Atteinte des voies Atteinte des voies respiratoires respiratoires

supérieures chez supérieures chez l’enfantl’enfant

Dr. Marie-Hélène BironDr. Marie-Hélène Biron

Urgentologue CHALUrgentologue CHAL

Mai 2013Mai 2013

SourcesSources

Dictionnaire de thérapeutique Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weberpédiatrique Weber

Tintinalli’s Emergency medicine (7Tintinalli’s Emergency medicine (7ee édition)édition)

Rosen’s Emergency MedicineRosen’s Emergency Medicine UptodateUptodate Article “Epiglottis and croup”, Steven Article “Epiglottis and croup”, Steven

E. Sobol et al., Otolaryngologic clinics E. Sobol et al., Otolaryngologic clinics of North America, oct. 2008of North America, oct. 2008

GénéralitésGénéralités

Causes détresse respiratoire VRS :Causes détresse respiratoire VRS : Infection aigüeInfection aigüe Anomalie congénitale (souvent exacerbée par Anomalie congénitale (souvent exacerbée par

infection aigüe)infection aigüe) CE VRS ou œsophageCE VRS ou œsophage

Différences VRS enfant vs adulte :Différences VRS enfant vs adulte : Occiput (fait flexion de la tête)Occiput (fait flexion de la tête) Langue + grosse (cause principale d’obstruction)Langue + grosse (cause principale d’obstruction) Larynx + antérieurLarynx + antérieur Épiglotte + large et longueÉpiglotte + large et longue

IETIET

Rouleau sous épaules pour compenser Rouleau sous épaules pour compenser pour occiputpour occiput

Lame Miller droite pour « charger » Lame Miller droite pour « charger » épiglotteépiglotte

Grosseur TET (âge/4 + 4)… ou se fier Grosseur TET (âge/4 + 4)… ou se fier échelle Broselowéchelle Broselow

Distance TET x3Distance TET x3 TET avec ballonnet est sécuritaire si TET avec ballonnet est sécuritaire si

monitorise pression du tube (sous 25)monitorise pression du tube (sous 25)

stridorstridor

Sx obstruction VR, change selon 4 Sx obstruction VR, change selon 4 régions VRS:régions VRS: Nez et pharynx: voix rauque, « patate dans Nez et pharynx: voix rauque, « patate dans

la bouche » (ex : abcès péri-amygdalien)la bouche » (ex : abcès péri-amygdalien) Région Supraglottique: high pitch à Région Supraglottique: high pitch à

l’inspiration (ex: laryngite)l’inspiration (ex: laryngite) Glotte et région sous-glottique : stridor inspi Glotte et région sous-glottique : stridor inspi

et expi (ex: atteinte des cordes vocales)et expi (ex: atteinte des cordes vocales) Trachée : stridor expi (ex: trachéite, CE)Trachée : stridor expi (ex: trachéite, CE)

Obstruction VRSObstruction VRS

Anamnèse: aigu vs chronique, T, Anamnèse: aigu vs chronique, T, vitesse d’apparition, aggravé par?, vitesse d’apparition, aggravé par?, atcd, CE?atcd, CE?

Examen: FR, tirage, BAN, sniffing, Examen: FR, tirage, BAN, sniffing, hypersalivation, SV, détresse : hypersalivation, SV, détresse : cyanose, léthargie…cyanose, léthargie… MV bilatMV bilat Si stable R-X tissus mous cou et pmsSi stable R-X tissus mous cou et pms

Anatomie normaleAnatomie normale

Atteinte Atteinte supraglottique supraglottique (nez, pharynx, (nez, pharynx,

épiglotte)épiglotte)

CausesCauses

Lésions congénitales Lésions congénitales : : atrésie choanesatrésie choanes Macroglossie (ex: Down)Macroglossie (ex: Down) Micrognathie (Pierre-Robin syndrome) Micrognathie (Pierre-Robin syndrome)

Abcès rétropharyngéAbcès rétropharyngé ÉpiglottiteÉpiglottite

Abcès Abcès rétropharyngérétropharyngé

Abcès rétropharyngéAbcès rétropharyngé

Infection/trauma des ganglions Infection/trauma des ganglions situés entre paroi postérieure du situés entre paroi postérieure du pharynx et paroi cervicale antérieurepharynx et paroi cervicale antérieure

Le plus souvent < 4 ansLe plus souvent < 4 ans

Staph, Strep groupe A ou viridans, Staph, Strep groupe A ou viridans, anaérobesanaérobes

Abcès rétropharyngéAbcès rétropharyngé Sx et signe: Sx et signe:

T, dysphagie, odynophagieT, dysphagie, odynophagie Sialorrhée, trismusSialorrhée, trismus Masse couMasse cou Bombement d’un côté du pharynxBombement d’un côté du pharynx Nuque rigide ou movt dlr, torticollisNuque rigide ou movt dlr, torticollis Si sévère : sx obstruction VR (stridor, Si sévère : sx obstruction VR (stridor,

tachypnée, tirage, ad cyanose et AEC…)tachypnée, tirage, ad cyanose et AEC…)

Abcès rétropharyngéAbcès rétropharyngé

Tests :Tests : FSC (leucocytose)FSC (leucocytose) R-X tissus mous cou latéralR-X tissus mous cou latéral

Espace pré-vertébral cervical est Espace pré-vertébral cervical est normalement <1/2 corps vertébral si r-x fait normalement <1/2 corps vertébral si r-x fait en extension et à l’inspiration (bcp de faux en extension et à l’inspiration (bcp de faux + si bb jeune)+ si bb jeune)

Anormal si > 1/2Anormal si > 1/2 ScanScan

Abcès rétropharyngé Abcès rétropharyngé (Normal)(Normal)

Abcès rétropharyngéAbcès rétropharyngé

Rx cou profil ( en extension – inspiration )sensibilité 90%espace rétropharyngé > 1 CV ou 7mm

Abcès rétropharyngéAbcès rétropharyngé

Abcès rétropharyngéAbcès rétropharyngé

Tx :Tx : Airway à stabiliserAirway à stabiliser ATB (clinda IV pour anaérobes est 1ATB (clinda IV pour anaérobes est 1erer

choix, sinon cloxa IV)choix, sinon cloxa IV) ORL (scopie pour drainage)ORL (scopie pour drainage)

ÉpiglottiteÉpiglottite

ÉpiglottiteÉpiglottite

Inflammation aiguë de l’épiglotte ou Inflammation aiguë de l’épiglotte ou de la région supra-glottiquede la région supra-glottique

Urgence ORLUrgence ORL

Depuis vaccination contre Depuis vaccination contre Haemophilus Influenza type B en Haemophilus Influenza type B en 1988, incidence de épiglottite 2aire à 1988, incidence de épiglottite 2aire à Hib chez <5 ans a Hib chez <5 ans a 99% 99%

ÉpiglottiteÉpiglottite Pathogenèse Pathogenèse ::

Épiglotte : cartilage élastique recouvert de tissus conjonctif, Épiglotte : cartilage élastique recouvert de tissus conjonctif, se refermant sur le larynx lors de la déglutitionse refermant sur le larynx lors de la déglutition

Pathogènes : Strep pneumoniae, Staph aureus, Klebsiella Pathogènes : Strep pneumoniae, Staph aureus, Klebsiella pneumoniae, parainfluenza, Strep B hem, virus ou candida pneumoniae, parainfluenza, Strep B hem, virus ou candida chez les immunosuppriméschez les immunosupprimés

Causes non infectieuses : Trauma direct, trauma thermique Causes non infectieuses : Trauma direct, trauma thermique (agent caustique, corps étranger, fumée, etc.)(agent caustique, corps étranger, fumée, etc.)

Épidémiologie Épidémiologie :: Étude à l’Hôpital pour enfants de Buffalo : 3.5 cas/10 000 Étude à l’Hôpital pour enfants de Buffalo : 3.5 cas/10 000

admissions entre 1969-1977… 0,3 cas/10 000 admissions admissions entre 1969-1977… 0,3 cas/10 000 admissions entre 1995-2003entre 1995-2003

Hib causait 84% des cas avant le vaccin, maintenant n’est Hib causait 84% des cas avant le vaccin, maintenant n’est plus un pathogène fréquentplus un pathogène fréquent

Plus de garçons (1.2 à 4:1)Plus de garçons (1.2 à 4:1) Mortalité Mortalité

Enfants Enfants < 1%< 1% Adultes 7% Adultes 7%

ÉpiglottiteÉpiglottite Présentation :Présentation :

T et Mal de gorge apparition rapideT et Mal de gorge apparition rapide

Progression vers : Dysphagie, « Drooling », agitation et Progression vers : Dysphagie, « Drooling », agitation et stridorstridor

Triade classique des 3 D : « Drooling, dysphagie, distress Triade classique des 3 D : « Drooling, dysphagie, distress »»

R-X tissus mous du cou en lat.: signe du « pouce »R-X tissus mous du cou en lat.: signe du « pouce »

Rarement un prodrome viral (+ fréquent ds laryngite)Rarement un prodrome viral (+ fréquent ds laryngite)

Apparence toxique, voix étouffée (« comme une patate Apparence toxique, voix étouffée (« comme une patate dans la bouche »)dans la bouche »)

Position de « sniffing »Position de « sniffing »

ÉpiglottiteÉpiglottite Prise en chargePrise en charge : :

Dès que suspecte le dx : consulte stat en Dès que suspecte le dx : consulte stat en ORL/anesthésieORL/anesthésie

En attendant SOP prête : O2 humidifié et épi nébulEn attendant SOP prête : O2 humidifié et épi nébul Manipule peu l’enfant Manipule peu l’enfant Pas d’examen pharynx (OK chez l’adulte car VR sont plus Pas d’examen pharynx (OK chez l’adulte car VR sont plus

larges)larges)

Prépare SOP pour intubation : Prépare SOP pour intubation : plusieurs plans B (bien si IET éveillée avec fibre optique)plusieurs plans B (bien si IET éveillée avec fibre optique) matériel crico et trachéo prêtmatériel crico et trachéo prêt

ATB IV (ceftriaxone IV) et SIATB IV (ceftriaxone IV) et SI

Ddx épiglottite vs Ddx épiglottite vs laryngitelaryngite

Croup/laryngiteCroup/laryngite

CroupCroup

LaryngotrachéobronchiteLaryngotrachéobronchite

Condition inflammatoire virale des Condition inflammatoire virale des voies respiratoires sous-glottiquesvoies respiratoires sous-glottiques

Atteint enfants 6mois-3ansAtteint enfants 6mois-3ans

LaryngiteLaryngite PathogénèsePathogénèse : :

Pathogènes attrapés par inhalation, infectent Pathogènes attrapés par inhalation, infectent cellules épithéliales du larynx et de la trachée, cellules épithéliales du larynx et de la trachée, causant œdème et hypersécrétion de mucuscausant œdème et hypersécrétion de mucus

Région sous-glottique : Région sous-glottique : voies respiratoires entre cordes vocales et trachéevoies respiratoires entre cordes vocales et trachée site le plus étroit chez les enfantssite le plus étroit chez les enfants Seule région entourée entièrement d’anneaux Seule région entourée entièrement d’anneaux

cartilagineux, empêchant expansion extérieure en cas cartilagineux, empêchant expansion extérieure en cas d’œdèmed’œdème

++ glandes sécrétant mucus++ glandes sécrétant mucus Même œdème de 1mm réduit espace sous-glottique de Même œdème de 1mm réduit espace sous-glottique de

>50%>50%

LaryngiteLaryngite

Causes Causes : : VIRUS : VIRUS :

Parainfluenza I-II-III (80% des cas)Parainfluenza I-II-III (80% des cas) Autres : adénovirus, virus syncytial, varicelle, Autres : adénovirus, virus syncytial, varicelle,

herpes simplex, mycoplasme, influenza A et Bherpes simplex, mycoplasme, influenza A et B + sévère si causé par virus de l’influenza+ sévère si causé par virus de l’influenza

Bactérie (staph auréus, strep pyogènes): Bactérie (staph auréus, strep pyogènes): cause – fréquente, pouvant causer trachéite cause – fréquente, pouvant causer trachéite bactérienne, causant infection + sévère bactérienne, causant infection + sévère

Fungus ou mycobactérie : suspecter Fungus ou mycobactérie : suspecter immunosuppressionimmunosuppression

LaryngiteLaryngite

DDx de causes non infectieuse de DDx de causes non infectieuse de voies respiratoires sous-glottiques voies respiratoires sous-glottiques plus étroites :plus étroites : Sténose congénitaleSténose congénitale Trauma laryngé interne ou externeTrauma laryngé interne ou externe Lésion thermiqueLésion thermique Corps étrangerCorps étranger Masse (ex: hémangiome)Masse (ex: hémangiome)

LaryngiteLaryngite ÉpidémiologieÉpidémiologie : :

Croup est la cause la + fréquente de Croup est la cause la + fréquente de stridor en pédiatriestridor en pédiatrie

À chaque année, atteint 1,5-6% des À chaque année, atteint 1,5-6% des enfants <6ansenfants <6ans

Dure de 4-7 joursDure de 4-7 jours

+ en automne, hiver, printemps+ en automne, hiver, printemps

LaryngiteLaryngite

ComplicationComplication : : 1.5-31% sont hospitalisés1.5-31% sont hospitalisés 5% sont intubés5% sont intubés Mortalité rareMortalité rare Les autres sont traités en externeLes autres sont traités en externe

LaryngiteLaryngite

Présentation cliniquePrésentation clinique : : Voix rauqueVoix rauque Toux aboyanteToux aboyante Fièvre légèreFièvre légère Différents degrés de stridor inspiratoire et Différents degrés de stridor inspiratoire et

de détresse respiratoire (tirage, BAN)de détresse respiratoire (tirage, BAN) Sx pire la nuitSx pire la nuit PRODOME VIRAL (contraire de PRODOME VIRAL (contraire de

l’épiglottite) 1-2 jours avant Sx de croupl’épiglottite) 1-2 jours avant Sx de croup Rhinorrhée, toux, mal de gorgeRhinorrhée, toux, mal de gorge

LaryngiteLaryngite

ExamenExamen : : Ressemble à IVRSRessemble à IVRS Non toxique (contrairement à Non toxique (contrairement à

épiglottite)épiglottite) T légère, toux aboyante, stridorT légère, toux aboyante, stridor Rechercher signes de détresse Rechercher signes de détresse

respiratoire : respiratoire : Tachypnée, cyanose, tirage, BAN, agitation Tachypnée, cyanose, tirage, BAN, agitation

ou léthargie, O2 desatou léthargie, O2 desat Possibilité d’utiliser système de points Possibilité d’utiliser système de points

pour évaluer la sévéritépour évaluer la sévérité

LaryngiteLaryngite DiagnosticDiagnostic : :

CliniqueClinique Si doute sur le dx et enfant stable, demander Si doute sur le dx et enfant stable, demander

R-X tissus mous du cou et pmsR-X tissus mous du cou et pms Steeple sign : peu fiable (absent dans 50% des Steeple sign : peu fiable (absent dans 50% des

cas)cas) Permet de r/o abcès rétropharyngé ou épiglottitePermet de r/o abcès rétropharyngé ou épiglottite Pas de corrélation entre rétrécissement et degré Pas de corrélation entre rétrécissement et degré

d’obstructiond’obstruction

Si dx incertain : référer lorsque stabilisé en Si dx incertain : référer lorsque stabilisé en ORL pour laryngoscopie et/ou bronchoscopieORL pour laryngoscopie et/ou bronchoscopie

““Steeple sign”Steeple sign”

LaryngiteLaryngite

TraitementsTraitements : : Si légerSi léger ( (>60%)>60%): stridor à l’effort mais pas au : stridor à l’effort mais pas au

repos, BEGrepos, BEG tx de support à la maisontx de support à la maison

Salle de bain (air humidifié) et fraisSalle de bain (air humidifié) et frais Tx de la fièvre, hydratationTx de la fièvre, hydratation Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO ou IM x 1 doseDexaméthasone 0,6 mg/kg PO ou IM x 1 dose

LaryngiteLaryngite Si modéréSi modéré : stridor au repos et tirage : stridor au repos et tirage

O2 humidifiéO2 humidifié : : pourrait diminuer la viscosité des sécrétions pourrait diminuer la viscosité des sécrétions 2 ECR publiés en 2006-2007 n’ont pas prouvé l’efficacité 2 ECR publiés en 2006-2007 n’ont pas prouvé l’efficacité

ds les cas modérés à sévèresds les cas modérés à sévères

Épinéphrine :Épinéphrine : Nébule, efficacité rapideNébule, efficacité rapide œdème des voies respiratoires en faisant œdème des voies respiratoires en faisant

vasoconstriction des vaisseaux de la muqueusevasoconstriction des vaisseaux de la muqueuse Réservé pour cas modérés à sévèresRéservé pour cas modérés à sévères Garder enfant en observation 2-4 hrs après épi pour voir Garder enfant en observation 2-4 hrs après épi pour voir

si si Sx après la fin de l’effet de l’épi Sx après la fin de l’effet de l’épi Doses :Doses :

L-épi (VAPONEPHRIN): 0,5cc/kg/dose (max 5cc) L-épi (VAPONEPHRIN): 0,5cc/kg/dose (max 5cc) de 1:1000 solution q 30 min prn en vérifiant FCde 1:1000 solution q 30 min prn en vérifiant FC

Débuter monitoring cardiaque si Débuter monitoring cardiaque si >3 nébul en 2-3hrs>3 nébul en 2-3hrs

Corticostéroïdes :Corticostéroïdes : orale/IM orale/IM dexaméthasone 0,6mg/kg (max 15 mg/dose) x 1 dosedexaméthasone 0,6mg/kg (max 15 mg/dose) x 1 dose

Vérifier que immunisé contre varicelle et que pas Vérifier que immunisé contre varicelle et que pas infection à herpes en ce momentinfection à herpes en ce moment

LaryngiteLaryngite Si sévèreSi sévère : insuffisance respiratoire : insuffisance respiratoire

Intuber rapidement avec TET + petit (requis chez 1-Intuber rapidement avec TET + petit (requis chez 1-2%)2%)

Ne pas stimuler l’enfant tant que pas intubéNe pas stimuler l’enfant tant que pas intubé Tx décrit ds section modéré (vapo, dexaméthasone)Tx décrit ds section modéré (vapo, dexaméthasone)

LaryngiteLaryngite Évolution Évolution ::

Dure entre 3-7 joursDure entre 3-7 jours Congé si bien après 2-4 de vapo sans stridor au Congé si bien après 2-4 de vapo sans stridor au

repos ni tirage et pas atcd particulierrepos ni tirage et pas atcd particulier 5% auront d’autres épisodes5% auront d’autres épisodes Référer en ORLRéférer en ORL pour r/o rétrécissement pour r/o rétrécissement

congénital des voies respiratoires congénital des voies respiratoires (laryngomalacie, trachéomalacie) lorsque :(laryngomalacie, trachéomalacie) lorsque :

Sx durent Sx durent > 7jours> 7jours BB< 6moisBB< 6mois Sx très sévèresSx très sévères Épisodes récurrentsÉpisodes récurrents

TrachéiteTrachéite

TrachéiteTrachéite

RareRare 3-4 ans, parfois ad adolescence3-4 ans, parfois ad adolescence Bactérie Bactérie Sx de laryngite qui progressent pour Sx de laryngite qui progressent pour

ressembler à épiglottite (toux aboyante, ressembler à épiglottite (toux aboyante, stridor, prodrome viral, progresse vers stridor, prodrome viral, progresse vers détresse respiratoire)détresse respiratoire)

Répond peu au tx de laryngite (vapo et Répond peu au tx de laryngite (vapo et dexamethasone) dexamethasone)

Stridor devient inspi et expiratoireStridor devient inspi et expiratoire

TrachéiteTrachéite

R-X : colonne d’air de la trachée R-X : colonne d’air de la trachée anormale, épiglotte normale, anormale, épiglotte normale, pneumonie peut coexisterpneumonie peut coexister

TxTx : : Bronchcoscopie +/- IET si possible en Bronchcoscopie +/- IET si possible en

SOPSOP ATB largeATB large

Corps étrangerCorps étranger

CE dans VRS ou CE dans VRS ou œsophage comprimant œsophage comprimant

VRSVRS Mortalité haute Mortalité haute Raisins, noix, ballons…Raisins, noix, ballons… Obstruction partielleObstruction partielle

Encourager à tousser, laisser dans Encourager à tousser, laisser dans position confortable position confortable

Obstruction complèteObstruction complète Toux inefficace, détresse, cyanose…Toux inefficace, détresse, cyanose…

arrêt par asphyxiearrêt par asphyxie

CECE

CE et BLSCE et BLSRegarder après chaque cycle dans la bouche si CE visible :-si air passe bien on fait BLS ad retour pouls et SO2 normal, IET-si air ne passe pas : laryngoscope et on tente de voir CE

CECE

Si CE visible : pince MagillSi CE visible : pince Magill Appel renfort!!!Appel renfort!!! Peut tenter IET… pris a/n trachée peut tenter Peut tenter IET… pris a/n trachée peut tenter

pousser dans une bronche pousser dans une bronche si ne peut si ne peut retirerretirer… très risqué!!!… très risqué!!!

Crico à l’aiguille (kit ou selon ci-bas)Crico à l’aiguille (kit ou selon ci-bas) Jelco 14-16 sur aiguille avec eau, aspire ad bulle Jelco 14-16 sur aiguille avec eau, aspire ad bulle

d’aird’air Pousse jelcoPousse jelco Connecte à aiguille 3cc vide avec embout TET 7, Connecte à aiguille 3cc vide avec embout TET 7,

on ventileon ventile

CricoCrico

Merci!Merci!