Asthme

Dfinition de lasthme (OMS 2002)

Lasthme est un dsordre inflammatoire chronique des voies ariennes dans lequel de nombreuses cellules et lments cellulaires jouent un rle.

Cette inflammation est responsable dune augmentation de lhyperractivit bronchique qui entrane des pisodes rcurrents de respiration sifflante, de dyspne, doppression thoracique et/ou de toux, particulirement la nuit et au petit matin.

Ces pisodes sont habituellement marqus par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, gnralement rversible, spontanment ou sous leffet dun traitement.

pidmiologie de lasthme en France

Prvalence globale estime 6,7 % Adolescents : 10 18 % dasthmatiques Gradient de prvalence :

Est-Ouest (prvalence plus basse lEst) Nord-Sud (prvalence plus basse au Sud)

117308 patients en ALD (donnes HAS 2006)

pidmiologie de lasthme en France

En 2006, 6,25 millions de franais (10,2%) dclarent avoir souffert dasthme au moins une fois dans leur vie (8,2% en 1998)

4,15 millions (6,7%) ont dclar avoir souffert dasthme ou pris un traitement pour lasthme au cours des 12 derniers mois (5,8% en 1998)

pidmiologie de lasthme dans la rgion Nord-Pas-de-Calais

Recueil de donnes 2003 280000 personnes asthmatiques Prvalence de 7% 44,5% ont eu une EFR dans lanne du diagnostic 56,8% ont eu des tests cutans Contrle inacceptable pour plus de 50% 42,2% des patients dont le contrle tait

inacceptable relevaient dune adaptation de leur traitement

Lasthme, une priorit de sant publique

En France :

60000 100000 hospitalisations / an 1000 dcs / an chez les moins de 65 ans 7 millions de journes darrt de travail / an 1,5 milliards deuros de dpense de sant

Donnes 2005

Physiopathologie

Inflammation Bronchospasme

Physiopathologie

Inflammation Anomalies cellulaires : mastocytes, polynuclaires

osinophiles, lymphocytes Th2 Nombreux mdiateurs : histamine, PG, LT,

Obstruction bronchique Systme nerveux parasympathique cholinergique Systme nerveux sympathique adrnergique NANC

Hyperractivit bronchique

La crise dasthme

Prodromes variables dun sujet lautre Notion de cause provocatrice Priode dtat

Phase sche de bradypne sibilante Phase catarrhale (crachat perl de Laennec)

Evolution Rsolution complte Persistance Asthme aigu grave

Les signes fonctionnels

Lasthme est une maladie chronique dont la dfinition est essentiellement clinique. Les signes cliniques bronchiques retenus sont : La toux La dyspne Les sibilances Loppression thoracique Lexpectoration

Il peut y avoir un ou plusieurs symptmes Labsence de symptmes au moment du diagnostic est

possible

Caractristiques des symptmes dasthme

Les symptmes dasthme sont caractriss par :

La variabilit La rversibilit La prdominance nocturne Le caractre rcidivant Lexistence dun facteur dclenchant possible :

allergne, irritant (tabac, pollution), exercice, froid, infections des VA, allergie alimentaire, mdicaments

Lassociation possible de leczma, une conjonctivite, une rhino sinusite

Diagnostic de lasthme

Clinique : Prsence de symptmes dasthme Variabilit des symptmes

EFR : Spiromtrie : mesure du VEMS, de la CV Rversibilit du VEMS 12% aprs BD

DEP : Rversibilit du DEP 20% aprs BD Variation du DEP > 20% dans la journe

Mesure de lHRB : chute du VEMS aprs inhalation de mthacholine ou dhistamine

Facteurs de risque

Le bilan tiologique commence par la recherche dallergie

Antcdents familiaux Age jeune Circonstances dapparition Existence dautres signes dallergie : rhinite,

conjonctivite, urticaire, eczma

Place de lenqute allergologique

Recommande pour tout asthmatique (2 3 ans)

Allergnes tests : Les pneumallergnes domestiques : acariens, chat,

chien, Les pollens darbre, de gramines, dherbaces Les moisissures les plus frquentes (aspergillus,

alternaria, cladosporium) Autres allergnes en fonction du contexte

(cafard, cheval, rongeurs, trophallergnes)

Place des prick-tests dans le bilan

Recommands en 1re intention dans le bilan allergologique (aprs Phadiatop ?)

A rpter : En cas de persistance de lasthme au cours de lenfance En cas dvolution clinique dfavorable

Ralisation pratique : Avec tmoins positif et ngatif Aprs arrt des AH1

Confronter le rsultat dun prick-test un allergne donn au contexte du patient +++

Les prick-tests ne doivent pas tre rpts pour valuer lefficacit dune immunothrapie spcifique

Place des examens biologiques sriques

Un test multiallergnique est recommand si la ralisation de prick-tests est impossible en 1re intention

Le dosage des IgE sriques totales est recommand Avant la mise en place dun traitement par anti-IgE En cas de suspicion dune aspergillose broncho-pulmonaire

allergique Le dosage des IgE spcifiques un pneumallergne

est recommand : En cas de discordance entre les manifestations cliniques et

les rsultats des prick-tests Lorsque les prick-tests ne peuvent tre raliss ou

interprts

Asthme et sport

Condition et expression dune bonne sant Intgration normale dans la vie scolaire et sociale Sport : 3 notions

pratique institutionnalise ( ex. daptitude ) ncessit dentranement participation des comptitions ( dopage )

Par crainte de la crise : lasthmatique sinterdit de sport entourage protecteur : trop facile dispense dEPS

Trois situations

Crises dasthme spcifiques ( acariens des salles de sport, pollens )

Essoufflement important lexercice ( obstruction ou dconditionnement ) :

diminution des performances et de la tolrance

Asthme deffort typique : asthme post-exercice

Dfinition de lasthme postexercice

Obstruction bronchique aigu, rversible, se terminant spontanment et se manifestant aprs un effort violent

Survient dans les quelques minutes suivant larrt de leffort

Maximale entre la 5me et la 10 me minute Cde spontanment en 20 60 minutes Priode rfractaire de 2 4 heures, puis parfois

rponse retarde

Spcificits de lasthme professionnel

Il est recommand de rechercher chez tout asthmatique une relation chronologique entre les symptmes et lexposition professionnelle

Une recherche approfondie doit tre mene en cas de profession haut risque : Professions de nettoyage Professions agricoles Boulangers Peintres Coiffeurs Professionnels de sant Soudeurs

Bilan de lasthme professionnel

En cas de suspicion dun allergne de haut poids molculaire (protines animales ou vgtales ), il est recommand de raliser un prick-test et/ou un dosage dIgE spcifiques sriques

Le monitoring du DEP ou du VEMS est recommand Un test de provocation bronchique spcifique en

centre spcialis peut tre ralis, lorsque les autres moyens diagnostiques ne sont pas ralisables

Il est recommand de pratiquer le bilan pendant une priode dactivit professionnelle, sauf si la svrit de lasthme impose une viction immdiate

Asthme hyperosinophilique

Dfinition osinophilie circulante 1 G/l (et mme 1,5 G/l) osinophiles au LBA > 25 % Hyperosinophilie comparable la cytologie de lexpectoration induite

Asthme isol hyperosinophilique Asthme et bronchopneumopathie osinophiles

Mdicaments (minocycline, levofloxacine, sulfasalazine,..) Infections parasitaires (filaires, ascaris, larva migrans, anguillule) Aspergillose broncho-pulmonaire allergique Pneumopathie chronique idiopathique osinophiles (Carrington)

Syndromes systmiques avec hyperosinophilie Syndrome de Churg et Strauss Syndrome hyperosinophile idiopathique

Dfinir la gravit des pisodes dasthme

Crise : accs paroxystique de symptmes de dure brve (120, FR 25, impossibilit de terminer ses phrases en un seul cycle respiratoire, DEP 50% de la valeur thorique ou de la meilleure valeur connue, bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, puisement

Reconnatre les patients risque dAAG et de dcs

Facteurs sociodmographiques Conditions socio-conomiques dfavorises Adolescent et sujet g Consommation tabagique > 20 PA

Histoire de lasthme patients mauvais percepteurs de leur obstruction bronchique Antcdent dasthme aigu grave ou de ra VEMS < 40 % de la thorique Degr de rversibilit sous 2 mimtiques >50 % Visites frquentes aux urgences, chez le MG, hospitalisations

frquentes osinophilie sanguine leve (>1000/mm3)

Facteurs thrapeutiques Mauvaise observance et/ou dni de la maladie Utilisation de 3 mdicaments ou plus pour lasthme Arrt dune corticothrapie dans les 3 mois prcdant lAAG

Facteurs aggravants

Interruption dun traitement anti-inflammatoire Infections virales Prise daspirine ou de -bloquant Facteurs hormonaux avec recrudescence

prmenstruelle Contact allergnique Pollution atmosphrique Pollution domestique Facteurs mtorologiques stress

Classification de lasthme selon les niveaux de svrit

Intermittent Persistant lger Persistant modr

Persistant svre

Symptmes < 1 / semaine > 1 / sem, < 1 / j Quotidiens Quotidiens

Exacerbations Brves Affectent lactivit physique et le

sommeil

Affectent lactivit physique

et le sommeil

Frquentes

Symptmes nocturnes

2 / mois > 2 / mois > 1 / sem Frquents

Activits physiques Normales Normales Normales Limites

VEMS ou DEP (% de la valeur thorique)

80 % 80 % 60 80 % 60 %

VEMS ou DEP (variabilit)

< 20 % < 20 30 % > 30 % > 30 %

Traitement de lasthme

2-agonistes daction rapide : salbutamol, terbutaline, fnotrol, pirbutrol

Anticholinergiques : ipratropium bromide, tiotropium Corticostrodes inhals : bclomtasone, fluticasone,

flunisolide, budsonide 2-agonistes daction longue : salmtrol, formotrol,

bambutrol Antagonistes des rcepteurs aux leucotrines

montlukast Thophylline Corticostrodes par voie gnrale

Stratgies thrapeutiques

Asthme intermittent : 2 mimtique la demande Asthme persistant lger : + prise rgulire dun anti-

inflammatoire inhal Asthme persistant modr : + 2 mimtique daction

longue ou autre broncho-dilatateur et majoration CI Asthme persistant svre : + corticothrapie orale Alternative (tude SMART) : pour les stades 2 et 3 =

prise rgulire de budsonide-formotrol matin et soir et la demande si symptmes

Traitement spcifique de lasthme allergique

viction allergnique +++ Immunothrapie spcifique (ITS) :

Il nest pas recommand de pratiquer une ITS avec plus de 2 allergnes appartenant des familles diffrentes

Les allergnes pour lesquels lITS est recommande sont : les acariens, les pollens de gramines, de bouleau, et dambroisie

LITS est propose aux patients asthmatiques jeunes ayant une fonction ventilatoire proche de la normale

Anti-IgE Le traitement par anti-IgE est rserv lasthmatique

allergique persistant svre mal contrl, en plus du traitement conventionnel optimal

Place des examens complmentaires dans le suivi

DEP au domicile : Patients risque dAAG ou de mort par asthme Patients mauvais percepteurs de lobstruction bronchique En prvision dune priode risque En priode de contrle inacceptable Au moment des modifications thrapeutiques

EFR : Recommandes systmatiquement dans le suivi des patients La frquence de ralisation dpend du traitement de fond

Gaz du sang : Recommands en cas dAAG Absence dindication dans le suivi (hors IRC)

Radio de thorax : Recommande en cas dexacerbation grave Absence dindication dans le suivi

Le contrle de lasthme

Paramtres Valeur ou frquence moyenne sur la priode dvaluation (4 semaines)

Symptmes diurnes < 4 jours / semaine

Symptmes nocturnes < 1 nuit / semaine

Activit physique normale

Exacerbations Lgres, peu frquentes

Absentisme professionnel ou scolaire aucun

Utilisation de -2-mimtiques 85% de la meilleure valeur personnelle

Variation du DEP < 15 % de variation diurneContrle acceptable : tous les critres du tableau sont satisfaits

Contrle inacceptable : non-satisfaction dun ou de plusieurs critres de contrle

Contrle optimal : stricte normalit de tous les critres de contrle ou obtention du meilleur compromis pour le patient entre degr de contrle, acceptation du traitement et survenue ventuelle deffets secondaires

Le contrle : auto questionnaire

Si contrle optimal ou acceptable

Recherche du traitement minimal efficace tout en maintenant le contrle optimal ou acceptable de lasthme

Diminution des doses de traitement de fond par paliers Dune dure de 3 mois en gnral mais peut tre

adapte chaque cas particulier De 25 50 % des doses de corticothrapie inhale

Si contrle inacceptable

Sassurer : Quil sagit bien dun asthme De lobservance du patient De la bonne technique dutilisation des dispositifs dinhalation

Rechercher et traiter : Les facteurs aggravants Les pathologies associes Les formes cliniques rares

Adapter Le traitement de fond en cours et en particulier les doses de

corticodes inhals

Diagnostic diffrentiel

Brochiolite oblitrante (E,A) Mucoviscidose (E,A) Corps trange (E,A) Trachobronchomalacie (E,A) Inhalations bronchiques (E,A) Dysfonction des cordes vocales (E,A) Anomalies des voies ariennes suprieures (E) BPCO (A) Bronchectasies (A) Dficit immunitaire (IgA, IgG2, IgG4) (E) Dyskinsie ciliaire (E) Arc aortique anormal (E,A) Insuffisance cardiaque (A) Amylodose bronchique (A) Cancer broncho-pulmonaire (A)

Asthme difficile, svre, rfractaire

Situations cliniques diffrentes, mais absence de contrle malgr une prise en charge considre comme optimale

Vrifier la solidit du diagnostic dasthme Apprcier lobservance thrapeutique Apprcier les facteurs environnementaux Facteurs favorisants : aspirine, nez, RGO, Corticorsistance, corticodpendance

Nouveaux traitements de lasthme

Bronchodilatateurs de trs longue action Indacatrol, carmotrol, milveterol, Aclidinium bromide, glycopyrronium bromide, Combinaisons une prise par jour (LABA + AM + CI)

Anti-inflammatoires non spcifiques Mthotrexate, sels dor, colchicine, ciclosporine, anti-CD4

Mcanismes anti-atopiques : anti-IgE (Omalizumab) Mcanismes anti-osinophiles :

anti-IL5, anti-chimiokines, anti-adhsines Stratgies prventives : allergnes recombinants Rgulation de la balance Th1/Th2 : INF, IL 10, IL 12,..

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