Bulletin d’inscription Engagement libre, places limitées ROOKIE* : OUI NON Je m’engage et je règle 165 € au titre des frais d’inscription. Catégorie : INSCRIPTION RENSEIGNEMENTS PILOTE 148 Kg 160 Kg Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Téléphone : Ville : Email : @ N° de course souhaité Attribué par ordre d’arrivée N° Licence : Club : Je règle la somme de 165 € pour l’inscription au Défi France 2015 : Bulletin à retourner accompagné de votre règlement : - Par courrier : EvoKart - 7, ZA Les Fossettes - 37360 SAINT ANTOINE DU ROCHER - Par e-mail : [email protected] ou par fax : 02 47 52 84 12 (règlement par CB) Par chèque à l’ordre de EvoKart Par carte bancaire N° ................ / ................ / ................ / ................ date d’expiration : ................ / ................ Cryptogramme : ................ Le montant de l’engagement comprend la journée d’essais du vendredi, les journées de samedi et dimanche, le prêt du transpondeur et les numéros autocollants. - * Un classement “Rookie” sera eﬀectué pour chaque catégroie en plus du classement général pour les pilotes participants pour la première fois au Déﬁ France. - Les paiements en chèque et CB seront encaissés le 15 juillet. - Vous pouvez si vous le souhaitez, soliciter l’encaissement de votre chèque à une date antérieure ou ultérieure en nous le précisant. Fait le .......... / .......... / 2015 Signature : Les pneumatiques de la course seront vendus sur place, au prix préférentiel de 160 €

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Bulletin d’inscriptionEngagement libre, places limitées

ROOKIE* : OUI NON

Je m’engage et je règle 165 € au titre des frais d’inscription.

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148 Kg 160 Kg

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N° de coursesouhaité

Attribué par ordre d’arrivée

N° Licence : Club :

Je règle la somme de 165 € pour l’inscription au Défi France 2015 :

Bulletin à retourner accompagné de votre règlement :- Par courrier : EvoKart - 7, ZA Les Fossettes - 37360 SAINT ANTOINE DU ROCHER- Par e-mail : [email protected] ou par fax : 02 47 52 84 12 (règlement par CB)

Par chèque à l’ordre de EvoKart

Par carte bancaire N° ................ / ................ / ................ / ................

date d’expiration : ................ / ................ Cryptogramme : ................

Le montant de l’engagement comprend la journée d’essais du vendredi, les journées de samedi et dimanche, le prêt du transpondeur et les numéros autocollants.

- * Un classement “Rookie” sera e�ectué pour chaque catégroie en plus du classement général pour les pilotes participants pour la première fois au Dé� France.- Les paiements en chèque et CB seront encaissés le 15 juillet.- Vous pouvez si vous le souhaitez, soliciter l’encaissement de votre chèque à une date antérieure ou ultérieure en nous le précisant.

Fait le .......... / .......... / 2015 Signature :

Les pneumatiques de la course seront vendus sur place, au prix préférentiel de 160 €