait exigeant de payer à l'avance pour des services non encore rendus.

Services qui ne peuvent pas être facturés au patient


§ Non nécessaires sur le plan médical : – Raisons esthétiques; – Certificat d'assurance et attestation de santé (emploi, justice, etc.)

§ Visites uniquement pour obtenir le renouvellement d'une ordonnance; § Acupuncture (si pratiqué par un médecin); § Traitement des varices : injection et examen en cabinet privé; § Psychanalyse, sauf dans un établissement autorisé par le MSSS;§ Consultations par téléphone, télécopieur, courrier postal, électronique; § La plupart des services de laboratoire effectués à l'extérieur d'un centre

hospitalier ou d'un centre de santé et de services sociaux (CLSC); § Examens très spécialisés dispensés hors établissement

– Échographie (sauf dans le cadre de la procréation assistée)– Tomographie axiale commandée par ordinateur (ou « TACO » ou « TDM ») – IRM (imagerie par résonance magnétique)

Services qui peuvent être facturés au patient…


Médecins participants et non participants§ Médecin participant

– Le patient bénéficie des services sur présentation de sa carte d’assurance maladie, l'acte médical étant payé par la RAMQ* selon l'entente conclue avec la FMOQ* ou la FMSQ*

– Un médecin, surtout un spécialiste, peut cesser d'être participant (préavis de 30 jours àla RAMQ) et redevenir participant (préavis de 7 jours à la RAMQ) pour une période minimale d'une semaine, autant de fois qu'il le désire, ex. : Clinique orthopédique Duval (temps surtout RAMQ) et Westmount Square (temps surtout privé)

§ Médecin non participant – Le patient doit assumer la totalité des coûts du service car la RAMQ ne rembourse

pas au médecin les frais encourus– Le médecin est libre de facturer le montant qu'il désire

§ Médecin désengagé (très petit nombre)– Le patient doit assumer la totalité des coûts du service mais sur présentation du

formulaire obtenu lors de la visite, la RAMQ remboursera les honoraires facturés – Le médecin est tenu d'en informer les personnes qui le consultent – Le médecin se soustrait aux autres conditions prévues, ex. : présence à l'urgence de

l'hôpital, minimum d'heures travaillées, etc.* Régie de l'assurance maladie du Québec, Fédération des médecins omnipraticiens du Québec et Fédération des médecins spécialistes du Québec


La loi sur l’assurance maladie§ Le médecin participant ne peut pas facturer au patient un service

médicalement requis§ …sauf si cette situation est prévue dans l’entente et aux conditions qui

y sont spécifiées– En cabinet privé, médecins spécialistes et omnipraticiens peuvent demander

au patient une compensation pour certains frais de pratique– Les frais accessoires, ex. : médicaments, azote liquide, agents anesthésiques– Les actes médicaux non couverts, ex. : soins esthétiques

– 22 i) Tout service rendu par un professionnel sur la base d’une entente ou d’un contrat avec un employeur ou organisme aux fins de rendre des services assurés à ses employés ou à leurs membres– Les frais pour devenir membre de l'organisme peuvent être présentés en terme de

« frais d'hébergement du dossier électronique» ou « activités médico-administratives » facturées selon un taux horaire


Les frais accessoiresGrille de tarifs suggérée par la FMOQ, le 1er avril 2011

AFFICHAGE ET FACTURATION

■ En cabinet privé, le médecin participant ou désengagédoit afficher à la vue du public dans sa salle d’attente le tarif des services, fournitures et frais accessoires prescrits ou prévus dans l’Entente et qu’il peut réclamer d’une personne assurée, ainsi que celui des services médicaux non assurés ou considérés comme non assurés (peut inclure RDV non respecté).

■ Aucune autre somme que celle affichée ne peut être réclamée d’une personne assurée.

■ Lorsqu’un paiement est exigé d’une personne assurée, une facture détaillée doit être remise indiquant le tarif réclamé pour chacun des services, fournitures et frais accessoires et chaque service médical non assuréou considéré comme non assuré.

■ L’affiche des tarifs et la facture doivent faire mention du recours prévu au premier alinéa de l’article 22.0.1 de la Loi sur l’assurance maladiepour demander le remboursement des montants réclamés sans droit.

■ Le non-respect d’une de ces obligations peut entraîner l’imposition d’une amende au médecin.


§ La loi permet de :– Rembourser les services non couverts par la RAMQ– Conclure des ententes avec des médecins participants (22i)– Assurer trois chirurgies en raison des délais d'attente dans le secteur public

• Arthroplastie-prothèse totale de la hanche ou du genou• Extraction de la cataracte avec implantation d’une lentille intraoculaire

– Rembourser des soins privés via un compte de gestion des soins de santé• Frais facturés par un organisme qui donne accès à des médecins participants• Frais facturés par des médecins non participants

s Examens de santé ponctuels, urgences mineures, bilans de santépréventifs, etc.

s Diagnostic, traitement et suivi médical, ex. : santé mentale ou maladies chroniques

• Chirurgie d’un jour dans un centre médical spécialisé agréée (CMS)s Participant (acte médical payé par la RAMQ)s Non participant

L’employeur et les soins de santé


L’employeur et les soins de santé§ L'assurance collective est offerte par un employeur, un syndicat, une

association ou un ordre professionnel– Soins assurables définis par le gouvernement fédéral

• Portion payée par l'employeur imposable au provincial mais non imposable au fédéral

• Soins médicaux non admissible payés par l'employeur imposables au fédéral et au provincial

– Couverture variable selon contrat entre assureur et promoteur de régime– Si l'une des couvertures suivantes est offerte, obligation d'offrir au minimum

l'assurance médicaments de base • Invalidité de courte et de longue durée• DMA (décès accidentel ou par mutilation)• Vie avec mutilation• Compte de soins de santé

– Partage des coûts variable entre les groupes• La portion payée par l'employeur est imposable au provincial• La portion payée par l'assuré est déductible d'impôt au fédéral et au

provincial


§ RAMQ– Les nouveaux médicaments sont évalués par l'INESSS* et ne sont pas automatiquement couverts

• Non remboursés par la RAMQ• Inscrits sur la liste régulière• Inscrits sur la liste d'exception (autorisation préalable exigée)

• Formulaire du médecin et remboursement, si les critères du protocole clinique sont satisfaits, pour garantir une utilisation optimale, ex. : conforme aux indications approuvées par Santé Canada

* Institut national d'excellence en santé et en services sociaux

Assurance médicaments: RAMQ et régimes privés

§ Régimes privés – Couvrent généralement tous les médicaments qui requièrent une ordonnance et les médicaments

dits « de survie », qui ne requièrent pas une ordonnance• Un nombre limité de médicaments coûteux requièrent une « autorisation préalable »• Les nouveaux médicaments qui requièrent une ordonnance sont automatiquement couverts• Une minorité de régimes couvrent les médicaments « en vente libre »

– Un nombre réduit mais croissant de régimes privés adoptent un formulaire contrôlé• Évaluation avant d'ajouter un nouveau médicament à la couverture, ex. : seuls les nouveaux

médicaments couverts par le régime public sont ajoutés à la couverture


§ Le prix d'achat d'un médicament par les pharmaciens est le même, peu importe le volume d'achat

– Négocié par le gouvernement avec les manufacturiers, pour les assurés de la RAMQ et des régimes privés

§ Par contre, le montant réclamé aux assurés est très variable…

* Association québécoise des pharmaciens propriétaires** A augmenté de 6 % à 6,25 % le 1er avril 2011 et passera à 6,5 % le 1er avril 2012*** En cours de négociation

Assurance médicaments : RAMQ et régimes privés

§ RAMQ – Le montant réclamé aux assurés ne varie pas entre pharmacies (négocié avec l'AQPP*)

– Prix du manufacturier + 6,25 %** (frais de distribution) + 8,44 $*** (honoraires)– Exemple Lipitor 80mg original, 30 comprimés

– Montant réclamé = 67,93 $ + 6,25 % + 8,44 $ = 80,61 $– Exemple Lipitor 80mg générique, 30 comprimés

– Montant réclamé = 16,77 $ + 6,25 % + 8,44 $ = 26,26 $– L'assuré doit payer la différence de 51,16 $ entre le médicament original et son générique et ce

montant ne compte pas dans le calcul du déboursé mensuel maximum de 80,25 $– Le déboursé maximum mensuel est 80,25 $/adulte (franchise de 16 $ et coassurance de 68 %)

– La coassurance passe à 100 % pour les médicaments achetés jusqu'à la fin du mois


§ Régimes privés– Déboursé maximum annuel de 963 $/adulte pour les médicaments de la

liste obligatoire : la coassurance passe à 100 %, jusqu'à la fin de l'année– Le remboursement doit être au minimum 68 % du montant admissible.

Contrairement à la RAMQ :– On ne peut pas faire payer par l'assuré l'écart de coût réel entre le générique

et l'original– On perd la moitié des économies résultant de la substitution générique– On doit cumuler tous les écarts payés par l'assuré dans le montant maximum

de déboursés de 963 $/an– Sauf pour les contraceptifs, le prix est supérieur à celui réclamé à la RAMQ

…Différences RAMQ et régimes privés

$ %Novo-sotalol 160mg 132,28 $ 161,99 $ 29,71 $ 22 %Coumadin 5mg 30,03 $ 36,99 $ 6,96 $ 23 %Apo-propafenone 105,57 $ 130,99 $ 25,42 $ 24 %Total 267,88 $ 329,97 $ 62,09 $ 23 %

Écart entre la RAMQ et le régimeNom

Montant réclamé à la

RAMQ

Montant réclamé

au régime


§ Régimes privés– Le montant réclamé aux assurés varie entre pharmacies

• Il inclut des honoraires et une marge de profit dictés par la libre concurrence et non une entente négociée avec l'AQPP

– Exemple Lipitor 80mg original, 30 comprimés– Montant réclamé varie entre 87,55 $ à 94,99 $* (prix RAMQ = 80,61 $)– Coûtant = 72,17 $* donc honoraires + profits varient entre 15,38 $ et 22,82 $

– Exemple Lipitor 80mg générique, 30 comprimés– Montant réclamé varie entre 41,99 $ et 43,97 $* (prix RAMQ = 26,26 $)– Coûtant = 17,82 $* donc honoraires + profits varient entre 24,17$ et 26,15 $

…Différences entre RAMQ et régimes privés

* Incluant les frais de grossiste de 6,25 %** Différence entre le coût de l'original et du générique

Protégez-vous, octobre 2011 : le bénéfice brut des pharmaciens propriétaires est en moyenne de 145 % sur les médicaments

génériques et peut atteindre 347 %!


Cliniques privées§ http://www.radio-canada.ca/actualite/v2/enjeux/niveau2_6618.shtml§ Toutes les cliniques d'urgence ou « sans rendez-vous » sont « privées »

– Les omnipraticiens peuvent être participants ou non participants (mixte)• On doit demander si le médecin est participant ou non, pour éviter

des frais– Technowait : offert dans un nombre encore limité de cliniques d'urgence

mais les patients peuvent créer une pression et demander le service

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q Une salle d’attente virtuelle qui permet aux patients d’une clinique médicale sans rendez-vous d’attendre leur consultation médicale àl’endroit de leur choix• Le patient peut retourner au travail pendant le temps d'attente

• Positif pour les employeurs• Réduit le risque de contracter des infections, ex. : grippe, rougeole• Amélioration de la qualité de service offerte par la clinique• Augmentation de la satisfaction des patients

q Une technologie unique et flexible qui informe les patients de leur position dans la file d’attente, à partir d’un téléphone cellulaire, d’un téléphone résidentielle, par SMS et bientôt par iPhone/Android• Appel à toutes les 60 minutes• Délai de 30 minutes pour retourner à la clinique après le dernier appel• Frais de 3,99 $ facturés via le compte de téléphone

• Équipements et logiciels sans frais pour les cliniques

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Le patient se présenteet s’inscrit à la clinique.

Le patient s’enregistre, par téléphone, au service 1-2-3-Go™

Le patient attend à l’endroitde son choix, sans fairela file (doit pouvoir recevoir les appels)

Grâce aux appels et SMS,le patient retourne à tempspour sa consultation.


Centre médical spécialisé (CMS)§ CMS ou « centre médical spécialisé » (article 333.1 de la Loi sur les services

de santé et les services sociaux (LSSS) – Lieu hors du réseau public de la santé, où sont dispensés des services médicaux :

• Arthroplastie de la hanche ou du genou • Extraction de la cataracte avec implantation d’une lentille intraoculaire • Autre traitement médical spécialisé déterminé par règlement du ministre après

consultation auprès du Collège des médecins du Québec– Seul un médecin membre du Collège des médecins du Québec peut, comme personne physique,

exploiter un centre médical spécialisé.• Médecin = 50 % des droits de vote si exploitant est une personne morale ou une société

– Acalca : Association canadienne d'accréditation des locaux de chirurgie ambulatoire– Programme conjoint d'Agrément Canada et du Conseil québécois d’agrément

§ Dans tous les cas, en situation d'urgence, l'hôpital devra soigner le patient§ Tous les médecins spécialistes d'un centre médical spécialisé (CMS) sont

soit participants, soit non participants – Participants = privilèges hospitaliers donc corridor de service avec l’hôpital plus facile– Une clinique peut avoir des médecins spécialistes non participants et participants si ces derniers

ne traitent que des personnes non détentrices d'une carte soleil


Description des services privés offerts§ Médecine familiale :

§ bilan de santé§ consultation avec RDV§ consultation sans RDV

§ Médecine spécialisée :

§ allergologie§ cardiologie§ chirurgie générale§ chirurgie vasculaire§ gastro-entérologie§ urologie§ obstétrique et gynécologie§ médecine interne§ neurologie§ orthopédie§ oto-rhino-laryngologie§ pédiatrie§ radiologie§ endocrinologie§ audiologie

§ Services de laboratoire (tests et cultures de sang et d’urine)

§ Procédures médicales et chirurgie mineure :§ cryothérapie§ vasectomie§ circoncision§ sclérothérapie§ exérèse de naevus, lipome, kyste, etc.§ infiltration articulaire§ drainage articulaire§ soins de plaie§ pose de stérilet

§ Soins infirmiers§ Clinique de vaccination§ Clinique santé-voyage§ Service de phsychologie§ Service de diététiste/nutritionniste§ Physiothérapie/ergothérapie/ostéopathie§ Clinique dentaire§ Pharmacie

§ Imagerie médicale :

§ résonance magnétique (IRM)§ tomodensitométrie axiale (CT Scan)§ coronarographie par tomodensitométrie§ score calcique§ colonoscopie virtuelle§ échographie numérique§ échocardiographie numérique§ mammographie numérique§ ostéodensitométrie numérique§ radiographie numérique

§ Techniques diagnostiques :

§ électrocardiogramme (ECG) au repos§ électrocardiogramme (ECG) à l’effort§ écho doppler§ index tibio-huméral§ Holter§ MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle)§ électromyogramme (EMG)§ test d’apnée du sommeil§ audiométrie§ spirométrie§ laryngoscopie§ biopsie de la prostate écho-guidée§ débimétrie urinaire


Types de cliniquesCliniques médicales

Médecine exécutiveBilan de santé

Programme pour impatriés

Santé au travailProgramme mieux être

Examen pré-emploiVaccination

Examen immigrationGestion de l'invalidité

Infirmier ou médecin en milieu de travailCoaching physique et psychologique

Évaluation médicales indépendantesÉvaluation capacité fonctionnelle

Examen pré-emploi, post-accident, retour au travailÉvaluation ergonomique/poste de travail

Imagerie médicale / Laboratoires / RadiologieSanté voyage/Médecine d'assurance

Conciergerie (accès à distance)

Clinique chirurgies spécialisées

OrthopédieEsthétique

OphtalmologieGénérale

Autres

RocklandMDClinique médicale: MD non participants

Centre de chirurgie: spécialistes participants

MD participantsPlexo

CMIPQ* Physimed

Millenia/Omnium-Santé

Médecins non participantsInstitut de chirurgie spécialisée de Montréal

Dr André PerreaultClinique orthopédique Duval

Centre de chirurgie de la capitale

Cliniques mixtes

Clinique médicale +

UrgenceMédecine familiale

Médecine spécialiséeClinique de nutrition

Clinique de physiothérapieClinique dentaire

Clinique du sommeilMédecin esthétiqueDépistage du cancer

PharmacieChirurgies

MD non participantsMedisys

Clinique MD-PlusCentropolis MD

OpmedicAvenir MD

Etc.

Médecins participantsWestmount Square

Clinique Chirurgicale de Laval

* Clinique de Médecine Industrielle et Préventive du Québec


Questions à poser§ CMS agréé ? Si oui, exigez une preuve écrite§ Le médecin proposé est participant ou non participant ?§ Comparez les prix§ Obtenez une description détaillée des services inclus

– Temps consacré à la consultation : 15 ou 60 minutes ?– Analyses de laboratoires et si oui, lesquelles?– Évaluation médicale– Évaluation cardiovasculaire– Test supplémentaires ex. mammographie aux deux ans– Résultats des tests : visite de suivi, téléphone– Délai pour obtenir un RDV avec ce médecin après le bilan– Nombre de jours d'hospitalisation après la chirurgie

§ Choisissez un bilan santé en fonction de votre âge et de votre état de santé


Accès aux soins de santé

Assurance médicaments RAMQ

Carte RAMQ

Assurances collectivesCouverture variable selon contrat

• Invalidité• Vie• DMA (décès et mutilation par accident)• Médicaments (obligatoire si invalidité ou vie incluant mutilation ou DMA)• Frais médicaux : chiropraticien, massothérapeute, orthèse/prothèse,

orthophonie, psychologue, podiatre, naturopathe, ostéopathe, chaussures orthopédiques, perruque, ophtalmologiste/optométriste, etc.

• Assurance voyage• Soins dentaires• Soins visuels• Chirurgie : hanche, genou, cataracte seulement• Compte soins de santé (admissibles selon fédéral)

• Physiothérapie•Test laboratoires• Électrocardiogramme• IRM, TDM, TACO• Échographie• Rayon X/Scan

Chirurgies autres que hanche, genou, cataracteMédecin non participantFrais accessoiresSoins non couverts par le régime

• Médecins participants• Hospitalisation• Médicaments administrés à l'hôpital• Autres soins couverts

Cliniques privéesOmnipraticiens : MDs participants et non participantsSpécialistes : MDs participants ou non participants

Uniquement pour résident permanent, détenteur d'une carte RAMQ et, avant 65 ans, non admissibleà un régime privé offert par employeur, ordre professionnel, association.


Annexes


§ Medecina, courtier en santé– Bassin de 350 médecins participants (85 % à 90 %) et non participants

s Omnipraticiens (surtout non participants) et spécialistes (surtout participants)– Services

• Obtenir des RDV pour des individus et des organismes ex. employeurss Dans des délais raisonnables : entre 3 jours et 3 semaines, selon la spécialité et

la période de l'année, ex. : Noël, « spring break » et vacances de la constructions À des coûts abordables, ex. : spécialiste = 200 $ à 400 $s Suivi sans frais par le médecin participant

• Obtient, des médecins du Québec, une deuxième opinion• Appelle le patient la journée avant et après le RDV• Facture l'assureur, l'assuré ou l'employeurs Partage des coûts peut être établi par l'employeurs Non imposable pour l'employé si « frais de courtage » payés par l'employeur

– « Santé pour tous » : médecins engagés de Montréal ou Québec se déplacent à un bureau Medecina situé dans la région, ex. : journée dermatologie • Le spécialiste s'occupe du suivi avec l'omnipraticien (relation habituelle)• Le patient devra se déplacer à son bureau pour les visites ultérieures, au besoin

Références utiles


http://www.santeprivee.ca/Medicine_du_Travail/250-0.html

Plexo5345, boulevard de l'Assomption, bureau 115 (médecine du travail et préventive, surtout non participants)Montréal (Québec) H1T 4B3Téléphone : 514 251-9331Sans frais : 1 (866) 647-9331 Télécopieur : 514 251-0511(succursales à Québec, Trois-Rivières, Drummondville)

[email protected] http://www.plexo.ca/index.php

Clinique avec ou sans rendez-vous (omnipraticiens et spécialistes participants)6100, avenue Du BoiséMontréal (Outremont ) (Québec) H3S 2W1 Téléphone : 514 737-6100(propriétaire du laboratoire, donc frais moindres)

Groupe Santé Medisys (omnipraticiens et spécialistes surtout non participants)500, rue Sherbrooke Ouest, 11e étageMontréal (Westmount) (Québec) H3A 3C6Téléphone : 514 845-1211Sans frais : 1 (800) 499-1394 Télécopieur : (514) 845-4842Courriel : [email protected] http://www.medisys.ca/index-en.htm(succursales à Québec, Ottawa, Toronto, Calgary, Vancouver)

Références utiles


Clinique MD-Plus (omnipraticiens et dermatologogues non participants)301-1100, avenue BeaumontMontréal (Québec) H3P 3H5Téléphone : 514 738-4445 Télécopieur : 514 738-8284 Courriel : [email protected] http://www.cliniqueprivee.ca/

Physimed (omnipraticiens et spécialistes participants)6363, route Transcanadienne, bureau 121Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9Téléphone : 514 747-8888 Sans frais : 1 (888) 749-7463Télécopieur : 514 747-0655Courriel : [email protected] http://www.physimed.com/en/patient/bienvenue/nous-joindre.php

OPMEDIC (spécialistes participants)Service de chirurgie : 1565, boul. de l'Avenir, bureau 300, Laval, QC, H7S 2N5Centre d'endoscopie digestive : 1575, boul. de l'Avenir, bureau 440, Laval, QC, H7S 2N5Tél : 450-662-9393 ou le 1 866 999-3885 Centre d'endoscopie digestive : 5600, boul. des Galeries, Bureau 210, Québec, QC, G2K 2H6Tél: 418-780-4304 ou le 1 877 780-4304 http://www.opmedic.com/fr/contact.html

Références utiles


RocklandMD (spécialistes participants, omnipraticiens participants et non participants)100, chemin Rockland, bureau 110Montréal (Ville Mont-Royal ) (Québec) H3P 2V9 Téléphone : 514 667-3383Télécopieur : 514 667-3834Centre-ville: 1538, rue Sherbrooke ouest, Montréal, H3H 1T8http://www.rocklandmd.com/CLINIQUE%20MEDICALE/index.php

Références utiles


Clinique chirurgicale de Laval (orthopédie, médecins participants)3095, Autoroute 440 Ouest (entrée principale du Carrefour Multi-Sports)Laval (Québec) H7P 4W5Téléphone : 450 687-0445Télécopieur : 450 687-7651http://www.cliniquechirurgicaledelaval.com/fr/

Westmount Square Surgical Center (spécialistes participants) 1, carré Westmount, bureau C19Montréal (Anjou) (Québec) H3Z 2P9

Téléphone : 514 931-5500Télécopieur : 514 931-5522http://www.wssurgical.com/

Institut de chirurgie spécialisée de Montréal (orthopédie/esthétique, médecins non participants)6100, avenue Du Boisé, bureau 112Montréal (Outremont ) (Québec) H3S 2W1 Téléphone : 514 737-6100Télécopieur : 514 737-6158

Dr André Perreault (doigt, orteil, main, pied, cheville/médecin non participant) 2320, rue Fleury, bureau 200Montréal (Anjou) (Québec) H2B 1K9Téléphone : 514 387-3871Télécopie : 514 387-6650http://www.halluxvalgus.com/

…Références utiles


Palli-Soins (soins paliatifs et aide à domicile) 108, croissant Jean Guypar, Montréal-Est (Terrebonne) (Québec) J6V 1C7 Téléphone : 514 653-5510http://www.pallisoins.com/

Centre d’imagerie nucléaire et TEP/CT Ville-Marie* 2345, rue GuyMontréal (centre-ville) (Québec) H3H 2L9Téléphone : 514 933-5885Télécopie : 514 933-4646Sans frais : 1 (888) 933-5885http://www.villemariepetct.com/

Clinique orthopédique Duval** (spécialistes et omnipraticien non participants)1487, boulevard des LaurentidesLaval (Québec) H7M 2Y3Téléphone : 450 663-3901Télécopie : 450 663-0776http://www.duval.bz

** Seule clinique au Canada qui offre des soins postopératoires. Deux spécialistes sont participants à l'extérieur de la clinique donc ils maintiennent un corridor de santé avec hôpital.


* Attention aux frais facturés pour des examens couverts par la RAMQ et non admissibles aux régimes privés ex. mammographie numérique


Clinique de chirurgie plastique de Montréal2381, Boulevard Gouin OuestMontréal, QuébecH3M 1B5(Coin Acadie et Gouin)Téléphone: (514) 277-6644Courriel électronique à [email protected] http://www.ccpmtl.com/

Centre chirurgical de la Capitale PB555, boul. de la GappeGatineau (Québec) J8T 8N7 Téléphone : 819 243-7667Télécopie : 819 243-9485http://www.drepatriciaberbari.com/gatineau.aspx?id=8&ref=ChirurgicalCenter



Services couverts par la RAMQ

§ Les services médicaux couverts par le régime d'assurance maladie sont ceux qui sont nécessaires sur le plan médical et rendus par un médecin omnipraticien (appelé aussi « médecin de famille » ou « médecin généraliste ») ou par un médecin spécialiste :

– Les examens (questionnaire et un examen physique permettant au médecin d'évaluer l'état de santé d'une personne, d'un organe ou d'une région du corps);

– Les consultations (examen d'un malade fait par un médecin à la demande d'un autre médecin);

– Les actes diagnostiques (procédé pour déterminer ou préciser le trouble dont la personne est atteinte;

– Les actes thérapeutiques (procédé pour traiter une maladie); – les traitements psychiatriques; – la chirurgie; – la radiologie; – l'anesthésie.


§ Sauf rares exceptions, ces services sont couverts, peu importe l'endroit où ils sont rendus. C'est le cas notamment :

– en cabinet privé; – en centre hospitalier; – en centre local de services communautaires (CLSC); – en centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD); – en centre de réadaptation; – au domicile du patient. § Certains services, notamment les examens très spécialisés, uniquement

lorsqu'effectués en centre hospitalier– Échographie (sauf dans le cadre de la procréation assistée)– Tomographie axiale commandée par ordinateur (appelée aussi « TACO » ou

« TDM »)– IRM (imagerie par résonance magnétique)



§ Soins dentaires pour enfants de moins de 10 ans– un examen par année; – les examens d'urgence; – les radiographies; – l'anesthésie locale ou générale; – les obturations en amalgame (gris) pour les dents postérieures; – les obturations en matériau esthétique (blanc) pour les dents antérieures; – les couronnes préfabriquées; – les pansements sédatifs, soit des obturations provisoires visant à réduire la

douleur; – l'endodontie (elle inclut, dans leur cas, le traitement de canal, l'apexification,

la pulpectomie, la pulpotomie et l'ouverture d'urgence de la chambre pulpaire);

– l'extraction de dents et de racines; – les services de chirurgie buccale couverts pour tous

§ Exclusions : nettoyage, détartrage et application de fluorure



§ Soins optométriques pour moins de 18 ans et 65 ans et plus– Examen annuel de l'appareil oculovisuel pour déceler les troubles de la

vision, suivre l'évolution et évaluer l'état de santé des yeux; – Examen spécifique : strabisme ou l'aniséiconie

– Examen d'orthoptique (diagnostiquer le strabisme) couvert pour les enfants de 16 ans ou moins;

– Évaluation de la vision des couleurs, des champs visuels, des mouvements des yeux et de leur adaptation à la lumière;

– Prescription de lunettes, lentilles cornéennes ou exercices pour améliorer la vue, suite à un examen

– Recommandation à un autre professionnel de la santé, ex. : ophtalmologiste.

§ Examen sous dilatation de l'intérieur de l'oeil et de la rétine couvert uniquement si diabète ou myopie de cinq dioptries ou plus

§ Examen à la demande de la SAAQ



§ Appareils suppléant à une déficience physique à certaines conditions– Prescrit par orthopédiste, physiatre, neurologue, neurochirurgien,

rhumatologue, gériatre ou, dans certains cas, pédiatre ou omnipraticien et achetés dans établissement ou laboratoire autorisé– Achat, ajustement, remplacement, réparation et, dans certains cas, à

adaptation des aides à la marche, aides à la verticalisation, aides à la locomotion et aides à la posture ainsi que de leurs composants, compléments et accessoires;

– Achat, ajustement, remplacement et réparation d'orthèses et de prothèses.

§ Les triporteurs et les quadriporteurs ne sont pas assurés.



§ Aides auditives– Personne de moins de 12 ans, atteinte d'une déficience auditive susceptible de

compromettre son développement de la parole et du langage; – Personne de 12 ans ou plus et de moins de 19 ans dont une oreille est affectée

d'une déficience auditive moyenne d'au moins 25 décibels; – Personne de 19 ans ou plus dont une oreille est affectée d'une déficience auditive

moyenne d'au moins 25 décibels et qui poursuit un programme d'études – Personne dont l'oreille qui a la capacité auditive la plus grande est affectée d'une

déficience auditive moyenne d'au moins 35 décibels (sans limite d'âge); – Personne qui, en plus d'une déficience auditive, présente d'autres déficiences et

dont l'ensemble des limitations fonctionnelles empêchent son intégration sociale, scolaire ou professionnelle (sans limite d'âge).

§ Achat et remplacement d'une prothèse auditive ou d'aides de suppléance à l'audition– Décodeur, téléscripteur, amplificateur téléphonique, réveille-matin adapté, détecteur

de sonnerie, etc.



§ Appareils pour stomisés permanents– 700 $ par stomie + 700 $/stomie/année pour les frais de remplacement.

– Un établissement subventionné doit les fournir gratuitement– L'assurance privée peut couvrir un excédent

§ Prothèses mammaires externes – Mastectomie totale ou radicale et personnes de 14 ans ou plus qui souffrent

d'aplasie (absence totale de formation du sein)– 200 $/sein + 200 $/24 mois pour les frais de remplacement– L'assurance privée peut couvrir un excédent

§ Aides visuelles, prêt équipement, chien guide (210 $ + 1 028 $/an)– Uniquement si après correction, acuité visuelle inférieure à 6/21 ou 6/18

§ Prothèse oculaire (œil artificiel), à chaque 5 ans– 585 $ pour une prothèse sur mesure fabriquée par un oculariste certifié, 225 $ pour

une prothèse usinée et 25 $/an pour réparation et entretien



§ Services rendus à l'extérieur du Québec mais au Canada– Remboursement jusqu'à concurrence des tarifs en vigueur au Québec

– Une assurance privée est fortement conseillée– Si absence du Québec est moins de 183 jours/année

– Séjours de 21 jours et moins ne comptent pas§ Services rendus à l'extérieur du Canada

– Si couverts et jusqu'à concurrence des tarifs en vigueur au Québec mais uniquement en cas d'urgence ou d'accident

– Exceptionnellement, si non disponibles au Québec, en dernier recours et autorisépar la RAMQ

§ Résident temporaire : obligation d'aviser la RAMQ de tout séjour de plus de 21 jours.



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Loi sur l’assurance maladie§ Cour suprême, Arrêt Chaoulli, juin 2005

– Trois chirurgies deviennent « assurables » en raison des délais d'attente dans le secteur public

• arthroplastie-prothèse totale de la hanche ou du genou• extraction de la cataracte avec implantation d’une lentille intraoculaire

– Contrat d’assurance ou régime d’avantages sociaux…uniquement si :• le contrat d’assurance ou le régime d’avantages sociaux ne couvre

aucun autre service assuré par la RAMQ que les trois chirurgies (hanche, genou, cataracte)

• …ainsi que ceux qui sont requis, le cas échéant, pour dispenser les services préopératoires, postopératoires, de réadaptation et de soutien à domicile visés à l’article 333.6 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2)

• La garantie de paiement ne s'applique qu'à l'égard d'une chirurgie ou d'un autre traitement médical spécialisé dispensé dans un centre médical spécialisé (CMS).

• http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/organisation/cms/download.php?f=7aaba98a6a28d95a19e6fb5e637d8f50&PHPSESSID=c005c1d477282da5880fcfed96d42034

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Assurance maladie au Québec : mythes et réalités… · le tarif réclamé pour chacun des services, fournitures et frais accessoires et chaque service médical non assuré ou considéré