Atelier : prise en charge de

l’obésité des personnes sous

traitements psychiatriques Dr JESUS Pierre, Nutritionniste, CSO CHU Limoges

Mme HUMEL Martine, Diététicienne, CHS Esquirol

Dr ARNAUD Laurent, Pharmacien, CHS Esquirol

Rappels obésité

A. Excès de masse maigre

B. Excès de masse grasse

C. Perte de masse maigre

D. IMC > 25 kg/m2

E. IMC > 30 kg/m2

F. IMC > 35 kg/m2

Rappels obésité

A. Excès de masse maigre

B. Excès de masse grasse

C. Perte de masse maigre

D. IMC > 25 kg/m2

E. IMC > 30 kg/m2

F. IMC > 35 kg/m2 IMC = Poids (kg) / Taille2 (m)

Entre 30 – 34,9 : obésité modérée (degré I)

Entre 35 – 39,9 : obésité sévère (degré II)

> 40 : obésité massive ou morbide (degré III)

Epidémiologie

En France chez l’adulte

A.10%

B.15%

C.20%

Epidémiologie

En France chez l’adulte

A.10%

B.15%

C.20%

Epidémiologie

6 920 000 français obèses en 2012 !!

+ 3 200 000 personnes en 15 ans

En Limousin

17,8%

Obésité et troubles psychiatriques

Obésité et troubles psychiatriques

Obésité et troubles psychiatriques

Prévalence obésité par rapport à la population générale

A.Diminuée

B.Egale

C.Augmentée

Obésité et troubles psychiatriques

Prévalence obésité par rapport à la population générale

A.Diminuée

B.Egale

C.Augmentée

24% (Dr Malauzat CHS Esquirol)

30% (Stanley et al. 2013)

38% (Choong et al. 2012)

46% (Toups et al. 2013)

Obésité et troubles psychiatriques

Pathologies psychiatriques

OBESITE

Traitements psychotropes

Addiction

TCA : Hyperphagie boulimique

Hyperphagie nocture

Syndrome dépressif

Troubles psychotiques

Troubles bipolaires

Anti-dépresseurs

Anti-psychotiques

thymorégulateurs

Anxiolytiques

Antipsychotiques

Antidépresseurs

Thymorégulateurs

Hypnotiques

Les psychotropes

Les antipsychotiques

Touche 1 % de la population du globe

10 000 nouveaux cas par an en France

Début chez l’adulte jeune

Chronique

La survenue d’effets secondaires est un motif fréquent

d’interruption du traitement antipsychotique et

augmente de ce fait le risque de rechute

Schizophrénie

Schizophrénie et troubles

métaboliques

Facteurs de risque intrinsèques à la pathologie psychiatrique (sédentarité, tabagisme, diabète)

Prévalence du diabète avant l’usage des neuroleptiques est significativement plus élevés que ceux de la population générale, indépendamment du sexe, de son âge, des durées et du cumul des hospitalisations

Évaluation des troubles du métabolisme induits par les antipsychotiques atypiques chez les patients schizophrènes

M. GAUTHÉ, C. GOLDBERGER, J.-P. OLIÉ, H. LÔO, C. GURY, M.-F. POIRIER

Indications des neuroleptiques

Etats psychotiques productifs ou déficitaires

Sédation en urgence (neuroleptiques à demi-vie brève)

Anxiolytiques (à faible dose)

Antiémétiques

Anesthésiologie

Différents types de neuroleptiques Première génération (1950) :

Chlorpromazine (Largactil®), Haloperidol (Haldol®), Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®,) Flupentixol (Fluanxol®), Loxapine (Loxapac®) Zuclopenthixol (Clopixol®)…..

Deuxième génération (1980) :

« antipsychotiques » ou « neuroleptiques atypiques »

Clozapine (Leponex®), Amisulpride (Solian®), Rispéridone (Risperdal®), Olanzapine (Zyprexa®), Aripiprazole (Abilify®), Quétiapine (Xeroquel®), palmitate de paliperidone (Xeplion®) Asenapine (Sycrest®).

Meilleur tolérance neurologique Meilleure efficacité sur les symptômes négatifs et affectifs

Mode d’action des neuroleptiques

Blocage de la transmission de dopamine dans les systèmes mésolimbique et mésocortical, (récepteurs D2 +++) = principal mécanisme d'action des antipsychotiques

Système nigrostrié effets indésirables extrapyramidaux

Hyperprolactinémie = réduction de l'inhibition tonique de la libération de prolactine par la dopamine

Effets indésirables

Antipsychotique conventionnels :

Troubles extrapyramidaux

Dyskinésies tardives

Antipsychotique atypique :

Peu ou pas d'effets indésirables extrapyramidaux

Profil favorable sur les symptômes négatifs (indifférence affective, perte de volonté...) de la schizophrénie et la cognition, et une efficacité chez les patients schizophrènes résistant aux antipsychotiques classiques.

Effets métaboliques et endocriniens +++

Physiopathologie de la prise

de poids

Mécanismes en partie inexpliqués.

Augmentation de l'appétit +++ : antagonisme des

récepteurs histaminergiques H1 et sérotoninergiques 5-

HT2C

Effets indésirables et récepteurs Récepteurs dopaminergiques

effets extrapyramidaux

hyperprolactinémie

diminution seuil épileptogene

Récepteurs adrénergiques hypotension tachycardie

Récepteurs cholinergiques constipation

bouche seche effets extrapyramidaux

allongement de l’intervalle QT

Récepteurs histaminiques sédation prise de poids

Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis.” (Leucht et al., Lancet 26.6.2013

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs

Prise de poids surtout avec antidépresseurs

tricycliques

Amitriptylline +++

Corrélée avec posologie et durée du traitement

• Liée à la maladie (↗ appétit et ↘ métabolisme)

• Variable selon les patients

Les thymorégulateurs

Prise de poids surtout avec Lithium et Valproate

Effet insuline-like

↗ pénétration du glucose dans les adipocytes

Stimulation de l’appétit

Les thymorégulateurs

Obésité et troubles psychiatriques

Mieux psychiquement

mais…

moins bien physiquement

et risque de complications métaboliques

Cas clinique

Christine 35 ans

Travaille à mi-temps, mariée, 1 enfant.

Avril/mai 2006 : Hospitalisation pour troubles bipolaires

1m70 / 97kg (+ 20 kg en 3 mois) IMC =33kg/m2

Tour de taille : 103cm

Hyperphagie

Gloutonnerie

Besoin de manger vers 11h et vers 16 h

Cas clinique

Freins : Impatiente de perdre du poids.

Points positifs :

-Vie de famille stable , Divers centres d'intérêts.

-Aime cuisiner

-Projet de faire du sport

-Préparation de menus pour sa sortie.

PEC?

Prise en charge

Médicale

Médicale en hospitalisation

spécialisée

Chirurgicale

HDS

SSR

En externe

Au cours d’hospitalisation

Psy

Activité

physique

Alimentation

Environnement

Prise en charge : le TREPIED

Prise en charge

Intervention de la diététicienne

→Phase aiguë, d’initiation du traitement ou révision

Demandé par le médecin, avec le consentement du

patient.

Forte demande pour maigrir

(« patient prêt à tout » : lié à la pathologie)

Prise en charge →Phase où l’état du patient est bien stabilisé :

hôpital de jour + domicile

Demandé par l’équipe soignante:

Prise en charge globale :

groupe de parole, connaissance de la maladie, de leur traitement,

atelier cuisine.

Ateliers hygiéno-diététiques :

Session de 4 ou 5 semaines, très forte implication et motivation des

patients mais qui s’estompent vite lorsqu’ils ne les fréquentent plus.

Ateliers spécifiques au SSR:

10% temps diététicienne

Cas clinique

Repas normal pendant l’hospitalisation.

Activité physique (parcours marche, randonnée, salle de

sport)

Poids de sortie : 94 kg

Documents pour la sortie (+++ repères de portions)

--------------------------------

Hospitalisation de jour 1 fois/semaine

Participation au programme « Equilibre »

Participation à l’activité cuisine.

Cas clinique

Novembre 2006 : arrêt de l’hôpital de jour

Poids de sortie : 88 kg

Obsession du poids.

Participation à l’atelier relaxation de l’hôpital de jour.

Reprise du travail.

Janvier 2007 : 87,5 kg

Programme d’ETP

observance du médicament

2 séances sur l’alimentation

Séance 1 : Prévenir la prise de poids

Chacun s’exprime sur le mot FAIM, l’acte de manger, l’alimentation équilibrée.

Photos expression : une photo de chaque famille d’aliments, une sur les assaisonnements,

Chacun choisit une photo et s’exprime.

Séance 2 : Prévenir la constipation

Appartements thérapeutiques

8 appartements, contrat de 1 an pour des patients sortants d’hospitalisation permettant la prise

d’autonomie.

Visite des infirmiers référents

L’alimentation est évaluée régulièrement

Avant l’alimentation équilibrée, c’est savoir aller faire ses courses et prendre des repas

heures régulières.

Aide aux menus, les règles alimentaires sont connues mais difficilement appliquées.

Activité cuisine dans 1 service de jour, capables de reproduire des recettes apprises.

Quand l’état psychologique est stable : il y a instauration de rituels, les repas sont assez

équilibrés mais peu variés.

Organisation de petites randonnées, sorties pétanque (qq fois à leur initiative)

Cas clinique Mme M 45 ans

Troubles bipolaires traités et suivis régulièrement

Toxicomanie et éthylisme sevrés

Poids : 109 kg ; Taille : 1,62 m ; IMC : 41,5 kg/m2

Hyperphagie, grignotage

Consultation pour demande chirurgie bariatrique

Suivi régulier, changement comportement alimentaire,

mise en place AP, perte de 5 kg

CHIRURGIE BARIATRIQUE OUI/NON?

Chirurgie bariatrique et

trouble psychiatrique

Contre indication :

-Troubles cognitifs et mentaux sévères

- Troubles sévères et non stabilisés du comportement

alimentaire

-Dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives

Chirurgie bariatrique et

trouble psychiatrique

Quel type de chirurgie ?

Si chirurgie malabsorptive type bypass gastrique

Risque de malabsorption du traitement

Risque décompensation psychiatrique

Parole de patients

Sur la faim

« Sensation insupportable qu’il faut tout de suite arrêter »

« Plus on mange, plus on a envie de manger »

« J’ai toujours faim, ça ne s’arrête jamais, c’est

obsédant »

Parole de patients Sur l'acte de manger

En groupe : « Plaisir, convivialité, partage »

« Angoisse du regard des autres, contrôle »

Seul : « Contrainte, obligation »

« Je n'ai pas d'horaires, je ne cuisine pas »

« Je ne mets même pas le couvert »

« Cela évite l'ennui »

« J'ai des crises d'angoisses dans les magasins »

« J’ai toujours faim, ça ne s’arrête jamais, c’est

obsédant »

Parole de patients

Sur l’alimentation équilibrée

« Les 5 fruits et légumes, les 3 produits laitiers, c’est

mieux pour la santé mais ça coûte trop cher »

« Je n’ai pas d’idée à la maison. »

« Quand mes enfants sont là, pas de problèmes mais

seul je n’ai pas envie »

« Manger équilibré c’est supprimer tout ce qui est bon ! »

Les psychotropes favorisent la prise de poids, en modifiant les

sensations de faim et de satiété

Prise de poids difficile à maitriser et à inverser

Monitoring du poids

Information des patients / ETP

Conseils hygiéno-diététiques et activité physique régulière

adaptés à chaque patient en fonction de ses possibilités (budget,

environnement, motivation, histoire de vie).

Thérapie cognitivo comportementale

Réduction des posologies des traitements

Changement de molécule

Conclusion : prise de poids

maladies mentales et psychotropes

Prise de poids = motif d'insatisfaction et d'interruption du traitement.

La prise concomitante de plusieurs psychotropes peut contribuer à aggraver l'excès pondéral.

La prise de poids demeure un effet indésirable difficile à gérer

Nécessité d’accepter de petits résultats, d’encourager le patient

Nécessité d’accepter les rechutes et les accompagner.

Conclusion