1

Aurélie Docteur

C.M.M.E. / Centre de Responsabilité Psychothérapies

Centre Hospitalier Sainte Anne

Plan

2

Les troubles bipolaires

Les résultats des études

Les programmes TCC des troubles bipolaires

Le modèle biopsychosocial des troubles

bipolaires

Les troubles bipolaires

Partie 1

3

4

Définition

• Le trouble bipolaire est une maladie chronique caractérisée par « la survenue généralement répétée d’épisodes dépressifs, maniaques, hypomanes ou mixtes séparés par des périodes au cours desquelles les sujets sont à priori indemnes de dysfonctionnement psychique majeur » (Henry, 2005, p. 9).

• Une maladie chronique au profil évolutif très variable donnant un spectre clinique très large

5

Les troubles bipolaires: différents sous-types

BPIII: épisodes maniaques ou hypomaniaques induits par le traitement

et EDM ou EDM et antécédent familial (1er degré) de bipolarité

BP I Episode maniaque + EDM

BP II EDM + hypomanie spontanée

Cyclothymie

6

Le patient en phase maniaque…

HUMEUR PENSEE COMPORTEMENTS

Euphorique

Gaie

Exaltée

Optimiste

Irritable

labile…

La pensée

s’emballe

Le patient parle

sans interruption

Jeux de mots,

plaisanteries

Hyper

expressivité…

Hyperactivité physique

Réduction du temps de sommeil

Réveils de plus en plus précoces

Moins de fatigue

Amaigrissement

Désinhibition

Excès de travail

Projets inadaptés

Achats inconsidérés

Surconsommation

d’alcool/tabac/drogues

Comportements agressifs…

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L’état hypomaniaque

• Mêmes caractéristiques que l’état maniaque (humeur expansive

ou irritable), mais symptômes moins nombreux, moins intenses et

moins invalidants.

• Persistance des symptômes au moins 4 jours.

• Cassure par rapport à l’état antérieur, comportements et

propos inhabituels, changements de l’humeur

• Éléments d’orientation diagnostique: réduction temps de sommeil,

multiplication des projets, sociabilité inhabituelle, distractibilité,

surestimation de son image, surconsommation d’alcool et de

tabac,…

8

Le patient en phase dépressive…

HUMEUR PENSEE COMPORTEMENTS

Triste

Sans espoir

Sentiment de vide

Irritable

Pessimiste

Perte d’intérêt/de

plaisir

Culpabilité/dévalorisati

on

Idées suicidaires…

Ralentie

Difficulté de

concentration/compré

hension

Communication à

l’autre difficile, le

patient se sent

«décalé »…

Ralenti, tout est plus

« coûteux »

Fatigue, surtout le

matin

Perte de motivation

Perte

d’appétit/hyperphagie

Troubles du sommeil…

9

L’épisode mixte

• Intrication de symptômes maniaques et dépressifs

• CIM-10: présence de symptômes hypomaniaques, maniaques

ou dépressifs, intriqués ou alternant rapidement sur une durée

de 2 semaines.

• DSM-IV: durée limitée à 1 semaine minimum et présence

simultanée de critères cliniques d’épisodes dépressifs et

maniaques.

10

La cyclothymie

• Succession, sur une durée minimale de 2 ans, de périodes

d’hypomanie et de dépressions légères.

• États sub-syndromiques qui ne présentent ni les critères d’un

EDM ni ceux d’un épisode maniaque

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Le trouble bipolaire…Un trouble fréquent

• 1,2% en population générale (Rouillon, 2008), soit près de 500 000 individus en France.

• entre 3,4 % (Hirshfeld et al., 2003) et 6,4 % (ECA) si inclusion des formes atténuées non reconnues dans les classifications internationales

• non modifiée par l’origine ethno-culturelle des patients (Rouillon, 2008)

• sex ratio de 1/1 mais femmes début plus tardif, fréquence plus élevée d’épisodes dépressifs et de cycles rapides

12

… récurrent

• 60% de récidives dans les 2 ans suivant un épisode aigu

• 75% de récidives dans les 5 ans (Gitlin et al., 1995)...même sous traitement

• symptômes subsyndromiques persistants entre les phases aigues (Fava, 1999)...dans 50 à 60% des cas (Goldberg et al., 1995; Keller et al., 1992)

• même si les patients ne rechutent pas sur une durée moyenne de 4,3 ans, 46% continuent à présenter des symptômes résiduels...

13

…Un âge de début souvent précoce…Un

diagnostic tardif

• Age de début principalement à la fin de l’adolescence et au début

de l’âge adulte

• 50% avant l’âge de 18 ans

Le diagnostic…

• en moyenne 8 ans après le début de la maladie (Hirschfeld et al,

2003).

• En moyenne 3 à 5 médecins avant bon diagnostic et bon traitement

• Diagnostic difficile quand phases d’excitation minimes

• Pas dû à une réticence des patients à consulter mais à la

complexité de la maladie

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…Une maladie invalidante

• parmi les troubles psychiatriques les plus fréquents.

• Troubles de l’humeur = 3ème rang derrière les troubles

phobiques, l’abus de substances et l’alcoolisme.

• 6ème cause de handicap mondial (WHO, 1996).

• parmi les 10 maladies les plus coûteuses et invalidantes au

niveau mondial (OMS)

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…D’importants retentissements sur la vie

sociale, familiale et professionnelle

• 50 à 75% divorcent (contre environ 33% en population générale)

• 1/3 de chômage (indépendamment d’une situation d’échec scolaire et d’une interruption de travail)

• + de 50% ont ou ont eu des difficultés financières

16

…Un taux de mortalité élevé

• Taux de mortalité deux à trois fois plus élevé qu’en population

générale...environ 15% (Rouillon, 2008) soit près de 2000

morts par an.

• Risque suicidaire majeur: 10 à 15% des patients non traités

(Gay, 2007)

17

Etiopathogénie

FACTEURS GENETIQUES

Risque de 10% si parent

1er degré a déjà un

trouble bipolaire

FACTEURS

PSYCHOLOGIQUES

ET ENVIRONNEMENTAUX

Évènements de la petite

enfance, Évènements de vie

pénibles,Stress à répétition,…

18

LES COMORBIDITES

19

Les comorbidités… Axe I

Les pathologies les plus fréquemment retrouvées sont :

- les troubles anxieux (42 % dans leur ensemble),

- l’abus de substances (42 % dans leur ensemble),

en particulier l’alcool (33 %),

la marijuana (16 %),

l’abus de cocaïne et de stimulants (9 %)

…et les sédatifs (8 %) ;

- les troubles des conduites alimentaires (6 %), en particulier la boulimie.

20

Les comorbidités… Axe II

• Trouble de la personnalité: traits de caractères et attitudes

rigides, inadaptés et responsables d’une altération significative

du fonctionnement social et professionnel

• - Fréquence comorbidité trouble bipolaire/ personnalité

borderline

• - Attention car caractéristiques communes

• - Attendre la stabilisation de l’humeur

21

Ces comorbidités…

• sont très fréquentes (50 à 70% des patients bipolaires traités)

• peuvent masquer la maladie

• peuvent constituer des facteurs de résistance ou d’aggravation

du pronostic (Gay, 2007)

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Le diagnostic

SYMPTOMATIQUE

Critères DSM IV

CIM 10

CLINIQUE

Antécédents

familiaux

Histoire personnelle

de la bipolarité

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L’entretien

• Polarité de l’épisode actuel

• Intensité syndromique

• Caractère pur ou mixte

• Présence éventuelle de symptômes d’allure psychotique

• Périodicité/récurrence des épisodes

• Existence éventuelle de comorbidités

• Antécédents familiaux

• Histoire de la maladie

• Âge de début

• Nombre d’épisodes( > ou = 4 par an cycles rapides)

• Nombre d’hospitalisations

• TS?

24

Entretien en vue du diagnostic d’hypomanie

Dans votre vie, avez-vous connu des périodes bien délimitées dans le temps au cours desquelles vous avez ressenti ou vécu les choses suivantes:

• Une jovialité excessive ou euphorie sans raison valable?

• Davantage d’énergie?

• Beaucoup plus d’activités?

• Moins besoin de sommeil, sans pour autant ressentir la fatigue?

• Davantage de projets sans rapport obligatoire les uns avec les autres et sans pour autant les mener à bien ou même à terme?

• Une grande facilité et un grand besoin de parler?

• Un besoin accru de contacts sociaux et amicaux en les recherchant activement?

• Des dépenses excessives et déraisonnables pouvant même vous mettre en

danger?

Ces changements ont-ils été observés par votre entourage familial,

amical ou professionnel au point de vous attirer des remarques

désobligeantes ou d’inspirer leur inquiétude?

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• Episodes d’excitation du niveau maniaque ou hypomaniaque, ou lorsque tempérament et comportement étaient précédemment excités, exaltés, hyperactifs,

• Chez les parents de premier degré, existent des antécédents de pathologie bipolaire,

• Lorsque la réponse aux traitements antidépresseurs est négative avec des éléments d’irritation et de dysphorie induite par ces médicaments (Bourgeois, 2006)

Rechercher la bipolarité lorsque…

26

Le patient déprimé:

quelles

particularités à

l’entretien?

27

Présentation d’un cas clinique

• Mr B. est âgé de 23 ans

• En instance de divorce, il a démissionné d’un emploi de directeur

informatique (Angleterre) il y a 8 mois suite à une succession

d’évènements difficiles (séparation avec sa femme, suicide d’un ami

d’enfance).

• Actuellement sans emploi, il ne touche ni chômage (emploi précédent

non déclaré), ni RMI, vit actuellement seul

• Le patient se décrit comme un enfant turbulent et violent

(nombreuses bagarres dans la cour de récréation).

• Divorce des parents à l’âge de 4 ans.

• Le patient décrit un père absent et une mère dépressive.

• Après avoir suivi un BEP en électronique, il passe un BAC PRO.

• Le patient décrit durant cette période des problèmes de bégaiements

(jusqu’à l’âge de 19 ans) qui perturbent ses relations sociales.

28

• En février 2008, le patient consulte en vue d’un diagnostic de

TADAH.

• Confirmation du diagnostic et suspicion d’un trouble bipolaire.

• Diagnostic de bipolarité confirmé. Le patient n’accepte alors

aucune instauration de traitement thymorégulateur.

• Aucune TS dans le passé ni d’hospitalisation.

• Le patient est envoyé par son psychiatre en vue d’une inclusion à

un groupe de psychothérapie

Présentation d’un cas clinique…suite

29

A l’entretien…

• Le patient ne tient pas en place, est logorrhéique,

• Effectue des achats inconsidérés (13000 euros dépensés en 2

mois…alors sans aucun salaire) + 6000 euros d’impayés de loyer

• A des conduites à risque (brûle les feux rouges en scooter, a

provoqué un accident la veille, alcoolisme)

• Sommeil diminué de 50 à 75% (dort actuellement 2 h au lieu de

6/7 h de quota de sommeil habituel)

• Élabore des théories de « genèse biologique de la religion » (post

it sur les murs…)

• Contact inapproprié, clins d’œil à l’entretien

• A avalé ses barrettes de lexomil avec un St Emilion l’avant-veille

• Idéations suicidaires

• Pleurs à l’entretien

• Culpabilité +++

30

Quelle polarité de

l’épisode actuel?

Quelle conduite à

tenir?

Le modèle biopsychosocial des troubles

bipolaires

Partie 1

31

Un modèle d’intervention

intégrée

Stress

Vulnérabilité biologique

Apparition de prodromes

Stratégies de coping aux prodromes

inadaptées

Phase d’état

Altération des relations sociales

La vulnérabilité biologique

• Chaque patient présente un cyclicité saisonnière.

• Elle se présente sous forme:

– D’insomnie qualitative.

– D’une fatigabilité.

– D’une moindre appétence pour les activités plaisantes.

• Ou sous la forme:

– D’un sentiment de grande forme physique et psychique.

– D’une absence de sensation de fatigue.

Le stress ou les stresseurs

– Un ou plusieurs événements de vie

– Une rupture dans les routines biologiques

La vulnérabilité psychologique

• Interprétation de l’événement qui conduit à une réponse

comportementale.

Postulats silencieux – stratégies d’adaptation Schémas

Situation

Pensée automatique

Réaction émotionnelle

Réaction

comportementale et/ou

physiologique

Coping spontané face

aux prodromes dépressifs

• Consulter un médecin pour obtenir calmant et somnifères.

• Ne rien faire.

• Consommer des substances psycho actives.

• Rester au lit et espérer que cela ira mieux.

• Eviter les relations sociales.

Coping spontané

aux prodromes maniaques

• Poursuivre voire accroitre ses activités.

• Réduire sa durée de sommeil.

• Ne pas prendre le temps de se reposer.

• Dépenser de l’argent.

• Prendre des substances « pour tenir le coup ».

Déclenchement de l’épisode

• Résonnance entre un état du cycle biologique et

l’interprétation concordante d’un facteur de stress.

39

Les traitements pharmacologiques

• Le traitement médicamenteux de choix est la prescription de

thymorégulateurs (notamment lithium) qui ont

considérablement amélioré le pronostic de ce trouble, en

limitant le nombre de récidives

• sous lithium:

• 2 fois moins de TS

• 3 fois moins de suicides (Goodwin, 2003)

40

Leurs limites

- ¾ des patients sous thymorégulateurs rechuteront dans les 5 ans (Gitlin, 1995)

- 37% des patients suivant correctement leur traitement thymorégulateur connaitront des fluctuations de l’humeur (Gitlin, 1995)

• différentes raisons invoquées à cette non réponse ou réponse partielle :

- qualité de l’observance

- forme particulière, singulière de la maladie

- existence de facteurs de précipitation des troubles.

Les programmes TCC des troubles bipolaires

Partie 1

41

42

Définition des TCC

• « Les thérapies comportementales et cognitives sont des

psychothérapies verbales dont le but est d’apprendre au

patient certaines compétences psychologiques afin de l’aider

à mieux faire face à ces problèmes » (Mirabel-Sarron, 2007)

43

But de la TCC pour troubles bipolaires

• diminuer les rechutes dépressives et maniaques au côté des

traitements médicamenteux

Les programmes

• Depuis 1996, cinq programmes de TCC spécifiques aux

patients bipolaires ont été publiés.

• Ils comportent un tres grand nombre de points communs.

• Tous sont tres structurés et s’organisent en trois temps :

– une phase éducative (6 à 8 séances) ;

– une phase de techniques particulieres comportementales et

cognitives (12 séances) ;

– une phase de consolidation (2 séances puis suivi mensuel).

44

Les programmes TCC des troubles bipolaires

45

Le contenu des séances

• une évaluation des représentations mentales du patient concernant

sa maladie et son traitement ;

• une régulation des biologiques et sociaux;

• une identification précoce des prodromes dépressifs ou maniaques,

qui permettent au patient de réagir rapidement, de développer des

actions pour réduire les symptomes dépressifs ou maniaques ;

• un apprentissage des techniques cognitives : identification des

pensées dépressives ou des pensées liées à la manie qui amenent le

patient à des comportements extremes ;

• un apprentissage aux techniques de « décentration » qui va mener

le patient à définir des priorités, à hiérarchiser ses conduites, à

prendre des décisions plus argumentées ; et à prendre conscience

des différents facteurs de stress qui influencent les rechutes

dépressives ou maniaques 46

47

Les critères d’inclusion et d’exclusion

• Inclusion:

• hommes ou femmes entre 18 et 65 ans

• En rémission ou présentant des symptômes subsyndromiques persistants

• toutes comorbidités acceptées

• sous traitement thymorégulateur suivi et contrôlé

• Exclusion:

• addiction au premier plan du tableau clinique

• absence de compliance médicamenteuse

• refus de participation

• Troubles cognitifs

Les entretiens préliminaires et l’analyse

fonctionnelle

Questionnement ouvert

Création d’une relation thérapeutique

Discours éducatif: Parler de la thérapie :

– concrète,

– psycho-éducative, spécifique,

– orientée vers les problèmes engendrés par la dépression et la manie

L’analyse fonctionnelle

1. Les problèmes comportementaux ;

2. Hypothèses sur les différents schémas cognitifs « Je ne peux pas être aimé », « Je ne peux pas prendre soin de moi » , « Je ne peux pas être aidé » ;

3. Expériences de l’enfance ;

4. Mode de fonctionnement habituel du sujet (prise de décision,…)

48

Exemple de conceptualisation : Evelyne, 53 ans.

Bipolaire I

Schéma

inconditionne

l

Schémas conditionnels Cognitions Stratégies de coping

Je n’existe

pas

-Si j’attends on va m’oublier

Si je ne contrôle pas l’autre je

ne peux pas me contrôler.

Il s’en fiche de moi

Il va me quitter

Fuite dans les situations

d’attente.

Abandonne avant que l’autre ne

l’abandonne

Cherche à contrôler son

entourage

50

Damien, 33 ans,

étudiant en design.

BPI évoluant

depuis 15 ans.

Atcd fam de BP

(mère BPI).

Actuellement 6ème

EDM.

Quelles questions

poser pour

l’analyse

fonctionnelle?

51

Le déroulement de la thérapie

• en co-thérapie

• 20 séances hebdomadaires d’1h30.

• 10 participants en moyenne

Le repérage des symptômes

52

Humeur normale Phase dépressive Phase (hypo)maniaque

Humeur

Attitude envers soi

Confiance en soi

Activités habituelles

Vie sociale

Heures de sommeil

Appétit/habitudes alimentaires

Concentration

Rapidité de pensée

Créativité

Envie de s’amuser

Agitation

Sens de l’humour

Niveau d’énergie

Sensibilité au bruit

Projets

Prises de décision

Intérêt pour les autres

Pensées morbides

Notion du temps

Le contrat d’objectifs personnels

• Définition:

– un contrat qui définit une dizaine d’objectifs personnalisés

concrets et hiérarchisés du moins difficile au plus difficile

• Constats / difficultés:

– un outil compris par les patients

– son élaboration prend du temps

– l’avancée dans le contrat, objectif par objectif, est parfois

difficile

• patient trop pressé,

• changement constant d’objectif,

• définition d’un objectif trop élevé,

• non respect de la hiérarchie des objectifs,…

Les objectifs personnels de Marie

• Téléphoner au moins une fois par jour à une amie

• Traiter mon courrier une fois par mois

• Me remettre au vélo une fois par semaine

• Prendre des cours de yoga le samedi

• Prendre 30 min le midi pour déjeuner

• Éteindre mon téléphone le soir

• Inviter mes parents une fois par mois,…

54

Comment

définir un

objectif?

Comment

les

hiérarchiser

?

Le séquençage des tâches

• Définition:

– Définition de sous-étapes à la réalisation d’un objectif

• Constats / difficultés :

– 50% des patients le comprennent bien mais oublieront de le

réutiliser

– 50% des patients ne comprennent pas cet outil

Exemple d’Annie

• Annie a décidé de se lever à 7h00 une fois par semaine.

• La difficulté est qu’elle se leve actuellement à 12h00.

• Dans certains cas, le séquençage en sous-étapes ne permet pas de résoudre tous les problèmes. Il sert principalement en cas de blocage et d’inhibition. En revanche, certains problemes concrets nécessitent une prise de décision assez rapide et ne relèvent pas toujours de la démarche en sous-étapes. On utilise alors la technique de résolution de problème.

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Quel

séquençage

possible?

Prescription d’activités agréables

• Définition: Auto-prescription d’une activité habituellement

agréable, de courte durée et choisie par le patient

• Constats / difficultés :

– Bien utilisée par les patients dans 50% des cas

– Les autres comprennent l’outil mais ne le réutilisent pas

Exemples de Nadine

• Me mettre du rouge à lèvre

• Me vernir les ongles

• Faire une partie de solitaire sur mon ordi

• Envoyer un texto

• Regarder le ciel

• …

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Résolution de problème

• Définition: une démarche en 6 étapes

– Définition d’un problème cible (SMART)

– Recherche de solutions (au moins 10)

– Avantages et inconvénients de chaque solution, avec pourcentage

– Hiérarchisation des solutions, de la plus confortable à la plus inconfortable

– Mise en œuvre de la solution la plus confortable

– Constat

• Constats / difficultés :

– Un outil compris

– Un outil qui nécessite plusieurs répétitions

– Long et contraignant

– Entre 30% et 50% des patients l’utilisent avec un effet positif sur les

émotions et les pensées

Exemple de Nathalie

Étape 1 – Problème cible

•Reprendre la photographie

Étape 2 – Liste des solutions possibles

•Faire un safari-photo avec ma fille

•Prendre des photos dans la maison

•Toujours garder l’appareil photo sur moi

•Prendre l’appareil photo pour me rendre au travail

•Faire des photos dans les expositions et les musées

•Faire des photos dans le quartier

Étape 3 – Avantages et inconvénients de chaque solution

Safari-photo avec ma fille :

•Avantage : sortie avec ma fille (90 %)

•Inconvénient : coût (70 %)

Prendre des photos dans la maison (chats etc.) :

•Avantage : facile (100 %)

•Inconvénient : ennuyeux (80 %)

Toujours garder l’appareil photo sur moi :

•Avantage : occasion de faire des photos (70 %)

•Inconvénient : lourdeur de l’appareil (80 %)

Prendre l’appareil photo pour me rendre au travail :

•Avantage : beaucoup de sujets (90 %)

•Inconvénient : appareil lourd (80 %)

Faire des photos dans les expositions et les musées :

•Avantage : Nouvelles œuvres (70 %)

•Inconvénient : Loin du domicile (90 %)

Faire des photos dans le quartier :

•Avantage : facile (100 %)

•Inconvénient : vite limité (50 %)

Étape 4 – Hiérarchisation

•Faire des photos dans le quartier

•Prendre des photos dans la maison

•Faire un safari-photo avec ma fille

•Prendre l’appareil photo pour me rendre au travail

•Toujours garder l’appareil photo sur moi

•Faire des photos dans les expositions et les musées

Étape 5 – Choix de la solution la plus confortable

•Faire des photos dans le quartier

Étape 6 – Constat

•Plaisir de l’accomplissement. Elle décide finalement de procéder ainsi une fois par semaine, le samedi, durant 1 heure.

La life chart

• Définition: – « Histoire de la maladie bipolaire ».

– Constitution rétrospective des différents épisodes dépressifs et

maniaques, des dates d’apparition, de leur durée, des hospitalisations,

TS,…

• Constats / difficultés : – Un outil qui se construit tout au long des 18 premières séances de la

thérapie

– Récupération des informations difficile (dates, comptes rendus

d’hospitalisations,…)

– D’autant plus qu’il s’agit d’un trouble qui évolue depuis longtemps

(en moyenne 20 ans)

Exemple d'Evelyne

62

EM

EDM EDM EDM

EM

Suicide

conjoint

Rupture

amoureuse

Nouvelle

relation

déménagement

Diag BP ttt thymos

Le graphe de l’humeur

• Définition:

– Notation de l’humeur (Joie/tristesse) tous les jours à la même heure, sur une

échelle allant de -5 à +5

• Constats / difficultés :

– Contraignant à compléter au quotidien

– Les patients ne perçoivent pas l’intérêt dans l’immédiat

– L’intérêt est plus à moyen et long terme

– Quelques pièges:

• mettre une note qui moyenne la journée,

• ne mettre une note que si un évènement apparaît,

• noter chaque changement d’humeur sur la journée,

• minimiser sa note

0

+3

+5

+2

+4

+1

-3

-2

-5

-4

-1

Repas en famille

étendue

Questions sur ma

vie pro et perso

Ecriture dans mon

journal

exemple de Marie

L’identification des facteurs de stress

• Définition: – repérage des facteurs précipitants, internes et externes, ayant amené aux

différents épisodes.

• Constats / difficultés :

– Sous-entend que la life chart soit complétée

– Un travail sur du long terme, que les patients effectuent parfois

longtemps après la fin de la thérapie

– Un outil qui permet à 20-30% des participants d’identifier leurs

schémas

Exemple d'Evelyne

66

Facteurs

internes baisse

humeur

Facteurs

externes

baisse humeur

Facteurs

internes

hausse

humeur

Facteurs

externes hausse

humeur

Me sentir

abandonnée

Penser que l’on

ne me voit pas

Ruptures

sentimentales

décès

Sentiment de

contrôler

l’autre

Déménagements

Rencontres

amoureuses

L’identification des signes précurseurs

• Définition: – Repérage des signes précurseurs d’un épisode dépressif / maniaque

– Constitution d’un tableau en 3 étapes avec identification des signes

d’alerte précoces, intermédiaires et tardifs + des actions à mettre en

œuvre

• Constats / difficultés: – Un outil qui nécessite de sonder son entourage

– Certains restent perplexes quant à leur existence

– Certains confondent les signes précurseurs et les premiers signes de la

dépression

– 60% des patients ne les repèrent pas

Exemple de Katie

• Signes d’alerte de la manie:

– Tardifs

• Me lever plus tôt

• Rester 1 h au téléphone

– Intermédiaires

• Percevoir le rouge de manière plus intense

– Précoces

• Mettre des escarpins à tâlons

• Prendre un petit déjeuner le matin

68

Les techniques de décentration

• Définition:

– Recherche d’alternatives de pensée face à une situation émotionnellement insatisfaisante

– Etapes:

• Repérage situation-émotion-cognition-comportement

• Evaluation de l’intensité de l’émotion et du niveau de conviction à la pensée

• Recherche d’alternatives de pensées (questionnement socratique)

• Equilibre pensées positives / négatives

• Réévaluation de l’intensité de l’émotion et du niveau de conviction à la pensée

• Constats / difficultés:

– Long

– Contraignant

– 40% des patients les utilisent

– 20% des patients ne le comprennent pas

– 40% les utilisent dans le groupe mais pas chez eux

– Certains utilisent la technique « de tête »,

– Ne comprennent pas l’intérêt de rechercher des alternatives de pensée négatives

L’exemple de Florence

Situation Emotion Cognition Comportement

Ma fille me dit « tu ne

fais rien de la journée, tu

aurais ai moins pu

préparer un bon repas »

Tristesse

Intensité :

20/20

« Je ne rends

personne

heureux »

Conviction :

18/20

Je lui ai expliqué que

je ne pouvais pas.

Elle reproduit ensuite graphiquement la situation, en

remettant l’évenement en contexte (où elle était, avec qui, les

objets autour, sa pensée, son émotion…).

Florence, 58 ans, évoque une situation particulièrement pénible de la

semaine écoulée

• Florence liste ensuite tous éléments du dessin puis propose au

moins 2 pensées sur chacun des éléments. Par exemple:

– la machine à laver : « je ne l’aime pas, elle est toujours pleine » « j’ai

peur qu’elle me lâche »

– le four : « il ne sert pas tant que ça » « il faut le nettoyer de temps en

temps »

– le frigidaire : « il est peu rempli » « il est rempli de choses que les enfants

n’aiment pas »

– la table : « elle est en mélaminé » « elle est blanche »

– Florence : « elle porte un pantalon noir avec un sweatshirt bleu, «son

foulard bleu est assorti »

– La fille de Florence : « elle est toujours bien habillée » « elle est droite

comme un piquet »

– La pensée de Florence: « c’est fort ! »,« tout ca à la base pour un repas »

L’exemple de Florence

• Florence évalue ensuite la tonalité émotionnelle de chaque

pensée (tonalité positive ou négative) et rééquilibre en fonction

du rapport entre pensées émotionnellement positives et pensées

émotionnellement négatives.

• Par exemple, elle sera amener dans cet exemple à ajouter des

pensées émotionnellement agréables

• Attention, l’inverse est aussi possible. L’important est

d’équilibre la tonalité émotionnelle des pensées, pas de penser

exclusivement positif

• Enfin Florence est invité à relire l’ensemble de ses pensées et à

réévaluer:

– 1) l’intensité de son émotion tristesse

– 2) son niveau de conviction à la pensée « Je ne rends personne

heureux »

L’exemple de Florence

Au-delà des 20 séances…la consolidation

• A l’issue des 20 séances de TCC, proposition d’une

consolidation en groupe une fois par mois

• Reprise des outils à la demande des patients

• Abord de nouveaux outils (affirmation de soi, gestion du

temps)

• 70% des patients viennent au groupe consolidation la première

année suivant la fin du groupe

• Après 1 an suivant la fin du groupe, environ 30% des patients

viennent au groupe de consolidation:

– 10% très régulièrement

– 20% ponctuellement

Les résultats des études

• 6 RCT depuis 2000

– Diminution des symptômes dépressifs

– Augmentation de l’estime de soi

– Amélioration de la qualité de vie

Ball et al. J Clin Psychiatry 2006

Miklowitz et al. Arch Gen Psychiatry 2007

Gonzalez Isasi et al. Eur Psychiatry 2014

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Scott et al. Br J Psychiatry 2006

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