ATtesTation de bouRse 2017/2018 toUT sur Imagine r … · tu encours une résiliation immédiate du forfait imagine R et l ... D’UNE ATTESTATION ? ... Toute demande de remboursement

Ton forfait imagine R est valable du 1er octobre 2017 au 30 septembre 2018.

j Valable 1 an

UN TARIF TRÈS aTTRACTIFj

Grâce aux subventions du STIF et du Conseil Régional, un tarif annuel à 342€, soit plus de 57 % de réduction par rapport au Navigo Annuel.

2017/2018guIde imagine r

rejo ins-NoUs sur Imag ine-r . comeT prof I T e des bons plaNs !

conTacT : agence imagiNe R - 95905 cergy-pontoise cedex 9 - 09 69 39 55 55 (Appel noN suRTaxé) - www.imagine-r.com

Tu dois toujours valider ta carte Navigo imagine R avant de prendre le métro ou le train ou quand tu montes dans un bus ou un tramway, sinon tu risques d’être verbalisé(e). Si tu es contrôlé(e), celle-ci doit-être présentée validée (la carte Bons Plans n’est pas un titre de transport).

Les validations des cartes Navigo nous permettent de connaître le nombre de voyageurs transportés et leurs horaires afin d’adapter l’offre, c’est donc plus d’efficacité et de confort pour tous

Si tu oublies ta carte Navigo imagine R, tu devras acheter un titre de transport pour voyager en règle (ce titre ne te sera pas remboursé).

toUT sur Imagine r

Tu monTes, Tu vAlIdes j

Collège ou Lycée public ou privé sous contrat, reconnu par le Ministère de l’Éducation Nationale ou de l’Agriculture uniquement.

Le STIF imagine, organise et finance les transports publics pour tous les Franciliens. Il investit et innove pour améliorer le service rendu aux voyageurs. La Région soutient la mobilité des jeunes en participant au financement de la carte imagine R depuis sa création.

La Région Île-de-France verse au STIF une contribution budgétaire complémentaire pour financer l’accès des jeunes à la totalité de l’Île-de-France, tous les jours de l’année.

Une mobIliTé illimitéej

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En cas de fraude établie dans la constitution du dossier de souscription, tu encours une résiliation immédiate du forfait imagine R et l’impossibilité de souscrire pendant trois ans. L’Agence imagine R se réserve le droit d’engager des poursuites devant les tribunaux.

ATtesTation de bouRse de collège ou de lycée 2017/2018

Élèvesde l’enseignement primaire,

secondaire et apprentis(hors contrats de professionnalisation)

SCOLAIRERenouvellement

imagine R, c’est aussi des avantages toute l’année chez de nombreux partenaires. Tu découvriras aussi tous les mois sur imagine-r.com des surprises, des réductions, des événements, des challenges, etc.

j s.o.s. carTe nAvIgo !

* Liste des agences commerciales, des comptoirs RATP et des guichets services Navigo SNCF sur www.optile.com, www. ratp.fr, www. transilien.com, par téléphone auprès de l’Agence imagine R ou www.navigo.fr/je-gere-ma-carte/

je gère ma CaRTe jCe nouvel espace dédié sur le site navigo.fr est accessible depuis tous les appareils connectés. En créant ton espace personnel, tu pourras suivre l’avancée de ta souscription et profiter de nouveaux services (changement de coordonnées ; attestation de forfait ; justificatif de bourse ; perte/vol…)

TA CARTE NE FONCTIONNE PLUS ?Rends-toi dans une agence commerciale des transporteurs, un comptoir RATP ou un guichet Services Navigo SNCF* pour la réactiver ou la remplacer, ou adresse-toi à un guichet RATP ou SNCF* où la marche à suivre te sera indiquée.

TU AS ÉGARÉ TA CARTE ? ON T’A VOLÉ TA CARTE ?Le remplacement de la carte est payant et peut être effectué :

• en agence commerciale des transporteurs, dans certains comptoirs RATP ou en guichets Services Navigo SNCF*,

• sur le site navigo.fr, rubrique « je gère ma carte »,

• par téléphone à l’Agence imagine R.

TU AS BESOIN D’UNE ATTESTATION ?• Connecte-toi sur navigo.fr,

rubrique « je gère ma carte » ou contacte l’Agence imagine R par téléphone au 09 69 39 55 55 (appel non surtaxé).

* Liste des agences commerciales, des comptoirs RATP et des guichets Services Navigo SNCF sur www.optile.com, www. ratp.fr, www. transilien.com ou par téléphone auprès de l’Agence imagine R

paRTie à rempliR paR l’éTablissemenT sColaire

Lycéen

nombre de parts* de base :

Je soussigné, Principal ou Proviseur, certifie l’exactitude des renseignements portés sur cette attestation.

Date :

Cachet et signature de l’établissement scolaire

Nom de l’établissement : ��

��

Code RNE/UAI :

N° de client imagine R :

ouFormulaire N° :

Nom : ��

Prénom : ��

Date de naissance :

paRTie à rempliR pAr le boursieR

Classe de l’élève : ��

Collégien

montant annuel* :

, € ou échelon :

* hors prime(s)s éventuelle(s)

j

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tu bénéFicies du TaRif boursieR ?

Après réception du courrier de renouvellement, pour être utilisable, la carte devra être rechargée.

La carte sera envoyée chez le payeur du contrat (dans un délai de 21 jours maximum).

CACHET DU TIERS-PAYANTMontant subventionné

,

N° de contrat Tiers Payant

1 7

Reportez le numéro situé en haut à droite de votre contrat Tiers Payant.

Code postal

ouTél.fixe

Tél.portable0 0Date de naissance J J / M M / A A A A

Adresse

Complément d’adresse

RENOUVELLEMENTimagine

SCOLAIRE 2017 / 2018

PrénomNom

MmeM.

@

Ville

E-mail

SIGNATURE DU MANDAT SEPA (par le payeur)

DÉSIGNATION DU CRÉANCIER :IMAGINE R GIE COMUTITRES

21, boulevard Haussmann75009 Paris

IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA :FR42ZZZ457385

(ne pas envoyer le dossier à cette adresse)

BIC IBAN

▼

En signant ce formulaire de Mandat de prélèvement SEPA, vous autorisez (A) l’Agence imagine R à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’Agence imagine R. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Vos droits concernant le présent Mandat de prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER

RÉFÉRENCE UNIQUE DE MANDAT SEPA (RUM) Type de paiement : paiement récurrent

6a.

6b.

À N E P A S D É C O U P E R - À N E P A S D É C O U P E R - À N E P A S D É C O U P E R - À N E P A S D É C O U P E R - À N E P A S D É C O U P E R - À N E P A S D É C O U P E R - À N E P A S D É C O U P E R - À N E P A S D É C O U P E R

M. Mme

VilleCode postal

ouTél.fixe

Tél.portable0 0Date de naissance J J / M M / A A A A

E-mail @

Adresse


Nom Prénom

UNIQUEMENT si changement, remplissez intégralement la partie 6b ci-dessous.Sont acceptés : chèque bancaire, chèque de banque ou mandat cash immédiat libellé à l’ordre de imagine R.ATTENTION : Joignez un seul chèque par dossier de souscription. Ce chèque sera encaissé dès réception du dossier.

Paiement comptant par chèque

MODE DE PAIEMENT

UNIQUEMENT si changement, remplissez intégralement les parties 6b et 6c ci-dessous, datez, signez et joignez un RIB comportant les mentions BIC IBAN. Les comptes épargne ne sont pas acceptés. Seuls sont acceptés les comptes domiciliés dans des banques localisées en France, DROM-COM inclus.

Paiement par prélèvements automatiques (9 mensualités)

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA (remplissez uniquement si vous payez par prélèvements automatiques).6c.

IDENTITÉ DU PAYEUR, TITULAIRE DU COMPTE (Attention, les communications imagine R seront envoyées à cette adresse).

Conservez votre carte Navigo imagine R,

ne joignez pas de photo.

N° titulaire :

Signature du représentant légal du titulaire si différent :

SIGNATURE OBLIGATOIREDU CONTRAT

Signature du payeur :

SIGNATURE OBLIGATOIREDU CONTRAT

5. SIGNATURES DU CONTRAT OBLIGATOIRES

Le J J / M M / 2 0 A A

4. CADRE RÉSERVÉ AU TIERS PAYANT

CACHET DE L’ÉTABLISSEMENT

OBLIGATOIRESinon, joignez un certificat

d’inscription ou de scolarité 2017 / 2018 tamponné et/ou signé (certificats des

années antérieures non valables).

3. À REMPLIR PAR L’ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ

EN 2017 / 2018

Code RNE/UAI de l’établissement

UN DÉLAI DE 21 JOURS MAXIMUM À COMPTER DE LA RÉCEPTION DU DOSSIER COMPLET EST NÉCESSAIRE À L’ENVOI DU COURRIER DE RECHARGEMENT.

1. IDENTITÉ DE L’ÉLÈVE (adresse en Île-de-France obligatoire)

VALIDITÉ 12 MOIS : du 1er octobre 2017 au 30 septembre 2018. L’année est due dans son intégralité quelle que soit la date de signature du contrat.

Les informations collectées par Comutitres le sont à des fins de gestion, de prospection, de statistiques. Elles sont obligatoires exceptés l’e-mail et le téléphone portable qui sont toutefois vivement recommandés. En application de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données vous concernant, ainsi que d’un droit d’opposition à la prospection commerciale qui s’exercent auprès de l’agence imagine R par courrier à Agence imagine R – 95905 Cergy-Pontoise Cedex 9, accompagné d’une copie d’un titre d’identité signé.

6. PAIEMENT DU CONTRAT IMAGINE R, réservé au payeur (hors Tiers Payants) : choisir mode de paiementun seul

Ce formulaire est strictement personnel. Pour toute nouvelle souscription, vous devez vous procurer un formulaire vierge en gare ou en agence.Attention !

Adresse

Code postal Ville

2. À REMPLIR PAR L’ÉLÈVE POUR L’ANNÉE SCOLAIRE 2017 / 2018

Primaire/Général/Technologique

Primaire 6e 5e 4e 3e

2nde 1ère Term

ProfessionnelClasse2017/20181 seul choix possible.

écrire en toutes lettres

Options


Autre

Établissement spécialisé

Nom de l’établissement

CAP : 1ère A. 2e A.

BAC Pro : 2nde/1ère Term

BEP : 1ère A. 2e A.

Mention Compl.

Attention cochez la case correspondant au mode de paiement utilisé cette année, même s’il ne change pas.

€

Pour tout renseignement, contactez l’Agence imagine R sur www.imagine-r.com ou téléphonez au 09 69 39 55 55 (appel non surtaxé).

EXEMPLAIRE À RETOURNER (un seul dossier par enveloppe) à : Agence imagine R – TSA 46033 – 95905 Cergy Pontoise Cedex 9, à remplir à l’aide du guide d’information joint, en lettres MAJUSCULES au stylo bille NOIR.

Complément d’information Apprenti (Contrat de professionnalisation exclu - voir CGU art 1.2) L’élève est en internat SEGPA

N’oubliez pas de signer le Mandat SEPA et de joindreun RIB comportant les mentions BIC - IBAN.J J / M M / 2 0 A A

Je certifie l’exactitude des renseignements donnés et déclare souscrire entièrement au contenu des Conditions Générales d’Utilisation figurant au verso du deuxième feuillet. Conservez le deuxième feuillet pour suivre l’avancée de votre dossier.

Détachez selon les pointillés S.V.P – Conservez impérativement le 2e feuillet

Je souhaite recevoir par e-mail et/ou SMS les Bons Plans imagine R et les informations commerciales des entreprises de transport en commun d’Île-de-France (OPTILE, RATP, SNCF), de leurs partenaires, et du STIF. OUI

À NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENT

À NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENTCode postal







À NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENTTél.À NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENTTél.Date de naissanceÀ NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENT

Date de naissanceÀ NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENT







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À NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENTN’oubliez pas de signer le Mandat SEPA et de joindre

À NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENTN’oubliez pas de signer le Mandat SEPA et de joindreun RIB comportant les mentions BIC - IBAN.À NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENTun RIB comportant les mentions BIC - IBAN.À NE REMPLIR QUE SI CHANGEMENT







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Pour être valide, ton contrat imagine R doit être daté et signé par le titulaire (ou le représentant légal si moins de 18 ans) et par le payeur s’il est différent.

libellé à l’ordre d’imagine R et incluant les frais de dossier.

Il sera encaissé dès réception.

Le 1er des 9 prélèvements a lieu le premier mois de validité du forfait (même si le dossier est envoyé bien avant) et intègre les frais de dossier.

paye eN 1 foIs, paR cHÈQue

paye eN 9 foIs, paR pRÉlèvemenTs meNSUelS

ou

Dès juin, fais tamponner ton contrat ou récupère ton certificat d’inscription ou de scolarité 2017-2018 (comportant ton nom, prénom, le nom de ton établissement, son tampon et/ou sa signature) pour pouvoir bénéficier de ton forfait dès la rentrée.Retrouve sur le site imagine R tous les documents acceptés.

juSTiFicaTif de scolaRiTé

Renseigne impérativement ton établissement, ta classe et tes options (ex : langue rare, activité artistique, spécialité professionnelle…) pour bénéficier d’une éventuelle subvention.

parCours SColaire

SignaTure du CoNTRaTmode de paiemenT

TieRs pAYantSi tu bénéficies d’un

complément de prise en charge par un Tiers Payant, n’oublie pas de faire remplir

et tamponner ce cadre.

6a

4

2

3

5

Pense à envoyer à l’adresse ci-dessous :• ta notification d’attribution de bourse transm

ise par le service académ

ique des bourses ou par le collège, • ou l’attestation de bourse ci-contre com

plétée et tam

ponnée par ton établissement scolaire.

Agence im

agine RTSA

96 038 95 905 Cergy Pontoise Cedex 9

Le choix du paiement par prélèvement automatique apporte une meilleure souplesse en cas de modification ou

de renouvellement du forfait.

le payeuR Le payeur doit être une personne physique. L’identité et l’adresse du payeur sont indis-pensables. À ne remplir que si changement.

paIement au prélèvement

6b

6cRemplis le mandat de prélèvement SEPA et joins un RIB (comportant les mentions BIC et IBAN). Ne pas remplir la partie 6c en cas de paiement par chèque. À ne remplir que si changement.

le formulaire imagine R pas à pasaide en lIgne Sur www.imagine-r.comj

j j

IdentiTé et CooRdonnéesModifie ou complète tes

coordonnées (adresse, mail, téléphone) si besoin.

Pour recevoir tous les Bons Plans imagine R

coche la case OUI.

1

Ta boUrSe mode d’emploi

Le forfait imagine R est un forfait annuel valable du 1er octobre 2017 au 30 septembre 2018. Pour toute souscription entre le 1er octobre 2017 et le 30 avril 2018, le forfait sera dû dès le 1er octobre 2017. Si tu choisis le paiement par prélèvements, le paiement des mois déjà écoulés sera débité en même temps que le premier prélèvement. Par exemple, pour une demande de souscription en janvier, les mois d’octobre à janvier seront à régler, en une seule fois par prélèvement lors de la première échéance. Aucune demande de souscription pour l’année 2017-2018 ne sera acceptée au-delà du 30 avril 2018.

Pour les lycéens, c’est le nombre

de parts de base ou l’échelon qu’il faut indiquer.

Cette donnée est indispensable pour l’application du tarif réservé aux boursiers.

ATtesTatioN Au dos

Attention : Pour le suivi de ton dossier, conserve bien le 2e volet de ton formulaire.

En cas de fraude établie pour l’obtention de ton forfait imagine R, tu encours une résiliation immédiate du forfait imagine R et l’impossibilité de souscrire pendant trois ans. L’Agence imagine R se réserve le droit d’engager des poursuites devant les tribunaux.

j recHarge TA carTeRenvoie ton dossier complet en utilisant l’enveloppe retour. Tu recevras le courrier t’invitant à aller recharger tes droits sur ta carte Navigo imagine R et ta carte Bons Plans dans un délai de 21 jours maximum. Si tu veux connaître l’état d’avancement de ton dossier, connecte-toi sur navigo.fr rubrique « je gère ma carte ». Passé le délai de 21 jours, tu peux également contacter l’Agence imagine R pour l’interroger sur l’état de ton dossier.

À la fin de l’année, n’oublie pas de conserver ta carte Navigo imagine R pour l’année suivante. La nouvelle carte Navigo imagine R est mise en circulation depuis juin 2014, mais ta carte actuelle reste valable et ne nécessite pas d’être remplacée. La refabrication d’une nouvelle carte est payante.

Tu n’As paS Ton jusTifIcatif de bouRse ?

Ne retarde pas ton dossier !

Règle ton forfait en renvoyant ton dossier sans tenir com

pte de la réduction liée au tarif boursier. Dès que nous

recevrons ta notification d’attribution ou ton attestation de bourse, ton tarif sera recalculé autom

atiquement.

En fonction du mode de paiem

ent que tu as choisi, le trop perçu te sera rem

boursé par chèque ou le montant

de tes prélèvements sera ajusté.

Tu as jusqu’au 15 décembre, pour envoyer ton justificatif

de bourse par courrier à l’agence ou le télécharger sur ton espace personnel sur navigo.fr à la rubrique « je gère m

a carte ».

• Si tu es lycéen, ta bourse est valable 3 ans (sauf change- m

ent de situation ou d’établissement) m

ais il faut que tu nous envoies ton justificatif chaque année.

• Si tu es collégien, attends de recevoir ton attestation pour l’année 2017-2018. U

ne attestation de l’année précédente ne sera pas prise en com

pte.

Documents

ATtesTation de bouRse 2017/2018 toUT sur Imagine r … · tu encours une résiliation immédiate du forfait imagine R et l ... D’UNE ATTESTATION ? ... Toute demande de remboursement