Neurophysiol Clin (1990) 20, 253-258 253 © Elsevier, Paris

Article original

Atteinte de la branche profonde du cubital par fracture de l'os crochu

F Rouhart , I Fourquet , S H Tea , S Esnaul t , D M a b i n , JP P l o s s u

Service d'explorations fonctionnelles neurologiques (Pr D Mabin), CHU Morvan, 5, avenue Foch, 29285 Brest Cedex, France

(Regu le 11 avril 1990; accept6 le 1 er juillet 1990)

R~sum~ - Un cas d 'at teinte de la branche profonde du nerf cubital au poignet par fracture de l 'apophyse de l 'os crochu est rapport6 et rapproch6 de la classification de Wu et al (1985) bas6e sur les donn6es cliniques et 61ectromyographiques et les corr61ations anatomo-cliniques. Notre cas correspond au type IV de cette classification avec atteinte isol6e de la branche destin6e aux muscles intrins6ques, 6pargnant les muscles hypoth6nariens. L' intervention chirurgicale a permis d 'obtenir une

r6cup6ration lente.

nerf cubital / mononeuropathie

Summary - Lesion of the deep branch of ulnar nerve caused by fracture of the h o o k of the hamate.

We present .a case o f lesion of the deep branch of ulnar nerve at the wrist caused by fracture o f the hook o f the hamate. According to Wu's classification (1985) based on clinical and electromyographic findings and the clinicoanatomic correlations, our case corresponds to type I V of this classification with a pure motor ulnar neuropathy with sparing o f hypothenar muscles. Improvement was observed

after surgery.

ulnar nerve

Introduction

La compression du nerf cubital au poignet est moins fr6quente qu'au niveau du coude. Selon la topographie de l'atteinte, 5 groupes syndromiques peuvent ~tre individualis~s (Wu et al, 1985) (fig 1): - type I • atteinte du nerf cubital dans la loge de Guyon, ~t la lois motrice et sen- sitive; - type II- atteinte de la branche superficielle sensitive;

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Fig 1. Radiographie du poignet (d6fi16 du canal carpien): trait de fracture Sans d6placement de l'apophyse de l'os crochu (fl~che).

- type I I I : a t te in te de la b r anche mot r ice dans le h ia tus p i so -unc i fo rmien , la

16sion de la b ranche mot r ice pure af fec te les muscles hypoth6nar iens et les muscles

in t r ins~ques;

- type IV : a t te in te de la b r anche p r o f o n d e en regard de l ' o s c rochu, elle ne tou-

che pas les muscles hypo th6nar iens et concerne un iquemen t les muscles intr ins~-

ques ;

- type V: a t te in te dis ta le de la b r anche p r o f o n d e t o u c h a n t le p remier in terosseux dorsa l (1 er IOD) .

Nous r a p p o r t o n s ici une obse rva t ion d ' a t t e i n t e de la b ranche p r o f o n d e du cubi-

ta l pa r f rac tu re de l ' o s c rochu ( type IV).

Observation

JM le B, ~g6 de 35 ans, a ressenti une violente douleur de la paume de la main droite alors qu'il tentait de soulever une armoire. Le patient a consult6 quatorze jours plus tard devant la persistance de cette douleur. A l 'examen clinique, on constatera une paralysie des mou- vements d 'abduction et d 'adduction des doigts, et de l 'adduction du pouce. II n 'y avait pas d'atteinte de l 'abduction et de l 'opposition du cinqui~me doigt, il n'existait aucun trouble

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sensitif subjectif ou object if et plus particuli~rement dans le territoire du nerf cubital. I1 n 'y avait pas d 'amyotrophie du 1 er IOD et des muscles hypoth6nariens. Enfin, la palpa-

tion en regard de l 'os crochu 6tait douloureuse.

La radiographie du poignet a retrouv6 sur le d6fi16 du canal carpien un trait de fracture

sans d6placement du crochet de l 'os crochu (fig 1).

L'61ectromyographie (EMG), r6alis6e/t l ' a ide d ' un appareil EMG, digital 1500 DISA a

montr6:

- en d&ection A l 'aiguille coaxiale monofi la i re des signes d 'a t te inte neurog~ne touchant le premier IOD et 6pargnant l ' abducteur du cinqui6me doigt et le cubital ant6rieur (tableau I) ;

- en st imulation un allongement de la latence distale motrice (LDM) du cubital sur le pre-

mier 1OD alors que la LDM sur l 'abducteur du cinqui~me doigt 6tait normale. La vitesse

de conduction sensitive obtenue par m6thode or thodromique (stimulation par anneaux du

cinqui~me doigt - recueil au poignet) 6tait normale ainsi que l 'ampli tude du potentiel sensi-

t i f (tableau I).

Tableau I. R~sultats des examens dlectromyographiques successifs: LDM: latence distale motrice, VCNM: vitesse de conduction nerveuse motrice, VCNS: vitesse de conduction nerveuse sensitive.

15 jours 4 mois 6 mois Valeurs normales

D~tection 1 er IOD droit

Cubital ant6rieur droit Court abducteur d u V d

Fibrillation et Fibrillation au Absence de potentiels lents repos, fibrillation au de d6ner'vation Trac6 pauvre repos. au repos, comportant des Trac6 pauvre Trac6 simple potentiels acc616r6 constitu6 acc616r6 ~t d'amplitude de potentiels de l'effort, r6duite de type 3 mV ~ l'effort.

de r6innervation.

Trac6s Trac6s Trac6s interf6rentiels interf6rentiels interf&entiels

Stimulation LDM cubital droit * C Abd du V 2,4 m/s 3,1 m/s * 1 er IOD 8,4 m / s 28 m / s 6 ,9 m/s

VCNM Cubital droit 54,3 m/s 46,2 m/s VCNS Cubital droit 41,1 m/s 45,4 m/s 43,2 m/s Amplitude du potentiel sensitif du cubital droit 10,5 gV 10/zV 11 /~V

2-3,5 m/s 3-4 m/s

50-60 m/s

> 40 m/s

>10 #V

256 F Rouhart et al

Compte tenu des donn6es 61ectromyographiques c o n c l u a ~ ~ une atteinte s6v~re de la

branche profonde du cubital et des donn6es radiographiques,~xi~e intervention chirurgicale

est pratiqu6e un mois apr~s l 'accident. Elle a permis de mettre en 6vidence un r6tr6cisse-

ment du calibre de la branche motrice du cubital sur environ 1 cm en regard de l 'apophyse

de l 'os crochu (fig 2). L 'explorat ion en amont a retrouv6 un aspect n6vromateux. L ' inter- vention a consist6 en une section du ligament piso-unciformien et de l 'arcade tendineuse des hypoth6nariens. Au niveau du crochet de l 'os crochu, il n 'est retrouv6 aucune solution

de continuit6, aucune mobilit6 anormale, aucun geste n ' a donc 6t6 r6alis6 ~t ce niveau. Les

suites op6ratoires ont &6 simples.

L ' E M G r6alis6 trois mois apr~s l ' intervention a montr6 des signes d 'at teinte plus s6v~re

avec augmentat ion importante de la L D M du cubital droit (tableau I) et en d6tection un

appauvrissement du trac6. Le tableau clinique s'est compl6t6 par ailleurs d 'une atrophie des espaces interosseux 6pargnant les muscles hypoth6nariens.

Six mois apr~s l 'accident, l ' amyotrophie constat6e ~ trois mois avait disparu. I1 existait

I ' E M G des signes de r6innervation dans le premier IOD. La L D M du cubital sur le pre-

mier IOD s'6tait consid6rablement am61ior6e.

Fig 2. Photographie perop~ratoire: r6tr6cisse- merit du calibre de la branche profonde du cubital en regard de l'apophyse de l'os crochu (fl~che).

Fig 3. Terminaison du ne f f cubital gtla main: 1 : neff cubital ; 2 : pisiforrne; 3 : branche sensi- tive du nerf cubital; 4: branche profonde motrice du cubital; 5: rameaux destin6s aux muscles hypoth6nariens; 6 : rameaux destin6s aux muscles lombricaux et interosseux dorsaux; 7 : os crochu. Lieux de compression. I : atteinte dans la loge de Guyon; II: atteinte de la bran- che superficidle sensitive; III: atteinte de la branche motrice dans le hiatus pisi- unciformien; IV: atteinte de la branche pro: fonde eu regard de l'apophyse de l'os crochu; V: atteinte distale de la branche profonde.

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Commentaires

Les rapports anatomiques du nerf cubital au poignet sont complexes. I1 se divise au niveau de la loge d6crite par Guyon (1861) en deux branches: l 'une superficielle sensitive pure, l 'autre profonde motrice. Apr6s avoir quitt6 la loge de Guyon, la branche sensitive devient superficielle et se termine en innervant la zone palmaire du cinqui6me doigt et la moiti6 interne du quatri6me doigt. La branche profonde motrice p6n6tre dans le hiatus pisi-unciformien puis contourne en dehors et en arribre l 'apophyse de l 'os crochu aprbs avoir envoy6 des rameaux ~t l 'abducteur, au court fl6chisseur et ~t l 'opposant du cinqui6me doigt. II se distribue ensuite aux troizibme et cinquibme lombricaux et aux interosseux. Enfin, la branche profonde se termine dans le chef profond du court fl6chisseur et dans l 'adducteur du I (fig 3).

La fracture de l 'os crochu repr6sente une 6tiologie rare de l 'atteinte de la bran- che profonde du cubital (Baird et Friedenberg, 1968 ; Torisu, 1972 ; Nisenfield et Neviaser, 1974 ; Kleinert et Hayes, 1976). Des microtraumatismes professionnels ou li6s ~t une pratique sportive (bicyclette, cano~, volley-ball) sont beaucoup plus fr6quemment en cause (Ziegler et al, 1987). D'autres 6tiologies ont 6t6 rapport6es : compression par ad6nopathies, kystes synoviaux, muscles surnum6raires, lipomes, et an6vrismes (Sunderland, 1978).

I1 s 'agit ici d 'une compression aigu~ li6e h une atteinte directe du nerf lors du traumatisme. L 'h6morragie et l 'eed6me p6rifracturaires ont pu 6galement 16ser la branche profonde du nerf cubital.

L'61ectromyographie igermet un diagnostic topographique pr6cis en mettant en 6vidence une d6nervation du premier IOD et non des muscles hypoth6nariens et un allongement de la LDM du premier IOD.

La localisation est importante h conna~tre, car elle conditionne l ' abord de l 'explorgtion chirurgicale qui, dans ce cas, a permis de lever pr6cocement la com- pression avec un excellent pronostic ~ moyen terme.

R~f~rences

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