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Asthme

Asthme - entreide.free.frentreide.free.fr/cours/2a/ue28s3/Asthme 2.pdf · – En cas de persistance de l’asthme au cours de l’enfance – En cas d’évolution clinique défavorable

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    vanhanh

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  • Asthme

  • Dfinition de lasthme (OMS 2002)

    Lasthme est un dsordre inflammatoire chronique des voies ariennes dans lequel de nombreuses cellules et lments cellulaires jouent un rle.

    Cette inflammation est responsable dune augmentation de lhyperractivit bronchique qui entrane des pisodes rcurrents de respiration sifflante, de dyspne, doppression thoracique et/ou de toux, particulirement la nuit et au petit matin.

    Ces pisodes sont habituellement marqus par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, gnralement rversible, spontanment ou sous leffet dun traitement.

  • pidmiologie de lasthme en France

    Prvalence globale estime 6,7 % Adolescents : 10 18 % dasthmatiques Gradient de prvalence :

    Est-Ouest (prvalence plus basse lEst) Nord-Sud (prvalence plus basse au Sud)

    117308 patients en ALD (donnes HAS 2006)

  • pidmiologie de lasthme en France

    En 2006, 6,25 millions de franais (10,2%) dclarent avoir souffert dasthme au moins une fois dans leur vie (8,2% en 1998)

    4,15 millions (6,7%) ont dclar avoir souffert dasthme ou pris un traitement pour lasthme au cours des 12 derniers mois (5,8% en 1998)

  • pidmiologie de lasthme dans la rgion Nord-Pas-de-Calais

    Recueil de donnes 2003 280000 personnes asthmatiques Prvalence de 7% 44,5% ont eu une EFR dans lanne du diagnostic 56,8% ont eu des tests cutans Contrle inacceptable pour plus de 50% 42,2% des patients dont le contrle tait

    inacceptable relevaient dune adaptation de leur traitement

  • Lasthme, une priorit de sant publique

    En France :

    60000 100000 hospitalisations / an 1000 dcs / an chez les moins de 65 ans 7 millions de journes darrt de travail / an 1,5 milliards deuros de dpense de sant

    Donnes 2005

  • Physiopathologie

    Inflammation Bronchospasme

  • Physiopathologie

    Inflammation Anomalies cellulaires : mastocytes, polynuclaires

    osinophiles, lymphocytes Th2 Nombreux mdiateurs : histamine, PG, LT,

    Obstruction bronchique Systme nerveux parasympathique cholinergique Systme nerveux sympathique adrnergique NANC

    Hyperractivit bronchique

  • La crise dasthme

    Prodromes variables dun sujet lautre Notion de cause provocatrice Priode dtat

    Phase sche de bradypne sibilante Phase catarrhale (crachat perl de Laennec)

    Evolution Rsolution complte Persistance Asthme aigu grave

  • Les signes fonctionnels

    Lasthme est une maladie chronique dont la dfinition est essentiellement clinique. Les signes cliniques bronchiques retenus sont : La toux La dyspne Les sibilances Loppression thoracique Lexpectoration

    Il peut y avoir un ou plusieurs symptmes Labsence de symptmes au moment du diagnostic est

    possible

  • Caractristiques des symptmes dasthme

    Les symptmes dasthme sont caractriss par :

    La variabilit La rversibilit La prdominance nocturne Le caractre rcidivant Lexistence dun facteur dclenchant possible :

    allergne, irritant (tabac, pollution), exercice, froid, infections des VA, allergie alimentaire, mdicaments

    Lassociation possible de leczma, une conjonctivite, une rhino sinusite

  • Diagnostic de lasthme

    Clinique : Prsence de symptmes dasthme Variabilit des symptmes

    EFR : Spiromtrie : mesure du VEMS, de la CV Rversibilit du VEMS 12% aprs BD

    DEP : Rversibilit du DEP 20% aprs BD Variation du DEP > 20% dans la journe

    Mesure de lHRB : chute du VEMS aprs inhalation de mthacholine ou dhistamine

  • Facteurs de risque

  • Le bilan tiologique commence par la recherche dallergie

    Antcdents familiaux Age jeune Circonstances dapparition Existence dautres signes dallergie : rhinite,

    conjonctivite, urticaire, eczma

  • Place de lenqute allergologique

    Recommande pour tout asthmatique (2 3 ans)

    Allergnes tests : Les pneumallergnes domestiques : acariens, chat,

    chien, Les pollens darbre, de gramines, dherbaces Les moisissures les plus frquentes (aspergillus,

    alternaria, cladosporium) Autres allergnes en fonction du contexte

    (cafard, cheval, rongeurs, trophallergnes)

  • Place des prick-tests dans le bilan

    Recommands en 1re intention dans le bilan allergologique (aprs Phadiatop ?)

    A rpter : En cas de persistance de lasthme au cours de lenfance En cas dvolution clinique dfavorable

    Ralisation pratique : Avec tmoins positif et ngatif Aprs arrt des AH1

    Confronter le rsultat dun prick-test un allergne donn au contexte du patient +++

    Les prick-tests ne doivent pas tre rpts pour valuer lefficacit dune immunothrapie spcifique

  • Place des examens biologiques sriques

    Un test multiallergnique est recommand si la ralisation de prick-tests est impossible en 1re intention

    Le dosage des IgE sriques totales est recommand Avant la mise en place dun traitement par anti-IgE En cas de suspicion dune aspergillose broncho-pulmonaire

    allergique Le dosage des IgE spcifiques un pneumallergne

    est recommand : En cas de discordance entre les manifestations cliniques et

    les rsultats des prick-tests Lorsque les prick-tests ne peuvent tre raliss ou

    interprts

  • Asthme et sport

    Condition et expression dune bonne sant Intgration normale dans la vie scolaire et sociale Sport : 3 notions

    pratique institutionnalise ( ex. daptitude ) ncessit dentranement participation des comptitions ( dopage )

    Par crainte de la crise : lasthmatique sinterdit de sport entourage protecteur : trop facile dispense dEPS

  • Trois situations

    Crises dasthme spcifiques ( acariens des salles de sport, pollens )

    Essoufflement important lexercice ( obstruction ou dconditionnement ) :

    diminution des performances et de la tolrance

    Asthme deffort typique : asthme post-exercice

  • Dfinition de lasthme postexercice

    Obstruction bronchique aigu, rversible, se terminant spontanment et se manifestant aprs un effort violent

    Survient dans les quelques minutes suivant larrt de leffort

    Maximale entre la 5me et la 10 me minute Cde spontanment en 20 60 minutes Priode rfractaire de 2 4 heures, puis parfois

    rponse retarde

  • Spcificits de lasthme professionnel

    Il est recommand de rechercher chez tout asthmatique une relation chronologique entre les symptmes et lexposition professionnelle

    Une recherche approfondie doit tre mene en cas de profession haut risque : Professions de nettoyage Professions agricoles Boulangers Peintres Coiffeurs Professionnels de sant Soudeurs

  • Bilan de lasthme professionnel

    En cas de suspicion dun allergne de haut poids molculaire (protines animales ou vgtales ), il est recommand de raliser un prick-test et/ou un dosage dIgE spcifiques sriques

    Le monitoring du DEP ou du VEMS est recommand Un test de provocation bronchique spcifique en

    centre spcialis peut tre ralis, lorsque les autres moyens diagnostiques ne sont pas ralisables

    Il est recommand de pratiquer le bilan pendant une priode dactivit professionnelle, sauf si la svrit de lasthme impose une viction immdiate

  • Asthme hyperosinophilique

    Dfinition osinophilie circulante 1 G/l (et mme 1,5 G/l) osinophiles au LBA > 25 % Hyperosinophilie comparable la cytologie de lexpectoration induite

    Asthme isol hyperosinophilique Asthme et bronchopneumopathie osinophiles

    Mdicaments (minocycline, levofloxacine, sulfasalazine,..) Infections parasitaires (filaires, ascaris, larva migrans, anguillule) Aspergillose broncho-pulmonaire allergique Pneumopathie chronique idiopathique osinophiles (Carrington)

    Syndromes systmiques avec hyperosinophilie Syndrome de Churg et Strauss Syndrome hyperosinophile idiopathique

  • Dfinir la gravit des pisodes dasthme

    Crise : accs paroxystique de symptmes de dure brve (120, FR 25, impossibilit de terminer ses phrases en un seul cycle respiratoire, DEP 50% de la valeur thorique ou de la meilleure valeur connue, bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, puisement

  • Reconnatre les patients risque dAAG et de dcs

    Facteurs sociodmographiques Conditions socio-conomiques dfavorises Adolescent et sujet g Consommation tabagique > 20 PA

    Histoire de lasthme patients mauvais percepteurs de leur obstruction bronchique Antcdent dasthme aigu grave ou de ra VEMS < 40 % de la thorique Degr de rversibilit sous 2 mimtiques >50 % Visites frquentes aux urgences, chez le MG, hospitalisations

    frquentes osinophilie sanguine leve (>1000/mm3)

    Facteurs thrapeutiques Mauvaise observance et/ou dni de la maladie Utilisation de 3 mdicaments ou plus pour lasthme Arrt dune corticothrapie dans les 3 mois prcdant lAAG

  • Facteurs aggravants

    Interruption dun traitement anti-inflammatoire Infections virales Prise daspirine ou de -bloquant Facteurs hormonaux avec recrudescence

    prmenstruelle Contact allergnique Pollution atmosphrique Pollution domestique Facteurs mtorologiques stress

  • Classification de lasthme selon les niveaux de svrit

    Intermittent Persistant lger Persistant modr

    Persistant svre

    Symptmes < 1 / semaine > 1 / sem, < 1 / j Quotidiens Quotidiens

    Exacerbations Brves Affectent lactivit physique et le

    sommeil

    Affectent lactivit physique

    et le sommeil

    Frquentes

    Symptmes nocturnes

    2 / mois > 2 / mois > 1 / sem Frquents

    Activits physiques Normales Normales Normales Limites

    VEMS ou DEP (% de la valeur thorique)

    80 % 80 % 60 80 % 60 %

    VEMS ou DEP (variabilit)

    < 20 % < 20 30 % > 30 % > 30 %

  • Traitement de lasthme

    2-agonistes daction rapide : salbutamol, terbutaline, fnotrol, pirbutrol

    Anticholinergiques : ipratropium bromide, tiotropium Corticostrodes inhals : bclomtasone, fluticasone,

    flunisolide, budsonide 2-agonistes daction longue : salmtrol, formotrol,

    bambutrol Antagonistes des rcepteurs aux leucotrines

    montlukast Thophylline Corticostrodes par voie gnrale

  • Stratgies thrapeutiques

    Asthme intermittent : 2 mimtique la demande Asthme persistant lger : + prise rgulire dun anti-

    inflammatoire inhal Asthme persistant modr : + 2 mimtique daction

    longue ou autre broncho-dilatateur et majoration CI Asthme persistant svre : + corticothrapie orale Alternative (tude SMART) : pour les stades 2 et 3 =

    prise rgulire de budsonide-formotrol matin et soir et la demande si symptmes

  • Traitement spcifique de lasthme allergique

    viction allergnique +++ Immunothrapie spcifique (ITS) :

    Il nest pas recommand de pratiquer une ITS avec plus de 2 allergnes appartenant des familles diffrentes

    Les allergnes pour lesquels lITS est recommande sont : les acariens, les pollens de gramines, de bouleau, et dambroisie

    LITS est propose aux patients asthmatiques jeunes ayant une fonction ventilatoire proche de la normale

    Anti-IgE Le traitement par anti-IgE est rserv lasthmatique

    allergique persistant svre mal contrl, en plus du traitement conventionnel optimal

  • Place des examens complmentaires dans le suivi

    DEP au domicile : Patients risque dAAG ou de mort par asthme Patients mauvais percepteurs de lobstruction bronchique En prvision dune priode risque En priode de contrle inacceptable Au moment des modifications thrapeutiques

    EFR : Recommandes systmatiquement dans le suivi des patients La frquence de ralisation dpend du traitement de fond

    Gaz du sang : Recommands en cas dAAG Absence dindication dans le suivi (hors IRC)

    Radio de thorax : Recommande en cas dexacerbation grave Absence dindication dans le suivi

  • Le contrle de lasthme

    Paramtres Valeur ou frquence moyenne sur la priode dvaluation (4 semaines)

    Symptmes diurnes < 4 jours / semaine

    Symptmes nocturnes < 1 nuit / semaine

    Activit physique normale

    Exacerbations Lgres, peu frquentes

    Absentisme professionnel ou scolaire aucun

    Utilisation de -2-mimtiques 85% de la meilleure valeur personnelle

    Variation du DEP < 15 % de variation diurneContrle acceptable : tous les critres du tableau sont satisfaits

    Contrle inacceptable : non-satisfaction dun ou de plusieurs critres de contrle

    Contrle optimal : stricte normalit de tous les critres de contrle ou obtention du meilleur compromis pour le patient entre degr de contrle, acceptation du traitement et survenue ventuelle deffets secondaires

  • Le contrle : auto questionnaire

  • Si contrle optimal ou acceptable

    Recherche du traitement minimal efficace tout en maintenant le contrle optimal ou acceptable de lasthme

    Diminution des doses de traitement de fond par paliers Dune dure de 3 mois en gnral mais peut tre

    adapte chaque cas particulier De 25 50 % des doses de corticothrapie inhale

  • Si contrle inacceptable

    Sassurer : Quil sagit bien dun asthme De lobservance du patient De la bonne technique dutilisation des dispositifs dinhalation

    Rechercher et traiter : Les facteurs aggravants Les pathologies associes Les formes cliniques rares

    Adapter Le traitement de fond en cours et en particulier les doses de

    corticodes inhals

  • Diagnostic diffrentiel

    Brochiolite oblitrante (E,A) Mucoviscidose (E,A) Corps trange (E,A) Trachobronchomalacie (E,A) Inhalations bronchiques (E,A) Dysfonction des cordes vocales (E,A) Anomalies des voies ariennes suprieures (E) BPCO (A) Bronchectasies (A) Dficit immunitaire (IgA, IgG2, IgG4) (E) Dyskinsie ciliaire (E) Arc aortique anormal (E,A) Insuffisance cardiaque (A) Amylodose bronchique (A) Cancer broncho-pulmonaire (A)

  • Asthme difficile, svre, rfractaire

    Situations cliniques diffrentes, mais absence de contrle malgr une prise en charge considre comme optimale

    Vrifier la solidit du diagnostic dasthme Apprcier lobservance thrapeutique Apprcier les facteurs environnementaux Facteurs favorisants : aspirine, nez, RGO, Corticorsistance, corticodpendance

  • Nouveaux traitements de lasthme

    Bronchodilatateurs de trs longue action Indacatrol, carmotrol, milveterol, Aclidinium bromide, glycopyrronium bromide, Combinaisons une prise par jour (LABA + AM + CI)

    Anti-inflammatoires non spcifiques Mthotrexate, sels dor, colchicine, ciclosporine, anti-CD4

    Mcanismes anti-atopiques : anti-IgE (Omalizumab) Mcanismes anti-osinophiles :

    anti-IL5, anti-chimiokines, anti-adhsines Stratgies prventives : allergnes recombinants Rgulation de la balance Th1/Th2 : INF, IL 10, IL 12,..

    Diapo 1Diapo 2Diapo 3Diapo 4Diapo 5Diapo 6Diapo 7Diapo 8Diapo 9Diapo 10Diapo 11Diapo 12Diapo 13Diapo 14Diapo 15Diapo 16Diapo 17Diapo 18Diapo 19Diapo 20Diapo 21Diapo 22Diapo 23Diapo 24Diapo 25Diapo 26Diapo 27Diapo 28Diapo 29Diapo 30Diapo 31Diapo 32Diapo 33Diapo 34Diapo 35Diapo 36Diapo 37Diapo 38