Asthme à la farineAsthme à la farine

Cas cliniquesCas cliniques

HUBELE FabriceHUBELE Fabrice

Interne StrasbourgInterne Strasbourg

Cas clinique 1Cas clinique 1

Homme, 39 ans, sans antécédent particulier, Homme, 39 ans, sans antécédent particulier, fumeur, boulanger salarié depuis 10 ans.fumeur, boulanger salarié depuis 10 ans.

Depuis quelques mois, il présente des Depuis quelques mois, il présente des épisodes de difficultés respiratoires avec épisodes de difficultés respiratoires avec sifflements et sensation d’étouffement sifflements et sensation d’étouffement (nocturnes puis diurnes)(nocturnes puis diurnes)

De plus en plus fréquent, quasi quotidien.De plus en plus fréquent, quasi quotidien.

InterrogatoireInterrogatoire

RhinoconjonctiviteRhinoconjonctivite évoluant depuis plus d’un évoluant depuis plus d’un an sans modification de son environnement an sans modification de son environnement ni mode de vie.ni mode de vie.

Au cours de ses activités professionnelles, il Au cours de ses activités professionnelles, il manipule notamment de la manipule notamment de la farinefarine..

Element de protection individuelElement de protection individuel: masque en : masque en papier depuis l’apparition de la rhinite, pas papier depuis l’apparition de la rhinite, pas de gants pour des raisons pratiques.de gants pour des raisons pratiques.

Antécédents de dermatite atopique dans Antécédents de dermatite atopique dans l’enfance et une notion de test cutané à un l’enfance et une notion de test cutané à un pneumallergène courant positif.pneumallergène courant positif.

=> Diagnostic d’asthme professionnel du => Diagnostic d’asthme professionnel du boulanger évoquéboulanger évoqué

Critères justifiant le Critères justifiant le diagnosticdiagnostic Episodes de dyspnée paroxystique Episodes de dyspnée paroxystique

associés à des sifflements associés à des sifflements Atopie personnelle (notion de dermatite Atopie personnelle (notion de dermatite

atopique). NB : l’atopie est un facteur de atopique). NB : l’atopie est un facteur de risque de sensibilisation aux allergènes risque de sensibilisation aux allergènes de haut poids moléculaire. de haut poids moléculaire.

La notion de rhino-conjonctivite associée La notion de rhino-conjonctivite associée (qui souvent précède l’asthme) (qui souvent précède l’asthme)

Notion d’exposition à un allergène Notion d’exposition à un allergène professionnel connu pour être professionnel connu pour être responsable d’asthme. responsable d’asthme.

Recherche de données Recherche de données anamnestiques anamnestiques complémentairescomplémentaires Eléments positifs +++Eléments positifs +++ : :Notion d’apparition ou aggravation des Notion d’apparition ou aggravation des

symptômes au travail et amélioration ou symptômes au travail et amélioration ou disparition en dehors du milieu disparition en dehors du milieu professionnel (week-end, ou surtout professionnel (week-end, ou surtout congés) = congés) = rythme professionnel des rythme professionnel des manifestations respiratoiresmanifestations respiratoires

Eléments (négatifs) à recueillirEléments (négatifs) à recueillir : : - existence d’animaux domestiques au - existence d’animaux domestiques au

domicile (chat-chien) domicile (chat-chien) - moisissures au domicile (salle de bains) - moisissures au domicile (salle de bains)

Examens Examens complémentairescomplémentaires

Radio Radio thorax=normalethorax=normale

Spirométrie:Spirométrie:

Trouble obstructif car Trouble obstructif car VEMS<80% VEMS<80% théoriquethéorique

Reversible sous Reversible sous β2 β2 (12%)(12%)

Examens Examens complémentairescomplémentaires - enregistrement - enregistrement pluriquotidienpluriquotidien du du débit débit

expiratoire de pointeexpiratoire de pointe (DEP) et/ou de VEMS (DEP) et/ou de VEMS au poste de travail et pendant une période au poste de travail et pendant une période de repos (au minimum 1 semaine d’arrêt => de repos (au minimum 1 semaine d’arrêt => mise en évidence d’une amélioration du DEP mise en évidence d’une amélioration du DEP et du syndrome obstructif pendant l’arrêt de et du syndrome obstructif pendant l’arrêt de travail travail

- ou test arrêt-reprise avec boucle débit-- ou test arrêt-reprise avec boucle débit-volume en période d’activité puis après au volume en période d’activité puis après au moins 3 semaines d’arrêt d’activité (mise en moins 3 semaines d’arrêt d’activité (mise en évidence d’une amélioration des paramètres évidence d’une amélioration des paramètres fonctionnels, même sans traitement.fonctionnels, même sans traitement.

Examens Examens complémentairescomplémentaires

boucle débit-volume en début et fin de boucle débit-volume en début et fin de semaine, durant plusieurs semaines (au semaine, durant plusieurs semaines (au moins 3). Intérêt = mise en évidence d’un « moins 3). Intérêt = mise en évidence d’un « effet semaine » (valeurs des paramètres effet semaine » (valeurs des paramètres fonctionnels abaissées en fin de semaine fonctionnels abaissées en fin de semaine versus début de semaine ; valeurs abaissées versus début de semaine ; valeurs abaissées au fur et à mesure des semaines en cas de au fur et à mesure des semaines en cas de poursuite de l’activité exposant à l’allergène)poursuite de l’activité exposant à l’allergène)

Examens Examens complémentairescomplémentaires

- - Tests allergologiquesTests allergologiques (tests cutanés ou (tests cutanés ou prick tests) aux farines manipulées (de blé, prick tests) aux farines manipulées (de blé, seigle, orge, maïs, de sésame, de riz, de seigle, orge, maïs, de sésame, de riz, de sarrasin ...) mais aussi sarrasin ...) mais aussi αα--amylase, levure de amylase, levure de bière, malt, soja... jaune d’œuf et bière, malt, soja... jaune d’œuf et contaminants de la farine, pour rechercher contaminants de la farine, pour rechercher d’autres allergies. La positivité du test se d’autres allergies. La positivité du test se traduit par la survenue d’une traduit par la survenue d’une papule papule urticarienneurticarienne à la 20ème minute. à la 20ème minute.

Examens Examens complémentairescomplémentaires

NB : Les farines de blé et de seigle sont NB : Les farines de blé et de seigle sont considérées comme les causes principales de considérées comme les causes principales de l’allergie du boulanger. L’autre allergène l’allergie du boulanger. L’autre allergène majeur de l’asthme des boulangers (qui peut majeur de l’asthme des boulangers (qui peut sensibiliser jusqu’à 30 % des sujets exposés) sensibiliser jusqu’à 30 % des sujets exposés) est l’est l’αα--amylase fongique qui est destiné à amylase fongique qui est destiné à faciliter la fermentation par la levurefaciliter la fermentation par la levure..

Examens Examens complémentairescomplémentaires

- - IgE spécifiques pour la farine (RAST)IgE spécifiques pour la farine (RAST), , surtout utiles en cas de négativité des tests surtout utiles en cas de négativité des tests cutanés. La détection d’IgE spécifiques par la cutanés. La détection d’IgE spécifiques par la technique du RAST est facilement réalisable, technique du RAST est facilement réalisable, le test étant commercialisé pour l’ensemble le test étant commercialisé pour l’ensemble des allergènes en cause dans l’allergie des allergènes en cause dans l’allergie respiratoire du boulanger.respiratoire du boulanger.

Examens Examens complémentairescomplémentaires

Ne pas retenir !!!Ne pas retenir !!! - - IgE totalesIgE totales - - Mélange d’IgE spécifiques Mélange d’IgE spécifiques (type (type

Phadiatop®) Phadiatop®) - - Les tests de provocation nasale Les tests de provocation nasale

ou bronchique spécifiquesou bronchique spécifiques, non , non disponibles partout (centres disponibles partout (centres expérimentés, et à réaliser sous expérimentés, et à réaliser sous surveillance médicale stricte) ne sont surveillance médicale stricte) ne sont pas des examens de première intention pas des examens de première intention

Et la déclaration en MP ?Et la déclaration en MP ?

Diagnostic d’asthme (EFR, clinique)Diagnostic d’asthme (EFR, clinique) Activité professionnelle avec expositionActivité professionnelle avec exposition Délai de prise en charge respectéDélai de prise en charge respecté Tableau 66 RG (45 RG)Tableau 66 RG (45 RG) Désignation des maladies: Asthme objectivé par explorations Désignation des maladies: Asthme objectivé par explorations

fonctionnelles respiratoires récidivant en cas de nouvelle fonctionnelles respiratoires récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test exposition au risque ou confirmé par test

Délai de prise en charge: 7 jours Délai de prise en charge: 7 jours Liste limitative: Broyage des grains de céréales alimentaires, Liste limitative: Broyage des grains de céréales alimentaires,

ensachage et utilisations de farines.ensachage et utilisations de farines.

Ne pas oublierNe pas oublier: l’Observatoire National : l’Observatoire National des Asthmes Professionnels (ONAP)des Asthmes Professionnels (ONAP)

Asthme professionnelAsthme professionnel

Environ 20% des AP sont observés chez les boulangers et les pâtissiers (29 % chez les hommes et 5 % chez les femmes).

Principale étiologie: la farine (blé et seigle)

Mais aussi: les enzymes utilisées comme améliorants de la farine (alpha-amylase, cellulase)

Et aussi: les contaminants de la farine (acariens de stockage, charançons du blé, papillons, blattes, etc.).

Cas clinique 2Cas clinique 2

Cédric L, né en 1991, adressé au SMPP Cédric L, né en 1991, adressé au SMPP pour avis sur une orientation, vu le 25-08-pour avis sur une orientation, vu le 25-08-0606

Cédric est en congés jusqu’au jour de la Cédric est en congés jusqu’au jour de la consultation.consultation.

Il vient de terminer la 3eme générale et Il vient de terminer la 3eme générale et souhaite s’orienter vers la boulangerie souhaite s’orienter vers la boulangerie depuis environ un an. Il a effectué 2 stages depuis environ un an. Il a effectué 2 stages d’une semaine de découverte en janvier et d’une semaine de découverte en janvier et en avril 2006. Il démarrerait un en avril 2006. Il démarrerait un apprentissage en boulangerie le lendemain apprentissage en boulangerie le lendemain de la consultation, le 26/08/2006.de la consultation, le 26/08/2006.

AnamnèseAnamnèse Petite enfance: pas de bronchiolite, quelques Petite enfance: pas de bronchiolite, quelques

bronchites.bronchites. 20/06/2002: symptomatologie associant toux et 20/06/2002: symptomatologie associant toux et

éternuements. Consultation aux urgences; éternuements. Consultation aux urgences; diagnostic de 1ère crise d’asthme.diagnostic de 1ère crise d’asthme.

Consultation chez un pneumologue: rhinite et Consultation chez un pneumologue: rhinite et asthme, sensibles aux acariens, graminées, asthme, sensibles aux acariens, graminées, épithélias chats et moisissure.épithélias chats et moisissure.

Traitement de fond arrêté de lui-même au bout Traitement de fond arrêté de lui-même au bout d’un mois.d’un mois.

Juillet 2003: nouvelle crise avec hospitalisation.Juillet 2003: nouvelle crise avec hospitalisation. Suivi irrégulier jusqu’en janvier 2006, arrêt deson Suivi irrégulier jusqu’en janvier 2006, arrêt deson

traitement de fond.traitement de fond. 2 stages en boulangerie en janv/mars 2006, sans 2 stages en boulangerie en janv/mars 2006, sans

symptômes.symptômes.

Au totalAu total

11èreère crise d’asthme en juin 2002, 2 crise d’asthme en juin 2002, 2ndende crise d’asthme en crise d’asthme en juillet 2003juillet 2003

Quelques symptômes respiratoires (sifflements) en Quelques symptômes respiratoires (sifflements) en 2006. Au quotidien, il ne rapporte aucune gêne.2006. Au quotidien, il ne rapporte aucune gêne.

ANTECEDENTS :ANTECEDENTS : Plusieurs épisodes de pyélonéphrite aiguë étant Plusieurs épisodes de pyélonéphrite aiguë étant

nourrisson, agénésie rénale gauche totale.nourrisson, agénésie rénale gauche totale. Allergies aux chats, pollens, moisissures, acariens.Allergies aux chats, pollens, moisissures, acariens.

TRAITEMENT ACTUEL :TRAITEMENT ACTUEL : Sérétide et Xyzall arrêtés depuis une semaine pour Sérétide et Xyzall arrêtés depuis une semaine pour

réaliser les tests respiratoires.réaliser les tests respiratoires.

Interrogatoire, examen Interrogatoire, examen cliniquecliniqueEnvironnemental:Environnemental: rien de particulier, tabagisme passifrien de particulier, tabagisme passif

Personnel:Personnel: tabagisme épisodique depuis un an, pas de sport, loisirstabagisme épisodique depuis un an, pas de sport, loisirs

Examen clinique:Examen clinique: Taille : 1,68m, poids : 61 kg.Taille : 1,68m, poids : 61 kg. Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers sans Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers sans

souffle surajouté perçu.souffle surajouté perçu. Examen pulmonaire : pas de signe fonctionnel le jour de la Examen pulmonaire : pas de signe fonctionnel le jour de la

consultation. Auscultation libre et symétrique.consultation. Auscultation libre et symétrique. Examen ophtalmo/ORL : Cédric rapporte une conjonctivite, Examen ophtalmo/ORL : Cédric rapporte une conjonctivite,

une rhinorrhée passagère, ces symptômes étant présents en une rhinorrhée passagère, ces symptômes étant présents en période allergique pollinique.période allergique pollinique.

SpirométrieSpirométrie

SpirométrieSpirométrie

Tests Tests cutanés cutanés allergiquesallergiques

DiscussionDiscussion

ProblématiqueProblématique: : réaction cutanée positive d’allergie réaction cutanée positive d’allergie aux graminées fourragères, allergie prédictive d’une aux graminées fourragères, allergie prédictive d’une allergie à la farine.allergie à la farine.

Nous déconseillons très fortement à Cédric de Nous déconseillons très fortement à Cédric de poursuivre dans cette formation, étant donné la très poursuivre dans cette formation, étant donné la très haute probabilité de développer une allergie à la haute probabilité de développer une allergie à la farine dans un futur proche.farine dans un futur proche.

Dans le même sens, afin d’éviter une sensibilisation à Dans le même sens, afin d’éviter une sensibilisation à d’autres allergènes et étant donné le terrain d’autres allergènes et étant donné le terrain asthmatique, nous conseillons à Cédric d’éviter tout asthmatique, nous conseillons à Cédric d’éviter tout secteur concernant la boulangerie, la menuiserie secteur concernant la boulangerie, la menuiserie (poussières de bois), la peinture et la carrosserie (poussières de bois), la peinture et la carrosserie (isocyanates), les usines chimiques (irritatifs (isocyanates), les usines chimiques (irritatifs bronchiques non spécifiques). bronchiques non spécifiques).

DiscussionDiscussion

En ce qui concerne l’agénésie rénale gauche, En ce qui concerne l’agénésie rénale gauche, nous conseillons à Cédric d’éviter toute activité nous conseillons à Cédric d’éviter toute activité avec manipulation de produits néphro-toxiques avec manipulation de produits néphro-toxiques (solvants, peintures).(solvants, peintures).

En ce qui concerne la prise en charge médicale, En ce qui concerne la prise en charge médicale, nous suggérons également à Cédric de débuter nous suggérons également à Cédric de débuter un suivi pneumologique régulier, et nous un suivi pneumologique régulier, et nous proposons à Cédric de rencontrer un pneumo-proposons à Cédric de rencontrer un pneumo-allergologue pour réaliser le suivi d’une allergologue pour réaliser le suivi d’une désensibilisation ciblée sur les graminées, étant désensibilisation ciblée sur les graminées, étant donné que Cédric est gêné durant la saison donné que Cédric est gêné durant la saison polliniquepollinique