Atteinte des nerfs crâniens

Ombeline FagniezCCA neurologie adulte

Introduction Noyaux d’origine dans le tronc cérébral

sauf les nerfs olfactif (bulbe olfactif) et optique (prolongement du télencéphale)

Localisation de l’atteinte Tronc cérébral Espace sous arachnoïdien Lors de la pénétration dans les trous de la

base du crâne En dehors du crâne (orbite ..)

I = nerf olfactif II = nerf optique III = nerf oculomoteur commun IV = nerf pathétique V = nerf trijumeau VI = nerf oculomoteur externe VII = nerf facial VIII = nerf auditif (cochléaire et vestibulaire) IX = nerf glossopharyngien X = nerf pneumogastrique XI = nerf spinal XII = nerf grand hypoglosse

Introduction

3 types de nerfs crâniens Sensoriel: olfactif, optique, auditif Moteur: III, IV, VI, XI, XII Mixte: V, VII, IX, X

Contingent végétatif: III, VII, IX, X

II Nerf olfactif1) Rappel anatomique

organe récepteur dans la muqueuse nasale

filet olfactifs

lame criblée de l’ethmoïde

bulbe olfactif aire olfactive primaire

II Nerf olfactif

2) Exploration

Qualitative: Yeux fermés, présentation devant chaque narine de substances odorantes, l’autre étant obturée. Examen de la discrimination et de la mémoire olfactive

Quantitative: Olfactométrie, dilution de la substance olfactive à des concentrations croissantes

II Nerf olfactif

3) Sémiologie

Diminution de l’odorat: hyposmie, anosmieL’anosmie bilatérale s’accompagne de la perte de

goût des aliments

Exagération de la perception olfactive: hyperosmie

Perception sans objet: hallucination olfactive

III Nerf optique

1) Rappel anatomique

Rétine: organe récepteur Nerf optique Chiasma optiqueBandelette optique Corps genouillés externesCortex occipital

III Nerf optique

3) Sémiologie

L’amaurose monoculaire avec abolition du RPM: atteinte du nerf optique

Le scotome: lacune du champ visuel d’un ou des deux yeux, central ou périphérique, secondaire à une lésion pré-chiasmatique

Scotome central lié à une atteinte des fibres maculaires

Rétrécissement concentrique du CV: souvent anorganique

III Nerf optique 3) Sémiologie

Hémianopsie: perte de la vision dans la moitié du CV, déficit visuel bilatéral

Bitemporale: amputation bilat du secteur temporal , atteinte chiasmatique

Latérale homonyme ou HLH: champ temporal OD et nasal OG si HLH d, atteinte rétrochiasmatique controlat à l’HLH

Quadranopsie: atteinte de la moitié sup ou inf des hémichamps visuels

CM

Nerf optique

HBT

Chiasma

HLH

Bandelettes optiques

QLH sup

Radiations optiques

QLH inf

Cortex occipital

IV Nerf trijumeau1) Rappel anatomique

Le contingent sensitif innerve la face et le moteur les muscles masticateurs (temporal, masséter, ptérygoïdien)

Le V sensitif est formé de 3 branches- V1 ophtalmique de Willis = réunion du nerf nasal, frontal et lacrymal. Front, région orbitaire, temporale sup et ant, racine du nez, muqueuse nasale- V2 maxillaire supérieur: lèvre sup, joue, paupière inf, temporale, gencive et dent de la mâchoire sup- V3 maxillaire inférieur: tempe, menton, dent et gencive mâchoire inf, 2/3 ant de la langue

IV Nerf trijumeau L’encoche massétérine à l’angle de la

mâchoire inférieure est innervée par C2

IV Nerf trijumeau2) Exploration

Examen des différentes sensibilités thermique, douloureuse, tactile de la face dont

la sensibilité cornéenne: réflexe cornéen2/3 ant de la langue, gencive, face interne des

joues

Contraction massétérine à la mastication: serrer les mâchoires sur un abaisse langue

Palpation des masséters pendant que le malade serre les dents

IV Nerf trijumeau3) Sémiologie

Névralgie essentielle du V:

Salves douloureuses très brèves, répétitives, en éclair, séparées par un intervalle non douloureux de qq secondes. Crise déclenchée par l’attouchement d’une zone limitée du V ou zone gâchette

Douleur souvent limitée au V 2Pas de déficit moteur ou sensitif associéBilan étiologique négatif

V Nerf Facial1) Rappel anatomique

Formé de 2 racines:Une motrice VIImuscles pauciers de la face, paucier du cou, muscle de l’étrier

Une sensitive, sensorielle et secrétoire ou intermédiaire de Wrisberg (VII bis).

Sensibilité de la zone de Ramsay Hunt (tympan, paroi post du conduit auditif ext, conque du pavillon de l’oreille)

Sensibilité gustative des 2/3 ant de la langueGlande lacrymale et salivaire

V Nerf facial

1) Rappel anatomique

Protubérance: noyau du nerf facial moteur Angle ponto-cérébelleux en dedans du nerf

auditifRocherTrou stylomastoïdien: émergence du crâneParotide: branches terminales

V Nerf facial 2) Examen

Asymétrie de la face au repos, lors le la mimique spontanée et sur ordre (gonfler les joues, froncer les sourcils, fermer les yeux)

Étude des secrétions lacrymales et salivairesTest de Schirmer: papier buvard angle int de l’œil, étude comparative

Étude du goût avec solution sucrée, amère et saléeÉtude de la sensibilité dans la zone de Ramsay HuntEtude de la contraction du muscle de l’étrier:

Réflexe stapédien: atténue le niveau d’intensité des sons

V Nerf facial

3) Sémiologie

Au repos

Disparition des rides frontales Ouverture de la fente palpébrale Effacement du pli nasogénien Chute de la commissure labiale Attraction de la bouche coté sain

V Nerf facial

A la mimique, difficultés à: Plisser le front Relever et froncer les sourcils Fermer l’œil

Signes des cils de Souques Signe de Charles Bell

Siffler ou souffler Montrer les dents

Occlusion palpébrale réflexe abolie

V Nerf facial Si atteinte centrale le territoire supérieur est

respecté et dissociation automatico-volontaire

V Nerf facial

3) Sémiologie

Perte du goût des 2/3 antérieurs de la langue Hypoesthésie de la zone Ramsay-Hunt Sécrétions lacrymales et salivaires diminuées Hyperacousie douloureuse

V Nerf facial

Séquelles Syncinésie: contraction involontaire d’un groupe

musculaire lors de la contraction volontaire ou réflexe d’un autre groupe musculaire

Syndrome des larmes de crocodiles: larmoiement lors de la mastication (réinnervation aberrante)

Myokimies des muscles faciaux: fines contractions

Spasmes: grande secousse intermittente des muscles faciaux

VI Nerf auditif1)Rappel anatomique

Nerf cochléaire C’est le nerf de l’audition, il naît de la cochlée. Les influx auditifs sont transmis par l’oreille externe, le

tympan, la chaîne des osselets. De la cochlée le nerf gagne le tronc cérébral en passant par le conduit auditif interne

Nerf Vestibulaire: Récepteurs vestibulaires situés dans le labyrinthe sensibles

à la pesanteur et au mouvement. Le nerf chemine dans l’angle pontocérébelleux pour gagner

la protubérance.

VI Nerf auditif

2) Examen du nerf cochléaire

Acuité auditive: voix chuchotée, frottement du pouce contre l’index, vibration d’un diapason

Transmission osseuse: diapason sur la mastoïde, surdité de perception

Transmission aérienne: diapason devant le conduit auditif, surdité de transmission

VI Nerf auditif

3) Sémiologie du nerf cochléaire

Hypoacousie ou surdité de perception = atteinte nerveuse

La surdité de transmission est due à une atteinte de l’oreille externe (bouchon de cérumen) ou moyenne (otite)

Acouphènes: bruits surajoutés, bourdonnements

VI Nerf auditif4) Sémiologie du nerf vestibulaireSymptômes:

Vertige: sensation de déplacement des objets autour du patient, rotation souvent horizontale.Nausée, vomissement

Nygstamus : oscillations rythmiques et conjuguées des globes oculaires. Succession

d’une phase lente et d’une phase rapide de sens contraire qui ramène les yeux à leur position de repos. Sens défini par celui de la secousse rapide . Plan horizontal, vertical, rotatoire ou mixte.

Marche: déviation unilatérale. En étoile.

Station debout pieds joints: Chute latéralisée lors de la fermeture des yeux. Déviation des index

VI Nerf auditif

Syndrome vestibulaire périphérique

Atteinte des récepteurs ou du nerf Vertige rotatoire intense, vomissement Nygstamus: horizontal, secousse lente

dirigée du coté atteint Déviation de la marche et des index du coté

atteint Atteinte cochléaire fréquente avec

acouphènes et hypoacousie

VI Nerf auditif Syndrome vestibulaire central

Dysharmonieux Sensation vertigineuse Nygstamus multidirectionnel Ataxie multidirectionnelle Troubles auditifs absents mais atteinte des

autres structures du tronc cérébral (syndrome cérébelleux, atteinte des nerfs crâniens)

VII Nerf glosso pharyngien1) Rappel anatomique

Contingent sensitif: 1/3 post de la langue (dont le goût), amygdales, nasopharynx,

la luette, face inf du palaisFibres parasympathique: glandes parotidesFibre motrice: muscle stylopharyngienTrajet: face antérieure du bulbe, trou déchiré

postérieur, espace rétrostylien, base de la langue

VII Nerf glossopharyngien

2) Examen

Du IX et du X de façon conjointe

- Phonation, déglutition- Voile au repos et lors de l’émission d’un son- Sensibilité du voile et du pharynx: réflexe nauséeux- Réflexe du voile: contraction et élévation complète du voile lors de l’attouchement d’un hémivoile.- Cordes vocales au laryngoscope

VII Nerf glossopharyngien

3) Sémiologie

Atteinte isolée du IX est rare.Difficulté modérée de la déglutition Signe du rideau

déplacement vers le haut et coté sain de la paroi post du pharynx lorsque le patient dit la lettre A

Abolition ou diminution du réflexe nauséeuxAltération du goût sur le tiers post de la langue

VIII Nerf pneumogastrique1)Rappel anatomique

Il émerge du bulbe, sort du crane par le trou déchiré post , chemine dans le cou entre la CI et la VJI, pénètre dans le thorax, descend le long de l’œsophage, forme les plexus gastriques

Fonction motrice: voile du palais, partie du pharynx et du larynx

Fonction sensitive: pharynx, larynx, épiglotteFonction végétative: muscle de l’appareil

cardiovasculaire, trachéopulmonaire et digestif

VIII Nerf pneumogastrique

2) Examen (cf nerf IX)3) Sémiologie

Paralysie du voile du palais, déviation de la luette du coté sain

Abolition du réflexe du voileSi atteinte bilatérale: voie nasonnée, trouble de

déglutitionVoie rauque, faible qui se fatigue facilement

IX Nerf spinal

1) Rappel anatomique

Noyaux d’origine dans le bulbe et la moelle cervicale, canal rachidien, sort du crane par le trou déchiré post, innerve le sterno-cleido-mastoïdien et la partie sup du trapèze

IX Nerf spinal

2) Examen et sémiologie

Recherche d’une paralysie du trapèze et du SCMMouvements contrariés de flexion et de rotation

de la tête en regardant et palpant la corde du SCM

Haussement contrarié de l’épaule, chute de l’épaule du coté paralysé

X Nerf grand hypoglosse

1) Rappel anatomique

Noyau d’origine dans le bulbe, sort du crane par le canal condylien ant et se dirige vers la base de la langue.

Il innerve les muscles de la langue, les muscles génio-hyoïdiens et thyro-hyoïdiens

X Nerf grand hypoglosse2) Exploration et sémiologie

Aspect de la langue au reposMouvement de la langue

Paralysie de l’hémilangue si atteinte unilatérale, déviation du coté sain au repos et déviation du coté paralysé lors de la proctation (contraction unilat du génioglosse porte la langue en avant et vers le coté controlat)

Atrophie, fasciculations à un stade tardif