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L’Encéphale (2007) Supplément 1, S36-S37

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Atelier : Schizophrénies résiduelles et schizophrènes âgés quelles spécifi cités ? :quelle prise en charge ?Synthèse réalisée par I. Fabre

« Que sont nos vieux schizophrènes devenus ? » – Pierre Lôo

Hôpital Sainte-Anne 75014 Paris

La première question est de défi nir les limites de ce qu’on nomme le schizophrène âgé. Il est diffi cile de fi xer un âge seuil, et plutôt que de parler de sujet schizophrène âgé, il est peut-être préférable de parler de schizophrène vieillis-sant, du fait du décalage qu’entraîne la schizophrénie par rapport aux habituelles barrières d’âges fi xées dans les étu-des (par exemple 60 ans pour défi nir le sujet âgé) : les patients souffrant de schizophrénies semblent touchés par certaines caractéristiques du vieillissement avant les sujets atteints d’autres pathologies psychiatriques.

Clinique du schizophrène âgé

En ce qui concerne les spécifi cités cliniques, il existe une grande palette de tableaux cliniques, qui ont pour caracté-ristique commune l’affaiblissement général. À un pôle, le défi cit schizophrénique est au premier plan avec le vieillis-sement, tandis qu’à l’opposé on observe une paraphrénisa-tion du tableau clinique ou un enkystement du délire.

Avec l’âge, on observe souvent une stabilisation des tableaux cliniques, avec une diminution de l’impulsivité, une diminution du risque suicidaire, une meilleure compré-hension de la pathologie, une meilleure observance théra-peutique, et une moindre appétence aux toxiques.

Profi l cognitifSur le plan cognitif, on peut regretter que les explorations cognitives soient si peu mises en place chez les sujets schi-

zophrènes vieillissants, peut-être parce que leurs résultats sont diffi cilement interprétables en l’absence de validation des tests dans cette population particulière. Ceci serait pourtant nécessaire pour distinguer ce qui revient à la pathologie schizophrénique et ce qui revient au vieillisse-ment : il serait souhaitable de proposer des tests cognitifs au sujet schizophrène âgé, dès lors qu’il présente une plainte mnésique.

Une diffi culté supplémentaire est que le schizophrène n’exprime souvent pas de plainte à ce sujet, et que ces patients ont généralement peu d’entourage susceptible de rapporter des troubles mnésiques débutants.

Les tests proposés doivent être dans un premier temps les tests usuels de dépistage des troubles mnésiques, qui peuvent être complétés par des tests plus spécifi ques en fonction du tableau clinique observé.

Le profi l cognitif observé diffère de celui retrouvé dans la maladie d’Alzheimer. Il s’agit d’un profi l hétérogène, qu’il faudra à l’avenir préciser par des études spécifi ques dans cette population. De même, le recours à la remédia-tion cognitive est diffi cile à proposer, car il n’est pas étayé par des études probantes.

Structures de prise en charge

Les structures où ces patients doivent être pris en charge sont celles où ils étaient pris en charge lorsqu’ils étaient plus jeunes et moins avancés dans la maladie (hôpitaux de jour, CATTP…), structures adaptées pour favoriser les inte-

* Auteur correspondant.E-mail : i.fabre@ch-sainte-anne.frL’auteur n’a pas signalé de confl its d’intérêts.

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ractions interpersonnelles, les activités occupationnelles et une stimulation dans les interactions sociales.

Le rôle des maisons de retraite est également important, mais on se heurte souvent au problème de la dérogation d’âge, diffi cile à obtenir pour des patients qui pourtant per-dent précocement leur autonomie. L’admission en maison de retraite peut s’articuler avec un suivi en hôpital de jour, voire avec une prise en charge de secteur à l’intérieur même de la maison de retraite. Il s’agit autant que possible d’élaborer une prise en charge « sur mesure » pour chaque patient.

Traitements médicamenteux

Sur le plan médicamenteux, on peut recourir aux inhibi-teurs de l’acétylcholinestérase ou aux antipsychotiques. Les antipsychotiques ont une utilité certaine, mais leur posologie doit être régulièrement réévaluée ; dans certains cas, il est possible de les interrompre, transitoirement voire défi nitivement : le rapport bénéfi ce/risque doit en

effet être réévalué, en particulier en fonction du risque cardio-vasculaire et vasculaire cérébral.

Par ailleurs, l’âge ne doit pas être un frein au change-ment de molécule, à la recherche d’une optimisation des résultats thérapeutiques.

Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ont un intérêt sur la détérioration cognitive et sur le défi cit, mais il n’existe dans ce domaine pas d’étude dans la population des schizophrènes.

Conclusion

Ce champ d’investigation des intrications entre vieillisse-ment et pathologie schizophrénique revêt une importance de plus en plus grande, du fait des évolutions démographi-ques de la société et de la meilleure prise en charge soma-tique des sujets schizophrènes tout au long de leur vie. Ce sujet mériterait par exemple le développement d’un PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Clinique).

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