ASTHME DE L'ENFANT

La crise d'asthme: définition

Accès paroxystique de durée brève .

Les symptômes ,dyspnée, oppression thoracique, sibilants , toux cèdent spontanément ou sous l'effet du traitement

Toute crise qui ne répond pas dans l'heure au traitement par bronchodilatateur inhalé nécessite un avis médical .

Asthme du nourrisson

Tout nourrisson qui a eu au moins 3 épisodes de dyspnée sifflante (ou wheezing) quelque soit :

- L'âge de début - L'existence ou non d'atopie - Les causes favorisant le wheezing ou la

fréquence des crises

L'enfant asthmatique aux urgences(I) Interrogatoire

1. Asthme non connu Antécédents de bronchiolites Antécédents familiaux ou personnels

d'atopie

2- Si l'asthme est connu : Traitement de fond ? Traitement de la crise Fréquence des crises Bilan allergologique

L'enfant asthmatique aux urgences(II)

Particularités de l'examen clinique • Polypnée expiratoire plutôt que bradypnée.

• Signes de lutte : tirage sous costal , sus sternal, sus claviculaire , battement des ailes du nez .

• Distension thoracique .• Râles sibilants diffus.• DEP de réalisation difficile

L'enfant asthmatique aux urgences (III)

Recherche de signes de gravité

• Antécédents d'état de mal asthmatique

• Signes cliniques de gravité :

. Pâleur , sueur ,agitation , troubles de la conscience

. Irrégularité respiratoire

. Thorax bloqué , parole impossible

. Abolition du murmure vésiculaire

. Tachycardie , hypo TA

. Emphysème sous cutané sus claviculaire

Valeurs normales chez l'enfant

Fréquence respiratoire

< 2 mois < 60 /mn 2 à 12 mois < 50 /mn 1 à 5 ans 40/mn 6 à 8 ans 30/mn

Fréquence cardiaque

2 à 12 mois < 160 /mn

1 à 2 ans < 120 /mn

2 à 8 ans < 110 /mn

Intensité des crises

• Crise légère

• Crise modérée

• Crise sévère :asthme aigu grave (état de mal asthmatique)

• Urgence vitale

• DEBITMETRE DE POINTE

Crise Légère

• Elocution normale• Coloration rose • FR normale • Pas de détresse respiratoire, pas de signes de lutte• Sibilants modérés en fin d'expiration • F C normale• Réponse conservée aux béta 2• DEP > 75 % • PaCo2 : hypocapnie• SaO2 > 95%• Dyspnée à l'effort

Crise modérée

• Dyspnée à la parole , peut dire des phrases • Marche difficile • Coloration : pâle• Comportement agité • Sibilants + Toux• FR augmentée FC augmentée • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires • 50% < DEP < 75%• 90% < SaO2 < 95%• PaCo2: hypocapnie• Réponse conservée aux Béta 2

Crise sévère

• Dyspnée au repos , reste assis • Sibilants rares • MV diminué ou inexistant.• Détresse respiratoire franche (signes de lutte ++++) Cyanose• Activité impossible , troubles de l'élocution • Chute de la TA 68/36 de 3 à 5 ans

78/41 de 7 à 8 ans

82/44 de 10 à 11 ans • Faible réponse aux Béta 2 .• DEP = 50%• SaO2 < 90%• PaCo2 : Normocapnie , Hypercapnie

Urgence vitale

• Dyspnée majeure ou ne lutte plus• Elocution absente • Coloration cyanosé , sueurs • Somnolent , confus • FR très augmentée , pauses respiratoires • Signes de lutte : thorax bloqué • Silence auscultatoire • FC : bradycardie ou collapsus • Sa O2 < 91 % sous O2 • PaCo2 : acidose hypercapnique

Examens complémentaires

Radio thoracique : si crise sévère ou première crise .

Gaz du sang : pour surveiller la capnie

en veineux. (Pco veineux - 5 = Pco artériel )

Ionogramme: si perfusion ou nébulisation très rapprochées de salbutamol ( kaliémie).

Evaluation de la gravité de la crise d'asthme

SévéritéSévérité Légère Modérée Sévère Urgence vitale

Dyspnée A l'effort A la parole Au repos reste assis Majeure ou ne lutte pas

Elocution Normale Peut dire des phrases

Peut dire des mots Absente

Coloration Rose pale Cyanose discrète Cyanose et sueurs

Comportement Normal Agité Agité Somnolent ou confus

F R Normale Augmentée Très augmentée Pauses respiratoires

Signes de lutte Absents Légers Intense Thorax bloqué

Sibilants Modérés en fin d'expiration

Pendant toute l'expiration

Aux 2 temps Silence

F C Normale Un peu augmentée Très élevée Bradycardie ou collapsus

SaO2 > 95% 91 à 95% < 91% < 91% sous O2

PaCo2 Hypocapnie Hypocapnie Normo ou hypercapnie Acidose hypercapnique

Réponse aux Béta 2 Rapide et stable brève Médiocre

DEP après Béta 2 > 80% 60 à 80% < 60%

Toux spasmodique

=

Equivalent d'asthme

Retour à domicile ou Hospitalisation ?

• Durée d'observation de 1 heure minimum . Idéal 4 heures

• DEP > 70%

• FR < 30/mn ( enfant > 5 ans )

• Absence de tirage ,de battements des ailes du nez

• SaO2 > 92% sous air

• Possibilité pour l'enfant de dire qu'il se sent bien ,compréhension par les parents du traitement .

• Hospitalisation :

Nourrisson : hospitalisation plus facile SaO2 < 91% persistant 4 heures après la prise en charge avec un score clinique élevé .

TRAITEMENT DE L'ASTHME

Les béta 2 mimétiques • Salbutamol : Ventoline Aérosol doseur : Ventoline : 100 micro

grammes/bouffée Nébulisable : Ventoline unidose 2,5mg / 2,5 ml 5 mg / 2,5 ml Injectable : Salbumol fort 5 mg dans 5 ml

• Terbutaline : Bricanyl Poudre sèche : Bricanyl turbuhaler

Solution Nébulisable : Bricanyl unidose 5 mg dans 2 ml

Injectable : Bricanyl SC ou IV 0,5 mg dans 1 ml

Babyhaler : moins de 3 ans

Aerochamber de 3 ans à 7 ans

Poudres sèches > 7 ans

Les anti cholinergiques

• En association avec les BDCA dans les nébulisations précoces .

• Bromure d'ipratriopium (Atrovent )

Atrovent Enfant < 10 ans

Atrovent adulte > 10 ans

Les corticoïdes

Prednisone (Cortancyl) et Prednisolone (Solupred)

1 à 2 mg /kg/ jour (max 60 mg) sur 5 jours

Per os = IV (Methylprednisolone)

Les antibiotiques

• Pas d'indication dans la crise d'asthme aigue .

• Quand il est infectieux le facteur déclenchant est viral . Le rôle des bactéries est de 4%

Les mucolytiques

Ils n'ont pas d'indication dans la crise d'asthme aigue .

L'adrénaline

• Une seule indication : la crise d'asthme avec choc anaphylactique .

• Toujours en IM : 0,01 mg / kg

Aminophylline

En seconde intention • Dose de charge : 6 à 10 mg/min• Dose d'entretien : 0,5 à 0,9 mg/kg/h

Taux sériques entre 5 à 15 micro grammes /ml

Traitement de la Crise légère

Béta 2 adrénergique :

2 bouffées toutes les 4 heures pendant 2 à 3 jours . Puis 2 bouffées toutes les 6 heures pendant 2 à 3 jours

.

Puis 2 bouffées matin et soir pendant 3 jours .

Traitement de la crise modérée

Béta 2 adrénergique 1 bouffée / 2 kg (min 4 max 15 Bf)

Amélioration

ß 2 : 2 bouffées X 4 /jour

5 à 8 jours

1. Pas d'amélioration :

Béta 2 : 1 bff / kg (max 20)

puis

Béta 2 : 1 bff / kg (max 20)

Sur une heure

2. Pas d'amelioration

+ corticoïdes per os 2mg / kg / j

Ou nébulisation

Puis Béta 2 : 2 bff X 6 /j 4 jours + Corticoïdes 4 jours

Puis Béta 2 : 2 bff X4 /j 4 jours

Puis Béta 2 : 2 bff X 2 /j 4 jours

•

5 mn

Traitement de la Crise sévère (I)

• Nébulisation de béta 2 adrénergiques + Bromure d'ipratropium

• Corticoïdes per os 2mg / kg (max 60mg)

• O2 nasal pour SaO2 > 95%

Béta 2: Terbutaline (Bricanyl) 5 mg / 2 ml

Dose 1ml Poids < 16 kg

2 ml Poids > 16 kg

Salbutamol (Ventoline) 2,5 mg / 2,5 ml (< 16 kg) 5 mg / 2,5 ml (>16 kg)

Bromure d'ipratropium (Atrovent)

Dose enfant 0,25 mg / 2 ml (avant 10 ans )

Dose adulte 0,50 mg / 2ml ( après 10 ans )

3 à 6 aérosols à 15 minutes d'intervalle

Traitement de la Crise sévère (II)

• Nébulisations en continu avec 7L d'O2 .

• Hyperhydratation 2 l /m2 B 27 (+ KCL si Salbu IV)

• Solumédrol dose de charge 2mg / kg

puis 0,5 à 2 mg/kg /6 heures

• Puis Salbutamol IV si résistance aux béta 2.

1 ampoule = 5 ml = 5 000 γ

Dose de charge 5 γ / kg sur 20 min

puis 1 à 2 γ / kg/ min

( jusqu'à 5γ / kg / min )

Asthme aigu très grave : Intubation si VNI impossible

• Remplissage vasculaire ( sérum physio 10 à 20 ml /kg en qq mn )• Kétalar (Kétamine) 4mg/kg action bronchodilatateur • Associer Diprivan si sédation difficile • Célocurine

EVALUATION DE LA CRISE ET LA REPONSE AU TRAITEMENT H1

Excellente réponse au traitementPas de détresse respiratoire

Examen normal

Réponse incomplète au traitement50 % < DEP/VEMS < 70 %

DR persistantOxygéno-dépendance

Mauvaise réponse au traitementPersistance des signes cliniques

Patient haut risqueDEP/VEMS < 50 %Normo-hypercapnie

Crise grave

Intensifier β2 fortes dosesContinues ou IV

Aminophylline IV

Intensifier β2 fortes doses répétéesAjout ipatropium

Corticoides oraux si non donnésRetour à domicileΒ2 à poursuivre

7 – 15 JPoursuite des corticoides oraux

si prescritsDiscuter traitement de fond

selon ATCD

Evaluation à H4 pour décision

d’hospitalisation

Hospitalisation ou réanimation

Traitement à la sortie

Pas de corticoïdes oraux Corticoïdes oraux

A déjà un traitement

de fond

Pas de traitement de fond

A déjà un traitement de fond

Pas de traitement de fond

Poursuivre +

ß2 pendant 7 - 15 jß2 pendant 7 - 15 j

ATCD asthmeou

Crise grave

Asthme mal contrôlé

Asthme contrôlé

Poursuivre mêmes doses

Renforcer le traitement

de fond

Pas ATCDou

Crise légèremodérée

Ttt de fond 3 mois

minimum

Réévaluerà

J7 - J15

Les plans d'action à domicile ou à l'école

Ecole de l'asthme

Education +++++