Asthme et allergies chez l’enfant, facteurs

© Gouvernement du Québec

Février 2014

Asthme et allergies chez l’enfant, facteurs environnementaux et

programmes de prévention

Jean-Marc Leclerc, Pierre Lajoie et Pierre Chevalier

Direction de la santé environnementale et de la toxicologie

Institut national de santé publique du Québec

IntroductionIntroduction

Au cours des dernières décennies, la prévalence de l’asthme et des

manifestations allergiques a connu une augmentation importante,

principalement dans les pays industrialisés. Plusieurs hypothèses

concernant cet accroissement ont été mises de l’avant au cours des

années. L’augmentation observée a notamment été attribuée à une

meilleure reconnaissance diagnostique, ou encore à une augmentation de l’exposition aux aéroallergènes

présents dans l’air intérieur et extérieur. Ces hypothèses, lorsque considérées individuellement, ont

graduellement été remises en question. Par ailleurs, selon une théorie appelée « hypothèse hygiéniste »,

l’exposition en très bas âge, notamment avant l’âge de un an, aux infections ou aux composantes microbiennes

(ex. : endotoxines, fragments de parois cellulaires), pourrait avoir un effet protecteur contre les allergies et

l’asthme en favorisant le développement immunitaire optimal de l’enfant.

En lien avec les hypothèses sous-jacentes à l’accroissement des manifestations allergiques, les professionnels

de la santé reçoivent de l’information parfois divergente sur la physiopathologie de l’allergie et de l’asthme. Ils

doivent alors composer avec des incertitudes dans le cadre de leurs fonctions, notamment lorsqu’ils ont à infor-

mer leurs clientèles des mesures à adopter afin d’éviter l’apparition ou l’exacerbation de symptômes liés aux ma-

ladies allergiques. À l’échelle individuelle, il peut s’avérer difficile pour ces professionnels de transposer l’informa-

tion reçue en conseils pratiques, notamment auprès des parents qui désirent connaître la façon d’éviter le déve-

loppement de ces maladies chez leurs enfants. À l’échelle populationnelle, les instances de santé publique ne

disposent pas de données suffisantes pour mettre en place des politiques ou des programmes de prévention

dans les milieux de garde ou les écoles primaires.

Le présent article se veut une brève mise à jour des connaissances scientifiques sur le rôle des facteurs environ-

nementaux dans l’apparition et la prévention de l’asthme et des allergies chez les enfants en bas âge afin d’en

dégager, dans les limites des connaissances actuelles, les implications potentielles à l’égard des mesures de

prévention à préconiser.

L’article débute par un survol de la littérature consacrée à l’hypothèse hygiéniste pour ensuite s’attarder aux pro-

grammes de prévention de l’asthme et des allergies en lien avec l’environnement.

http://www.droitauteur.gouv.qc.ca/copyright.php

Hypothèse hygiénisteHypothèse hygiéniste

Tel qu’abordé en introduction, plusieurs explications possibles à l’accroissement de la prévalence de l’asthme ont

été proposées au cours des années1, mais l’une des plus discutée est sans aucun doute la théorie appelée

« hypothèse hygiéniste »2. Proposée à la fin des années 1980, les prémisses de cette hypothèse reposent sur la

diminution de l’exposition aux micro-organismes infectieux en bas âge à la suite de l’instauration de nouvelles

mesures de prévention et d’hygiène au cours des dernières décennies. En effet, divers changements survenus

dans les pays industrialisés depuis les cinquante dernières années ont contribué à réduire considérablement

l’exposition aux micro-organismes dans le jeune âge : programmes de santé publique, mesures d’hygiène ciblant

l’eau potable et la nourriture, vaccinations massives, utilisation élargie des antibiotiques tôt dans la vie et

réduction de la taille de la famille3. Ces changements, jumelés au déclin de plusieurs maladies infectieuses

importantes, auraient contribué à modifier la maturation du système immunitaire chez le nourrisson4. Selon cette

hypothèse, un environnement riche en micro-organismes serait ainsi essentiel à la maturation de la réponse

immunitaire normale, prévenant de ce fait les allergies5-6

.

Depuis le début des travaux sur le sujet, une attention grandissante a été accordée à l'hypothèse hygiéniste,

donnant lieu à des débats tant sur la scène scientifique que publique7. Les premières explications suggéraient

qu’une réduction de la diversité et de l’importance d’une charge microbienne à potentiel pathogène, tôt dans la

vie d’un enfant, était l’unique cause impliquée dans la propension croissante à la sensibilisation allergique1. Des

travaux subséquents ont cependant montré que l’étendue des expositions considérées devait être élargie au-delà

de celles résultant en une infection clinique (présence de symptômes) en incluant notamment les infections

subcliniques (sans symptômes apparents), le microbiote intestinal (aussi appelé flore intestinale) ainsi que les

expositions microbiennes sans effet biologique prévisible. La gamme de micro-organismes soupçonnés être

impliqués dans le développement équilibré du système immunitaire s’est donc étendue aux espèces

microbiennes ou souches non pathogènes (bactéries commensales, par exemple) ainsi que des composantes

non viables des micro-organismes, comme des fragments de paroi cellulaire8-9

. Cela indique donc que les effets

observés ne sont pas strictement reliés au pouvoir infectieux des micro-organismes, tel que soutenu initialement

par l’hypothèse hygiéniste3,7,10

.

Dans la foulée de l’hypothèse hygiéniste, il a été postulé que l’ingestion de micro-organismes bénéfiques à la

santé pourrait avoir un effet positif sur la stimulation du système immunitaire. Un tel apport se fait habituellement

par la consommation de produits contenant des bactéries dites « probiotiques », lesquelles sont notamment

contenues dans des produits laitiers fermentés (comme le yaourt), ajoutés dans divers aliments (fromages, jus de

fruits, céréales, etc.) ou présentés dans un format pharmaceutique (bactéries lyophilisées encapsulées).

Certaines études (en laboratoire ou cliniques) ont démontré que la consommation de probiotiques est susceptible

de réduire plusieurs types d’allergies (alimentaires, respiratoires et cutanés)11-13

. Toutefois, des recherches plus

récentes ont plutôt conclu à l’absence d’effets significatifs mesurables ou observables14

. Dans ce contexte, une

évolution des connaissances à cet égard s’avère essentielle, compte tenu de l’intérêt croissant pour ces

microorganismes.

Selon de nombreux auteurs, la « fenêtre » ou la période de vie durant laquelle les stimuli environnementaux sont

requis pour la maturation du système immunitaire serait très étroite et restreinte à une période très précoce de la

vie, particulièrement chez les individus génétiquement prédisposés à l’asthme; cette courte période d’exposition

aurait donc un impact beaucoup plus important que les expositions postérieures à la première année de vie3,7,9

.

Le lien entre l’exposition aux facteurs environnementaux durant l’enfance et l’apparition d’une sensibilisation aux

allergènes demeure encore mal compris. Les études fournissent souvent des résultats contradictoires, car le

développement d’une telle sensibilisation dépend de plusieurs facteurs, dont les caractéristiques des

composantes microbiennes en cause, leur concentration, la période et de la durée d’exposition, le moment où le

diagnostic de l’allergie est effectué ainsi que la susceptibilité de l’enfant15-16

.

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BULLETIN D’INFORMATION EN SANTÉ ENVIRONNEMENTALE

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Programmes de prévention en lien avec l’environnementProgrammes de prévention en lien avec l’environnement

La prévention des maladies allergiques vise à empêcher l’apparition de manifestations en intervenant

précocement par des mesures efficaces dans le but d’agir sur les facteurs de risque modifiables reconnus. Une

telle prévention peut s’appliquer à un niveau primaire, secondaire ou tertiaire17

:

La prévention primaire vise à éviter le développement du terrain atopique chez le nourrisson et le jeune enfant,

c’est-à-dire à éviter qu’ils deviennent sensibilisés aux allergènes. L’existence du terrain atopique peut être

mesurée objectivement au moyen d’un test cutané (prick test) et/ou d’un test sanguin (concentrations d’IgE

totales et spécifiques).

La prévention secondaire vise à éviter le développement de manifestations cliniques (symptômes et signes

physiques) d’allergie telles que celles associées à l’eczéma, l’asthme et la rhinite allergique chez l’enfant qui

présente un terrain atopique documenté par des tests cutanés ou sanguins positifs.

La prévention tertiaire vise à éviter le développement de complications ou de séquelles reliées à l’asthme, la

rhinite ou l’eczéma chez l’enfant reconnu allergique. De telles complications comprennent les crises d’asthme

sévères et persistantes, les infections respiratoires, le pneumothorax et les complications somatiques à long

terme (déformation de la cage thoracique). Les visites à l’urgence et les hospitalisations sont des indicateurs

de complications liées aux allergies respiratoires.

Populations visées par les programmes de préventionPopulations visées par les programmes de prévention

Les programmes de prévention visent différentes populations cibles en fonction de leur propre risque de

développer de l’allergie et de l’asthme. Il est reconnu depuis longtemps que chez l’enfant, le risque de développer

des manifestations allergiques varie selon l’histoire familiale d’allergie des parents biologiques18-19

. Le risque varie

de 40 % à 80 % lorsque les deux parents biologiques sont allergiques, de 20 % à 40 % lorsqu’un seul des deux

est allergique et de 5 % à 15 % si aucun ne l’est20-21

. Pour les besoins du présent exercice, il est d’intérêt de

déterminer les pourcentages de nouveau-nés dans la population concernée par ces différents niveaux de risque.

Sur la base de différentes études22-25

, il est permis d’estimer, de façon conservatrice, qu’au Québec, environ 25 %

des nouveau-nés ont au moins un parent biologique allergique, tandis qu’environ 5 % en ont deux.

À partir de ces proportions et du nombre de naissances survenues au Québec (établi en 2009 à 87 500), nous

pouvons estimer la prévalence et le nombre attendus de nouveau-nés à risque de développer de l’allergie en

fonction de l’histoire d’allergie des parents biologiques (tableau 1).

Tableau 1 Prévalence annuelle estimée de nouveau-nés à risque de développer des manifestations allergiques selon les antécédents d’allergie chez les parents au

Québec (2009)

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Parent(s)

allergique(s)

Risque de déve-

lopper de

l’allergie

Nombre estimé

d’enfants à

risque

Proportion

d’enfants à risque

par rapport au

total estimé

Nouveau-nés

(n) (n) (%) (n) (%)

0 61 250 70 faible : entre 5 et

15 % 3 050 - 9 200 33-43

1 21 875 25 modéré : entre 20 et

40 % 4 375 - 8 750 41-48

2 4 375 5 élevé : entre 40 et

80 % 1 750 - 3 500 16-19

Total 87 500 100 9 175 - 21 450 10 - 25

L’exercice effectué montre que 33 % à 43 % des nouveaux cas de manifestations allergiques sont susceptibles

de survenir chez des enfants à risque faible, 41 % à 48 % chez ceux à risque modéré et 16 % à 19 % chez les

enfants à risque élevé.

Sous un angle populationnel, ces estimations font ressortir que la majorité des nouveaux cas d’allergie

surviennent chez les enfants dont au moins un des deux parents est lui-même allergique. Soulignons également

qu’un peu plus du tiers des nouveaux cas surviennent chez des enfants de parents non allergiques, ce qui

représente une fraction tout de même appréciable. Il importe donc de ne pas négliger cette catégorie dans le

cadre d’éventuels programmes de prévention des manifestations allergiques.

Efficacité des programmes de préventionEfficacité des programmes de prévention

Programmes de prévention primaireProgrammes de prévention primaire

La « Collaboration Cochrane » a réalisé une évaluation de l’efficacité des programmes de réduction de

l’exposition aux trophallergènes et aux pneumallergènes dans la prévention de l’asthme chez les enfants à risque

élevé26

. Les interventions comprenaient des activités d’éducation des parents sur l’alimentation, l’hygiène et

l’usage du tabac ainsi que des activités de support pour l’utilisation de mesures de contrôle environnemental,

telles que l’usage de housses antiacariens, d’acaricides, l’évitement des animaux de compagnie, etc. Dans ces

études, le risque élevé était défini comme la présence d’allergie ou d’asthme chez au moins un membre de la

famille rapprochée, c’est-à-dire un parent biologique, un frère ou une sœur. Il est à remarquer que cette définition

englobe la population à risque modéré (20 à 40 %) définie dans le tableau précédent. À l’échelle du Québec, la

clientèle visée dans les études évaluées par Maas et ses collaborateurs concernerait donc environ 30 % de la

population d’enfants du Québec26

.

Neuf études d’intervention randomisées (randomised controlled trial ou RCT) ont été évaluées : six études

unifactorielles portant sur la réduction de l’exposition à un seul allergène respiratoire (ex. : acariens) ou à un seul

allergène alimentaire (ex. : lait de vache), et trois études multifactorielles portant sur la réduction de l’exposition à

ces deux catégories d’allergènes de façon simultanée.

Les études d’intervention « unifactorielles » n’ont montré aucune réduction significative de l’asthme lorsque

comparées au traitement médical habituel, et ce, pour aucune des mesures d’asthme utilisées, que ce soit pour

le diagnostic médical ou les symptômes associés. Par contre, en comparaison avec le traitement médical

habituel, les résultats des études d’intervention « multifactorielles » ont mis en évidence une diminution

significative de l’asthme diagnostiqué par un médecin chez les enfants de moins de cinq ans (OR : 0,72; IC : 0,54

-0,96); les résultats montrent aussi une diminution significative de l’asthme, tel que défini sur la base de la

présence de symptômes respiratoires (sifflement et/ou toux nocturne et/ou dyspnée) avec anomalies des tests

respiratoires reliés à l’asthme après l’âge de cinq ans (OR : 0,52; IC : 0,32-0,85).

Le cas des allergènes de chat et de chienLe cas des allergènes de chat et de chien

Dans la foulée des facteurs associés à l’hypothèse hygiéniste, les impacts de l’exposition aux allergènes de chat

et de chien en bas âge sur le développement des allergies et de l’asthme font encore l’objet de débats. S’il est

vrai que certaines études ont montré que l’exposition avant l’âge d’un an avait un effet protecteur sur la

sensibilisation durant l’enfance, il semblerait que les bénéfices d’une telle exposition soient la conséquence d’une

interaction complexe entre le type, la période, la durée et l’intensité de l’exposition ainsi que des variables

génétiques et héréditaires. De plus, il n’existe aucun essai randomisé sur les effets potentiellement bénéfiques

d’une exposition précoce aux pneumallergènes. À l’heure actuelle, les groupes d’experts ne font toujours pas la

promotion d’une exposition aux allergènes de chats ou de chien en bas âge. À l’opposé, il est recommandé, en

prévention primaire, que les enfants en bas âge dont les deux parents sont atopiques ou dont la mère est

asthmatique, ne soient pas exposés aux animaux de compagnie27 (voir figure 1).

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Programmes de prévention secondaire et tertiaireProgrammes de prévention secondaire et tertiaire

En France, au milieu des années 1990, des programmes de prévention ont été mis sur pied pour prévenir

l’exacerbation des symptômes et les complications chez les enfants asthmatiques, notamment par un meilleur

contrôle de l’exposition aux acariens28-29. Ces programmes étaient basés sur la visite à domicile d’un

« conseiller médical en environnement intérieur » chargé de procéder à l’évaluation de l’environnement intérieur

ainsi qu’à la sensibilisation des parents.

Aux États-Unis, le Community Preventive Services Task Force, sous l’égide des Centers for Disease Control, fait

actuellement la promotion du programme Asthma Control: Home-Based Multi-Trigger, Multicomponent

Environmental Interventions, basé sur la visite du domicile effectuée par un conseiller qualifié en environnement

intérieur30. Ce programme fait suite aux recommandations basées sur les conclusions d’une revue systématique

de la littérature quant à l’efficacité des interventions de prévention de l’asthme31. Les auteurs ont évalué

23 études, dont 20 chez des enfants et adolescents asthmatiques, notamment l’étude Inner-City Asthma Study,

réalisée chez 937 enfants asthmatiques de 7 grandes villes des États-Unis32. La plupart étaient des études

randomisées avec groupe contrôle. Toutes incluaient au moins une visite à domicile par un intervenant qualifié

en évaluation environnementale, qui était dans la majorité des cas un travailleur communautaire ou une

infirmière.

Plusieurs facteurs de risque de l’asthme ont été évalués : acariens, fumée de tabac, particules, humidité,

moisissures, blattes. L’intervention comprenait au moins une approche complémentaire (travaux correctifs,

éducation, sensibilisation, support social, coordination des soins), en plus de l’évaluation de l’environnement.

Les résultats des études réalisées chez les enfants et les adolescents ont montré une diminution significative du

nombre de jours avec symptômes d’asthme et d’absentéisme à l’école, ainsi que du nombre de consultations à

l’urgence pour asthme. Les recommandations du Task Force on Community Preventive Services renforcent les

conclusions d’autres groupes ou organisations sur l’asthme (National Asthma Education and Prevention Program

Expert Panel, Asthma Health Outcomes Project, Global Initiative for Asthma et National Center for Healthy

Housing), qui préconisent eux aussi des interventions multifactorielles et multidisciplinaires à domicile, et ce, à

titre de mesures de prévention secondaire et tertiaire.

Mesures préventives recommandées ou suggéréesMesures préventives recommandées ou suggérées

Plusieurs experts ont révisé la littérature scientifique, incluant les études récentes traitant de l’hypothèse

hygiéniste. Quelques-uns d’entre eux ont formulé des recommandations spécifiques concernant la prévention de

l’allergie et de l’asthme chez l’enfant26,27,33-38

. Quelques groupes d’experts et de professionnels ont formulé des

recommandations lors de conférences de consensus organisées avec leurs membres, comme le Groupe de

consensus canadien sur l’asthme27,34

, la World Allergy Organization39

et la Société de pneumologie de langue

française40

. De plus, un groupe d’experts en pédiatrie de la European Academy of Allergy and Clinical

Immunology a fait des recommandations spécifiques concernant l’allaitement et la diète41

. Les recommandations

qui traitent de ces mesures pratiques sont destinées aux organismes publics, aux professionnels de la santé, aux

groupes communautaires ainsi qu’aux personnes allergiques ou asthmatiques.

Notons qu’une récente revue systématique de la littérature, incluant une méta analyse de 79 études, indique que

l’exposition pré ou postnatale à la fumée de tabac est associée à une augmentation de 70 % du risque de

sifflement respiratoire (wheezing) et de 85 % du risque de symptômes d’asthme chez les enfants de moins de

2 ans42

. En général, les groupes de consensus recommandent l’élimination du tabagisme durant la grossesse et

l’exposition postnatale à la fumée de tabac secondaire. Toutefois, la preuve de l’efficacité de ces mesures de

prévention demeure relativement faible43

. Des études d’intervention supplémentaires sont nécessaires.

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Afin de mieux visualiser la portée de ces recommandations, nous les avons reproduites sous la forme d’un

graphique (voir figure 1). De gauche à droite, le schéma montre les mesures de prévention primaire, secondaire

et tertiaire, applicables aux différentes phases de l’évolution des manifestations allergiques respiratoires chez

l’enfant, telles que recommandées par les groupes de consensus. La population visée est plutôt large; en effet,

les programmes de prévention s’adressent à des groupes spécifiques, soit les femmes enceintes (fœtus), les

nourrissons et les enfants, et ce, quel que soit leur niveau de susceptibilité individuelle.

Les programmes visent trois populations cibles : celles à risque faible (aucun parent allergique), à risque modéré

(un parent allergique) et à risque élevé (deux parents allergiques). En ce qui concerne la prévention primaire, les

programmes d’intervention multifactoriels visent à la fois les allergènes respiratoires et alimentaires. En ce qui a

trait aux préventions secondaire et tertiaire, les programmes visent essentiellement les allergènes de

l’environnement intérieur, et concernent les animaux de compagnie, les acariens et la fumée de tabac.

Rappelons qu’à l’heure actuelle, les groupes de consensus ne font aucune recommandation spécifique en lien

avec l’hypothèse hygiéniste, compte tenu notamment du caractère plutôt modéré de l’effet protecteur ainsi que

de la présence d’études contradictoires.

Notons qu’une récente revue systématique de la littérature, incluant une méta analyse de 79 études, indique que

l’exposition pré ou postnatale à la fumée de tabac est associée à une augmentation de 70 % du risque de

sifflement respiratoire (wheezing) et de 85 % du risque de symptômes d’asthme chez les enfants de moins de

2 ans42

. En général, les groupes de consensus recommandent l’élimination du tabagisme durant la grossesse et

l’exposition postnatale à la fumée de tabac secondaire. Toutefois, la preuve de l’efficacité de ces mesures de

prévention demeure relativement faible43

. Des études d’intervention supplémentaires sont nécessaires.

Afin de mieux visualiser la portée de ces recommandations, nous les avons reproduites sous la forme d’un

graphique (voir figure 1). De gauche à droite, le schéma montre les mesures de prévention primaire, secondaire

et tertiaire, applicables aux différentes phases de l’évolution des manifestations allergiques respiratoires chez

l’enfant, telles que recommandées par les groupes de consensus. La population visée est plutôt large; en effet,

les programmes de prévention s’adressent à des groupes spécifiques, soit les femmes enceintes (fœtus), les

nourrissons et les enfants, et ce, quel que soit leur niveau de susceptibilité individuelle.

Les programmes visent trois populations cibles : celles à risque faible (aucun parent allergique), à risque modéré

(un parent allergique) et à risque élevé (deux parents allergiques). En ce qui concerne la prévention primaire, les

programmes d’intervention multifactoriels visent à la fois les allergènes respiratoires et alimentaires. En ce qui a

trait aux préventions secondaire et tertiaire, les programmes visent essentiellement les allergènes de

l’environnement intérieur, et concernent les animaux de compagnie, les acariens et la fumée de tabac.

Rappelons qu’à l’heure actuelle, les groupes de consensus ne font aucune recommandation spécifique en lien

avec l’hypothèse hygiéniste, compte tenu notamment du caractère plutôt modéré de l’effet protecteur ainsi que

de la présence d’études contradictoires.

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DiscussionDiscussion

Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer l’accroissement de la prévalence de l’asthme au cours des dernières décennies. Jusqu’à ce jour, aucune hypothèse considérée isolément ne semble expliquer à elle seule cette augmentation, de sorte que cette manifestation semble être davantage multifactorielle. Ce constat s’explique probablement par le fait que la cause exacte de l’asthme reste inconnue, bien que l’on convienne qu’elle puisse découler d’une interaction complexe entre divers facteurs individuels ou génétiques (prédisposition ou antécédents familiaux) et environnementaux. Quoi qu’il en soit, les données disponibles mettent en évidence que l’asthme est une maladie très fréquente dont la prévalence demeure élevée dans les pays industrialisés.

Plusieurs facteurs ont été graduellement associés à l’hypothèse hygiéniste, la plupart d’entre eux découlant de l’exposition aux micro-organismes, infectieux ou non, ou encore à leurs composantes ou métabolites. Alors que plusieurs auteurs semblent se rallier à cette hypothèse, d’autres y voient des faiblesses. En effet, les éléments en faveur de cette théorie ont surtout été fondés, jusqu’à récemment, sur des études d’observation de nature rétrospective (transversales et de cohortes). Les groupes de consensus ne font actuellement aucune recommandation en lien direct avec cette hypothèse. On peut en déduire que, malgré la quantité d’études en faveur de cette théorie, la preuve n’est toujours pas suffisante, notamment due au fait que les facteurs en cause n’ont pas encore été clairement identifiés.

Selon la Collaboration Cochrane, il apparaît souhaitable de promouvoir l’implantation de programmes multifactoriels dans les divers milieux regroupant des enfants, tout en prenant en considération les spécificités organisationnelles qui les caractérisent. Pensons, par exemple, aux différences, sur le plan administratif, entre les milieux de garde et les établissements scolaires primaires au Québec.

En ce qui concerne les facteurs de risque environnementaux, le contrôle des acariens est recommandé aux trois niveaux de prévention, tandis que l’éviction des animaux de compagnie est recommandée en cas de risque élevé en préventions primaire et tertiaire. Par ailleurs, nous avons noté que les groupes de consensus n’ont pas émis de recommandations spécifiques pour des mesures de prévention en lien avec les moisissures, bien que leurs effets allergènes soient documentés dans la littérature. Cependant, le Comité de santé environnementale de l’American Academy of Pediatrics recommande aux pédiatres de porter une attention particulière pour identifier, à l’aide des parents, les situations à risque d’humidité excessive dans les habitations et effectuer des travaux correctifs, s’il y a lieu

44. Notons aussi que la fumée de tabac environnementale (fumée secondaire) est proscrite

par les groupes d’experts, malgré le fait que les études concernant l’efficacité de cette recommandation, en termes de mesure préventive, ne soient pas concluantes.

Par ailleurs, il est intéressant de noter que les groupes de consensus ne recommandent pas, en prévention primaire, l’éviction systématique des animaux de compagnie pour la population générale à faible risque; l’absence d’une telle mesure pourrait être interprétée comme une certaine ouverture sur l’hypothèse hygiéniste. De plus, en ce qui concerne la prévention secondaire, seule la World Allergy Organization recommande la réduction de l’exposition aux allergènes d’animaux chez les enfants déjà sensibilisés. Il faut rappeler qu’il n’existe pas d’essai randomisé quant aux effets découlant d’une exposition précoce aux animaux de compagnie, et que les résultats des différentes études sur le sujet demeurent contradictoires.

En somme, en ce qui concerne les animaux de compagnie, il importe de distinguer l’objectif de prévenir les symptômes liés à l’exacerbation de l’asthme et des allergies, de celui de prévenir le développement de ces mêmes maladies. Si les données sont plutôt claires pour le premier objectif, elles le sont beaucoup moins pour le second. En effet, le premier objectif fait référence à l’évitement de l’exposition de l’enfant déjà sensibilisé aux allergènes (mesure de prévention secondaire reconnue efficace); dans le second cas, toutefois, il n’a toujours pas été démontré que la mise en contact, au cours de la prime enfance, avec les animaux de compagnie, pouvait prévenir le développement de l’asthme et de l’allergie.

L’hypothèse selon laquelle la prise de probiotiques pourrait influer sur l’atopie et les allergies reste à confirmer. L’absence de tendance claire à cet égard fait en sorte que la prise de probiotiques à titre préventif ou curatif ne fait pas l’objet de recommandations formelles par des groupes de spécialistes ou de consensus. Cependant, sur une base individuelle, certains experts suggèrent l’utilisation de probiotiques chez la femme enceinte atopique et chez le nourrisson pour diminuer le risque de dermatite. Une évolution des connaissances est à prévoir dans ce domaine, compte tenu de l’intérêt qu’il revêt pour les professionnels de la santé et la population en général. Quoi qu’il en soit, des études supplémentaires sont nécessaires afin de se prononcer sur l’efficacité réelle d’une telle recommandation.

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ConclusionConclusion

Dans une perspective de santé publique, il est de mise d’appliquer les recommandations des groupes de consen-

sus concernant les préventions primaire, secondaire et tertiaire de l’allergie et de l’asthme chez l’enfant. Bien qu’il

soit pertinent que les programmes de prévention ciblent les enfants à risque élevé de développer des allergies, il

est souhaitable qu’ils incluent également les enfants à risque modéré et faible. Plusieurs recommandations font

référence au contrôle de facteurs environnementaux, tels que la fumée de tabac, les allergènes d’acariens, de

blattes, de chat et de chien. Des mesures ciblées qui tiennent compte de ces recommandations devraient être

mises en vigueur dans le cadre de programmes de prévention multifactoriels. Ces programmes pourraient par

ailleurs être développés en considérant le type de milieu de vie dans lequel évoluent les enfants (habitations, gar-

deries, écoles, etc.). Une telle approche permettrait d’adapter les programmes le plus adéquatement possible au

contexte associé à ces milieux, de façon à les rendre plus facilement applicables par les propriétaires, les ges-

tionnaires et les occupants des bâtiments concernés.

À la lumière des propos du présent article, il est possible de dégager les constats suivants :

le développement de l’allergie et de l’asthme est influencé par des facteurs individuels et environnementaux.

Tandis que plusieurs facteurs environnementaux susceptibles de constituer des éléments déclencheurs d’al-

lergie ont depuis longtemps été identifiés, d’autres pourraient être protecteurs, mais demeurent pour l’instant

peu connus. Les études sur le sujet sont incomplètes et il subsiste encore beaucoup d’incertitudes à cet

égard;

dans les milieux scientifique et professionnel, des consensus ont été établis concernant les recommandations

de certaines mesures de préventions primaire, secondaire et tertiaire en lien avec des facteurs environnemen-

taux. Aucune recommandation en lien avec l’hypothèse hygiéniste n’a encore été formulée par les groupes

d’experts;

la mise en place de programmes de prévention primaire, basés sur des facteurs environnementaux, apparaît

justifiée lorsqu’elle est réalisée selon une approche multifactorielle;

ces programmes de prévention devraient viser les populations cibles (femmes enceintes, nourrissons, jeunes

enfants), quel que soit leur niveau de risque de développement de l’allergie (élevé, modéré ou faible);

dans le cadre de programmes de prévention secondaire, la pertinence et la faisabilité d’avoir recours au sup-

port de conseillers en environnement intérieur, pour les clientèles défavorisées au Québec, devraient être éva-

luées.

Le présent article est tiré et adapté de : Lajoie P, Leclerc JM, Chevalier P, 2013. Asthme et allergies chez

l’enfant : rôle des facteurs environnementaux et programmes de prévention. Direction de la santé environne-

mentale et de la toxicologie. Institut national de santé publique du Québec. 76 p.

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GlossaireGlossaire

Aéroallergène : Allergène suffisamment léger pour être disséminé dans l’air et inhalé. Le terme aéroallergène

fait principalement référence aux allergènes d’origine biologique (ex. : pollen, protéines d’acariens, de chat, de

chien, de blattes), mais également aux allergènes d’origine chimique (ex. : formaldéhyde). Dans le présent

ouvrage, seuls les aérollergènes d’origine biologique sont considérés.

Atopie : Prédisposition personnelle et\ou familiale de certaines personnes à produire des anticorps IgE spécifi-

ques en réponse à une exposition naturelle à des allergènes, généralement des protéines. Le terme « atopie »

ne devrait être utilisé que si une sensibilisation IgE dépendante a été documentée par la présence d’anticorps

IgE dans le sérum, ou par la présence de tests cutanés (Prick tests) positifs. L’asthme est une manifestation

clinique de l’atopie au même titre que les rhinites et l’eczéma atopique.

Bactérie commensale : Bactérie vivant en permanence à la surface de l’épiderme, à l’intérieur de la bouche ou

de l’ensemble du système digestif, s’y nourrissant et s’y développant. Il s’agit d’une bactérie non pathogène, ne

représentant normalement pas une menace pour l’hôte.

Collaboration Cochrane : La Collaboration Cochrane (Cochrane Collaboration) est surtout connue pour ses

revues systématiques qui font autorité, bien qu’elle ait aussi pour mandat de recenser les données probantes

issues d’essais cliniques et autres études d’interventions (voir : http://fr.cochrane.org/fr/collaboration-cochrane).

Hypothèse hygiéniste : Théorie selon laquelle une réduction de l’exposition en bas âge aux infections et aux

composantes microbiennes entraînerait une diminution de la maturation du système immunitaire et, conséquem-

ment, une augmentation de la prévalence des maladies allergiques.

IgE : L’IgE est une classe d’immunoglobulines (anticorps) produite par certains lymphocytes (globules blancs).

Suite à des contacts répétés avec des allergènes, les IgE induisent des réactions inflammatoires, la libération

d’histamine et d’autres composés qui engendrent une série de réactions telles la vasodilatation et la

bronchoconstriction qui sont responsables des manifestations allergiques.

Pneumallergène : Allergène capable de déclencher, lorsqu’il est inhalé, des réactions allergiques au niveau de

l’appareil respiratoire.

Probiotique : Selon une définition internationalement reconnue, les probiotiques sont des micro-organismes

vivants qui, lorsqu’administrés en quantité adéquate, produisent un effet bénéfique pour la santé. Ce sont le plus

souvent des bactéries utilisées pour fabriquer des laits fermentés (comme les yaourts) qui comprennent le genre

Acidophilus, mais de plus en plus souvent le genre Bifidobacterium, bactérie intestinale bien adaptée dans ce

milieu et induisant des effets physiologiques démontrés.

Trophallergène : Antigène absorbé par voie digestive et capable de déclencher une réaction immunologique.

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Le développement d’une communauté de pratique en adaptation

santé aux changements climatiques : un projet pertinent?

Bénédicte Leclerc-Jacques, MBA

IntroductionIntroduction

Le Projet d’évaluation de l’efficacité de la mobilisation pour la lutte contre l’herbe à poux sur la qualité de vie des

Dans la dernière décennie, les scientifiques ont commencé à mieux comprendre les effets des changements

climatiques sur la santé des populations (McClymont Peace et Myers, 2012), et ont établi que les changements

climatiques ne représentent plus uniquement un problème environnemental, mais bien un problème pour la santé

au sens large (Costello et al., 2009). Dans cet esprit, faciliter le partage d’informations peut aboutir à une

meilleure efficacité et efficience de la recherche dans le domaine de la santé et des changements climatiques. En

effet, comme le notent Connor et al. (2010), la mise en commun d’informations permet le développement de

meilleurs outils de surveillance et de contrôle en santé. Selon le quatrième rapport d’évaluation du GIEC (Groupe

d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat), cette surveillance est la composante la plus élémentaire

de l’adaptation en santé publique aux changements climatiques. Le partage d’informations a son importance en

adaptation, puisque notre capacité à répondre aux effets négatifs des changements climatiques sur la santé

relève des informations fiables et actuelles que l’on détient sur le sujet. De plus, la gestion des effets des

changements climatiques sur la santé doit être prise en charge par les différents secteurs de la société, comme

le gouvernement ou la société civile, mais elle doit aussi faire l’objet d’une collaboration interdisciplinaire et

internationale qui, jusqu’à maintenant, est très peu répandue (Costello et al., 2009).

Ainsi, l’INSPQ s’est récemment questionné sur la pertinence d’instaurer un partage des connaissances accru

dans le domaine de l’adaptation de la santé aux changements climatiques, mais aussi sur la façon de le faire. De

ce fait, une revue de la littérature a été réalisée sur le concept de communauté de pratique en adaptation aux

changements climatiques et, notamment, sur le volet santé. Afin d’évaluer la faisabilité et l’intérêt pour un tel

projet, un sondage a également été distribué aux praticiens de l’adaptation au sens large, au sein de réseaux

majoritairement québécois, et ce, au cours de l’été 2013. Nous présentons ici le résultat de ces démarches.

Une communauté de pratiqueUne communauté de pratique : pourquoi?: pourquoi?

Selon Pelling et High (2005), la capacité d’adaptation découle de l’apprentissage social enchâssé dans les

relations sociales. Cela renforce donc l’idée de la nécessité d’une collaboration entre les praticiens des domaines

de la santé, de l’environnement et d’autres domaines pouvant aider à remédier aux impacts des changements

climatiques sur la santé. Pour ce faire, il faut créer des réseaux regroupant ces experts qui pourront partager : les

meilleures pratiques dans le domaine, des expériences, des conseils et apprendre les uns des autres. Dans cette

optique, il existe différentes approches de gestion des connaissances et de réseautage, mais Wenger, le

théoricien principal du concept de communauté de pratique (CdP), affirme que ces dernières sont les pierres

d’assises du système d’apprentissage social, puisqu’elles agissent à titre de cadre social des compétences qui

soutiennent ce système (Wenger, 2000).


Survol de la revue de la littératureSurvol de la revue de la littérature

C’est donc dans cet esprit qu’une revue de la littérature a été effectuée avec pour objectif d’étudier le concept

théorique de communauté de pratique, et d’évaluer s’il est approprié de l’appliquer pour un meilleur partage des

connaissances en adaptation de la santé aux changements climatiques. Le but était de déterminer la pertinence

et la faisabilité d’une telle communauté. Ainsi, des études portant sur des communautés semblables ont été

identifiées dans la littérature. Toutefois, il existe très peu de littérature spécialisée sur les communautés de

pratique en adaptation ou en changements climatiques. Ainsi, avant d’évaluer les quelques études relevées sur

le sujet, la littérature scientifique concernant les concepts de base associés aux communautés de pratique a été

recensée afin de pouvoir bien cerner le potentiel et l’étendue de cette approche de gestion des connaissances.

La définition du conceptLa définition du concept

Selon Wenger, McDermott et Snyder (2002 : 4), les communautés de pratique peuvent se définir comme suit : il

s’agit de groupes de personnes qui partagent une préoccupation, un ensemble de problèmes ou une passion à

propos d’un sujet, et qui approfondissent leurs connaissances et leurs expertises autour de ce sujet en

communiquant ensemble de façon continue et à travers différents canaux.

Pour Wenger (2004), ces dernières possèdent trois caractéristiques essentielles : le domaine, la communauté et

la pratique. Le domaine représente la délimitation du thème qui rassemble la communauté. C’est ce qui lui donne

son identité et qui permet de déterminer les sujets principaux à aborder. La communauté évoque le groupe de

personnes pour qui le domaine représente un intérêt. Ce groupe de personnes devrait idéalement déjà entretenir

certaines relations sociales. Ces dernières sont vouées à se développer davantage au sein de la communauté

grâce aux interactions et collaborations entre les participants. Enfin, la pratique relève du corpus de

connaissances qui sont partagées et discutées; les méthodes, outils, histoires et documents que les membres

développent ensemble. Il s’agit de la caractéristique qui démontre que les communautés de pratique sont

proactives et qu’il ne s’agit pas simplement de partager des informations. C’est la combinaison de ces trois

éléments essentiels qui permet aux communautés de pratique de gérer les connaissances; il faut donc leur porter

une attention particulière.

Les différentes formes d’une communauté de pratiqueLes différentes formes d’une communauté de pratique

La définition assez large d’une communauté de pratique peut parfois porter à confusion, mais ce concept évolutif

s’est précisé avec l’ajout de certaines caractéristiques. En effet, selon Tremblay (2007), il existe trois grands

types de communautés de pratique : informelles, supportées et structurées. Les communautés informelles sont

celles qui se créent souvent de façon spontanée, qui ne sont pas soutenues par une organisation, et qui sont

principalement caractérisées par un forum de discussion. Les communautés supportées, quant à elles, ont pour

objectif de construire de nouvelles connaissances et capacités dans un certain domaine de compétence, ou au

sein d’une certaine organisation, et elles sont souvent gérées par un commanditaire. La forme la plus

« contraignante » est la communauté structurée. Ici, le but est de fournir une plateforme multidisciplinaire pour

les membres qui détiennent un objectif commun. L’acceptation de membres dans la communauté est souvent

plus limitée et le mandat de cette dernière est généralement défini par le commanditaire, sous approbation des

membres.

De plus, il est à noter que la plupart des communautés de pratique d’aujourd’hui sont assez dispersées et

opèrent donc à distance, souvent par l’intermédiaire d’un site web. Les communautés opèrent donc plus souvent

de façon virtuelle qu’en face à face, comme auparavant. La tendance est ainsi à des communautés de pratique

inter-organisationnelles, qui permettent aux individus d’entrer en contact avec des personnes d’autres

organisations, pays et domaines (Paas et Parry, 2012).

Le succès d’une communauté de pratiqueLe succès d’une communauté de pratique

La forte participation des membres dans une communauté de pratique témoigne de son bon fonctionnement, et

c’est ce dernier qui détermine son succès. Certains facteurs doivent ainsi être rassemblés afin de garantir ce bon

fonctionnement. La figure ci-dessous est basée notamment sur les travaux d’Ardichvili et al. (2003), Chua (2006),

Luijendijk et Arriëns (2009), Probst et Borzillo (2008) et Roberts (2006). Elle représente les facteurs de succès

les plus cités dans les ouvrages et articles consultés.

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Figure 1 : Facteurs clés de succès pour le bon fonctionnement d’une CdP

D’autres facteurs peuvent aussi être garants du succès de la communauté de pratique, mais ont été observés moins fréquemment. Par exemple : un langage commun, le fait de pouvoir illustrer les succès de la communauté à ses membres, ou encore un commanditaire (une organisation) qui offre un soutien financier et organisationnel adéquat à la communauté.

Les effets directs et indirectsLes effets directs et indirects des communautés de pratiquedes communautés de pratique

Les communautés de pratique ont généralement toutes pour effet de faciliter le partage des connaissances tacites, c’est-à-dire les connaissances qui font partie de l’expérience des individus, et non les connaissances écrites. Puisqu’elles représentent une grande partie du savoir et permettent souvent aux entreprises de détenir un avantage concurrentiel, le partage de ces dernières à l’interne est d’autant plus important. Par ailleurs, le climat des communautés de pratique est également idéal pour faciliter le partage des connaissances interdisciplinaires (Zboralski et Gemünden, 2006).

En ce qui concerne les effets pour les participants en tant qu’individus, les communautés de pratique permettent généralement l’augmentation des connaissances personnelles selon le niveau de participation. Cela permet d’ailleurs à certains d’augmenter leur capital social, ou encore d’acquérir un statut d’expert dans leur domaine. Cela est bénéfique pour l’individu, mais peut l’être également pour l’organisation où il est à l’emploi, car ces effets peuvent augmenter la satisfaction des employés au travail (Zboralski et Gemünden, 2006).

L’influence des instances publiquesL’influence des instances publiques

Selon les buts et objectifs convenus au sein de la communauté de pratique, celle-ci peut permettre d’influencer les instances publiques, du moins dans le domaine de l’environnement, via le lobbysme et la mobilisation notamment. En effet, les recherches de Feldman et Ingram (2009) ont démontré que les décideurs politiques ont plutôt tendance à se fier aux opinions des membres de leur parti ou de leur entourage professionnel immédiat. Ainsi, une communauté de pratique peut permettre à certains scientifiques d’être considérés comme une opinion interne et, de ce fait, faciliter la transmission des informations aux décideurs politiques faisant également partie de cette communauté.

L’influence des instances publiques est d’ailleurs un but pertinent pour une communauté de pratique en adaptation santé aux changements climatiques. Comme démontré par Meadowcroft (2009), Juhola et Westerhoff (2011) et Dow et al. (2012), elles sont en effet nécessaires, ou du moins très utiles, pour une adaptation efficace aux changements climatiques, laquelle vise ultimement la sphère publique.

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Les communautés de pratique en changements climatiquesLes communautés de pratique en changements climatiques

Les études de cas portant plus précisément sur des communautés de pratique en adaptation aux changements

climatiques mettent en lumière le fait qu’elles utilisent les mêmes outils et suivent les mêmes principes que les

autres communautés de pratique. Bien qu’il existe des différences entre les communautés, chacune possédant

des caractéristiques différentes des autres, le fonctionnement général semble être le même d’un domaine à

l’autre. Paas et Parry (2012 : 22) sont positifs face à la nécessité des communautés de pratique en adaptation

aux changements climatiques, ils considèrent qu’elles jouent un rôle clé dans la résolution des problèmes

complexes.

Le questionnaireLe questionnaire

La revue de la littérature a permis de mettre en lumière le fait que le partage des connaissances est nécessaire

dans ce domaine et que le concept théorique de communauté de pratique est une technique appropriée et

pertinente pour ce faire. Il était donc nécessaire de déterminer quels seraient l’intérêt et les besoins des futurs

participants d’une telle communauté de pratique par l’intermédiaire d’un questionnaire. À cet effet, la théorie

relevée a permis d’identifier certains éléments importants à valider, entre autres : les degrés de participation

nécessaires, la forme préférée, les incitatifs à la participation et les activités à mettre en place. De plus, bien que

la revue de la littérature ait servi de base pour la construction du questionnaire, à savoir quelles questions poser

aux répondants et comment analyser leurs réponses, certaines modalités pratiques ne figuraient pas dans les

caractéristiques examinées en théorie et ont dû être relevées par l’étude des sites Internet de communautés de

pratiques virtuelles existantes.

Au total, 483 invitations à remplir le sondage ont été envoyées le 30 juin 2013, et l’accès au questionnaire a été

bloqué le 22 juillet 2013. Ainsi, lors des 23 jours de la période estivale où le questionnaire était disponible, il y a

eu 166 ouvertures du questionnaire. Parmi ces ouvertures, 142 questionnaires étaient analysables, ce qui

indique un taux de participation de 34 % (tous les pourcentages ont été arrondis). Les répondants potentiels ont

été sélectionnés selon le critère d’être praticien en adaptation au sens large, et un échantillon de convenance a

été bâti à partir des listes d’envoi de l’INSPQ, d’Ouranos et d’autres sources.

Parmi les 142 questionnaires analysés, la connaissance du concept de communauté de pratique est divisée

presque également; 73 personnes connaissaient le concept alors que 69 ignoraient son existence.

Quant à la nécessité d’établir une communauté de pratique francophone en adaptation santé aux changements

climatiques, la réaction est favorable dans environ 90 % des cas. Au total, 43 répondants ont mentionné être très

intéressés à participer à une communauté de pratique dans ce domaine, 74 intéressés et 18 peu intéressés.

Seulement 7 répondants sur 142 ont déclaré ne pas être intéressés du tout. Ainsi, on peut considérer que l’intérêt

pour la construction d’une communauté de pratique dans ce domaine est assez fort, puisqu’environ 95 % des

répondants sont intéressés, à différentes intensités.

Ainsi, en ce qui concerne la participation potentielle, la figure qui suit démontre les résultats du sondage

comparativement à la structure habituellement décrite dans la théorie.

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Figure 2 : Participation habituelle en théorie VS participation potentielle en pratique

Bien que les proportions obtenues ne correspondent pas tout à fait à la théorie, ce questionnaire établit un premier portrait de l’intérêt des répondants. Il pourrait être plus grand en réalité. De plus, bien que le noyau s’annonce un peu plus petit que ce qu’il devrait être (4 % contre 10 % en théorie), le groupe actif s’annonce, quant à lui, beaucoup plus grand qu’en théorie (53 % contre 20 % en théorie). La périphérie est, pour sa part, un peu plus petite que ce qui est attendu (43 % contre 70 % en théorie) .D’ailleurs, au sein de la périphérie, seulement 11 % des répondants comptent n’être qu’observateurs, les autres comptent participer faiblement. En résumé, la participation potentielle correspond à une communauté de pratique qui peut avoir du succès.

Comme mentionné dans la revue de la littérature, une communauté de pratique peut être supportée ou structurée, cependant, elle ne peut être montée de toutes pièces, sans aucune base. En effet, elle doit s’appuyer sur une base de relations sociales et/ou professionnelles. Brisson et al. (2011) ont déterminé qu’à l‘INSPQ, les praticiens en santé environnementale font effectivement déjà partie d’une communauté de pratique informelle. Ce climat étant idéal pour la mise en place d’une communauté de pratique supportée ou structurée, il était intéressant de savoir si les praticiens de l’adaptation au sens large considéraient déjà faire partie d’une communauté de pratique dans leur milieu respectif. En fin de compte, environ 40 % des répondants considèrent déjà faire partie d’une communauté de pratique informelle avec leurs collègues. Les commentaires reliés à cette question démontrent que l’activité principale est d’avoir des contacts avec des collègues et de partager des informations sur certains sujets.

De surcroît, comme plusieurs auteurs l’ont précisé, une communauté de pratique augmente ses chances d’être bénéfique si elle est multidisciplinaire. L’étude des communautés de pratique en changements climatiques et en adaptation le démontre également; la multidisciplinarité peut être très profitable. Afin de confirmer ou infirmer les résultats observés dans la littérature, les répondants ont dû se questionner sur la nécessité de la multidisciplinari-té en adaptation santé aux changements climatiques, ainsi que les disciplines qui devraient s’allier. Comme pré-vu, 100 % des répondants considèrent, à différentes intensités, la multidisciplinarité comme étant nécessaire dans ce domaine. Quant à l’ouverture de la communauté, une majorité (75 %) considère qu’elle devrait être ou-verte à tous alors que d’autres préfèreraient une communauté comportant certains critères de sélection. Toute-fois, les commentaires qui accompagnent les choix de réponse démontrent que, même s’il y a un intérêt à ce que la communauté de pratique soit ouverte à tous afin de récolter le plus d’informations pertinentes possible, il y a un grand souci en ce qui a trait à la qualité de l’information. Pour ceux qui désiraient des critères de sélection, le fait de travailler dans le domaine de l’environnement (79 %), ainsi que dans le domaine de la santé (76 %), ont été les critères dominants. Autrement, les répondants évoquent, entre autres, le fait d’être motivés ou de pouvoir apporter quelque chose à la communauté.

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De plus, comme la tendance observée ces dernières années le démontre, grâce aux technologies de

l’information, la volonté des répondants est d’avoir une communauté de pratique virtuelle et en personne (79 %).

Aucun répondant n’a opté pour une communauté uniquement en personne, et une minorité pour une

communauté uniquement virtuelle (22 %).

En ce qui concerne la faisabilité de la communauté de pratique, les éléments nécessaires, selon Wenger, sont

rassemblés. D’abord, la communauté, définie comme un groupe de personnes ayant des relations sociales, est

en partie déjà présente comme le démontre l’étude de Brisson et al. Ainsi, la construction d’un climat de

confiance est plus probable et moins difficile. Ensuite, le domaine de la communauté est approprié puisque

l’adaptation santé aux changements climatiques est un sujet assez bien délimité. Il y a donc plusieurs angles à

aborder, en limitant la possibilité de s’éloigner du sujet et de perdre l’intérêt d’une partie des participants. De plus,

le domaine de la communauté permet de rassembler une participation multidisciplinaire. Enfin, la pratique pour-

rait effectivement être développée, puisqu’il s’agit du corpus de connaissances de la communauté et que

les résultats du questionnaire démontrent un intérêt assez important quant à la production et l’utilisation de

l’information qui pourraient être produites et partagées.

Par ailleurs, en ce qui a trait aux impacts de la communauté, 82 % des répondants considèrent que la

communauté de pratique devrait permettre l’influence des instances politiques. De plus, 86 % des répondants

considèrent que la communauté de pratique pourrait permettre une meilleure communication de l’information aux

instances politiques, et des politiques publiques plus appropriées. Aussi, 77 % des répondants considèrent que

l’influence auprès des instances publiques (lobby) est un objectif pertinent pour une communauté de pratique en

adaptation santé aux changements climatiques. De ce fait, certaines mesures pour faciliter cet objectif seraient à

prendre en considération, puisqu’il semble que la majorité des répondants considère qu’il s’agit d’un but légitime.

Dans tous les cas, une convergence importante a pu être remarquée grâce à ce questionnaire; convergence qui

confirme la nécessité du partage d’informations en adaptation, santé et changements climatiques. Quant à la

communauté de pratique comme approche de gestion de ces connaissances, le questionnaire permet de

conclure qu’elle est considérée comme appropriée en termes techniques par les répondants. De plus, le fait que

certains résultats du questionnaire corroborent la théorie sur le sujet (par exemple la nécessité d’une

multidisciplinarité), cette technique semble encore plus adéquate. Quant aux modalités techniques de la

communauté de pratique, plusieurs peuvent déjà être développées, mais certaines devront être ajustées pendant

et après leur implantation. En bref, les bases pour l’élaboration d’une communauté de pratique efficace sont bel

et bien présentes.

Présentation du projet lors de la Conférence sur l’adaptation santé aux changements climati-Présentation du projet lors de la Conférence sur l’adaptation santé aux changements climati-

ques d’octobre 2013ques d’octobre 2013

En outre, la présentation de ce projet lors de la Conférence sur l’adaptation santé aux changements climatiques

d’octobre 2013 a été reçue avec intérêt de la part des participants, qui ont d’ailleurs en totalité, sinon en grande

majorité, été invités à répondre au questionnaire discuté précédemment. La présentation d’un projet de charte

pour la communauté de pratique a fait l’objet de discussions, mais son contenu semblait généralement être

approuvé par les praticiens présents. Les quelques individus s’étant démarqués en émettant plus de

commentaires lors des discussions démontrent qu’il existe un intérêt important pour le projet de communauté de

pratique, donc que le potentiel pour la formation du noyau de cette dernière est palpable.

Les ajustements majeurs devraient ainsi porter sur le titre de la communauté et la définition de sa portée. En

effet, comprise au départ comme étant une communauté internationale, mais francophone, certains participants

ont mentionné l’importance d’un titre permettant la justification, auprès de leur employeur, d’une participation

durant les heures de travail. De plus, malgré certaines hésitations, la caractéristique francophone proposée pour

la communauté de pratique a été retenue. Enfin, l’ouverture de la communauté demeure une modalité à

approfondir, puisqu’aucun résultat unanime n’a pu être dégagé des discussions.

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http://www.inspq.qc.ca/bise/post/2013/11/20/COUP-De28099c592IL-SUR-Le28099ACTUALITE-Au-cc593ur-de-linnovation-sante-et-changement-climatique.aspx

ConclusionConclusion

En conclusion, la perspective d’une communauté de pratique en adaptation santé aux changements climatiques

est positive et porteuse d’un intérêt, qui peut être qualifié de fort à ce stade. Par ailleurs, les données recueillies

par l’intermédiaire du sondage ainsi que la prise en compte des commentaires des participants à la conférence

faciliteront la construction d’une communauté de pratique qui incite à la participation. Les déterminants

théoriques mis en évidence par la revue de la littérature étant également présents, il semble que le contexte pour

le développement de cette communauté soit désormais bien ancré. Par ailleurs, l’intention de la création d’un

comité de démarrage pour l’élaboration de cette communauté, exprimée lors de la conférence d’octobre 2013,

annonce un avenir prometteur pour un tel projet.

Références bibliographiquesRéférences bibliographiques

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Réalisé dans le cadre d’un stage supervisé par Pierre Gosselin, pour le projet FACE

de l’initiative IRIACC (http://face.ete.inrs.ca).

Remerciements au Fonds vert pour le financement.

Février 2014


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http://dx.doi.org/10.3402/ijch.v71i0.18412

http://face.ete.inrs.ca

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Février 2014


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Radiofréquences émises par les compteurs intelligents : position des directeurs de santé publique

Les directeurs régionaux de santé publique du Québec ont présenté, au début du mois de décembre, leur

position relativement aux impacts potentiels sur la santé des radiofréquences émises par les compteurs de

nouvelle génération (aussi connus sous le terme de compteurs intelligents).

S’appuyant sur les données d’exposition disponibles, ainsi que sur les plus récents travaux internationaux traitant

des effets potentiels à la santé des radiofréquences, les directeurs régionaux de santé publique concluent qu’« à

la lumière des connaissances scientifiques actuelles sur les radiofréquences et la santé, et en tenant compte des

niveaux d’exposition extrêmement faibles de radiofréquences provenant des compteurs intelligents, nous

considérons (...) que les radiofréquences émises par ces appareils ne posent pas de risques pour la santé ».

[KC]

Avis des directeurs de santé publique sur les radiofréquences émises par les compteurs intelligents

http://www.dsp.santemontreal.qc.ca/fileadmin/documents/dossiers_thematiques/Environnement/

Champs_electro/13_Avis_des_DSP_compt_intel_05122013.pdf

Un dossier sur les changements climatiques publié par Le Devoir

Le 4 janvier 2014, le journal Le Devoir publiait un dossier spécial sur les impacts sanitaires des changements

climatiques. En plus de dresser un portrait sommaire des risques à la santé posés par les changements

climatiques, la journaliste Amélie Daoust-Boisvert y aborde les impacts de la chaleur sur la santé de la

population, l’influence des changements climatiques sur les maladies infectieuses et les adaptations que requiert

la problématique pour les peuples autochtones.

Ces textes, qui mettent à l’avant plan l’expertise de l’INSPQ, constituent une opportunité pour le public d’en

apprendre davantage sur le sujet. [KC]

Pour prendre connaissance du dossier :

Exemples de risques pour la santé posés par les changements climatiques

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396500/exemples-de-risques-pour-la-

sante-poses-par-les-changements-climatiques

Chaud devant!

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396509/chaud-devant

Ces infections qui migrent toujours plus vers le nord

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396506/ces-infections-qui-migrent-

toujours-plus-vers-le-nord

À toutes les latitudes, chercher à s’adapter

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396481/a-toutes-les-latitudes-chercher-a-

s-adapter

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COUPS D’ŒIL SUR L’ACTUALITÉ

http://www.dsp.santemontreal.qc.ca/fileadmin/documents/dossiers_thematiques/Environnement/Champs_electro/13_Avis_des_DSP_compt_intel_05122013.pdf

http://www.dsp.santemontreal.qc.ca/fileadmin/documents/dossiers_thematiques/Environnement/Champs_electro/13_Avis_des_DSP_compt_intel_05122013.pdf

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396500/exemples-de-risques-pour-la-sante-poses-par-les-changements-climatiques

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396500/exemples-de-risques-pour-la-sante-poses-par-les-changements-climatiques

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396509/chaud-devant

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396506/ces-infections-qui-migrent-toujours-plus-vers-le-nord

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396506/ces-infections-qui-migrent-toujours-plus-vers-le-nord

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396481/a-toutes-les-latitudes-chercher-a-s-adapter

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396481/a-toutes-les-latitudes-chercher-a-s-adapter

Des outils récents pour les intervenants du réseau de la santé

En décembre dernier, le MSSS (ministère de la Santé et des Services sociaux) a publié une série de quatre outils

traitant de la problématique des punaises de lit. Développés à l’intention des intervenants du réseau de la santé,

ceux-ci présentent différentes mesures de prévention et de protection contre les infestations de punaises de lit,

adaptées selon le type et le milieu de l’intervention.

Punaises de lit : mesures de prévention et de protection conseillées aux intervenants lors de transfert, d'hospitali-

sation ou de séjour d'un usager dans un établissement de santé

http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2013/13-206-03W.pdf

Punaises de lit : mesures de prévention et de protection conseillées aux intervenants des services à domicile


Punaises de lit : mesures de prévention et de protection conseillées aux intervenants lors d'une consultation

ponctuelle d'un usager au CSSS, en ambulatoire


Punaises de lit : mesures de prévention et d'intervention en milieu scolaire ou en service de garde


Dans un tout autre registre, les intervenants du réseau de la santé qui sont parfois confrontés, dans le cadre de

leur travail, à des événements traumatiques ont maintenant accès à un nouvel outil d’information. Il s’agit d’une

fiche dans laquelle on identifie les symptômes d’un état de stress post-traumatique, des conseils pour prendre

soin de soi ainsi qu’une liste de ressources lorsque de l’aide s’avère nécessaire. [KC]

En tant qu’intervenant, j’ai été confronté à un événement traumatique

http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2013/13-860-08F.pdf

Établissements de soins et de services écoresponsables

Des efforts de plus en plus grands sont consentis au sein des organisations afin de réduire l’empreinte

écologiques associée à leurs activités. Une initiative intéressante, dans le secteur de la pharmacie d’officine, a

été lancée en décembre 2013 par l’organisme le Maillon Vert. Fondé par un pharmacien, Maillon Vert a pour

mission de promouvoir et permettre le virage des pharmacies afin qu’elles soient écoresponsables et socialement

solidaires, tout en améliorant nettement leur performance économique.

La parution d’un guide intitulé « Pharmacie écoresponsable – guide des meilleures pratiques en développement

durable » constitue la première étape d’une démarche plus vaste qui inclura le développement d’un réseau de

pharmacies écoresponsables. Le Guide, très synthétique, traite notamment de gestion des déchets, de

consommation d’énergie et d’implication au sein de la communauté. L’initiative est appuyée par l’Ordre des phar-

maciens du Québec, l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires, la Fondation David-Susuki et

plusieurs autres organismes.

Pour télécharger le Guide : http://maillon-vert.com/pdf/MaillonVert_guide_LR_f.pdf.

Dans la même lignée, Synergie Santé Environnement (SSE) est une entreprise d’économie sociale qui a pour

mission d’accompagner le milieu de la santé à réduire son empreinte écologique et à améliorer ses pratiques

environnementales. SSE propose ainsi aux établissements de santé québécois de les aider à créer une synergie

entre trois réalités qu’ils doivent intégrer dans leur mode de fonctionnement : l’approche populationnelle, la santé

environnementale et le développement durable. En plus de son expertise conseil, l’entreprise propose

conférences et formations sur la santé environnementale. [CL]

Pour en savoir plus sur SSE au : http://www.synergiesanteenvironnement.org/.

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http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2013/13-860-08F.pdf

http://maillon-vert.com/pdf/MaillonVert_guide_LR_f.pdf

http://www.synergiesanteenvironnement.org/

Journées annuelles de santé publique : Présentations des conférenciers en ligne

Il est maintenant possible de consulter les présentations des Journées annuelles de santé publique (JASP) à

partir du site web de l’INSPQ. Pour rappel, trois thématiques touchaient particulièrement la santé

environnementale, soit : « La biosurveillance, un outil à exploiter en santé publique », « Inégalités

environnementales et effets sur la santé : comprendre pour mieux agir » et enfin, « La gestion municipale de

l’herbe à poux, c’est bien; en partenariat, c’est encore mieux! ». [CL]

Vers la création d’un titre de praticien en santé publique?

Les États-Unis et le Royaume-Uni ont déjà emboîté le pas avec la création d’un titre de praticien agréé en santé

publique. L’Association canadienne de santé publique (ACSP) a obtenu des fonds de l’Agence de la santé

publique du Canada afin d’entreprendre un projet intitulé « Création d’un titre de professionnel en santé publique

agréé pour la main-d’œuvre en santé publique du Canada ». Il s’agit en fait d’une étude de faisabilité portant sur

l’agrément de la main-d’œuvre de santé publique. Selon l’ACSP, « un agrément pourrait accroître la

reconnaissance du domaine de la santé publique, mais aussi améliorer l’efficacité et l’efficience globales dans ce

domaine en constante évolution en favorisant les pratiques fondées sur les compétences et le maintien des

compétences ». En résumé, le projet doit : établir un cadre pour la mise en œuvre d’un titre de professionnel en

santé publique agréé; élaborer un outil pour évaluer la maîtrise des compétences essentielles; mener un essai

pilote du processus et en évaluer l’impact, et formuler des recommandations pour la mise en ouvre du titre à

l’échelle canadienne. [CL]

Source : site web de l’Association canadienne de santé publique

http://www.cpha.ca/fr/programs/infrastructure/certified.aspx

Sixième communication nationale du Canada sur les changements climatiques

Le gouvernement fédéral a récemment diffusé sa sixième communication nationale portant sur le thème des

changements climatiques. Ce document présente le portrait le plus à jour des émissions de gaz à effet de serre

(GES) en provenance du territoire canadien. Il a été déposé à la fin du mois de décembre dernier, dans le cadre

des exigences de déclaration en vertu de la Convention-cadre des Nations unies sur les changements

climatiques.

Selon les estimations présentées dans le document, les émissions nettes de GES devraient totaliser 734 millions

de tonnes de GES en 2020. Or, pour respecter ses engagements, Ottawa devrait les ramener à 612 millions de

tonnes avant la fin de la décennie, puisque le gouvernement s’était engagé à réduire ses émissions de GES de

17 % par rapport aux niveaux de 2005. Les émissions de GES devraient plutôt grimper dans les prochaines

années, notamment en raison de l’exploitation des sables bitumineux albertains.

Ottawa reconnaît d’ailleurs dans son document, que « dans un contexte de forte croissance économique », le

respect de ses engagements en matière de réduction des émissions de GES « pourrait s’avérer un défi ». En

effet, bien que les émissions de GES aient augmenté de 19 % depuis 1990, l’économie canadienne a connu une

croissance beaucoup plus rapide de son produit intérieur brut (PIB; soit une hausse de 65 %). Dans cette

perspective, l’intensité d’émission de l’ensemble de l’économie (GES par PIB) se serait considérablement

améliorée, chutant de 28 %. [PP]

Sources : Site web du journal Le Devoir

http://www.ledevoir.com/environnement/actualites-sur-l-environnement/396981/ges-ottawa-rate-ses-cibles-de-

reduction

Points saillants de la sixième communication nationale du Canada et du premier rapport biennal sur les

changements climatiques

http://www.ec.gc.ca/cc/16153A64-BDA4-4DBB-A514-B159C5149B55/Points%20saillants%20de%20la%20sixi%

E8me%20communication%20nationale%20du%20Canada%20et%20du%20premier%20rapport%20biennal.pdf

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http://jasp.inspq.qc.ca/2013-emprunter-des-voies-convergentes.aspx

http://jasp.inspq.qc.ca/2013-la-biosurveillance-un-outil-a-exploiter-en-sante-publique.aspx

http://jasp.inspq.qc.ca/2013-inegalites-environnementales-et-effets-sur-la-sante--comprendre-pour-mieux-agir.aspx

http://jasp.inspq.qc.ca/2013-inegalites-environnementales-et-effets-sur-la-sante--comprendre-pour-mieux-agir.aspx

http://jasp.inspq.qc.ca/2013-la-gestion-municipale-de-lherbe-a-poux-cest-bien--en-partenariat-c'est-encore-mieux.aspx

http://jasp.inspq.qc.ca/2013-la-gestion-municipale-de-lherbe-a-poux-cest-bien--en-partenariat-c'est-encore-mieux.aspx

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http://www.ec.gc.ca/cc/16153A64-BDA4-4DBB-A514-B159C5149B55/Points%20saillants%20de%20la%20sixi%E8me%20communication%20nationale%20du%20Canada%20et%20du%20premier%20rapport%20biennal.pdf

Anses; 5,5 millions d’euros mobilisés pour la recherche

L’Anses (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) a rendu publi-

que, le 23 décembre dernier, la liste des projets qui ont été retenus dans le cadre de son programme national de

recherche « Environnement-Santé-Travail ».

Parmi les 37 projets sélectionnés, mentionnons celui intitulé « Représentation du risque et coproduction de sa-

voirs experts et profanes dans la résolution des controverses liées aux radiofréquences en France et au Qué-

bec », auquel participeront Madame Geneviève Brisson ainsi que Messieurs Mathieu Gauthier et Denis Gauvin

de l’INSPQ (Institut national de santé publique du Québec). Le projet est piloté par Madame Dorothée Marchand

du CSTB (Centre scientifique et technique du bâtiment).

Ces projets ont été choisis à l’issue de deux appels de propositions qui ont générés 296 lettres d’intentions. Ces

appels ont ciblé respectivement les risques environnementaux pour la santé humaine (population générale et

travailleurs) et les risques sanitaires liés aux radiofréquences.

Le programme se veut « un outil essentiel pour développer les connaissances en appui aux politiques publiques

et aux travaux d’évaluation des risques sanitaires ». [KC]

Communiqué de presse

http://www.anses.fr/fr/documents/PRES2013CPA26.pdf

Liste des 37 projets sélectionnés

http://www.anses.fr/fr/documents/ANSES-Ft-ProjetsPNREST2013.pdf

Deux cent villes européennes limitent l’accès aux véhicules polluants

Les autorités municipales de près de 200 agglomérations urbaines situées, dans une dizaine de pays d’Europe,

ont adoptées diverses mesures visant à réduire la pollution atmosphérique, et ce, pour respecter les valeurs

limites de la règlementation européenne de la qualité de l’air. Après la Suède, qui a été la première à mettre en

œuvre ce type de mesure en 1996, plusieurs autres pays ont emboité le pas en signant tour à tour de tels

accords pour lutter contre la dégradation de la qualité de l’air extérieur sur leurs territoires respectifs. Un large

spectre de mesures a été implanté par les instances concernées. Celles-ci portent notamment sur l’abaissement

de la limite de vitesse sur certains tronçons routiers, l’instauration de divers programmes d’aide financière

(destinés, par exemple, à l’achat de véhicules propres et à l’amélioration du réseau de transport public) et sur

l’implantation de zones dont l’accès est interdit aux véhicules les plus polluants. Ces zones d’exclusion sont

nommées Low Emissions Zones (LEZ) ou zones à faibles émissions.

Ce nouveau type de mesures restrictives touche essentiellement les poids lourds, les bus et autocars, et autres

gros véhicules figurant parmi les plus polluants. Il est à noter que chaque juridiction est libre de déterminer les

catégories de véhicules autorisées à circuler dans les LEZ et de déterminer les échéanciers de mise en

application de ces mesures, et ce, notamment afin de minimiser les répercussions économiques négatives pour

les citoyens et les entreprises locales. [PP]

Source : Site web du journal Le monde.fr

http://www.lemonde.fr/planete/article/2014/01/04/en-europe-200-villes-restreignent-leur-acces-aux-vehicules-

polluants_4343004_3244.html

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http://www.anses.fr/fr/documents/PRES2013CPA26.pdf

http://www.anses.fr/fr/documents/ANSES-Ft-ProjetsPNREST2013.pdf

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http://www.lemonde.fr/planete/article/2014/01/04/en-europe-200-villes-restreignent-leur-acces-aux-vehicules-polluants_4343004_3244.html

État des connaissances sur la relation entre les activités liées au gaz de schiste et la santé publique : mise à jour

En 2010, l'Institut national de santé publique du Québec a produit une recension des écrits documentant la

relation entre les activités liées au gaz de schiste et la santé publique. Le présent document est une mise à jour

de ce rapport et met en évidence les nouvelles connaissances publiées depuis 2010 sur les enjeux sanitaires

reliés à cette industrie, confirme ou nuance certains éléments soulevés en 2010 et identifie des lacunes

scientifiques. Les thématiques abordées dans ce document sont : les risques technologiques, ceux reliés à la

pollution de l'air ainsi qu'à la contamination de l'eau et les risques d'effets sur la qualité de vie. Des avancées

scientifiques ont été réalisées et se poursuivent afin d'identifier les problèmes et de considérer les solutions

permettant de réduire les impacts sanitaires de cette industrie. En revanche, de nouvelles questions scientifiques

sont soulevées au sujet de plusieurs facteurs de risque préoccupants pour les communautés où se développe

l'industrie gazière. Les constats de cette recension réitèrent que, afin de prendre des décisions éclairées, il est

important de poursuivre l'acquisition de connaissances et de prendre en compte les paramètres et principes

directeurs jugés incontournables en gestion des risques.

Ce rapport est disponible en ligne à l’adresse suivante :

http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1749_EtatConnRelaActGazSchisteSantePubl_MAJ.pdf

Mobiliser une communauté du sud du Québec pour contrer l’herbe à poux : analyse des coûts de l’intervention et de ses effets sur la distribution spatiale des plants, du pollen et des symptômes d’allergie chez des adultes

Ce rapport présente les principaux résultats d'une étude en trois volets (spatio-temporel, économique et social)

portant sur la gestion de l'herbe à poux (Ambrosia artemisiifolia). Elle vise à orienter la prise de décision des

organisations concernées tant aux niveaux provincial et régional que municipal, sur des bases scientifiques

solides. L'étude s'inscrit dans la continuité de quatre années d'évaluation des effets d'un mode d'intervention

intégrée pour le contrôle de l'herbe à poux déployé dans une municipalité de la Montérégie. L'utilisation d'un

système d'information géographique (SIG) explore les relations entre les données environnementales et

sanitaires en lien avec l'herbe à poux. Le recours aux SIG est peu répandu pour l'analyse des aéroallergènes. Ils

présentent une avenue intéressante pour l'examen du phénomène. L'évaluation économique démontre que le

mode d'intervention intégré est très efficient par rapport au mode d'intervention minimal généralement appliqué

au Québec. L'analyse des perceptions et opinions d'informateurs clés municipaux et du ministère des Transport

permet d'identifier le champ des forces (pour et contre) afin de susciter un changement de pratique pour une

meilleure gestion du pollen de l'herbe à poux.

Cet ouvrage est disponible en ligne à l’adresse suivante :

http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1758_MobiliCommuSudQcHerbePoux_AnalyCoutsIntervEffets.pdf

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PUBLICATIONS

http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1749_EtatConnRelaActGazSchisteSantePubl_MAJ.pdf

http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1758_MobiliCommuSudQcHerbePoux_AnalyCoutsIntervEffets.pdf

Guide de soutien destiné au réseau de la santé : l’évaluation des impacts sociaux en environnement

Les interventions sur l'environnement ont des effets sur les humains et leurs milieux de vie. En santé

environnementale, l'appréciation des effets sur la santé physiologique relève d'approches connues et bien

maitrisées. Cependant, peu de balises existent pour les approches d'évaluation des effets sociaux associés à

l'environnement. Le réseau de la santé publique québécoise a exprimé le besoin d'être outillé sur ce plan. Ce

guide a pour objectif de soutenir les directions de santé publique impliquées dans l'évaluation des impacts

environnementaux, et les enquêtes épidémiologiques afin qu'elles puissent identifier et évaluer les impacts

sociaux d'un projet de développement sur leur territoire respectif. Différents intervenants en évaluation

environnementale, tels que les initiateurs de projets, peuvent également être interpellés par ce guide

d'accompagnement, car il permet de mener à terme une évaluation des impacts sociaux. Il permet également

d'examiner et de valider une évaluation existante en cernant les forces et les faiblesses de la procédure.

Le guide est disponible en ligne à l’adresse suivante :

http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1765_GuideSoutienResSanteEvalImpactsSocEnv.pdf

Mise en page : Julie Colas Agente administrative

Février 2014


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http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1765_GuideSoutienResSanteEvalImpactsSocEnv.pdf

Le BISE est disponible intégralement en format électronique sur le portail de l’équipe à l’adresse suivante : http://www.inspq.qc.ca/bise/. Les reproductions à des fins d’étude privée ou de recherche sont autorisées en vertu de l’article 29 de la Loi sur le droit d’auteur. Toute autre utilisation doit faire l’objet d’une autorisation du gouvernement du Québec qui détient les droits exclusifs de propriété intellectuelle sur ce document. Cette autorisation peut être obtenue en formulant une demande au guichet central du Service de la gestion des droits d’auteur des Publications du Québec à l’aide d’un formulaire en ligne accessible à l’adresse suivante : http://www.droitauteur.gouv.qc.ca/autorisation.php, ou en écrivant un courriel à : [email protected]. Les données contenues dans le document peuvent être citées, à condition d’en mentionner la source. Les articles publiés dans ce bulletin d’information n’engagent que la responsabilité de leurs auteurs et non celle de l’Institut national de santé publique du Québec. ISSN : 1927-0801 (En ligne) ©Gouvernement du Québec (2014)

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Asthme et allergies chez l’enfant, facteurs