29
Neuroréanimation pédiatrique : les AVC (graves) de l’enfant et du nourrisson Dr. Manoëlle Kossorotoff Centre national de référence de l’AVC de l’enfant Service de Neuropédiatrie, Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Paris

AVC (graves) de l’enfant et du · AVC de l’enfant et du nourrisson •Incidence : 1% des AVC totaux Soit 500-1000 /an, au moins 1/3 en période néonatale Archives de Pédiatrie

Embed Size (px)

Citation preview

Neuroréanimation pédiatrique : les AVC (graves) de l’enfant et du

nourrisson

Dr. Manoëlle Kossorotoff

Centre national de référence de l’AVC de l’enfant

Service de Neuropédiatrie,

Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Paris

AVC de l’enfant et du nourrisson

• Incidence : 1% des AVC totaux

Soit 500-1000 /an, au moins 1/3 en période néonatale

Archives de Pédiatrie Volume 24, Issue 2, February 2017, Pages 180-188

Mise au point

Accidents vasculaires cérébraux ischémiques artériels néonatals : synthèse des

recommandations

E.Salibaab T.Debillonc Recommandations accident vasculaire cérébral (AVC) néonatal1

S.Auvind O.Baudd V.Birand J.-L.Chabernaude S.Chabrierf F.Cneudeg A.-G.Cordierd

V.Darmency-Stamboulh J.F.Diependaelei T.Debillong M.Dinomaisj C.Durandg A.Egog

G.Favraisk Y.Gruelk C.Vuillerotn

AVC de l’enfant et du nourrisson

• Incidence : 1% des AVC totauxSoit 500-1000 /an, au moins 1/3 en période néonatale

• Infarctus cérébral de l’enfant = pathologie grave– qui laisse des séquelles

• 5-10 % de décès• 1/3 de récupération totale, 1/3 de séquelles légères et 1/3 de

séquelles modérées ou graves • Aujourd’hui, 10% des personnes vivant avec les séquelles d’un AVC

l’ont eu dans l’enfance

– et qui récidive• soit du fait de la maladie sous-jacente• soit du fait de l’évolution de l’artériopathie

AVC = Urgence

• Si hémorragie cérébrale : prise en charge en lien ou en milieu neurochirurgical

• Si infarctus cérébral : prise en charge dans un site d’accueil des AVC de l’enfant :

– Organisation régionale

– Avec plateau technique d’imagerie 24/7, de surveillance continue, possibilité de thrombolyse, de prise en charge des complications…

AVC pédiatrique en réanimation/USC

• Surveillance des 48 premières heures

• Thérapeutiques

– Anticoagulants

– De revascularisation : thrombolyse, thrombectomie

• Gravité clinique

– De l’AVC (HTIC, crâniectomie décompressive)

– Du terrain (cardiopathies, ECMO…)

– Mort encéphalique et prélèvement d’organe

Prise en charge non spécifique en

USC / réa

– Hospi Soins Continus ou réa ≥ 48h

– Hémodynamique, homéostasie, ACSOS

– Surveillance alimentation

– Pas de nécessité de prophylaxie de la TVP

avant la puberté

Kossorotoff Rev Neurol 2012

Thérapeutiques spécifiques

• Anticoagulation

– Thrombose Veineuse Cérébrale

– Infarctus cardio-embolique

– Artériopathie vertébrale

– (Dissection cervicale)

Anticoagulation et TVC pédiatriques

• Guidelines US et Européens

• Diminue– Mortalité (IB) / Récidive / Séquelles / Délai de recanalisation

• Ttt par héparine à la phase aiguë : HNF ou HBPM

Monagle Chest 2012, Roach Stroke 2008

Sebire Brain 2005, Lebas Eur J Paed Neurol 2012, Ichord Arch Dis Child 2015

Mécanisme de l’hémorragie (avant ttt) = hyperpression veineuse

Le ttt de l’hémorragie est l’anticoagulation!

Artériopathie vertébrale

Vérifier le tronc basilaire

Chercher la dissection

vertébrale

Ischémies multiples

du territoire

postérieur (cervelet

TC et thalamus)

Rationnel des thérapeutiques de revascularisation

Pénombre ischémique = tissu sauvable

si revascularisation suffisamment

précoce

• Identifié par

– Absence de lésion visible en FLAIR

– Mismatch diffusion / perfusion

• Revascularisation trop tardive : lésions de reperfusion

Avant tout : le circuit+++

• Rôle ++ de la filière de prise en charge

• Rôle ++ de l’UNV (> thérapeutiques de revascularisation chez l’adulte)

Death 0.83 (0.69 - 0.98)Death or dependence 0.69 (0.59 - 0.82)Death or institution 0.75 (0.65 - 0.87)

Independent from patient’s age

BMJ 1997

Faut-il thombolyser les enfants? Les

adolescents?

• Thrombolyse IV = fibrinolyse par r-tPA

• Littérature : Sécurité semble bonne, efficacité?

• Pb pratique : délai diagnostique! Arrêt prématuré TIPS

• A envisager ++ chez l’adolescent, surtout si– Occlusion grosse artère

– Embole

– Thrombophilie majeure connue

– Occlusion Art basilaire avec s cliniques / radiologiques de gravité

• Chez l’enfant + jeune :– Pas dans les reco AHA

– Pragmatique : au cas par cas, discussion multidisciplinaire, équipes « entraînées »

deVeber Lancet Neurol 2008Tabone Stroke 2017

Roach Stroke 2008Rafay Stroke 2009

Amlie-Lefond Lancet Neurol 2009Braun Lancet Neurol 2009

Limites de la Thrombolyse (adulte)

• Délai <4h30

• Occlusion des gros vaisseaux -> taux de revascularisation pas excellent, plus le vaisseau est gros, moins le taux de succès est élevé

• Nombreuses CI

Goyal, NEJM 2016

Mismatch diffusion < perfusionOcclusion proximale ACM G

Décision de thrombolyse IV + thrombectomie

H4 : Occlusion M1 G

Artériographie

H5,5 : Recanalisation

KidClot

• Etude des thérapeutiques de recanalisationdans l’AVC de l’enfant en France

• Etude rétrospective 2016-2017

• Préalable à un registre inclus dans le registre français (adulte)

Cas particuliers : pas de

thrombolyse

• Drépanocytose homozygote– Obstacle intravasculaire ≠ fibrine!

– Échange transfusionnel en urgence

– Objectif : HbS < 30%

• Moyamoya– CI à l’échelle « collective » : risque hémorragique

– A discuter au cas par cas

Gravité clinique

• HTIC : cf présentation Ph Meyer

• Crâniectomie décompressive

Terrains particuliers

• Cardiopathies

• ECMO, projets chirurgicaux

Djoey coqueluche maligne avec HTAPECMOConvulsions

T2*Complication de l’ECMO

NicolasTetralogie Fallot régulière (DAN) + Art SC G retro-oesphagienne -> cp carénaire sur leucomalacie

2009

2012Pas d’épilepsie Examen normal

2016 difficultés d’apprentisage au CP – CE1

Conséquences

• Immédiates : CI à la CEC pour 6 semaines idéalement

• CI théorique aux anticoagulants

• A adapter selon le patient…

• A moyen terme : conséquences motrices / cognitives et suivi neurologique prolongé

Lésions mixtes ou…le double risque de l’embolie et de l’anticoagulation…

• ECMO

• BerlinHeart

• Tout dispositif nécessitant une anticoagulation continue…

Oriana, 5 ansDécouverte CMH sur atteinte respiBrelinHeart en attente de greffeHémiplégie + aphasie le 21/12

TDM H6 : hyperdensité de l’ACM G = thrombus récent Dédifférenciation NGC à G : infarctus cérébral >6hTrop tard pour thrombectomiemécanique

Décision de maintien du BerlinHeart (+ anticoagulation). Retrait temporaire de la liste de greffe pour 3-6 semaines selon clinique.Risque à la fois thrombotique et hémorragique expliqué.Surveillance clinique (pas intubée), TDM que si nouveaux signes cliniques.

TDM nuit du 31/12Décès

Conclusion

• Tous les AVC de l’enfant sont graves

• Importance de la filière

– Prise en charge adaptée = meilleur pronostic

– Rapidité = éligibilité aux ttt de phase hyperaiguë

• Surveillance ++

– Aggravation hémodynamiqe

– Récidive

– Balance ischémie - hémorragie