BASES D’INTERPRETATION DE L’ELECTROCARDIOGRAMME.ppt

8/11/2019 BASES DINTERPRETATION DE LELECTROCARDIOGRAMME.ppt

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BASES DINTERPRETATION DE

LELECTROCARDIOGRAMME

N.Combes, fvrier 2002Ph.Berda u 2007www.thebma4ever.com


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Rappels (1)

Toute fibre musculaire est POLARISEE au repos : charge + lextrieur de la

cellule.

Lors dune stimulation, il existe une DEPOLARISATION, source dun courant

lectrique qui va se propager lensemble de la cellule. Ce courant est form de

DIPOLES lectriques. Ce courant lectrique peut tre enregistr par des

lectrodes la surface de la fibre :

La fibre dpolarise rcupre progressivement sa charge initiale la fin de la

stimulation. Cest la REPOLARISATION.

- ++-


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Rappels (2)

Au niveau cardiaque, lactivit lectrique de lensemble des cellules peut tre

assimile celle dune seule cellule.

Une particularit : dpolarisation et repolarisation se font en sens inverse :

endocarde vers picarde pour la dpolarisation

picarde vers endocarde pour la repolarisation(dure de repolarisation, lie la contraction musculaire, plus longue pour le sous endocarde)

Cette activit peut tre enregistre de faon non invasive laide dlectrodes

places la surface du corps : premier enregistrement en 1913 par Einthoven.


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Par convention, linscription de lECG sera :

- POSITIVE, vers le haut, lorsque le diple + se dirige vers llectrode

- NEGATIVE, vers le bas lorsque le diple + fuit llectrode.

Au niveau du cur entier, diffrents vecteurs de dpolarisation successifs seront

enregistrs :

Au niveau ventriculaire, 3 vecteurs responsable de laspect QRS :

- vecteur INITIAL dirig en haut, droite et en avant (activation rgion moyenne du septum)

- vecteur PRINICIPAL dirig en bas, en arrire et gauche (activation des ventricules)

- vecteur TERMINAL dirig en haut, en arrire et droite(partie basale des ventricules)

Rappels (3)


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Rappels (4)

Drivations frontales enregistres :

R L

F(E)

4 ELECTRODES :

R(ight) - bras droit

L(eft) - bras gauche

F(oot) - jambe gaucheE -jambe droite, stabilise lenregistrement

6 DERIVATIONS :

- 3 UNIPOLAIRES : aVR, aVL, AVF

- 3 BIPOLAIRES : DI, DII, DII

Forment le triangle dEinthoven


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Rappels (5)

Drivations prcordiales enregistres :

6 DERIVATIONS principales :

V1 4me espace intercostal, bord D sternum

V2 4me EIC, bord G sternum

V4 5me EIC, ligne mdioclaviculaire

V3 milieu segment unissant V2 et V4V5 5me EIC, ligne axillaire antrieure

V6 5me EIC, ligne axillaire moyenne


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ECG normal (1)

Etalonage standard du papier enregistreur millimtr toujours vrifier !

- vitesse de droulement du papier : 25 mm/s soit 1mm (1 petit carreau = 0,04s)

inscrite dans un des coins du trac

- 1 cm de haut (5 petits carreaux) = 1 mV

dflexion test au dbut du trac de 1cm de haut

Possibles modifications en fonction des besoins dinterprtation : augmentation de lavitesse de dfilement par exemple pour une meilleure analyse des dflexions et du rythme.

Trac ECG de surface :

P

Q

R

S

TU


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ECG normal (2)

Trac ECG normal 12 drivations :


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ECG normal (3)

Linterprtation de tout ECG doit tre SYSTEMATIQUE, toujours dans le

mme ordre pour ne rien oublier et toujours confronte un contexteCLINIQUE et ANAMNESTIQUE.

1) Onde P:dure < 0.12 s,

axe lectrique entre 0 et 80 : +++ dflexion globale positive en infrieur,

amplitude < 2.5 mm plan frontal.NB : Pen DI aVL = situs inversus (rare) ou inversion lectrode D/G +++.

2) Espace PR: mesur du dbut de londe P au dbut de QRS,0.12s > dure < 0.20s.

NB : augmente quand la frquence diminue et inversement.

3) QRS :dure infrieure 0.10s,

dure onde Q < 0.04s,

axe lectrique frontal moyen ( axe du cur) entre10 et +80 : positif

en DI et aVF,

transition lectrique prcordiale entre V2 et V4.


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ECG normal (3)

4) Intervalle QT: mesur du dbut du QRS la fin de londe T,dure 0.35 0.5s en fonction Fc (mesurer le Qtc avec la rglette(QTc=QT/RR)),

NB : point J : jonction QRS et ST isolectrique.

5) Onde T: asymtrique, pente ascendante moins raide que la pente descendante,ngative en aVR, variable en V1, D3 et aVF,

NB : chez lenfant, axe lectrique dvie D (HVD physiologique) do possible T-de V1 V4 avec normalisation progressive jusqu ladolescence.

6) Calcul de la frquence cardiaque: 60/RR en s,normalement entre 60 et 100/min chez ladulte,

approche simplifie :


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ECG normal (4)

Le rythme est dit sinusalsi :- rythme auriculaire rgulier

- ondes P de morphologie normale

- intervalle PR fixe et suprieur 0.12s

Remarques :

- londe U:inconstante, spare de T de 0.04s, toujours positive normalement

si ngative : voquer ischmie / HVG / HVD / ttt phnotiazine

- la dflexion intrinscode:= rupture brutale de la pente de londe r ( = fin dpolarisation

ventriculaire face llectrode considre)

< 0.03 en V1 (VD) et < 0.055 en V6 (VG)


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Voici l'ECG d'un homme de 25 ans

qui prsente des douleurs

pigastriques. Son ECG est-ilstrictement normal ?


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L'onde P sinusale est positive en D1-D2-D3 (maximum en D2)

Une seule onde P identique prcde chaque QRS (< 2,5 mm et 0,12 s)

L'intervalle PQ (ou PR) est isolectrique, de dure normale (0,13 - 0,20 s) etconstante

La frquence sinusale habituelle est comprise entre 60 - 100/mn Le QRS est positif en D1-D2-VF (axe entre 0 et 90)

Les QRS sont tous fins (< 0,10 s)

L'aspect des QRS est rS en V1 et qR en V6; l'onde R croit de V1 V4 (< 25mm)

Il n'y a pas d'onde Q, mais il doit exister une micro onde q en V5-V6 et il peutexister une micro onde q fine en frontales (< 1/3 de l'onde R)

Le segment JT est isolectrique (sauf variantes) et le QT est proportionnel lafrquence

L'onde T est toujours positive, asymtrique (sauf en VR et V1 et parfois enDIII-VF si le QRS est ngatif et en V2-V3 chez l'enfant ou l'adulte jeune) etd'amplitude proportionnelle au QRS (T < R sauf en V2 et/ou V3)

Voici dix rgles qui dfinissent un

ECG strictement normal :


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Voici lECG d'une femme diabtique

de 55 ans qui consulte pour un

malaise survenu il y a 24 heures.


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Erreurs de positions des lectrodes. Double inversion des

lectrodes des membres et des prcordiales. En corrigeant

mentalement les lectrodes, le trac est normal.


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L'une des premires vrifications effectuer avant de commencer lireun ECG est la bonne position des lectrodes.Dans le plan frontal, les drivations bipolaires (D1, D2, D3) etunipolaires (VR, VL, VF) sont enregistres partir d'lectrodes poses

au niveau des membres. La position des lectrodes prcordiales est, parconvention :

V1 : 4e EICG au bord droit du sternum

V2 : 4e EICG au bord gauche du sternum

V3 : au milieu de la ligne unissant V2 V4

V4 : 5e EICG sur la ligne mdio-claviculaire gauche

V5 : sur la ligne axillaire antrieure l'horizontale de V4 V6 : sur la ligne axillaire moyenne l'horizontale de V4

L'ensemble des lectrodes prcordiales ralise un Z trs allong. Pourbien positionner V1 et V2 dans le quatrime espace intercostal, on peutpartir de l'angle de Louis (saillie osseuse qui spare le manubrium endeux) : en dehors et juste en dessous se trouve le deuxime espace

intercostal. On peut galement se souvenir que, chez l'homme, lequatrime espace se trouve environ un centimtre au dessus desmamelons.

NB : Faire un ECG tout malade diabtique qui consulte pour malaise,dyspne ou dsquilibre de son diabte est une attitude hautementrecommande.


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Voici l'ECG d'une femme de 27 ans

dont l'auscultation cardiaque rvle

des bruits du coeur irrguliers.

Pourquoi ?


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ECG l th i i l


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ECG normal avec arythmie sinusale

respiratoire


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L'arythmie sinusale est un rythme sinusalirrgulier li aux modifications du tonus vagal au

cours du cycle respiratoire. Ainsi, l'inspiration, leretour veineux augmente par ngativation des

pressions pleurales, ce qui augmente le dbitcardiaque puis stimule le vague.

L'arythmie sinusale n'a aucune valeurpathologique. Au contraire, il tmoigne d'unebonne coute du coeur aux signaux que luiadresse le systme neurovgtatif. Un coeur sous

l'influence d'un stress cathcolaminergique(hypertension, ischmie...) perd cette qualitd'coute.


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Un rythme tremblotant


atteinte de maladie de Parkinson et traite

par de la digoxine. Quel est le rythme ?


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Rythme sinusal avec artfacts

(tremblements)


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Les pseudo auriculogrammes visibles ici sont des artfacts provoquspar les secousses musculaires incessantes de la maladie de Parkinson(ici 8/sec)

Le diagnostic diffrentiel source d'erreur classique est la fibrillationauriculaire. La lecture attentive de tout le trac et l'existence de

ventriculogrammes rguliers permettent de redresser le diagnostic

Pour viter les tremblements, il faut rchauffer le malade si besoin ouattendre la fin d'un frisson. Pour limiter l'importance des artfacts, on

peut positionner les lectrodes frontales la racine des membres.


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ECG enfant

ECG RYTHME > 80 < 120 /MN

ECG R SUR S > 1 EN V1

ECG S AMPLITUDE AUGMENTEE EN V5ET/OU V6

ECG (ENFANT) T NEGATIVE V1-V2-V3

ECG ARYTHMIE SINUSALE

ECG QRS NORMAL

ECG QRS AXE > + 90 DEGRES (AXE D.)

ECG R AMPLITUDE AUGMENTEE EN V1ET/OU V2
http://www.med.univ-rennes1.fr/cgi-bin/adm/reponse?prg=1&cod=Y00131http://www.med.univ-rennes1.fr/cgi-bin/adm/reponse?prg=1&cod=Y00131


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Une crise de spasmophilie


qui souffre de spasmophilie


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Tachycardie sinusale. ECG normal par ailleurs


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Une tachycardie est dite sinusale si une onde P sinusaleprcde chaque complexe. La frquence ventriculairedpasse 100/mn mais en gnral reste < 180/mn chezl'adulte. Le mode de dbut et de fin est progressif.

Une tachycardie sinusale est une rponse physiologiqueadapte une fivre, une hypovolmie, un

hypermtabolisme, une anxit, un effort intense ou uneadministration d'agents pharmacologiques comme descatcholamines. D'autres causes incluent une rponse l'anmie, une dfaillance cardiaque, une hmorragie ouencore une embolie pulmonaire.

Le traitement ne doit jamais tre celui de la tachycardieelle mme, mais celui de la cause.


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Normal ?


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Erreur !


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L'aspect des QRS-T en drivations horizontales est l'inverse de cequ'on observe habituellement. Ici l'aspect du QRS-T en V1 est celuiqu'on observe habituellement en V6 et rciproquement. De plus,l'aspect du QRS-T en V6 est trs diffrent de celui observ en D1. Or

ces deux drivations sont gnralement trs similaires (sauf en casd'axe hyperdroit). Ici le QRS-T observ en V6 est inhabituel, doncl'erreur porte sur le positionnement des lectrodes horizontales.

L'erreur de positionnement des lectrodes horizontales est

exceptionnelle, beaucoup plus rare que l'inversion des lectrodesfrontales. Elle rsulte d'une erreur de connexion des fils d'lectrodesdans le boitier de l'appareil et non pas d'une erreur de positionnementsur le thorax du patient. Le "diagnostic" de l'erreur est difficile.

Il faut toujours commencer la lecture d'un ECG par la vrification desconstantes d'enregistrement (vitesse de droulement, amplituded'enregistrement) et le bon positionnement des lectrodes


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Un segment ST+ troublant

Voici l'ECG d'un homme de 44 ans

qui consulte pour prcordialgiesatypiques. Comment expliquer la

repolarisation ?


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Ce patient prsente certains lments ECG en faveur d'unerepolarisation prcoce (l'ascension du point J avec sus-dcalage de ST ascendant et concave en hamac) et d'autres

en faveur d'une pricardite aigu (sus-dcalage de STconcave et plutt diffus). La distinction entre les deux n'estpas toujours facile sur l'ECG. L'aspect normal du PQ (quin'est pas descendant) et les ondes T peu amples s'opposentau diagnostic de pricardite. Dans le doute, il faut suivrel'volution du trac. Une pricardite sera plus nette dans lesheures suivantes.

Ce patient prsente, au terme de la surveillance, une

repolarisation prcocec'est--dire un sus-dcalagephysiologique ascendant du segment ST partir du point J.Cet aspect est gnralement plus marqu en V2-V3 quedans les autres drivations (effet Edeiken). Larepolarisation prcoce se rencontre notamment chez lessujets jeunes et/ou neurotoniques. Mais, elle peut

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