ASTHME DU NOURRISSON ET DE LENFANT

1.Dfinitions- Accs rpts de toux et de dyspne expiratoire sifflante, nocturnes ou dclenches par des facteurs multiples: allergie, infection, irritants non spcifiques(tabac,polluants,),exercice, mdicaments( dfinition clinique).- Asthme du nourrisson: syndrome fait dau moins trois accs de dyspne expiratoire sifflante, rversible spontanment ou sous leffet du traitement, quel que soit les facteurs dclenchants. - Trouble obstructif expiratoire variable, en rapport avec un rtrcissement diffus des bronches de petit et moyen calibre (dfinition fonctionnelle ) .

2.EpidmiologieLa plus frquente des affections chroniques de lenfant, prvalence en augmentation(5%) par anEngage lavenir respiratoire: importance du diagnostic et prise en charge prcoceMaladies inflammatoire chronique des bronchesMaladie multifactorielle: multignique,relation troite avec le terrain atopique, rle des facteurs environnementaux,diversit des phnotypes cliniques.

EpidmiologieAsthme du nourrisson, 2 entits en fonction du pronostic moyen terme: les siffleurs transitoires dont les symptmes ont disparu lge de 6 ans. Ils nont pas plus de facteurs de risque atopiques familiaux ou personnels que les nourrissons asymptomatiques. Ils sont par contre plus exposs au tabagisme passif et ont un calibre des voies ariennes diminu.

Epidmiologie les siffleurs persistants lge de 6 ans qui ont plus de facteurs de risque atopiques familiaux et personnels que les nourrissons asymptomatiques et des Ig E plus leves 9 mois. A 6 ans, ils ont plus souvent des tests cutans positifs et une fonction respiratoire altre que les sujets non siffleurs.

3. PhysiopathologieBronchospasme: obstruction paroxystique des bronches par mcanisme immunologique ou nonInflammation: consquence de mcanismes complexes avec des interactions entre cellules de la paroi bronchique, cellules immunocomptentes, cellules de linflammation,mdiateurs librs par ces cellules et systme nerveux autonome.

Physiopathologie Apparition prcoce au cours de lvolution de la maladie asthmatique Aggravation au cours de la raction allergique, des infections virales et diminue lors de lviction prolonge des allergnes ou sous corticothrapie inhale entrane un dme et une infiltration de la muqueuse bronchique aboutissant un paississement de la paroi bronchique. Existe galement une hyperscrtion de mucus

4.Clinique4.1 La crise dasthme typique1. prodromes: frquents ,parfois lis au facteur dclenchant: ternuements, rhinorrhe aqueuse,picotements oculaires et nasales, toux quinteuse,troubles du comportement,irritation , douleurs abdominalesPrcdent la crise de quelques heures, parfois un jour ou deuxDEP le plus souvent dj altresUn traitement prcoce peut viter la crise

La crise dasthme typique 2 SymptmesToux, sche avant laccs, grasse et productive au dcours, parfois mtisanteDyspne expiratoire , plus souvent tachypne avec frein expiratoireWheezingFbricule

La crise dasthme typique 3 Examen clinique- Distension thoracique- Signes de lutte- Sibilances rles bronchiques ou silence4 Radiographie thoraciqueSurdistension avec horizontalisation des ctes, troubles ventilatoires,

La crise dasthme typique, gravitSelon lintensit de la crise ,on peutindividualiser trois types de crises dasthme1 Crise mineure: sensation de dyspne et tirage minime ou absentEnfant peut sallonger, faire des phrasesActivit normale ou peine diminueRythme respiratoire peine acclre

La crise dasthme typique, gravit1Crise mineure (suite)Respiration ample, sibilants expiratoires modrsAbsence de cyanoseBronchodilatateurs rapidement efficaceDEP ou VEMS rapidement >80% aprs bronchodilatateurs

La crise dasthme typique, gravit2 crise modreDyspne sans cyanoseActivit physique ralentie, anxitPrfre sasseoir, parole hachePolypne modreThorax distendu, tirage net, wheezing et sibilants aux deux tempsRponse aux bronchodilatateurs fluctuanteSaO2>90%

La crise dasthme typique, gravit 3 crise grave A redouter si ATCD dhospitalisation pour crise, rptition des crises au cours des semaines prcdentes, asthme corticodpendant ou rcemment sevr,asthme instable, mauvaise observance thrapeutique,enfant de mois de 4 ans Dyspne extrmearrt de toute activit assis pench en avant angoiss,agit

La crise dasthme typique, gravit - polypne, cyanose , parole limite- thorax distendu, peu mobile,auscultation lointaine ou silencieuseTirage ou paradoxalement rduit- Tachycardie- DEP non mesurable(

5. Facteurs dclenchantsMauvaise observance thrapeutiqueFacteurs non spcifiques: infections, irritants (tabac, polluants,), variations des conditions mto,facteurs psychoaffectifsAllergnesexercice

6. AUTRES MANIFESTATIONS DE LA MALADIE ASTHMATIQUEPeuvent tre isoles ou associes des crises typiques1 Episodes plus prolonges avec des symptmes fluctuants recrudescence nocturne(jeune enfant ++),forme humide avec des accs initialement rversibles avec un traitement appropri

AUTRES MANIFESTATIONS DE LA MALADIE ASTHMATIQUE2 Equivalents dasthme:Trachite spasmodique, bronchite asthmatiformeCrises de toux sche souvent nocturnesDclenches par les efforts, mais aussi les rires ,les pleurs, froid , tabac,Peut prcder de plusieurs mois lapparition dun asthme typique

AUTRES MANIFESTATIONS DE LA MALADIE ASTHMATIQUE Chez les enfants dge prscolaire et les nourrissons, crises frquemment dclenches par des infections virales fbriles. Il a t dmontr un continuum entre ces formes et lasthme plus typique de lenfant plus g, ce qui justifie de les traiter de la mme faon.

AUTRES MANIFESTATIONS DE LA MALADIE ASTHMATIQUE2 Equivalents dasthme ( suite): Laryngites rcidivants Wheezing intermittent

Autres manifestations de la maladie allergique: rhinite spasmodique, conjonctivite, eczma,

AUTRES MANIFESTATIONS DE LA MALADIE ASTHMATIQUE3Asthme deffort: Crises ou toux sifflante ou wheezing isol survenant pendant ou 5 10 minutes aprs leffort. Rsolution en moins dune heure ou plus rapidement aprs prise de bronchodilatateur. Il est li la perte de chaleur au niveau de la muqueuse respiratoire. Prvention: chauffement, 2 mimtiques, antileucotrines en traitement de fond

AUTRES MANIFESTATIONS DE LA MALADIE ASTHMATIQUE4 Asthme du nourrisson dfinition: Wheezing rcurrent suprieur ou gal trois pisodes et/ou une toux persistante chez un enfant de mois de 3 ans Cette dfinition regroupe lhyperscrtant avec lequel la bronchite et la bronchiolite peuvent tre confondues, le siffleur chronique,le tousseur chronique ou rcidivant et la crise dasthme typique avec dyspne expiratoire

Asthme du nourrisson Facteurs associs sa survenue: - troitesse des voies respiratoires, - richesse de la muqueuse respiratoire en cellules glandulaires hyperscrtrices,- immaturit immunitaire, innervation bronchique en faveur du systme stimulant linflammation

Asthme du nourrisson Relation bronchiolite VRS - asthme du nourrisson:le risque de survenue dun asthme aprs une bronchiolite svre est significativement lev et diminue avec lge( 50%,38% et 21% respectivement 3 ans, 7ans et 10ansInfections des VAI responsables de 34% des exacerbations bronchiques dans lasthme du nourrisson( rhinovirus, VRS, entrovirus,)Le VRS entrane une stimulation immunitaire de type Th-2 prolonge jusqu5 mois aprs lpisode

Asthme du nourrisson Facteurs prdictifs sa persistanceSexe masculinSvrit des symptmesAllergie(+++)Petites voies ariennes

7. Diagnostic positifClinique:Iinterrogatoire la recherche de facteurs dclenchants, ATCD personnels ou familiaux dasthme,eczma,terrain atopiqueExamen clinique pendant laccs et distance: SOE, sa rversibilit sous traitement

Diagnostic positif Radiologique

Biologique :Ig E spcifiques, osinophilie, phadiatop, tests cutans, Principaux allergnes: EFR(exploration fonctionnelle respiratoire): en crise et en dehors de la crise

8. Diagnostic diffrentiel8.1 Par rapport la criseDyspnes non ventilatoires: anmie,acidose,insuffisance cardiaqueDyspnes pulmonaires non obstructives: alvolites, pathologie pleuraleDyspnes inspiratoiresCorps tranger inhal toujours y penser et rechercher un syndrome de pntration surtout chez le nourrisson apyrtique

Diagnostic diffrentiel8.2 Par rapport la maladie MucoviscidoseDficits immunitairesDilatation des bronches( squelles de viroses)Pathologie ciliaireReflux gastro-oesophagien

Diagnostic diffrentiel8.2 Par rapport la maladie

Malformations broncho-pulmonaires (stnose trachale, kyste de la carne) ou cardiovasculaires( arcs vasculaires, shunt gauche-droitPathologie ORL

TRAITEMENTMdicaments:2 mimtiques effet bronchodilatateur courte dure daction(ventoline, bricanyl)pour les crises et longue dure daction pour le traitement de fondAtropiniques de synthse action bronhodilatatrice mais infrieure celui des 2 mimtiques Thophylline utilisables dans les asthmes mal contrls par les corticodes inhals

Corticodes par voie gnrale pour le traitement des crises et par voie inhale pour la traitement de fondAntileucotrines, effet antiinflammatoire dans le traitement de fond; prviennent lasthme induit par lexerciceAutres: antihistaminiques dans les manifastations allergiques frquemment associs lasthme( rhinite et conjonctivite allergique, eczma)

Traitement de la crise

Traitement de fond

ETAPE 1: Estimation de la gravit Clinique: Gravit des pisodes Nombre dpisodes dyspniquesFrquences des quivalents asthmatiquesConsommation mdicamenteuseComportement leffortPerturbation de lexamen

ETAPE 1: Estimation de la gravit Paraclinique : - variation du DEP - Perturbation de la fonction respiratoire(VEMS)

ETAPE 2 : classificationAsthme intermittent :Nombres de crises faible (

ETAPE 2 : classificationAsthme persistant lger:Symptmes prsents > 1 fois /sem. mais< 1 fois/ jour Crises pouvant affecter le sommeil et lactivit physiqueCrises nocturnes>2 fois/moisDEP et VEMS=80% thoriqueVariabilit DEP entre 20 et 30 %

ETAPE 2 : classificationAsthme persistant modr:Symptmes quotidiensCrises affectant le sommeil et lactivit physiqueCrises nocturnes> 1 fois/sem.DEP et VEMS entre 60 et 80 % thorique Variabilit du DEP >30%

ETAPE 2 : classificationAsthme persistant grave:Symptmes continusActivit physique limiteCrises frquentesCrises nocturnes frquentesDEP et VEMS 30%

Mesures communes tout type dasthmeEducation au traitement inhalGestion de lenvironnement domestique:Aration correcte de la chambreSuppression du tabagisme passifDiminution des sources dacariensLiterie anti-acariensPlan daction en cas de crise

Traitement de fond en fonction de la gravit

Asthme intermittent: 2 mimtiques la demandeAsthme persitant lger: corticodes inhals faibles dosesAsthme persistant modr: corticdes inhals faibles doses + 2 longue action ou antileucotrines ou combinaison corticode- 2 longue action

Traitement mdicamenteux en fonction de la gravitAsthme persistant grave: corticodes inhals fortes doses + 2 longue action antileucotrines thophylline retard per os + corticodes per os si ncessaire.

Moyens de dlivrer le traitement inhal< 2 ans:nbulisations, arosol-doseur (AD) +chambre dinhalation avec masque facial2- 4 ans: arosol-doseur +chambre dinhalation avec masque facial5-10ans: inhalateur de poudre sche, arosol-doseur +chambre dinhalation avec embout buccal, arosol-doseurautodclenchs>10 ans: AD, Inhalateur de poudre sche