ATB Bucco Dentaire Argumentaire V3

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ATB Bucco Dentaire Argumentaire V3

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  • Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, Juillet 2011

    RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

    PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES

    EN PRATIQUE BUCCO-DENTAIRE

    ARGUMENTAIRE

  • Prescription des Antibiotiques en Pratique bucco-dentaire

    Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, Juillet 2011 2

    GROUPE DE TRAVAIL LESCLOUS Philippe, Chirurgien Dentiste, Prsident, Montrouge DUFFAU Frdric, Chirurgien Dentiste, Charg de projet, Paris BENSAHEL Jean-Jacques, Chirurgien Dentiste, Nice BLANCHARD Patrick, Stomatologue, Chirurgien Maxillo-Facial, Villeneuve-Saint-Georges DESCROIX Vianney, Chirurgien Dentiste, Paris DUBREUIL Luc, Microbiologiste, Lille DUMARCET Nathalie, Afssaps DUVAL Xavier, Infectiologue, Paris FOREST Nadine, Chirurgien Dentiste, Neuvy-le-Roi

    GANGLOFF Pierre, Chirurgien Dentiste, Nancy GARR Michel, Infectiologue, Brest GOEBEL Franoise, Afssaps NAWROCKI Laurent, Chirurgien Dentiste, Lille PELIBOSSIAN Anna, Afssaps PELLANNE Isabelle, Afssaps PERTOT Wilhelm, Chirurgien Dentiste, Paris SENNEVILLE Eric, Infectiologue, Tourcoing SIXOU Michel, Chirurgien Dentiste, Toulouse TENENBAUM Henri, Chirurgien Dentiste, Strasbourg Analyse statistique : GERMA Alice, Chirurgien Dentiste, Paris

    GROUPE DE LECTURE BAAROUN Vanessa, Chirurgien Dentiste, Gretz-Armainvilliers BAEHNI Pierre, Mdecin Dentiste, Genve BARSOTTI Odile, Chirurgien Dentiste, Lyon BOUCHARD Philippe, Chirurgien Dentiste, Paris CASAMAJOR Philippe, Chirurgien Dentiste, Paris CHOSSEGROS Cyrille, Stomatologue, Marseille COUSTY Sarah, Chirurgien Dentiste, Toulouse DELAHAYE Franois, Cardiologue, Bron DURAN Damien, Chirurgien Dentiste, Toulouse FEKi Ahmed, Chirurgien Dentiste, Strasbourg GERARD ric, Chirurgien Dentiste, Metz

    GOUDOT Patrick, Chirurgien Maxillo-Facial, Paris HOEN Bruno, Infectiologue, Besanon JOACHIM Frdric, Chirurgien Dentiste, Lille MARTIN Claude, Anesthsiste Ranimateur, Marseille MAUPRIVEZ Cdric, Chirurgien Dentiste, Reims PERRIN Daniel, Chirurgien Dentiste, Dijon POTEL Gilles, Urgentiste, Nantes ROCHE Yvon, Chirurgien Dentiste, Paris THOMAS Daniel, Anesthsiste Ranimateur, Paris TOLEDO Rafael, Chirurgien Dentiste, Paris VERNER Christian, Chirurgien Dentiste, Nantes VIENNET Daniel, Chirurgien Dentiste, Nancy

    COMITE DE VALIDATION AMBROSI Pierre, Prsident, Marseille CAULIN Charles, Vice-Prsident, Mdecin Interniste, Paris BALLEREAU Franoise, Nantes BAUDON Philippe, Mdecin Gnraliste, Le Perreux sur Marne BOUQUET Sylvain, Mdecin gnraliste, Villepinte GOICHOT Bernard, Mdecin Interniste, Strasbourg DE KORWIN Jean-Dominique, Mdecin Interniste, Nancy MANCERON Vronique, Mdecin Interniste, Colombes RICHE Christian, Brest SANTANA Pascale, Mdecin Gnraliste, Paris

    STAHL Jean-Paul, Mdecin interniste, Grenoble SYLVESTRE Patrick, Mdecin Gnraliste, Serifontain

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    SOMMAIRE

    SOMMAIRE ........................................................................................................................................................................ 3

    METHODE GENERALE ..................................................................................................................................................... 5

    ARGUMENTAIRE............................................................................................................................................................... 7

    1 INTRODUCTION .......................................................................................................................................................... 7

    2 MICROBIOLOGIE DES INFECTIONS BUCCO-DENTAIRES ..................................................................................... 9

    2.1 FLORE BUCCO-DENTAIRE : COMMENSAUX ET PATHOGENES .............................................................................................. 9 2.2 COLONISATION EN RELATION AVEC LAGE ..................................................................................................................... 10 2.3 COSYSTEME BUCCAL ................................................................................................................................................ 10 2.4 TIOLOGIE DES CARIES DENTAIRES .............................................................................................................................. 10 2.5 INFECTIONS ENDODONTIQUES ET PERIAPICALES............................................................................................................. 11 2.6 COLONISATION PAR DES BACTERIES POTENTIELLEMENT PARODONTOPATHOGENES........................................................... 12 2.7 CELLULITES............................................................................................................................................................... 14 2.8 OSTEITES .................................................................................................................................................................. 14 2.9 INFECTIONS BACTERIENNES DES GLANDES SALIVAIRES................................................................................................... 14 2.10 SPECTRE DACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES ET FLORE BACTERIENNE ................................................................................ 15

    3 NOTION DE PATIENT A RISQUE DINFECTION ..................................................................................................... 14

    3.1 POPULATION GENERALE.............................................................................................................................................. 17 3.2 PATIENTS IMMUNODEPRIMES ....................................................................................................................................... 16 3.3 PATIENTS A HAUT RISQUE DENDOCARDITE INFECTIEUSE ................................................................................................ 19

    4 INDICATIONS DE LANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE LOCALE................................................................................ 22

    4.1 TRAITEMENT LOCAL A LIBERATION IMMEDIATE ............................................................................................................... 22 4.1.1 TRAITEMENT ENDODONTIQUE.................................................................................................................................... 22 4.1.2 PREVENTION ET TRAITEMENT DES ALVEOLITES............................................................................................................ 22 4.1.3 REIMPLANTATION..................................................................................................................................................... 18 4.1.4 INFECTION DES GLANDES SALIVAIRES......................................................................................................................... 19 4.2 TRAITEMENT LOCAL A LIBERATION CONTROLEE ............................................................................................................. 23

    5 ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE PAR VOIE SYSTEMIQUE ...................................................................... 25

    5.1 ACTES NON INVASIFS .................................................................................................................................................. 26 5.2 ACTES INVASIFS ......................................................................................................................................................... 27 5.2.1 INDICATIONS DE LANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE DANS LA POPULATION GENERALE ................................................. 27 5.2.2 INDICATIONS DE LANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE CHEZ LE PATIENT IMMUNODEPRIME .............................................. 37 5.2.3 INDICATIONS DE LANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE CHEZ LE PATIENT A HAUT RISQUE DENDOCARDITE INFECTIEUSE ...... 38 5.3 CHOIX DES MOLECULES ANTIBIOTIQUES POUR LANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE........................................................ 39

    6 ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE PAR VOIE SYSTEMIQUE ..................................................................................... 41

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    6.1 INDICATIONS DE LANTIBIOTHERAPIE CURATIVE.............................................................................................................. 41 6.1.1 CARIES, PULPOPATHIES ET COMPLICATIONS PERIRADICULAIRES.................................................................................... 41 6.1.2 MALADIES PARODONTALES ....................................................................................................................................... 43 6.1.3 MUCOSITES PERI-IMPLANTAIRES ET PERI-IMPLANTITES................................................................................................. 50 6.1.4 AUTRES INFECTIONS BUCCO-DENTAIRES .................................................................................................................... 51 6.2 CHOIX DES MOLECULES ANTIBIOTIQUES POUR LANTIBIOTHERAPIE CURATIVE ................................................................... 53 6.2.1 MODALITES DE PRESCRIPTION EN AMBULATOIRE ......................................................................................................... 53 6.2.2 MODALITES DE PRESCRIPTION HOSPITALIERE.............................................................................................................. 55

    7 CAS PARTICULIERS................................................................................................................................................. 56

    7.1 INDICATIONS DE LANTIBIOTHERAPIE DANS CERTAINS CAS PARTICULIERS ......................................................................... 56 7.1.1 TRAUMATISMES DENTAIRES ET ALVEOLO-DENTAIRES ................................................................................................... 56 7.1.2 REIMPLANTATION DUNE DENT LUXEE LORS DUN TRAUMATISME .................................................................................... 57 7.1.3 COMMUNICATION BUCCO-SINUSIENNE POSTOPERATOIRE RECENTE ............................................................................... 57 7.1.4 ALVEOLITE SECHE.................................................................................................................................................... 57 7.1.5 PREVENTION DE LOSTEORADIONECROSE EN CAS DACTE CHIRURGICAL SUR SECTEUR IRRADIE ........................................ 58 7.1.6 PREVENTION DE LOSTEONECROSE DORIGINE MEDICAMENTEUSE EN CAS DACTE CHIRURGICAL ....................................... 58 7.1.7 OSTEORADIONECROSE ET OSTEONECROSE DORIGINE MEDICAMENTEUSE SANS SYMPTOMATOLOGIE INFECTIEUSE ............. 58 7.2 CHOIX DES MOLECULES ANTIBIOTIQUES POUR LANTIBIOTHERAPIE DES CAS PARTICULIERS................................................ 59

    ANNEXES......................................................................................................................................................................... 60

    1 NIVEAUX DE PREUVE DES ARTICLES RETENUS POUR GRADER LES RECOMMANDATIONS....................... 60

    2 GLOSSAIRE............................................................................................................................................................... 61

    BIBLIOGRAPHIE.............................................................................................................................................................. 65

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    MTHODE GNRALE L'ordonnance n 96-345 du 24 avril 1996 relative la matrise mdicalise des dpenses de soins a confi l'Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps) la mission d'tablir les recommandations de bonne pratique et les rfrences mdicales, concernant le mdicament. Elle stipule d'autre part que les recommandations de bonne pratique existantes doivent tre rgulirement actualises, en fonction des donnes nouvelles de la science. C'est dans ce contexte que lAfssaps propose une actualisation des recommandations de bonne pratique : Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie , prcdemment tablies en 2001 [1]. Ces recommandations dfinissent une stratgie mdicale optimale en fonction de ltat actuel des connaissances et prcisent ce qui est utile ou inutile, voire dangereux, de faire dans une situation clinique donne. Ces recommandations rsultent de l'analyse des donnes actuelles de la science issues de la littrature et prennent en compte les valuations ralises pour dlivrer lautorisation de mise sur le march (AMM) des mdicaments concerns. Les socits savantes ont t consultes (Acadmie Nationale de Chirurgie Dentaire, Association Dentaire Franaise, Association de Parodontologie Clinique et dImplantologie, Association Universitaire de Parodontologie, Conseil National de lOrdre des Chirurgiens Dentistes, Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise, Socit Franaise dEndodontie, Socit Franaise de Grodontologie, Socit Franaise de Parodontologie et dImplantologie Orale, Socit Franaise de Pdodontie, Socit Franaise de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale, Socit Franaise dOrthopdie Dento-Faciale, Socit Francophone de Mdecine Buccale et Chirurgie Buccale, Socit Odontologique de Paris) pour proposer des reprsentants susceptibles de participer aux groupes de travail ou de lecture. Le groupe de travail constitu par lAfssaps a regroup des experts de comptences (chirurgie dentaire, stomatologie, chirurgie maxillo-faciale, infectiologie, microbiologie), de modes d'exercice (hospitalo-universitaires, hospitaliers ou libraux) et d'origines gographiques divers. Le groupe de travail comprenait un prsident qui a dirig le groupe et collect les avis de l'ensemble des membres, un charg de projet qui, en collaboration directe avec le prsident, a analys la littrature et rdig le document, et des reprsentants de lAfssaps. La recherche bibliographique a t ralise par interrogation systmatique des banques de donnes Medline. Elle a identifi prfrentiellement les recommandations thrapeutiques, les confrences de consensus, les essais cliniques, les mta-analyses, les analyses de dcisions et les revues de synthse publis en langue franaise ou anglaise aprs 2001 et jusquen aot 2010 inclus. La bibliographie obtenue par voie automatise a t complte par une recherche manuelle. La recherche bibliographique automatise tait base sur les mots cls suivants, les mots cls de la liste A tant croiss avec ceux de la liste B : Liste A : antibiotic / antibiotic prophylaxis / bacteraemia / bacterial / drug resistance / microbial / microbiology. Liste B : apical abscess / bisphosphonate / bone grafting / bone regeneration / cellulitis / cervicofacial actinomycosis / dental extraction / dental implant / dental surgery / dental trauma dentistry / endodontic infection / gingivitis / impacted teeth / jaw diseases / joint replacement / mouth diseases / odontogenic infection / orthodontic / osteitis / osteoradionecrosis / parotitis / pericoronitis / peri-implantitis / periodontitis / restorative dentistry / salivary gland / scaling / sialadenitis / suture removal / tooth brushing / tooth decay / tooth replantation / third molar / tooth diseases. Au total, 518 rfrences ont t utilises pour llaboration du texte. L'argumentaire et les recommandations de ce travail ont t tablis par le groupe selon la mthodologie propose par l'ANAES (ANAES : Les recommandations pour la pratique clinique Base mthodologique pour leur ralisation en France 1999 ; Guide danalyse de la littrature et gradations des recommandations 2000). Chaque article a t analys en apprciant la qualit mthodologique des tudes, afin d'affecter

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    chacun un niveau de preuve scientifique. Pour ce faire, des grilles de lecture destines apprcier la qualit mthodologique et le niveau de preuve scientifique des documents ont t utilises. Les grades A, B, et C sont attribus aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribu aux tudes sur lesquelles elles reposent (cf. tableau infra). Lorsque les donnes de la littrature sont insuffisantes ou incompltes, les recommandations sont bases sur un accord professionnel pour prendre en compte l'tat des pratiques et les opinions d'experts. Le texte a t soumis un groupe de lecture avant d'tre finalis. Le groupe de lecture tait compos dexperts de comptences, de modes d'exercice et d'origines gographiques divers. Les experts de ce groupe de lecture, consults par courrier, ont apprci la qualit mthodologique et la validit scientifique du contenu, ainsi que la lisibilit, la faisabilit et l'applicabilit du texte. Leurs remarques ont t transmises l'ensemble du groupe de travail qui a pu modifier son texte et a valid le document final. Le texte a ensuite t soumis l'avis du Comit de Validation des Recommandations de lAfssaps.

    Niveau de preuve scientifique des tudes Force des recommandations (grade) Niveau 1 :

    - Essais comparatifs randomiss de forte puissance - Mta-analyses dessais comparatifs randomiss - Analyses de dcision base sur des tudes bien

    menes

    A Preuve scientifique tablie

    Niveau 2 : - Essais comparatifs randomiss de faible puissance - tudes comparatives non randomises bien

    menes - tudes de cohorte

    B Prsomption scientifique

    Niveau 3 : - tudes cas-tmoin

    Niveau 4 : - tudes comparatives comportant des biais

    importants - tudes rtrospectives - Sries de cas - tudes pidmiologiques descriptives (transversale,

    longitudinale)

    C Faible niveau de preuve scientifique

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    ARGUMENTAIRE 1 INTRODUCTION Des recommandations sur la prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie ont t initialement labores en 1996 par lAgence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale [2] (ANAES). Dans la continuit de cette action, lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps) a rvis le texte de lANDEM en 2001 selon les donnes scientifiques disponibles [1]. Le document prsent est une actualisation de ce texte. La chirurgie maxillo-faciale et la chirurgie ORL ny ont pas t incluses. Pour ces domaines dexercice, le lecteur pourra se rfrer aux recommandations de la SFAR [3]. Les antibiotiques ont t la rvolution du vingtime sicle pour le traitement des maladies infectieuses bactriennes. Ils sont indispensables et personne ne songerait discuter leurs indications pour le traitement dinfections au pronostic spontanment pjoratif ou des formes graves dinfections habituellement bnignes. Mais il est clair que leur facilit dutilisation et lhabitude de traiter des maladies supposes infectieuses, peut-tre bactriennes, par peur de... , au cas o... , pour prvenir... , par scurit... , pour acclrer la gurison... ou encore pour le confort du patient... , ont conduit une banalisation de lusage des antibiotiques dans des circonstances cliniques qui, le plus souvent, ne les justifient pas. Si, entre 1981 et 1991, la consommation dantibiotiques en France augmentait de 48 % [4,5], on a pu observer depuis la campagne de sensibilisation rptant durant lanne 2001 les antibiotiques, cest pas automatique , une diminution de lordre de 16,1 % entre 2002 et 2007 [6] et de 26,5 % aprs ajustement pour les variations dues aux pathologies grippales [7]. La comparaison des consommations dantibiotiques entre divers pays continue de montrer des diffrences tant qualitatives que quantitatives. En 2001, la France tait la premire consommatrice dantibiotiques par patient en Europe ; en 2003, elle tait classe deuxime aprs la Grce [8] ; en 2007, elle demeure deuxime, aprs Chypre [6]. En 2006, on relve en particulier un nombre de prescriptions plus faible en Allemagne, en Lettonie et surtout aux Pays-Bas o le nombre de prescriptions est prs de trois fois infrieur celui de la France. Nous avons nous interroger sur ces diffrences, en notant que les risques des traitements antibiotiques sont bien tablis. court terme, ces risques sont essentiellement la survenue possible deffets indsirables digestifs, tels que diarrhes (10 % 60 %, selon les populations tudies et les molcules) [9-18], ractions allergiques (3,6 4,0 %) [19,20] parfois graves, telles que chocs anaphylactiques (1,5 4 pour 104) [10], voire dcs (0,9 15 pour 106) [21]. moyen terme, lun des impacts cologiques dune prescription massive dantibiotiques est la slection de souches bactriennes rsistantes [22-26], la rsistance tant globalement plus importante dans les pays les plus gros consommateurs dantibiotiques [27]. Mme si le volume des prescriptions nest pas seul en cause, on saccorde reconnatre une corrlation entre le nombre de prescriptions des antibiotiques en gnral, et lvolution des rsistances bactriennes [25,26]. Ceci est clair pour lvolution des rsistances bactriennes lhpital. Cette relation est tablie dans les infections communautaires. Plusieurs tudes montrent quune consommation rgule par lducation des praticiens et des patients entrane une diminution du taux de ces rsistances [28-31]. En France, suite notamment la campagne nationale de sensibilisation, la proportion de souches de pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline a dcru de 47 % 34,5 % entre 2001 et 2005, la proportion de souches intermdiaires ou rsistantes lrythromycine a diminu de 46 % 39 % entre 2001 et 2005, aprs un pic en 2002 [32,33] et la proportion de souches hautement rsistantes la pnicilline chez des enfants atteints dotite moyenne a significativement diminue de 15,4 % 6,7 % entre 2001 et 2004 [34]. lchelon individuel, outre laugmentation du pourcentage de souches rsistantes de la flore endogne, les antibiotiques peuvent galement produire sur le plan cologique une diminution de l'effet barrire. Les antibiotiques, en altrant la composition de la flore normale, peuvent favoriser limplantation de bactries pathognes et la survenue dune infection [35-38].

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    La perspective que des bactries chappent toute thrapeutique anti-infectieuse efficace continue dtre envisage. Aussi, dans le contexte actuel, le dveloppement de rsistances bactriennes doit-il tre frein par une stricte prescription des antibiotiques aux seules situations cliniques o une efficacit a t dmontre. Lobjectif de ces recommandations est de prciser les indications appropries des antibiotiques et de permettre au praticien didentifier les situations cliniques pour lesquelles la prescription dantibiotiques nest pas indique. Il convient de continuer faire passer les messages suivants auprs du public :

    les antibiotiques sont prcieux ; beaucoup de pathologies infectieuses bnignes ne justifient pas leur prise ; le bnfice ressenti nest souvent pas prouv ; un bnfice mineur nest pas suffisant pour justifier une prescription ; les effets indsirables sont nombreux, immdiats et individuels, secondaires et collectifs

    (rsistances) ; toute fivre nest pas infectieuse ; toute infection nest pas bactrienne ; toute infection bactrienne

    ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique et, dans beaucoup de cas, le traitement antibiotique nest pas urgent ;

    les antibiotiques nassurent pas le traitement symptomatique et systmatique de la fivre. 2 MICROBIOLOGIE DES INFECTIONS BUCCO-DENTAIRES La rsistance aux antibiotiques est un phnomne gnral qui touche de plus en plus despces bactriennes et conduit la disparition de lactivit de nombreuses familles antibiotiques [22-27]. On dcrit sans cesse de nouvelles -lactamases inactivant pnicillines, cphalosporines et carbapnmes [39]. Ces souches se rpandent comme une trane de poudre dans les hpitaux crant des situations pidmiques. la tlvision, on parle rgulirement des BLSE (souches productrices de -lactamases spectre tendu, de KPC (klebsielles productrices de carbapnmases et plus rcemment de NDM (souches dEscherichia coli productrices de mtalloenzymes), voire de souches pan-rsistantes, cest--dire rsistantes tous les antibiotiques dont on dispose. lorigine de ces pidmies, on constate souvent une utilisation gnralise de molcules spectre large. Ainsi, lutilisation massive de fluoroquinolones ou de cphalosporines de 2e et 3e gnration a fait merger des pidmies dinfections Clostridium difficile [40-43], le traitement de ces dernires par les glycopeptides engendrant ensuite lmergence dentrocoques rsistants ces antibiotiques. La prescription dantibiotiques dans des situations o ils ne sont pas ncessaires, les posologies insuffisantes, les dures de traitement abusives ou encore lemploi de molcules coteuses spectre large ou dantibiotiques de haut de gamme dont lusage nest pas justifi sont des facteurs incontests conduisant la slection de souches rsistantes. Prescrire lantibiotique recommand, la posologie indique, avec des molcules dont lefficacit est bien tablie, permet dviter cette spirale infernale. Lefficacit du respect des recommandations par les praticiens a t dmontre avec le pneumocoque. Alors que la rsistance la pnicilline augmentait chaque anne, on assiste ces dernires annes, en ville comme lhpital, une diminution de cette rsistance grce lapplication des rgles de bonne prescription et des recommandations de lAfssaps [32-34]. 2.1 FLORE BUCCO-DENTAIRE : COMMENSAUX ET PATHOGNES La flore orale constitue un cosystme complexe riche en bactries. Plus de 700 espces sont capables de la coloniser. La majorit dentre elles a t identifie [44-46]. Cette flore varie en fonction de lge, du site de prlvement et de la situation clinique [47-50]. Ds la naissance, la flore buccale, inexistante in utero, va se constituer partir de l'environnement et principalement au contact de la mre lors du maternage [51,52]. Des bactries sont prsentes transitoirement ; certaines colonisent de faon durable la bouche et la langue de l'enfant en adhrant des surfaces grce des rcepteurs spcifiques. ce stade, l'immaturit immunologique autorise cette premire colonisation. Ensuite, la premire denture augmentera significativement le nombre potentiel de niches et sites de fixation des bactries, de mme que le sillon gingival permettra d'autres colonisations en atmosphre anarobie [53,54]. Durant les premires annes de la vie, la flore buccale est sans cesse remanie jusqu' l'apparition de la denture dfinitive. La salive et le fluide gingival assurent au niveau des sites de fixation des bactries l'apport de nutriments ncessaires leur croissance. Ils transportent

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    galement des enzymes et des anticorps qui vont inhiber l'adhsion et la croissance des micro-organismes [55]. Les bactries n'adhrent pas seulement aux surfaces ; elles sont capables de former des coagrgats [56]. C'est ainsi que la colonisation initiale par les streptocoques (Streptococcus sanguinis, Streptococcus oralis, Streptococcus mitis) sera suivie d'une coagrgation avec des actinomyctes (Actinomyces odontolyticus) pour constituer la communaut pionnire la surface des dents, sur laquelle d'autres bactries pourront alors se fixer (Fusobacterium nucleatum) crant de nouvelles niches de survie pour d'autres anarobies stricts qui se retrouvent dans ce milieu ar [57,58]. Une cascade de colonisations successives aboutira la constitution dun biofilm oral de plus en plus complexe [59,60]. Il est probable que celui-ci volue au cours de la vie. 2.2 COLONISATION EN RELATION AVEC LGE Grce aux mthodes gnotypiques, on a pu raliser des tudes longitudinales de la flore buccale durant l'enfance. Celles-ci sont possibles ds lors que l'on dispose d'outils molculaires permettant d'tablir le caractre transitoire ou non de la colonisation. Les principales bactries trouves en fonction de l'ge sont dcrites dans le Tableau 1. Tableau 1 Squence de colonisation par les espces bactriennes les plus frquentes (prvalence > 25 %) dans la bouche des enfants, en fonction de l'ge [61,62].

    ge Bactries arobies ou aro-anarobies facultatives Anarobies stricts

    0 6 mois

    Streptococcus mutans Streptococcus mitis

    Streptococcus salivarius Actinomyces odontolyticus

    Stomatococcus spp. Staphylococcus spp.*

    Bacilles Gram ngatif entriques ou de l'environnement Neisseria spp.

    Haemophilus spp.

    Veillonella spp. Prevotella melaninogenica Porphyromonas catoniae Fusobacterium nucleatum Prevotella non pigmentes

    6 12 mois Streptococcus oralis

    Streptococcus sanguinis Bactries corrodantes

    1 3 ans Capnocytophaga

    Actinomyces naeslundii Streptococcus mutans Streptococcus sobrinus

    Prevotella nigrescens Prevotella pallens Leptotrichia spp.

    Fusobacterium spp. autres que F. nucleatum Selenomonas spp.

    Peptostreptococcus spp. 4 7 ans Aggregatibacter actinomycetemcomitans

    *prvalence dcroissante avec l'ge Au mme titre que lapparition des dents chez le nouveau-n, la disparition des dents modifie la flore bucco-dentaire, puisquon constate chez ldent total une diminution de la quantit de potentiels pathognes parodontaux [63-67] et de Streptococcus mutans [68-71]. 2.3 COSYSTME BUCCAL L'cosystme buccal est constitu d'une flore mixte complexe. Les paragraphes suivants proposent une liste des bactries habituellement dtectes dans les infections en odontologie et stomatologie (Tableaux 2 6). 2.4 TIOLOGIE DES CARIES DENTAIRES Les phnomnes complexes faisant intervenir l'hte (surfaces dentaires), ses dfenses, l'alimentation et la prsence de bactries cariognes sont la base de cette maladie infectieuse multifactorielle. Trois genres bactriens ont des proprits cariognes : Streptococcus, Lactobacillus et Actinomyces. Certains streptocoques, comme Streptococcus mutans et Streptococcus sobrinus, possdent des facteurs de virulence qui leur confrent la capacit d'adhrer aux surfaces dentaires puis de s'y multiplier. Streptococcus mutans et Streptococcus sanguinis sont trouvs dans les premiers stades de la lsion carieuse.

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    Lactobacillus acidophilus et Lactobacillus casei se dveloppent aprs la formation dune cavit, tandis que les proportions dactinomyctes et de lactobacilles slvent lorsque la dentine est atteinte. Les trois genres cits ci-dessus sont impliqus dans les caries radiculaires (Tableau 2) [72-75]. Tableau 2 Bactries de la flore prsente dans les infections carieuses [72,73].

    Caries

    Email Dentine coronaire Racine

    Actinomyces naeslundii Actinomyces viscosus

    Capnocytophaga sputigena Fusobacterium nucleatum subsp.

    polymorphum Lactobacillus acidophilus

    Lactobacillus casei Streptococcus anginosus

    Streptococcus mitis Streptococcus mutans Streptococcus sobrinus Streptococcus salivarius Streptococcus sanguinis

    Veillonella spp.

    Actinomyces spp. Bifidobacterium spp.

    Eubacterium spp. Fusobacterium animalis

    Lactobacillus spp. Propionibacterium spp. Streptococcus mutans Streptococcus sobrinus Streptococcus salivarius Streptococcus sanguinis

    Veillonella spp.

    Actinomyces spp. Lactobacillus spp,

    Streptococcus mutans Enterococcus faecalis

    Selenomonas spp. Atopobium spp. Olsenella spp.

    Prevotella multisaccharivorax Pseudoramibacter alactolyticus

    Propionibacterium spp.

    2.5 INFECTIONS ENDODONTIQUES ET PRIAPICALES Elles rsultent de l'envahissement des tissus endodontiques et pri-apicaux par des bactries salivaires ou de la plaque dentaire. On observe alors un dsquilibre de la flore en faveur des anarobies Gram ngatif. Au cours des infections endodontiques, on trouve frquemment Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis et Prevotella intermedia. Dans les lsions inflammatoires pri radiculaires dorigine endodontique (L.I.P.O.E.) aigus, on trouve majoritairement des micro-organismes anarobies, mais aussi trs frquemment des genres bactriens tels que les streptocoques, les staphylocoques, les entrocoques et des entrobactries (Tableau 3) [76-80]. Tableau 3 Bactries de la flore prsente dans les pathologies pulpaires [76-79].

    Pathologies pulpaires

    Endocanalaire Abcs priapical

    Actinomyces spp. Anaerococcus prevotii Campylobacter spp.

    Eggerthella lenta Eikenella corrodens

    Enterococcus faecalis Eubacterium spp.

    Fusobacterium nucleatum Gemella morbillorum

    Lactobacillus spp. Parvimonas micra

    Peptostreptococcus anaerobius Porphyromonas endodontalis

    Porphyromonas gingivalis Prevotella spp.

    Propionibacterium spp. Pseudoramibacter alactolyticus

    Selenomonas spp. Streptococcus spp.

    Veillonella spp. etc.

    Actinomyces israelii Bacteroidetes spp.

    Campylobacter rectus Dialister spp.

    Eikenella corrodens Enterococcus faecalis Eubacterium infirmum

    Filifactor alocis Fusobacterium nucleatum

    Lachnospiraceae spp. Lactobacillus spp.

    Olsenella uli Parvimonas micra

    Peptostreptococcus stomatis Porphyromonas endodontalis

    Prevotella spp. Pseudoramibacter alactolyticus

    Selenomonas sputigena Streptococcus spp.

    Synergistes spp. Tannerella forsythia

    Treponema spp. etc.

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    2.6 COLONISATION PAR DES BACTRIES POTENTIELLEMENT PARODONTOPATHOGNES Dans les parodontites, la flore de la poche parodontale contient une plus grande proportion de bacilles Gram ngatif. Parmi ces bacilles, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (anciennement Actinobacillus actinomycetemcomitans), Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia (anciennement Bacteroides forsythus) et Prevotella intermedia sont les quatre principales bactries impliques (Tableau 4). La plupart des tudes montrent que ces pathognes sont absents de la flore buccale avant l'ge de 3 ans. La colonisation se fait partir de contacts troits du sujet avec d'autres individus [81-83]. On trouve plus frquemment ces pathognes dans la flore d'enfants appartenant des familles affectes par une parodontite [84-87]. Cette contamination semble assez tardive et survient peu dans l'enfance, sauf pour Aggregatibacter actinomycetemcomitans qui commence coloniser la bouche de l'enfant vers 4 7 ans. Lors de la colonisation initiale, on observe une trs grande htrognit clonale des souches pionnires. On sait qu'une transmission de la mre vers lenfant est frquente, mais dans certaines situations pathologiques l'origine du pathogne demeure inconnue. Si l'adhsion est l'tape majeure de la colonisation, on ignore quels sont les facteurs qui permettent la persistance de certains clones. La pathologie rsulte d'interactions complexes entre l'hte et le microenvironnement cologique [88,89]. Tableau 4 Bactries de la flore prsente dans les infections parodontales.

    Pathologies parodontales Gingivite associe la prsence de plaque

    dentaire [90-94] Maladies parodontales ncrosantes

    [95] Pricoronarite [96-98]

    Actinomyces gerencseriae Actinomyces naeslundi Campylobacter gracilis

    Capnocytophaga gingivalis Capnocytophaga sputigena Fusobacterium nucleatum

    Leptotrichia buccalis Neisseria mucosa

    Parvimonas micra (Peptostreptococcus micros) Prevotella spp.

    Spirochtes (Treponema spp.) Streptococcus mitis

    Streptococcus sanguinis Tannerella forsythia Veillonella parvula

    Fusobacterium spp. Spirochtes (Treponema spp.)

    Prevotella intermedia Selenomonas spp.

    -haemolytic streptococci Actinomyces spp.

    Bifidobacterium spp. Campylobacter spp.

    Capnocytophaga spp. Clostridium spp.

    Corynebacterium spp. Eggerthella (Eubacterium) lentum

    Enterococcus faecalis Fusobacterium spp.

    Gemella spp. Lactobacillus spp.

    Leptotrichia buccalis Parvimonas micra Mobiluncus spp.

    Peptostreptococcus anaerobius Porphyromonas gingivalis

    Prevotella spp. Propionibacterium spp. Staphylococcus spp. Tannerella forsythia

    Veillonella spp.

    Parodontites agressives

    Parodontite agressive localise [99-102] Parodontite agressive gnralise [103-108]

    Aggregatibacter actinomycetemcomitans Eikenella corrodens

    Fusobacterium nucleatum Porphyromonas gingivalis

    Prevotella intermedia Tannerella forsythia

    Treponema denticola Campylobacter gracilis Eubacterium nodatum

    Aggregatibacter actinomycetemcomitans Anaeroglobus geminatus

    Campylobacter rectus Capnocytophage granulosa

    Dialister invisus Parvimonas micra

    Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia

    Selenomonas spp. Tannerella forsythia

    Treponema denticola Treponema lecithinolyticum

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    Pathologies parodontales

    Parodontite chronique [104-110]

    Actinomyces naeslundii Aggregatibacter actinomycetemcomitans

    Tannerella forsythia Campylobacter rectus Eikenella corrodens

    Fusobacterium nucleatum Parvimonas micra

    Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia

    Prevotella melaninogenica Spirochtes (Treponema spp.)

    Tannerella forsythia Treponema denticola

    Veillonella spp.

    2.7 CELLULITES La littrature n'a pas permis de mettre en vidence de faon prcise les germes spcifiques des cellulites. Dans les cellulites aigus, on trouve gnralement la flore buccale commensale. Certains agents bactriens, notamment des actinomyctes et des staphylocoques, sont volontiers associs aux cellulites chroniques (Tableau 5) [111]. Tableau 5 Bactries de la flore prsente dans les cellulites aigus [111,112].

    Cellulites aigus

    Espces les plus frquentes Espces plus rarement observes

    Peptostreptococcus spp. Prevotella spp.

    Staphylococcus spp. Streptocoques viridans

    Treponema spp.

    Capnocytophaga spp. Clostridium spp.

    Diphtheroides spp. Eikenella corrodens

    Enterobacterium spp. Enterococcus faecalis

    Fusobacterium necrophorum Haemophilus spp.

    Klebsiella pneumoniae Lactobacillus spp.

    Moraxella catarrhalis Neisseria spp.

    Propionibacterium acnes Stenotrophomonas maltophilia

    Veillonella spp. 2.8 OSTITES La littrature n'a pas permis de mettre en vidence de faon prcise les germes spcifiques des ostites. On y trouve gnralement la flore buccale commensale, aussi bien dans les ostites classiques que dans les ostoradioncroses. Malgr labsence de spcificit bactrienne, les ostoradioncroses prsentent une spcificit clinique. Chez les patients atteints dostochimioncrose, de nombreuses espces bactriennes orales ont t trouves, parmi lesquelles Actinomyces est le plus souvent observ [113-117]. 2.9 INFECTIONS BACTRIENNES DES GLANDES SALIVAIRES Il existe plusieurs mcanismes de contamination des canaux salivaires et des parenchymes conduisant une infection des glandes salivaires [118-120]. Lun deux consiste en une contamination rtrograde de bactries provenant de la cavit orale. Un autre mcanisme rside dans la stase du flux salivaire au sein des canaux et des parenchymes qui augmente le risque dinfections suppurantes aigus ou rcurrentes. La stase peut tre cause par une hypersalivation, une dshydratation, les mdicaments qui rduisent le flux salivaire, une obstruction dorigine maligne.

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    Les infections des glandes salivaires apparaissent gnralement chez les nouveau-ns [121] et les personnes ges [122], ce qui nempche pas les autres catgories dge dtre affectes. Les bactries les plus souvent observes sont numres dans le Tableau 6. Tableau 6 Bactries de la flore prsente dans les infections bactriennes des glandes salivaires [123].

    Infections bactriennes des glandes salivaires

    Espces les plus frquentes Espces plus rarement observes

    Fusobacterium nucleatum Peptostreptococcus spp.

    Prevotella spp. Porphyromonas spp.

    Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

    Actinobacillus spp. Actinomyces spp. Escherichia coli

    Haemophilus influenzae Klebsiella spp.

    Moraxella catarrhalis Proteus spp.

    Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas pseudomallei

    Salmonella spp. Streptococcus pneumoniae

    2.10 SPECTRE DACTIVIT DES ANTIBIOTIQUES ET FLORE BACTRIENNE Le choix des antibiotiques pour le traitement des infections de la sphre orale doit tre fait en fonction des bactries pathognes supposes prsentes au cours dune pathologie donne (Tableaux 3 6) et du spectre dactivit antibactrienne des antibiotiques indiqus en odontologie et stomatologie (Tableau 7). Il doit aussi tenir compte du critre de gravit de la pathologie et des antcdents du patient. Une analyse microbiologique peut :

    aider au diagnostic ; aider au pronostic ; permettre de contrler lefficacit du traitement ; confirmer lindication dune antibiothrapie ; permettre de choisir le ou les antibiotiques les plus appropris.

    Dans le cas des maladies parodontales, tant donn le manque de spcificit des bactries impliques dans les diffrentes formes pathologiques et les dlais et surcots inhrents aux examens biologiques, le prlvement bactriologique avec antibiogramme ne doit tre effectu que dans les cas des parodontites difficiles matriser (10 20 % des cas selon les tudes [124,125]). Les tudes cliniques ralises sur lefficacit des antibiotiques dans les pathologies dentaires rpondent peu aux critres mthodologiques requis. De plus, celles-ci ne sont pas assez nombreuses pour tayer une stratgie thrapeutique. La stratgie gnrale de prescription des antibiotiques propose repose donc, le plus souvent, sur un accord professionnel partir des donnes croisant les souches bactriennes attendues, le spectre dactivit des antibiotiques disponibles en France et le niveau des rsistances bactriennes. Le spectre dactivit antibiotique a t tudi en fonction de la flore bactrienne habituellement rencontre en milieu buccal et pouvant prsenter une pathognicit dans certaines situations. Il est prsent titre indicatif comme base de rflexion pour le choix des antibiotiques et a t tabli notamment partir des Spectres dactivit antimicrobienne issus de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant [126]. Le Tableau 7 est non exhaustif pour la flore bactrienne buccale et les antibiotiques disponibles.

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    Tableau 7 Spectre usuel des antibiotiques sur les bactries rencontres en infectiologie odontologique et stomatologique en 2005 [126].

    Pni

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    Bacille Gram+ Actinomyces S S S S* S S S* S R NR NR NR Eubacterium S S S S S S S* S S/R NR NR NR Propionibacterium S S S S/R S/R S S* S R S S S Bacille Gram- A. actinomycetemcomitans R S S S/R S* S S* R R S/R S S Campylobacter rectus S S S S S ? S* R R NR NR NR Capnocytophaga spp. S/R S/R S S/R S S S R R R R S Eikenella corrodens S* S* S R R ? S/R R R R R S Fusobacterium spp. S* S* S R S* S S* R S S/R S S Porphyromonas gingivalis S S S S S S S* R S S S S Prevotella intermedia S/R S/R S S* S* S S* R S* NR NR S/R Selenomonas spp. S/R S/R S S/R S ? S* R S NR NR NR Tannerella forsythia S S S S S S S R S NR NR S Cocci Gram+ Enterococcus spp. NR S S S* R S* S/R S* R R R R Parvimonas micros S S S S S S/R S* S S NR NR S Staphylococcus spp. R R S S/R S/R S* S/R S* R S S S Streptococcus spp. S S S S/R S/R S S/R S R S S S Cocci Gram- Spirochtes S S S S* S NR S* S S NR NR S Veillonella spp. S S S S* S R S* R S* S/R S/R S/R

    Lgende : S = sensible ; R = rsistant ; S/R = plus de 10 % de souches rsistantes ; * rsistance dcrite ; ** en fonction des espces ; ? = absence de donnes ; NR = non recommand car donnes insuffisantes. Le spectre prsent ici est un spectre usuel. La sensibilit des souches bactriennes est souvent plus importante en odontologie. Il existe peu de donnes dans la littrature sur la sensibilit en stomatologie. 3 NOTION DE PATIENT RISQUE DINFECTION Un acte en mdecine bucco-dentaire peut gnrer une infection locale distance ou gnrale. Chaque patient prsente un niveau de risque infectieux qui lui est propre. Les patients sans facteur de risque taient considrs comme des sujets sans risque dinfection reconnu et, le plus souvent, taient regroups sous lintitul sujets considrs sains [1]. Pour mieux mettre en exergue le fait que le risque nul nexiste pas, le terme de population gnrale lui a t prfr. Par opposition, les patients prsentant un risque infectieux reconnu appartiennent la catgorie patients sur-risque dinfection . Dans la mesure o une pathologie ou un acte en mdecine bucco-dentaire peut gnrer soit une infection locale avec une potentielle extension de celle-ci (infection gnrale), soit une infection distance, deux catgories de patients sur-risque dinfection prvalent [1]. Le risque dinfection locale et/ou gnrale est considr comme li tout facteur responsable dune immunodpression, quelle soit congnitale ou acquise, do la catgorie patients immunodprims . En accord avec les nouvelles donnes de la littrature, les patients porteurs dune prothse articulaire ont t carts du groupe sur-risque de dvelopper une infection distance (voir chapitre Population gnrale ). Par ailleurs, les dernires recommandations de la Socit Europenne de Cardiologie (ESC) considrent que les patients prsentant une cardiopathie risque modr de dvelopper une endocardite infectieuse ne ncessitent plus dantibiothrapie prophylactique [127]. Ainsi, la notion de sujets risque dinfection distance a t remplace par celle de patients haut risque dendocardite infectieuse .

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    La prescription dantibiotique doit tre adapte au risque du patient de dvelopper une infection. 3.1 POPULATION GNRALE Il sagit des patients qui ne prsentent aucun des facteurs de risque infectieux dcrits dans les deux catgories suivantes, en tenant compte du fait quaucun patient nest totalement exempt du risque de dvelopper une infection. Cas des patients porteurs dune prothse articulaire Les prothses articulaires peuvent tre le sige dinfections dont lorigine peut tre limplantation elle-mme (les signes cliniques peuvent apparatre plusieurs annes aprs la chirurgie), lextension par contigut dune infection des tissus proches, une contamination directe en cas de brche cutane (traumatisme, ponction) ou une contamination par voie hmatogne. Ce dernier mcanisme est souvent retenu en cas dinfection aigu, survenant plusieurs annes aprs limplantation et lorsque la bactrie est un streptocoque, notamment appartenant aux Streptocoques viridans [128]. Lorigine bucco-dentaire des infections de matriel orthopdique a t voque depuis de nombreuses annes, mais est actuellement de plus en plus est discute. La rduction de lincidence des infections de prothse orthopdique environ 1 % des cas (au lieu des 15 25 % dcrits dans les annes 50-60) aprs la mise en place des mesures de prvention du risque peropratoire (antibiothrapie prophylactique, dsinfection cutane et mesures contre larocontamination notamment) plaide en faveur dune origine principalement peropratoire de ces infections. Les bactries responsables des infections de prothse articulaire sont, dans la trs grande majorit des cas, Staphylococcus epidermidis et Staphylococcus aureus, alors que ces deux bactries ne reprsentent pas plus de 0,005 % de la flore orale. La suspicion dinfection dimplants orthopdiques en relation avec un acte bucco-dentaire repose le plus souvent sur la notion dune infection Streptocoques viridans qui colonise dautres sites que la bouche. Enfin, bien que la cavit buccale soit, avec la peau et les voies urinaires, la principale source de bactrimies non iatrognes, aucune tude na tabli de rapport certain entre la ralisation dun acte bucco-dentaire et la survenue dune infection de prothse articulaire. Les recommandations amricaines dun groupe dexperts en stomatologie et en orthopdie publies en 2003 [129] retiennent lindication dune antibiothrapie prophylactique pour les actes bucco-dentaires chez les patients porteurs dune prothse orthopdique en cas de situation haut risque (implantation de moins de 2 ans, noplasie, diabte de type 1, antcdent dinfection articulaire, dnutrition, hmophilie, polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux ou immunodpression induite par chimiothrapie ou radiations), en cas de ralisation dactes bucco-dentaires haut risque de bactrimie (avulsions dentaires, actes de parodontologie, chirurgie, mise en place de fibres antibiotiques), mise en place dimplants dentaires, rimplantation dentaire, instrumentation endodontique et chirurgie apicale, mise en place initiale de bagues orthodontiques ( lexception des brackets), anesthsie intraligamentaire ou intra-osseuse. Plus rcemment, comme pour lantibiothrapie prophylactique de lendocardite infectieuse, le rapport bnfice/risque de lantibiothrapie prophylactique des actes bucco-dentaires a t rvalu en tenant compte :

    de labsence de preuve scientifique en faveur dun bnfice de lantibiothrapie prophylactique des actes bucco-dentaires [130-132] ;

    dune frquence des bactrimies au cours des actes bucco-dentaires le plus souvent similaire celles lies aux activits normales quotidiennes, telles que la mastication et le brossage des dents [133-137,191-233] ;

    du risque deffets indsirables, pour certains mortels (choc anaphylactique), encouru par les patients bnficiant dune antibiothrapie prophylactique.

    Ces arguments ont t repris dans la revue rcente de lAssociation dentaire amricaine publie en 2007 [138]. Dans leur conclusion, les auteurs estiment que la pratique de lantibiothrapie prophylactique pourrait mme tre abandonne pour lensemble des groupes de patients risque dinfection valus dans leur revue (y compris les patients ayant une valvulopathie et porteurs de matriel orthopdique).

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    Aucune tude randomise valuant le bnfice/risque de lantibiothrapie prophylactique en matire dinfection dimplant orthopdique na jamais t ralise et ne le sera probablement jamais en raison du nombre trs lev de patients inclure du fait de la faible incidence de lvnement tudi (environ 1 %). Une tude cas-contrle rcente apporte des lments en faveur du rle ngligeable des actes bucco-dentaires dans la survenue dune infection de prothse articulaire et, en corollaire, linefficacit de lantibiothrapie prophylactique [139]. Dans cette tude, 339 patients ont t admis en hospitalisation entre dcembre 2001 et avril 2006 pour une infection de prothse totale de genou ou de hanche. Les 339 contrles avaient galement une prothse de genou ou de hanche, mais sans infection connue. Les facteurs de risque vis--vis de linfection de prothse, y compris les actes bucco-dentaires, dans les 2 ans avant le diagnostic dinfection ont t colligs. Les actes bucco-dentaires taient classs en risque faible (orthodontie, traitement fluor) ou lev (traitement parodontal, avulsion). Lge moyen des patients tait de 69,5 ans et lanciennet de la prothse de 15,5 mois. Lge des contrles tait de 71,4 ans et lanciennet de la prothse de 49,9 mois. Les paramtres significativement associs linfection prothtique taient : le diabte, les antcdents darthroplastie et limmunodpression. Lantibiothrapie prophylactique avant un acte bucco-dentaire ntait pas diffrente entre les deux groupes de patients. Il en rsultait que, pour les gestes faible risque, 41 cas et 65 contrles navaient pas eu dantibiotique (OR 0,6 ; IC 95 % 0,4 1,1) et 59 cas et 87 contrles avaient eu des antibiotiques (OR 0,8 ; IC 95 % 0,5 1,2) tandis que, pour les gestes risque lev, 33 cas et 49 contrles navaient pas eu dantibiotiques et 95 cas et 148 contrles en avaient eu (OR 0,8 et 0,7, respectivement). En consquence, pour les patients porteurs dune prothse orthopdique, aucune indication lantibiothrapie prophylactique des actes bucco-dentaires na t retenue (Grade C, Tableau ). En effet, si le bnfice de cette pratique ne peut tre tabli pour une pathologie aussi potentiellement grave que lendocardite infectieuse, le rapport bnfice/risque ne peut videmment pas tre meilleur pour une pathologie certes handicapante comme linfection sur matriel orthopdique, mais greve dune mortalit trs faible. Tableau 8 tude retenue pour grader la recommandation sur l'antibiothrapie prophylactique chez les porteurs de prothse orthopdique.

    Anne Premier auteur Type dtude Niveau de preuve 2010 Berbari [139] tude cas-tmoin 3

    3.2 PATIENTS IMMUNODPRIMS Dans la littrature, en dehors du cas prcis de lendocardite infectieuse, il na t trouv aucun critre fiable de situations risque dinfection. Certes, un grand nombre de pathologies sur-risque dinfection sont connues, mais sans critres de distinction de seuils partir desquels le risque infectieux est significativement augment. Ainsi, un patient diabtique non quilibr prsente effectivement un sur-risque dinfection, mais aucun lment ne permet de connatre le taux dhmoglobine glyque partir duquel le risque infectieux est significativement augment. De la mme faon, aucun argument irrvocable ne peut tre propos pour justifier dun taux seuil de CD4 chez le patient infect par le virus de limmunodficience humaine (VIH) partir duquel il faudrait considrer que des actes invasifs ncessiteraient une antibiothrapie prophylactique. Il en va de mme avec tous les tableaux cliniques (inns ou acquis) susceptibles dentraner une immunodpression. De faon plus gnrale, depuis la publication en 2001 des recommandations pour la prescription des antibiotiques en odontologie et en stomatologie [1], aucune publication nest venue tayer ce risque et la prescription antibiotique associe. Pour quelle soit plus facilement applicable sur le terrain, cette catgorie de risque a t redfinie. Le risque dinfection locale et/ou gnrale est dsormais li tout facteur responsable dune immunodpression. Lorsque le patient est considr comme tel, la dcision de linclure dans cette catgorie de risque doit tre prise en bonne intelligence entre, dune part, le chirurgien dentiste ou le stomatologue et, dautre part, les mdecins concerns. Cette dcision continue dtre motive par le terrain du patient et la svrit du cas (Accord professionnel).

    Deux catgories de patients ont fait lobjet de recommandations spcifiques : dune part, les patients sous anti-TNF alpha [140] et, dautre part, les enfants atteints de syndromes drpanocytaires majeurs [141].

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    Chez ceux-ci, une antibiothrapie prophylactique est recommande lors dactes invasifs (Accord professionnel). 3.3 PATIENTS HAUT RISQUE DENDOCARDITE INFECTIEUSE Malgr de vritables progrs dans son diagnostic et dans son traitement, lendocardite infectieuse continue de prsenter un pronostic dfavorable et un fort taux de mortalit. Ce dernier atteint 20 % lhpital [142,143]. La survenue dendocardite infectieuse est corrle une liste bien tablie de facteurs de risque, tels que lge du patient, le diabte de type 1, la prsence de complications conscutives lendocardite infectieuse ou la prsence de micro-organismes tels que Staphylococcus aureus, de champignons ou de bacilles Gram ngatif [127]. La premire publication de recommandations concernant la prophylaxie de lendocardite infectieuse date de 1955 et fut dite par lAmerican Heart Association (AHA) [144]. Depuis, ces recommandations nont cess dtre modifies, dabord vers une augmentation des prcautions prendre, puis, partir de 2002, vers une diminution des prcautions juges utiles [145,146]. La littrature permet de faire les constatations suivantes :

    il nexiste pas de preuve tangible quant lefficacit de lantibiothrapie prophylactique [147]. Il est utile de rappeler que 6000 patients par groupe seraient un minimum ncessaire pour raliser un essai clinique contrl et randomis suffisamment puissant [143]. De ce fait, une telle tude ne verra probablement jamais le jour, sans mme parler de considrations thiques ;

    le risque de survenue dune endocardite infectieuse aprs un geste bucco-dentaire est trs faible [130-132] ;

    les activits quotidiennes (chewing-gum, hygine bucco-dentaire) sont associes la survenue dune bactrimie dintensit comparable aux bactrimies provoques par un acte bucco-dentaire [133-137] ;

    le risque deffets indsirables mortels en rapport avec lantibiothrapie prophylactique pourrait tre plus lev que le mme risque associ une endocardite infectieuse [148]. Cependant, aucun cas de dcs li lantibiothrapie prophylactique dun acte bucco-dentaire par amoxicilline na t rapport ce jour dans la littrature.

    Sur la base de ces constatations, en 2002, la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF) tait la premire nuancer les critres dfinissant la population risque de dvelopper une endocardite infectieuse aprs certains actes bucco-dentaires et, de ce fait, ncessitant une recommandation dantibiothrapie prophylactique [145,146]. Cette liste fut encore rduite notamment par la British Society for Antimicrobial Chemotherapy en 2006 [149], lAHA en 2007 [150], puis de faon radicale par la revue de littrature du groupe britannique National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en 2008 [148]. Selon les auteurs de ce rapport, les publications existantes ne permettent pas de justifier une quelconque antibiothrapie prophylactique chez les patients considrs risque dendocardite infectieuse. Les auteurs proposent alors un suivi rigoureux chez les patients risque dendocardite infectieuse aprs un acte risque, afin de traiter le plus tt possible les rares endocardites infectieuses qui pourraient en rsulter. Cette proposition, pour le moins radicale, na pas t retenue par la plus rcente dition de recommandations appuye par un groupe dexperts internationaux, savoir celle de la Socit Europenne de Cardiologie (ESC) en 2009 [127]. Les recommandations issues de cette dernire sont dsormais mises en application par toutes les socits nationales europennes de cardiologie. LAfssaps a pris la dcision de saligner sur ces recommandations. Dsormais, dans le cadre de la prvention de lendocardite infectieuse, lantibiothrapie prophylactique ne doit tre ralise que chez les patients haut risque dendocardite infectieuse (Grade C) [127].

    Chez les patients prsentant un risque modr dendocardite infectieuse, lantibiothrapie prophylactique prcdant un acte dentaire bactrimique nest plus recommande. Les groupes risque dendocardite infectieuse sont rappels dans le Tableau 9.

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    Il demeure important de souligner que le risque de bactrimie est significativement diminu par une bonne hygine et une bonne sant orale [151]. Tableau 9 Cardiopathies haut risque dendocardite infectieuse [145,146].

    Cardiopathies haut risque Prothse valvulaire (mcanique ou bioprothse) ou matriel tranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice

    (anneau prothtique). Antcdent dendocardite infectieuse. Cardiopathie congnitale cyanogne :

    non opre ou une drivation chirurgicale pulmonaire-systmique, opre, mais prsentant un shunt rsiduel, opre avec mise en place dun matriel prothtique par voie chirurgicale ou transcutane, sans fuite

    rsiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place, opre avec mise en place dun matriel prothtique par voie chirurgicale ou transcutane avec shunt

    rsiduel. 4 INDICATIONS DE LANTIBIOTHRAPIE PAR VOIE LOCALE 4.1 TRAITEMENT LOCAL LIBRATION IMMDIATE

    4.1.1 Traitement endodontique Quelques publications proposent dvaluer lefficacit de lantibiothrapie curative par voie locale dans le traitement endodontique des dents ncroses [152-155]. Peu de ces tudes sont comparatives et certaines associations de principes actifs (antibiotique et anti-inflammatoire) en application locale ne permettent pas de dterminer lefficacit propre la molcule antibiotique. En raison du manque de donnes, rien ne permet de justifier lutilisation de molcules antibiotiques en application locale en adjonction au traitement endodontique (Accord professionnel).

    4.1.2 Prvention et traitement des alvolites Aucune tude nvalue lefficacit de lantibiothrapie curative par voie locale dans le traitement des alvolites. En revanche, quelques tudes proposent des rsultats contradictoires sur lintrt des antibiotiques locaux (clindamycine, ttracycline, mtronidazole) dans la prvention des alvolites sches [156-160]. En raison du manque de donnes, rien ne permet de justifier lutilisation de molcules antibiotiques en application locale dans la prvention ou le traitement des alvolites (Accord professionnel).

    4.1.3 Rimplantation Plusieurs tudes valuent lefficacit de lapplication dantibiotiques locaux la surface de dents avulses avant rimplantation chez lanimal. Lorsque des dents de singes sont extraites, puis traites avec de la doxycycline (1 mg/10 mL pendant 5 minutes) avant dtre rimplantes, la frquence de revascularisation atteint 41 % contre 18 % dans le groupe contrle (diffrence significative) [161]. De surcrot, le traitement diminue la frquence de rsorption inflammatoire des racines 30 % contre 66 % dans le groupe contrle et la frquence dankylose 48 % contre 68 % dans le groupe contrle. Des rsultats similaires sont observs chez le chien en utilisant de la ttracycline [162,163]. Chez le chien, le traitement de surfaces radiculaires de dents extraites avec de la minocycline et rimplantes aprs 5 minutes hors de la bouche permet dobtenir une revascularisation dans 90 % des cas, contre 73 % pour un traitement de surface avec de la doxycycline et 33 % pour un traitement avec une solution de srum physiologique [164]. Chez le singe et chez le chien, la minocycline ne parvient pas limiter la rsorption externe [165,166]. Enfin, chez le rat, si le traitement de surface avec de la rifamycine M prvient la rsorption inflammatoire durant 10 60 jours, il nempche ni la rsorption de remplacement ni lankylose [167,168].

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    Dans la mesure o aucune publication ne propose de comparaison chez lhomme, lantibiothrapie prophylactique locale nest pas indique dans le cadre de la rimplantation dune dent avulse (Accord professionnel).

    4.1.4 Infection des glandes salivaires De trs rares tudes sintressent linjection dantibiotiques locaux dans les canaux salivaires pour traiter les infections des glandes salivaires. Une premire tude avec groupe contrle contre placebo montre lefficacit de linjection de ttracycline chez le lapin [169] ; une seconde tude, avec groupe contrle, montre lefficacit de linjection de pnicilline chez lhomme [170] ; tandis quune troisime tude observe un grand nombre de rcidives malgr linjection dantibiotique [171]. En raison de la faiblesse de la littrature, lusage dantibiotiques locaux dans le traitement des infections des glandes salivaires nest pas indiqu (Accord professionnel).

    4.2 TRAITEMENT LOCAL LIBRATION CONTRLE La plupart des travaux portent sur le traitement des parodontites et des pri-implantites. Les tudes cliniques prsentent une trs grande htrognit en termes de protocole de recherche, de molcule value, de population de patient, de dure dvaluation du traitement et de pathologie. Les critres cliniques valus ne sont pas standardiss entre toutes les tudes. Les critres les plus souvent retrouvs sont la profondeur de poche au sondage, le saignement gingival et le gain dattache clinique. Trs peu dtudes analysent leffet de lantibiothrapie curative par voie locale dans le temps. Plusieurs tudes ne montrent aucun intrt lutilisation des antibiotiques locaux (absence de diffrence significative entre groupe test et groupe contrle) [172,173]. Lorsque ces tudes sont statistiquement favorables au groupe des patients traits par antibiothrapie curative par voie locale, la pertinence clinique reste pour le moins relativement modeste. Tout antibiotique confondu, lindice le plus favorable reste la profondeur de poche avec, en moyenne, une diminution de 0,5 mm. De la mme faon, le niveau dattache clinique est le plus souvent amlior par lantibiothrapie curative par voie locale, mais de manire encore plus modeste que pour la profondeur des poches [174-184]. Dans la majorit des tudes, lantibiothrapie curative par voie locale est value chez des patients prsentant une parodontite chronique. Les antibiotiques dlivrs localement semblent prsenter un intrt clinique dans un nombre restreint de situations cliniques, particulirement au sein des sites rfractaires aprs un dbridement mcanique bien men [180,185,186] ou lors de maladie rcidivant localement [186]. Il nexiste que trs peu dtudes qui permettent dvaluer lintrt clinique dune antibiothrapie curative par voie locale lors de parodontite agressive [187]. Quelques tudes comparatives portent sur lutilisation des antibiotiques locaux dans le traitement des pri-implantites. De certaines, il ressort une diminution des profondeurs au sondage et un gain dattache statistiquement significatif, mais avec une pertinence clinique faible [188,189]. Les principaux antibiotiques tests sont la minocycline, la doxycycline et la ttracycline. La comparaison de lefficacit de ces diffrents produits ne peut tre ralise faute dhomognit des protocoles de recherche. En France, seul le Parocline 2 % (minocycline) est disponible sur le march. LAtridox et lElysol possdent une AMM, mais ne sont plus distribus ce jour.

    De lanalyse de la littrature, il ressort que :

    lutilisation de lantibiothrapie curative par voie locale libration contrle, seule, na pas dintrt dmontr pour le traitement des parodontites [175,186]. Lutilisation des antibiotiques locaux ne pourrait senvisager quen complment dun dbridement mcanique ;

    dans la prise en charge des parodontites chroniques, un traitement par antibiothrapie locale na pas apport la preuve de son utilit pour des poches parodontales infrieures 7 mm ; il pourrait

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    savrer utile pour des poches parodontales suprieures 7 mm [174,179] ou dans les cas rfractaires un traitement conventionnel correctement conduit [179,180,185] ;

    dans le cas de parodontite agressive, les antibiotiques locaux pourraient apporter une amlioration de la rponse clinique lorsquils sont associs un traitement mcanique et/ou chirurgical [187,190].

    tant donne la faiblesse des tudes disponibles et en raison dune scurit demploi problmatique, par risque de slection de mutants rsistants, lantibiothrapie par voie locale, libration immdiate ou contrle, nest pas indique en odontologie et en stomatologie dans le traitement des parodontites et des pri-implantites (Accord professionnel). Des tudes complmentaires, standardises, sont ncessaires afin dvaluer avec pertinence lintrt de lantibiothrapie locale dans le traitement des parodontites et des pri-implantites. 5 ANTIBIOTHRAPIE PROPHYLACTIQUE PAR VOIE SYSTMIQUE Daprs les recommandations relatives lantibioprophylaxie en chirurgie et mdecine interventionnelle tablies par la Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR) [3], linfection est un risque pour toute intervention chirurgicale, quel que soit le terrain. On retrouve des bactries pathognes dans plus de 90 % des plaies opratoires lors de la fermeture quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit lenvironnement. Une prescription antibiotique prophylactique va sopposer la prolifration bactrienne, afin de diminuer le risque dinfection du site de lintervention. Lantibiotique choisi doit sadresser une cible bactrienne dfinie. Ces recommandations de la SFAR couvrent diffrents domaines dont la chirurgie ORL (chirurgie naso-sinusienne avec mchage, chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharynge), la chirurgie en stomatologie et la chirurgie maxillo-faciale (chirurgie maxillo-faciale avec ouverture bucco-pharynge). La chirurgie ORL et la chirurgie maxillo-faciale ne sont pas reprises dans les prsentes recommandations. Dans les recommandations franaises portant sur la prescription des antibiotiques en odontologie et en stomatologie publie en 2001 [1], les gestes bucco-dentaires taient classs en fonction du risque de saignement significatif . Selon ce critre un acte tait considr comme invasif ou non-invasif. Le saignement tait alors associ au risque dinfection, autrement dit la bactrimie qui rsultait de lacte. Or, une publication de G.J. Roberts [134] et lanalyse de la littrature propose dans largumentaire de la Prophylaxie de lendocardite infectieuse Rvision de la confrence de consensus de mars 1992 [146] montraient sans ambigut quil nexiste pas de relation clairement dmontre entre lexistence dun saignement au cours dune procdure et la survenue dune bactrimie. Autrement dit, un saignement lors dun acte invasif nentrane pas ncessairement une bactrimie (Tableau 11). La notion dacte invasif a t redfinie de la faon suivante : est invasif un acte qui provoque une lsion de lorganisme susceptible de provoquer une bactrimie juge significative. Autrement dit, il sagit dun acte susceptible de provoquer une infection locale, distance ou gnrale. Les actes de la vie quotidienne et les actes bucco-dentaires entranant une bactrimie sont colligs dans les Tableaux 10 et 11. La variabilit observe entre les tudes est principalement due une absence de standardisation des protocoles, en particulier en ce qui concerne les temps de prlvement, les tests microbiens utiliss et le compte des bactries (arobies, anarobies ou les deux). Tableau 10 Actes de la vie quotidienne entranant une bactrimie spontane .

    Bactrimie Rfrences Frquence Intensit moyenne (UFC ml-1) Mastication 191,192 17,0 % 51,0 % Chewing-gum 136 0 % 6,6 % 0,15 Brossage manuel 136,137,193-197 0 % 45,4 % 0,11 0,39 lectrique rotatoire 195,196 34,0 % 72,7 % 0,28 lectrique oscillatoire 195,196 33,0 % 45,4 % 0,51 Fil dentaire 135 20,0 % Hydropulseur 191,192 7,0 % 50,0 %

    UFC = Unit formant colonie.

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    Tableau 11 Actes bucco-dentaires entranant une bactrimie.

    Bactrimie Rfrences Frquence Intensit moyenne (UFC ml-1)

    Pose dune digue 193,195,198-200 29,4 % 54,0 % 1,00 1962 ; med 0,33 0,83 Anesthsie locale 198 16,0 % Anesthsie intraligamentaire 193 96,6 % Sondage parodontal 194 16,0 % 20,0 %

    Dtartrage 136,191-194, 198,201,202 5,0 % 70,0 % 0,34 2,16

    Dtartrage, surfaage, polissage 203 17,0 % 1,12 5,8

    Avulsion simple 137,193,198,201,202, 204-208 8,0 % 100 %

    DDS incluse/semi-incluse 201,209 55,0 % 88,0 % 1,34 DDS incluse seulement 210 40,0 %

    multiple 193,198,202,204,205, 208,211-214 17,3 % 100 % 2,73 12,77

    non prcis 192,203,210,215-222 20,0 % 96,0 % Lambeau muco-priost 193,198,204,205 39,2 % 43,0 % 63,0 Gingivectomie 202 83,3 % Chirurgie parodontale 191,192 58,0 % Pose dun implant dentaire 223 3,3 % 6,7 % Dpose plaques dostosynthse 210,224 0 % 20,0 % Traitement endodontique sans dpassement 202 0 % avec dpassement 202 31,2 % non prcis 201,225,226 20,0 % 42,0 % 0,54 Sparateur dentaire 204,227 36,0 % 67,0 % 2,2 22,8 Matrice 193,198-200 32,1 % 66,0 % 4,8 ; med 0,5 0,67 Polissage dentaire 193,198,204 24,5 % 5,47 Soin de carie fraisage lent* 193,198-200 12,2 % 22,0 % 0,31 ; med 0,33 0,5 fraisage rapide** 193,198-200 4,3 % 22,0 % 1,9 non prcis 215 16,0 % Dpose sutures 228,229 5,0 % 8,3 % Pose bagues 204,227,230 10,0 % 44,0 % 0,3 1,0 Dbaguage 231,232 11,0 % 13,0 % 0,1 4,5 Ajustement fil orthodontique 227,231 4,0 % 19,4 % 0,04 0,43 Empreinte alginate 204,227,233 0 % 37,5 % 0,3 3,8 UFC = Unit formant colonie. DDS = Dent de sagesse med = mdiane. * Fraisage lent : traitement dune carie avec un contre-angle basse vitesse durant 1 minute. ** Fraisage rapide : traitement dune carie avec une turbine durant 1 minute. 5.1 ACTES NON INVASIFS Parce quils nentranent pas de bactrimie ou une bactrimie juge non significative, les actes suivants sont considrs comme non invasifs : les actes de prvention [234,235], les soins conservateurs [199,234,235], les soins prothtiques non sanglants, la dpose de sutures [228], la pose de prothses amovibles, la pose ou lajustement dappareils orthodontiques [204,227,231,232] et la prise de radiographies dentaires. Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, lantibiothrapie prophylactique nest pas indique pour les actes non invasifs (Grade C chez le patient haut risque dendocardite infectieuse [127], sinon Accord professionnel).

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    5.2 ACTES INVASIFS

    5.2.1 Indications de lantibiothrapie prophylactique dans la population gnrale 5.2.1.1 Soins et chirurgie endodontiques 5.2.1.1.1 Mise en place dune digue Pour la population gnrale, en labsence dlments tayant lintrt dune antibiothrapie prophylactique, celle-ci nest pas indique lors de la pose dune digue (Accord professionnel). 5.2.1.1.2 Soins endodontiques Deux essais cliniques randomiss, en double aveugle, contre placebo portent sur lintrt de lantibiothrapie prophylactique en complment du traitement endodontique des dents ncroses associes la prsence de L.I.P.O.E.*, afin de prvenir les pousses inflammatoires particulirement douloureuses susceptibles de survenir lors de ces traitements [236,237]. Lefficacit des antibiotiques est value en comparant les niveaux de douleurs et les tumfactions postopratoires entre les groupes recevant le traitement antibioprophylactique et les patients recevant un placebo. Les patients retenus prsentent une dent ncrose, asymptomatique, avec une lsion pri-apicale observe radiographiquement. Selon les tudes, les antibiothrapies prophylactiques proposes consistent en ladministration de 2 g de pnicilline V en dbut de sance, puis de 1 g de pnicilline V 6 heures aprs le traitement endodontique [236] ou en ladministration de 3 g damoxicilline une heure avant le traitement endodontique [237]. Les rsultats des deux tudes montrent que les proportions de pousses inflammatoires et de douleurs modres postopratoires sont quivalentes dans les deux groupes. En outre, il ny a aucune donne clairement dfinie quant la survenue dinfections postopratoires. La prsence supplmentaire dun groupe de patients sans traitement antibiotique ni placebo dans lune des tudes, avec des suites opratoires en proportion identique, indique de surcrot que leffet placebo nintervient pas dans ce contexte [236]. Aucune autre tude ne propose de rsultat sur lintrt de lantibiothrapie prophylactique pour le traitement ou le retraitement endodontique, quel que soit ltat de la pulpe dentaire et des tissus pri-apicaux. Par consquent, pour la population gnrale, en labsence dlments tayant lintrt dune antibiothrapie prophylactique, celle-ci nest pas indique pour le traitement ou le retraitement endodontique (Accord professionnel). 5.2.1.1.3 Chirurgie pri-apicale Un seul essai clinique randomis, en double aveugle, contre placebo propose dvaluer lefficacit de lantibiothrapie prophylactique dans le cadre des chirurgies priapicales [238]. Un total de 256 patients est inclus dans ltude. Tous prsentent une dent avec une parodontite apicale, un traitement endodontique adquat, une restauration coronaire et un contexte empchant le retraitement endodontique. Un systme de randomisation en double aveugle permet la formation de deux groupes de patients, le premier recevant une dose de 600 mg de clindamycine, lautre un placebo, une heure avant lintervention.

    * L.I.P.O.E. : lsion inflammatoire priradiculaire dorigine endodontique.

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    En dbut dintervention, aucune dsinfection laide dune solution antiseptique nest ralise. Le protocole opratoire consiste en une incision intrasulculaire associe une incision de dcharge msiale. Aprs lvation dun lambeau muco-priost, lapex de la dent est localis et un tiers de la racine dentaire est rsqu. Une fois lapex de la dent prpar laide dun insert ultrasons, un matriau de restauration est mis en place afin dassurer lobturation du canal dentaire. Le lambeau est ensuite repositionn et sutur. Sur une priode de suivi dun mois, 1,6 % des patients du groupe test ont dvelopp une infection contre 3,2 % dans le groupe placebo. La diffrence nest pas significative. Une autre tude propose une comparaison entre 119 patients recevant une antibiothrapie prophylactique et 72 nen recevant pas [239]. Les rsultats montrent que 88,9 % des patients du groupe antibiotique profitent dun succs thrapeutique contre 80,7 % dans le groupe sans antibiotique. Lanalyse statistique ne montre cependant aucune diffrence significative. Par ailleurs, dans cette tude, le choix de la prescription ntait pas alatoire mais tributaire dun pisode infectieux pralable sur la dent, de la prsence de signes cliniques ou de symptmes infectieux lors de lexamen propratoire ou dune dure dintervention dpassant une heure. Enfin, ni la molcule antibiotique, ni sa posologie ni les critres de succs ne sont prciss. Compte tenu des conclusions de la premire tude, pour la population gnrale, lantibiothrapie prophylactique nest pas indique dans le cadre dune chirurgie pri-apicale sans matriau de comblement (Grade A, 12) ou avec matriau de comblement (Accord professionnel). Tableau 12 tudes retenues pour grader la recommandation sur l'antibiothrapie prophylactique en chirurgie pri-apicale.

    Anne Premier auteur Type dtude Niveau de preuve 2005 Lindeboom [238] Essai clinique randomis 1

    5.2.1.2 Soins et chirurgies en parodontologie 5.2.1.2.1 Actes et soins parodontaux Aucun lment dans la littrature ne permet de justifier une antibiothrapie prophylactique pour des actes et soins parodontaux courants (sondage, dtartrage, surfaage radiculaire). Par consquent, pour la population gnrale, lantibiothrapie prophylactique nest pas indique pour les actes parodontaux courants (Accord professionnel). 5.2.1.2.2 Allongement de couronne clinique Lallongement de couronne clinique peut tre obtenu par gingivectomie ou par la ralisation dun lambeau repositionn apicalement avec ou sans osteotomie [240]. La plupart des tudes exprimentales traitant de lallongement de la couronne clinique ne prvoit pas dantibiothrapie prophylactique dans leur protocole. Pour autant, aucune suite opratoire particulire nest observe [240-245]. Par consquent, pour la population gnrale, lantibiothrapie prophylactique nest pas indique pour lallongement de couronne clinique (Accord professionnel). 5.2.1.2.3 Chirurgie parodontale rsectrice Les complications postopratoires infectieuses aprs chirurgie parodontale rsectrice se manifestent par des suppurations, une douleur, une tumfaction, un rythme ou encore une bactrimie. Selon les tudes rtrospectives disponibles, ce type de complications est rare puisquvalu 1 % [246], 2,09 % [247] ou 4,2 % [248]. Dans un certain nombre dtudes rtrospectives, lantibiothrapie prophylactique ne parvient pas limiter les infections postopratoires [246-248], tandis que deux essais cliniques, lun contrl [249], lautre randomis [250], ne montrent pas de diffrence entre les groupes contrle (placebo) et test (cphalexine [249] et pnicilline [250]) en terme dinfections postopratoires.

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    Enfin, dans une revue systmatique rcente, cumulant les tudes prcites, mais aussi lensemble des rapports de cas, tudes de cohortes et autres tudes cliniques, les auteurs concluent que les donnes disponibles sont insuffisantes pour pouvoir mettre en vidence un vritable bnfice ladjonction dune antibiothrapie prophylactique la chirurgie parodontale rsectrice [251]. Pour la population gnrale, lantibiothrapie prophylactique nest pas indique dans le cadre des chirurgies parodontales rsectrices (Grade C, Tableau 13). Tableau 13 tudes retenues pour grader la recommandation sur l'antibiothrapie prophylactique en chirurgie parodontale rsectrice.

    Anne Premier auteur Type dtude Niveau de preuve 1982 Appleman [249] Essai clinique contrl 4 1974 Kidd [250] Essai clinique randomis 4

    5.2.1.2.4 Chirurgie parodontale rgnratrice La plupart des tudes consacres la rgnration parodontale et reposant sur lutilisation de membranes (rgnration tissulaire guide) ou de protines drives de la matrice amlaire (Emdogain) associent la chirurgie une antibiothrapie prophylactique [252-258]. Celle-ci a pour objectif la prvention dinfections postopratoires, plus particulirement pour les protocoles de rgnration tissulaire guide confronts au risque dexposition de la membrane. Deux essais cliniques, dcrits dans le paragraphe 6.1.2.2.2, ont notamment tudi limpact de lantibiothrapie prophylactique sur les suites opratoires, lune avec un protocole bas sur le principe de la rgnration tissulaire guide [259], lautre avec un protocole de rgnration parodontale induite (protines drives de la matrice amlaire) [260]. Il en ressort quaucun bnfice na pu tre associ la prise dantibiotiques. Ds lors, pour la population gnrale, lantibiothrapie prophylactique nest pas indique dans le cadre des chirurgies parodontales rgnratrices (Grade B, Tableau 14). Tableau 14 tudes retenues pour grader la recommandation sur l'antibiothrapie prophylactique en chirurgie parodontale rgnratrice.

    Anne Premier auteur Type dtude Niveau de preuve 2002 Loos [259] Essai clinique randomis 2 2001 Sculean [260] Essai clinique randomis 2

    5.2.1.2.5 Chirurgie plastique parodontale Il nexiste aucune tude comparative portant sur lintrt dune antibiothrapie prophylactique en chirurgie plastique parodontale. En revanche, quil sagisse de lambeau dplac latralement [261] ou repositionn coronairement [262-264], de greffe de conjonctif enfoui [265-274] ou de greffe pithlio-conjonctive [270,275], on peut constater quaucun auteur ne prescrit dantibiothrapie prophylactique pour les patients sans facteurs de risque infectieux connus. Pour la population gnrale, lantibiothrapie prophylactique nest pas indique lors de la ralisation dune chirurgie muco-gingivale (Accord professionnel). 5.2.1.3 Avulsion dentaire et autotransplantation La bactrimie qui peut suivre une avulsion dentaire dure de 7,5 min 15 min selon les travaux de Roberts [214] et peut atteindre 60 min selon ceux de Lockhart [137]. Par ailleurs, la prvalence de la bactrimie, lorsquelle est observe, augmente avec la dure de lavulsion dentaire [217,218] et avec le volume sanguin perdu [217]. 5.2.1.3.1 Dent sur arcade, alvolectomie, sparation de racines, amputation radiculaire

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    Aucune tude comparative ne permet de justifier lusage dune antibiothrapie prophylactique lors de lavulsion dune dent, dune alvolectomie, dune sparation de racines, dune amputation radiculaire. Pour la population gnrale, lantibiothrapie prophylactique nest donc pas indique dans les situations numres ci-devant (Accord professionnel). 5.2.1.3.2 Dent infecte La notion de dent infecte remonte une publication de Speck en 1976 qui observe, sans analyse statistique significative, que lavulsion de dents prsentant un abcs entrane plus souvent une bactrimie quune avulsion de dent saine [221]. Ainsi, 23 % des enfants chez qui au moins une dent saine a t extraite prsentent une bactrimie Streptocoques viridans contre 37 % des enfants chez qui une dent associe un abcs a t extraite. Depuis, les tudes sintressant la bactrimie provoque par une avulsion dentaire rvlent un intervalle de rsultats trs large (8,0 100 %) y compris ceux de ltude de Speck (Tableau 11). En labsence de donnes plus tayes, la notion de dent infecte na pas t retenue dans la rdaction des prsentes recommandations. 5.2.1.3.3 Dent de sagesse mandibulaire incluse Une mta-analyse rcente, consacre uniquement aux dents de sagesse mandibulaires incluses incorpore 16 essais cliniques dont lanalyse porte sur les alvolites postopratoires (mots cls retenus par les auteurs : alvolite sche, alvolite et alvolite fibrinolytique) comptabilisant 2932 patients, et 12 essais cliniques dont lanalyse porte sur les infections postopratoires comptabilisant 2396 patients [276]. Les tudes retenues sont toutes des essais cliniques randomiss avec des niveaux de preuve de 1 et 2. Cette mta-analyse fait apparatre que le risque dalvolite est de 14,4 % sans antibiothrapie prophylactique contre 6,2 % avec antibiothrapie prophylactique tandis que le risque dinfection postopratoire est de 6,1 % sans antibiothrapie prophylactique contre 4,0 % avec antibiothrapie prophylactique. Par ailleurs, cette mta-analyse montre galement que le protocole le plus efficace et le plus prdictible pour viter une alvolite consiste en une antibiothrapie prophylactique monodose propratoire. En revanche, pour viter les infections postopratoires, le protocole le plus efficace et prdictible consiste en une antibiothrapie prophylactique qui dbute avant lintervention et se prolonge 2 7 jours aprs. Selon lanalyse statistique, une antibiothrapie prophylactique par monodose propratoire permet dobtenir des rsultats trs proches de ces derniers, la limite du seuil de significativit. Il ressort de cette mta-analyse que le risque dalvolite est clairement rduit grce lantibiothrapie prophylactique. En revanche, la rduction de la frquence des infections postopratoires (dcrite plus haut) ne parat pas justifier lantibiothrapie prophylactique. Un essai clinique randomis, publi aprs la parution de la mta-analyse prcdente, value linfluence de lantibiothrapie prophylactique sur la survenue de complications postopratoires aprs lavulsion des dents de sagesse mandibulaire chez de jeunes patients [277]. Pour tre inclus dans ltude, ceux-ci devaient prsenter une dent de sagesse mandibulaire ltat de bourgeon dont lindication davulsion tait pose. Aprs randomisation, 32 patients dans le groupe test reurent une monodose de 2 g damoxicilline 1 heure avant lintervention. Aucun placebo ne fut donn aux 27 patients du groupe contrle. Les complications furent rapportes laide dun questionnaire rempli par les patients pendant la semaine suivant lavulsion. Seules les dents de sagesse mandibulaires du ct droit furent retenues dans lanalyse statistique afin duniformiser les rsultats. Les avulsions ne furent ralises que lorsque lindice de plaque [278] tait infrieur 20 %. Enfin, un bain de bouche avec une solution de chlorhexidine 0,2 % tait ralis pendant une minute, juste avant lintervention. Aprs avulsion des dents de sagesse, de