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Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : GESTION DES PROGRAMMES DE SANTÉ
PROMOTION (2010-2012)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR: ENCADRE PAR:
DR. BENAZZOUZ MOHAMMED DR.MOULKI RACHID
Juillet 2012
INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat - Email : [email protected] - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
Institut National d’Administration Sanitaire
المغربية المملكة وزارة الصحة
المعهد الوطني لإلدارة الصحية
ANALYSE DE L’UTILISATION DES BONNES
PRATIQUES EN MATIERE DE LA MATERNITE SANS
RISQUE : CAS DU SULFATE DE MAGNESIUM DANS
LA REGION DU GRAND CASABLANCA
i
Je dédie cet événement marquant de ma vie à la mémoire
de mon père disparu il y a peu. J’espère que, du monde
qui est sien maintenant, il apprécie cet humble geste
comme preuve de reconnaissance de la part d’un fils qui
a toujours prié pour le salut de son âme. Puisse Dieu, le
tout puissant, l’avoir en sa sainte miséricorde !
ii
REMERCIEMENTS
Qu’il me soit permis de présenter ici mes remerciements à tout un petit
monde de personnes qui ont rendu possible la présente étude et qui ont contribué à
son élaboration sous quelque forme que ce soit.
A notre directeur : Professeur Abderrahmane MAAROUFI
Nous vous exprimons toute notre gratitude pour l’assistance effective, et
l’encouragement que vous ne cessez d’octroyer pour mener à bien notre formation.
Je tiens à exprimer ma reconnaissance envers le Docteur Rachid
Moulki qui, malgré ses occupations, a accepté sans réserve, d’encadrer ce mémoire.
Il s’y est grandement impliqué par ses directives, ses remarques et suggestions,
mais aussi par ses encouragements dans les moments clés de son élaboration.
Mes remerciements s’étendent également à notre enseignante Dr Mina
Abaacrouche qui a eu l’amabilité de nous encadrer .Je la remercie pour sa
disponibilité chaque fois qu’elle ait été sollicitée.
A tous les enseignants de l’I.N.A.S, vous avez fait preuve d’une bonne
volonté et de beaucoup de sacrifices pour nous assurer une solide formation.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de nos remerciements les plus sincères
pour les efforts que vous avez déployés.
Je saisirai aussi cette occasion pour prononcer un mot de gratitude à
l’égard de mes amis et collègues particulièrement Madame Jamila El mendili,
Docteur Hamid Chekli, Monsieur Mustapha Azelmat, Mademoiselle Nezha
Boussata, Madame Laïla Acharaï, Madame Ntissar Ait Boubker et l’équipe de la
Direction de la Population pour leur soutien et appui.
Nos remerciements s’adressent aussi, aux personnels de santé de la
région du grand Casablanca pour leur contribution effective à la réalisation de cette
étude.
Enfin, nous remercions les collègues de la onzième promotion et toutes
les personnes qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail.
Un « merci tout spécial à ma famille » pour sa patience, ses sacrifices et
son appui tout au long de ces deux années de formation.
iii
RESUME
Avec l’essor que connait la pratique médicale basée sur les résultats probants, un
meilleur recours aux connaissances scientifiques constitue un atout pour
l’amélioration de la pratique médicale. Dans cette optique, le Ministère de la Santé
a procédé en 2007 à l’introduction de l’utilisation du sulfate de magnésium, comme
une action de bonne pratique pour la prise en charge des cas de pré-éclampsie
sévère et d’éclampsie dans les structures d’accouchement, Cependant, en 2009
seulement 17% des structures d’accouchement utilisent le sulfate de magnésium.
L’objectif principal de l’étude est d’analyser l’utilisation du sulfate de magnésium
au niveau de la région du grand Casablanca.
Nous avons réalisé une étude descriptive à visée analytique. Le devis utilisé était
mixte séquentielle (quantitatif puis qualitatif). L’étude quantitative nous a servi
pour appréhender le degré d’utilisation du sulfate de magnésium, pour documenter
notre problématique et pour identifier les sites pour l’étude qualitative. Cette
dernière a été une étude de cas, elle nous a permis d’identifier et d’analyser les
facteurs qui ont entravé l’utilisation de ce produit. La population à l’étude été
composée par les professionnels de santé chargés de la prise en charge des cas de
pré éclampsie sévère et d’éclampsie au niveau des structures d’accouchement
public (maternités et maison d’accouchement) de la région du grand Casablanca et
des informateurs clé au niveau local, régional et national. Pour collecter
l’information, nous avons utilisé une enquête après échantillonnage stratifié
proportionnel selon le profil. Nous avons administré un questionnaire, auprès de
128 professionnels de santé pour recueillir des données quantitatives. Trois modes
de collecte qualitatifs ont été utilisés, 22 entrevues semi-structurées ; 4 focus group
auprès des professionnels de santé et des gestionnaires au niveau préfectoral,
régional et central et ; une analyse documentaire qui nous a servi de source
d’information sur les différents moyens utilisés pour introduire l’utilisation du
sulfate de magnésium dans la région du grand Casablanca (plan d’action,
formation, évaluation).
Nos résultats montrent en ce qui a trait à la connaissance du sulfate de magnésium
que 98.4% (126) des prestataires connaissent ce produit et seulement 39.8% (51),
iv
tous profils confondus l’utilisent. Les facteurs majeurs qui freinent cette utilisation
seraient en relation avec :
1) les caractéristiques du promoteur (insuffisances de planification et de mesures
d’accompagnement) ;
2) les caractéristiques personnelles des prestataires de soins (méconnaissance du
produit et des modalités de son utilisation) ; et
3) les caractéristiques organisationnelles de prise en charge des cas de pré
éclampsie et d’éclampsie dans les structures d’accouchement de la région.
Conclusion : L’évidence n’est qu’un élément mineur de persuasion à l’utilisation
des bonnes pratiques. Toutefois, il est essentiel d’initier des actions pour renforcer
leur utilisation et intégration en tenant compte du contexte de chaque organisation.
Mots clés : Sulfate de magnésium- bonnes pratiques- utilisation-région- diffusion.
v
SUMMARY
Medical practice is now based on the conclusive results. A better use of scientific
knowledge is an asset for improving medical practice. For this reason, the Ministry
of Health conducted in 2007 with the introduction of the use of magnesium sulfate
as an action of good practice for the management of cases of severe pre-eclampsia
and eclampsia in delivery structures, however, in 2009 only 17% of delivery
structures using magnesium sulfate.
The main objective of the study is to analyze the use of magnesium sulfate at
Casablanca.
We conducted a descriptive study described analytically. The method used was
sequential mixed (quantitative and qualitative). The quantitative method we used to
understand the level of use of magnesium sulfate and document our problem.
The qualitative method allowed us to identify and analyze the factors that have
hampered the use of this product. The study population was composed of health
professionals responsible for the management of cases of severe preeclampsia and
eclampsia in the structures of public delivery in the Casablanca region and local,
regional and national key informants.
To collect information, we used a survey after proportional stratified sampling
according to the profile. We administered a questionnaire to 128 health
professionals to collect quantitative data. Three collection methods were used
qualitative, 22 semi-structured interviews, 4 focus groups with health professionals
and managers at the prefecture level, and regional and central levels; a literature
review that was our source of information on different means used to introduce the
use of magnesium sulfate in the region of Casablanca.
Our results show that 98.4% (126) providers are aware of the magnesium sulfate
and only 39.8% (51) use it. The major factors that hinder such use would:
1) characteristics of the promoter (inadequacies of planning and related
matters);
vi
2) the personal characteristics of caregivers (unfamiliarity with the product and
how to use it), and
3) Organizational features of care for cases of preeclampsia and eclampsia in
the delivery structures of the region.
Conclusion: The evidence is a minor element of persuasion to the use of best
practices. However, it is essential to initiate actions to enhance their use and
integration taking into account the context of each organization.
Keywords: Magnesium-sulfate-practices-use-region-diffusion
vii
ملخص
مع تنامي االستعانة بالممارسات الطبية المعتمدة على الممارسات الجيدة، يعد إستخدام المعارف العلمية ملجأ
لتحسين الممارسة الطبية. في هذا الصدد لجأت وزارة الصحة سنة 7002 على اعتماد سلفات المغنزيوم
كممارسة الطبية جيدة للتكفل بحاالت بمقدمات االرتعاج و االرتعاج عند النساء الحوامل في مستشفيات
الوالدة. بيد أن، في سنة 7002 72٪ فقط من مؤسسات الوالدة تستخدم سلفات المغنزيوم
الرئيسي من هذه الدراسة هو تحليل استخدام سلفات المغنزيوم في جهة الدار البيضاء الكبرى الهدف
أجرينا دراسة وصفية تحليلية تستخدم طريقة مختلطة متتابعة )كمية ونوعية(. الدراسة الكمية لفهم مدى
استخدام سلفات المغنزيوم، لتوثيق اإلشكالية، ولتحديد مواقع الدراسة النوعية. هذه األخيرة،هي دراسة الحالة
لتحديد وتحليل العوامل التي أعاقت استخدام هذا الدواء. وتألفت عينة الدراسة من العاملين في مجال الصحة
المسؤولين بالتكفل بحاالت مقدمات االرتعاج و االرتعاج في مؤسسات العامة الوالدة في جهة الدار البيضاء
الكبرى والمخبرين الرئيسيين على المستويات المحلية واإلقليمية والوطنية. لجمع المعلومات، استخدمنا مسحا
بعد أخذ العينات الطبقية النسبية وفقا للتعريف.لقد استعملنا 771 استمارة لفائدة العاملين في مجال الصحة
لجمع البيانات الكمية. واستخدمنا ثالثة أنواع من األساليب لجمع المعلومات الكمية: 77 مقابلة شبه
منظمة، 4 مجموعات التركيز مع المهنيين والمديرين الصحيين على المستوى اإلقليمي و الجهوي
والمركزي، ومراجعة الوثائق إلدخال و استخدام سلفات المغنزيوم في جهة الدار البيضاء الكبرى
و العوامل . يستعملونه ( 17)٪ فقط 82.1يعرفون سلفات المغنزيوم و( 771)٪ 21.4نتائجنا تظهر بأن
:الرئيسية التي تعيق مثل هذا االستخدام قد تكون مرتبطة ب
؛(أوجه القصور في التخطيط و التدابير المواكبة )خصائص المروج 1)
(2الخصائص الشخصية لمقدمي الرعاية؛
(3 الخصائص التنظيمية للجهة لرعاية حاالت مقدمات االرتعاج و االرتعاج؛
ومع ذلك، ال بد من الشروع . والدليل العلمي عنصر ثانوي لإلقناع إلى استخدام أفضل الممارسات: الخالصة
ق في كل مؤسسةفي اتخاذ خطوات لتعزيز استخدامها و دمجها مع مراعاة السيا
سلفات المغنزيوم ـ الممارسات ـ االستعمال ـ المنطقة ـ نشر: كلمات البحث
viii
TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION : ........................................................... 1
II. METHODES .................................................................... 3
1. Etude quantitative: .......................................................................... 3
2. Etude qualitative: ............................................................................ 5
3. Définition des variables: ................................................................. 6
3.1 La variable dépendante : ......................................................... 6
3.2 Les variables indépendantes : ................................................. 7
III. RÉSULTATS : ................................................................ 9
1. Degré d’utilisation du sulfate de magnésium: ................................ 9
2. Identification des sites pour l’étude qualitative ............................ 10
3. Les freins à l’utilisation du sulfate de magnésium ....................... 11
3.1 Perceptions des acteurs à la priorité accordée par le Ministère
de la Santé à l’utilisation du sulfate de magnésium ............. 11
3.2 Positionnement des prestataires à l’égard de l’utilisation du
sulfate de magnésium ........................................................... 13
3.3 Freins à l’utilisation du sulfate de magnésium : ................... 13
a. Perception des attributs de l’utilisation du sulfate de
magnésium .................................................................................... 13
b. Caractéristiques du système d’usage : .................................. 16
c. Système d’offre : .................................................................. 17
d. Facteurs contextuels : ........................................................... 19
IV. DISCUSSION ................................................................ 21
1. Discussion de la validité et des résultats de l’étude: .................... 21
2. Recommendations: ....................................................................... 27
3. Conclusion: ................................................................................... 29
Références bibliographiques
Annexes
ix
LISTE DES FIGURES ET GRAPHIQUES
Figure 1: Cadre conceptuel sur les facteurs qui influencent l’adoption
et l’utilisation du sulfate de magnésium (adapté de
Greenhalgh et al. 2004)
Graphique 1: Appréciation de l'utilisation du Sulfate de Magnésium dans
la région du Grand Casablanca selon le continuum de
processus de diffusion
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 Fiche technique sur le sulfate de magnésium
Annexe 2 Fiche descriptive de l’intervention
Annexe 3 Protocole d’utilisation du sulfate de magnésium
Annexe 4 Monographie de la région du grand Casablanca
Annexe 5 Questionnaire auto administré
Annexe 6 Répartition des entrevues par catégories de répondants
Annexe 7 Nombre et profil des participants dans les focus group
Annexe 8 Grille d’entretien
Annexe 9 Opérationnalisation des variables et outils de recueil des données
Annexe 10 Répartition des professionnels de santé interviewés (effectifs et en
%) par préfectures/province et par établissement sanitaire
Annexe 11 Caractéristiques socio démographiques des personnes enquêtées
Annexe 12 Répartition des professionnels de santé utilisant le sulfate de
magnésium par structure et par profil
x
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
SPSM : Service de Protection de la Santé de la Mère
SONU : Soins Obstétricaux et Néonatales d’Urgence
UNFPA : United Nations Fund for Population Activities
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
SOUC : Soins Obstétricaux d’Urgence Complets
SOUB : Soins Obstétricaux d’Urgence de Base
PSGA : Programme de Surveillance de la Grossesse et de l’Accouchement
MS : Ministère de la Santé
1
I. INTRODUCTION :
Le décès maternels constituent, eu égard à leur ampleur et à leurs lourdes
conséquences socio-économiques, un grand problème de santé publique.
Dans le monde, la plupart des décès maternels sont liés à des complications
obstétricales dont la pré-éclampsie et l’éclampsie, qui surviennent chez environ
3% des femmes enceintes et sont responsables d’environ 12% des décès en rapport
avec la grossesse (50.000 décès) 1 .
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) considère l’utilisation du sulfate de
magnésium comme une innovation2. Elle est peu couteuse et plus efficace pour
stopper les convulsions que l’utilisation d’autres anticonvulsivants notamment le
diazépam (valium®
) et la phénytoine (dihydan®) 3 . Le sulfate de magnésium
permet d’éviter près de la moitié des décès maternels 4 dus à la pré-éclampsie. Il
est recommandé sur base de preuves pour le traitement de la pré éclampsie sévère,
pour prévenir l’éclampsie5 et surtout pour prévenir la récidive de la crise
d’éclampsie 6 . (Voir Annexe 1)
Au Maroc, la pré-éclampsie et l’éclampsie constituent la seconde cause des décès
maternels. En 2008, l’éclampsie a représenté 25,7 % du total des décès maternels
en intra-hospitalier 7 . Ce deuxième rang est confirmé par les données du rapport
national de l’enquête confidentielle sur les décès maternels au Maroc de 2010, qui
indique que les décès maternels par pré-éclampsie et éclampsie sont au nombre de
55 cas /303 soit 18,2% des causes des décès. Selon le même rapport, la région du
grand Casablanca a enregistré 4 cas de décès maternels par pré-éclampsie et
éclampsie soit 16% du total des décès de la région.
Dans sa stratégie de lutte contre les décès maternels et dans le souci d’améliorer la
qualité de prise en charge de la complication obstétricale, le Ministère de la Santé a
procédé en 2007 à l’acquisition et à la dotation des structures d’accouchement en
sulfate de magnésium et ce, conformément aux recommandations de bonnes
pratiques issues des conférences Nationales de consensus sur les complications
obstétricales de 2003. (Voir Annexe 2)
Aussi, le Ministère de la Santé a procédé à l’élaboration et à la diffusion du
protocole d’utilisation du sulfate de magnésium (voir Annexe 3), à l’organisation
2
de sessions de formation des professionnels de santé et à l’acquisition de
l’antidote : le Gluconate de calcium. Pertinemment, le Ministère de la santé a
estimé que l’utilisation du sulfate de magnésium comme bonne pratique, soit
théoriquement acceptée et appliquée par les professionnels de santé. Cependant,
d’après une évaluation réalisée par le Service de Protection de la Santé de la Mère
en 2009 seulement 17% des structures d’accouchement utilisent le sulfate de
magnésium 8.
La revue de la littérature nous permet de constater toutefois qu’avec l’actuel essor
que connaît le mouvement de la pratique basée sur des résultats probants
(evidence-based practice), un meilleur recours aux connaissances issues de la
recherche pourrait constituer un atout dans le renouveau des pratiques médicales et
infirmières. Cependant, un écart est constaté entre ce courant de pensée et sa
concrétisation dans la pratique professionnelle 9 . Plusieurs études visent à
l’expliquer sous angles différents en relation entre autres avec : la diffusion et
l’utilisation des innovations, la théorie des comportements interpersonnels et le
changement dans les organisations de santé.
La présente étude est en réponse au besoin d’information du Service de Protection
de la Santé de la Mère1 sur l’utilisation du sulfate de magnésium par les
professionnels de santé dans la région du grand Casablanca, comme une
intervention innovatrice et de bonne pratique visant la réduction de la mortalité
maternelle par pré-éclampsie et éclampsie
Notre perspective théorique s’inscrit dans le cadre de la diffusion et l’utilisation des
innovations. Elle émane du travail de synthèse réalisé par Greenhalgh et al. (2004)
10 et d’autres écrit dans le domaine de la diffusion et l’adoption des innovations
et des connaissances et notamment ceux de Rogers (1995) 11 et Dobbins 12 et
al.2002
Nous avons réalisé une étude descriptive à visée analytique. La stratégie de
recherche a été mixte (quantitative et qualitative). Nous avons voulu ainsi : 1)
apprécier le niveau d’utilisation du sulfate de magnésium ; 2) analyser les facteurs
qui en freinent l’utilisation ; et 3) proposer des pistes pour l’améliorer.
1 : Service promoteur de l’utilisation du sulfate de magnésium
3
II. METHODES
Nous avons réalisé une étude de type descriptif à visée analytique entre Mars et
Mai 2012, afin de déterminer le niveau d’utilisation du sulfate de magnésium et
d’analyser les freins à son utilisation par les professionnels de santé au niveau de la
région du grand Casablanca.
Cette région est la plus peuplée du royaume et dispose d’une offre de soins riche et
diversifiée soutenu par un Centre Hospitalier Universitaire. (Voir Annexe 4)
Nous avons opté pour une stratégie de recherche synthétique de type étude de cas.
Le devis de recherche a été mixte : qualitatif et quantitatif séquentiel2.
Au début nous avons réalisé une étude quantitative qui nous a permis de
documenter notre problématique, de déterminer le degré d’utilisation du sulfate de
magnésium et d’orienter notre choix des sites pour l’analyse qualitative.
Par la suite nous avons réalisé une étude qualitative, qui nous a permis d’identifier
et d’analyser en profondeur les facteurs qui freinent l’utilisation du sulfate de
magnésium. .
1. Etude quantitative:
La population à l’étude quantitative était représentée par l’ensemble des
professionnels de santé chargés de la prise en charge des cas de pré-éclampsie
sévère et d’éclampsie (unité d’analyse) au niveau de toutes les structures
d’accouchement publiques de la région du grand Casablanca à l’exception du CHU
Ibn Rochd qui représente le niveau tertiaire de recours et l’instance de soutien à
régionale dans la promotion de l’utilisation du sulfate de magnésium3.
L’effectif total est de 211 personnes réparties selon les profils suivants : 40
gynécologues obstétriciens, 20 anesthésistes réanimateurs, 118 sages femmes en
fonction dans les maternités hospitalières, 11 médecins généralistes et 22 sages
femmes exerçant dans les maisons d’accouchement.
Devant la difficulté pour les recruter tous dans notre étude, et vue la contrainte du
temps, nous avons opté pour une étude sur un échantillon représentatif. La taille de
2 : La collecte de données et l’analyse pour chacune des méthodes ont été réalisées consécutivement
3 : Le CHU a assuré l’encadrement des formations réalisées par la région
4
cet échantillon a été calculée sur Epi Info version 3.5.14 en utilisant la formule
classique issue de l’intervalle de confiance :
Où p = prévalence du phénomène étudiée ;
β = valeur de la loi de Gauss pour un risque α (=5%) ;
δ = déviation standard par rapport à la moyenne p.
Ainsi, pour p = 5,5% selon la littérature internationale 13 ; β = 1,96 et δ = 5%, on
estime la taille de l’échantillon à 136 personnes à interviewer par questionnaire.
(n = 136)
Devant le caractère hétérogène de notre population et dans l’objectif d’améliorer la
précision des estimations, nous avons procédé à une stratification de notre
échantillon. Chaque strate représente une catégorie du personnel exerçant au niveau
des structures d’accouchement à étudier. Pour conserver la représentativité de
l’échantillon, la structure des prestataires à enquêter a été la même que celle de la
population de référence, à savoir que le nombre d’enquêtés est proportionnel aux
prestataires existants dans cette dernière.
De ce fait, notre échantillon a été composé de 25 gynécologues obstétriciens, 11
anesthésistes-réanimateurs, 78 sages femmes en fonction dans les maternités
hospitalières, 7 médecins généralistes et 15 sages femmes en fonction dans les
maisons d’accouchement. L’identification des individus composant chaque strate a
été réalisée par un tirage au sort aléatoire simple à partir de leur liste nominative.
L’outil de collecte utilisé a été un questionnaire auto administré (voir Annexe 5),
qui fut testé auprès de quatre professionnels de santé pour apprécier le degré de
compréhension des questions, revoir les formulations inappropriées, éliminer les
ambiguïtés des termes utilisés et estimer la durée de l’étude. Avant l’administration
du questionnaire, nous avons procédé à une présentation du contexte et de l’objectif
de l’étude.
4 : Télécharger gratuitement de http://www.cdc.gov/epiinfo.
5
Une fois les questionnaires remplis, une vérification systématique a été faite pour
réduire les erreurs d’incohérence. La saisie des données sur Epi-Info a été réalisée
et précédée par une opération de codage des variables principalement celles
concernant les questions ouvertes et ce pour faciliter la saisie et l’exploitation des
données.
2. Etude qualitative:
A fait suite à l’étude quantitative. La stratégie adoptée a été l’étude de cas unique
avec niveaux d’analyse imbriqués 15. Le cas correspond à la région du grand
Casablanca. L’unité d’analyse a été représentée par les professionnels de santé ;
l’unité d’observation a été représentée par les professionnels de santé et les
gestionnaires, et les niveaux d’analyse ont été le niveau stratégique (le service
central du Ministère de la Santé), le niveau tactique (la région et les préfectures) et
le niveau opérationnel (les structures d’accouchement).
Trois méthodes ont été conjointement utilisées :
1. Vingt deux entrevues individuelles semi-structurées d’une durée moyenne de 45
minutes auprès des informateurs appartenant aux trois niveaux d’analyse
(stratégique : administration centrale ; tactique : la région et les préfectures et
les provinces, et opérationnel : les structures d’accouchement).et la structure de
soutien ; le CHU Ibn Rochd. (voir annexe 6)
2. Quatre focus group ont été organisés auprès des professionnels de santé
appartenant aux sites identifiés lors de l’étude quantitative (voir annexe 7).
La grille d’entretien (voir Annexe 8) a été pré-testée auprès de deux
professionnels de santé répondants au même critère de sélection que les
participants. Les dimensions de la recension des écrits ont servi à baliser le
contenu des entretiens. La démarche d’analyse adoptée est une analyse de
contenu. Dans un premier temps, nous avons réalisé un dépouillement vertical
en codant l’ensemble des données de l’entretien. Par la suite, nous avons
procédé à un dépouillement horizontal des discours des différents informateurs
afin de retrouver les principaux thèmes avec utilisation des «verbatim ».
3. Nous avons également compulsé au niveau de la Direction de la Population, de
la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires et de la région du grand
6
Casablanca tous les documents qui ont trait à l’utilisation du sulfate de
magnésium (circulaires, notes, protocoles, plans d’actions, bilans de formation
rapports de réunions ...).
3. Définition des variables:
L’identification des variables a été réalisée à partir de notre cadre conceptuel qui
est le résultat de la combinaison de 3 cadres conceptuels :
1. Le modèle conceptuel de Greenhalgh et al 8. qui considère que l’innovation
doit être interprétée en lien avec son contexte local en tenant compte des
interactions entre les divers acteurs.
2. Le modèle du processus décisionnel individuel d’adoption de l’innovation de
Rogers 9 qui est le modèle de base pour toute recherche portant sur l’adoption
de l’innovation selon une perspective individuelle.
3. Le modèle de diffusion et d'utilisation de la recherche pour la politique des soins
de santé de Dobbins et al. 10 qui est un cadre global d'élaboration, et
d'évaluation des stratégies de dissémination et d'utilisation des données
probantes issues de la recherche pour les politiques et la pratique.
CONTEXTE EXTERNE
Système d’usage:Les structures d’accouchement et les professionnels de santé
Système d’offre : Promoteur( le SPSM, la région et les préfectures ) et l’infrastructure de soutien (CHU)
Attributs perçus de l’utilisation du sulfate de
magnésium
Con
nais
sanc
e
Per
suas
ion
Déc
isio
n
Uti
lisat
ion
Con
firm
atio
n
Phase de diffusion
Figure 1: Cadre conceptuel sur les facteurs influençant l’adoption et l’utilisation du sulfate
de magnésium
(Adapté de Greenhalgh et al. (2004 )
le continuum du processus décisionnel
classique de l’utilisation des innovations
3.1 La variable dépendante :
La variable dépendante est : l’utilisation du sulfate de magnésium par les
professionnels de santé. Sa mesure a été réalisée par l’appréciation et la
7
vérification de l’adoption au niveau individuel, suivant le continuum du processus
décisionnel classique de l’utilisation des innovations de Rogers 9. Ce processus
comporte les cinq étapes suivantes :
1. Connaissance qui survient lorsqu’un individu ou une organisation apprend
l’existence de l’innovation.
2. Persuasion survient lorsque l’individu adopte une attitude favorable ou
défavorable envers l’innovation.
3. La « décision » survient lorsque l’individu s’engage dans des activités qui
aboutissent au choix d’adopter ou de rejeter l’innovation.
4. Implantation ou Utilisation : survient lorsque l’individu met en pratique
l’innovation.
5. La « confirmation » survient lorsque l’individu renforce et confirme sa décision
d’utiliser l’innovation
Dans le cadre de notre étude, nous avons retenu quatre étapes. L’étape (3) Décision
a été pris en considération dans l’étape (4) Implantation ou Utilisation.
3.2 Les variables indépendantes :
Les variables indépendantes qui peuvent expliquer le degré d’utilisation du sulfate
de magnésium sont en relation avec :
- Attributs perçus du sulfate de magnésium :
Nous avons retenu trois caractéristiques, qui à notre sens vont refléter le degré de
perception des professionnels de santé à utiliser le sulfate de magnésium, à savoir :
(1) L’avantage relatif : l’utilisation du sulfate de magnésium est plus prometteuse
pour la prise en charge des cas de pré éclampsie ; (2) La compatibilité :
l’introduction du sulfate de magnésium est compatible avec les besoins / objectifs
des prestataires et des structures d’accouchement pour atteindre leurs objectifs ; (3)
La complexité : l’utilisation du sulfate de magnésium est perçue comme étant
simple à comprendre et à adopter.
8
- Caractéristiques du système d’usage :
Le système d’usage est composé par les professionnels de santé impliqués dans la
prise en charge des cas de pré éclampsie et d’éclampsie ainsi que les structures
d’accouchement : maternités hospitalières et maisons d’accouchement.
Il s’agit de déterminer auprès des professionnels leur degré de motivation, leur
volonté de se mettre à jour, de même que leur capacité d’incorporer de nouvelles
idées. Il s’agit aussi d’apprécier l’organisation de la gestion des complications
obstétricales notamment les cas de pré éclampsie et d’éclampsie dans la structure
d’accouchement, dans la préfecture et dans la région.
- Caractéristiques du système d’offre :
Le système d’offre est représenté par le service promoteur de l’utilisation du sulfate
de magnésium : le Service de Protection de la Santé de la Mère (SPSM), la région
et la préfecture et par le CHU Ibn Rochd qui représente l’infrastructure de soutien.
Leurs caractéristiques sont déterminées à travers l’appréciation de leurs sensibilités
à l’égard des besoins et aux perspectives des utilisateurs (les professionnels de
santé), de se rendre compte de leurs croyances dans les bienfaits du sulfate de
magnésium, de leurs engagements. Aussi, il est important d’apprécier l’apport de
l’infrastructure de soutien à travers la vérification de la disponibilité de canaux de
communications telles que la sensibilisation et la formation.
- Caractéristiques liées au contexte externe :
Sont en relation avec la politique touchant la maternité sans risque et l’introduction
des bonnes pratiques (Plan d’Action du Ministère de la santé), le règlement et la
législation, le climat social.
L’opérationnalisation des variables à l’étude et de l’outil de recueil des données
correspondant sont présentés en annexes (voir Annexe 9).
9
III. RÉSULTATS :
1. Degré d’utilisation du sulfate de magnésium:
L’étude quantitative s’est déroulée du 12 mars au 6 avril 2012 et s’est intéressée,
comme cela a été déjà signalé, aux professionnels de santé chargés de la prise en
charge des cas de pré éclampsie et d’éclampsie au niveau des maternités
hospitalières et des maisons d’accouchement de la région du grand Casablanca à
l’exception du CHU.
Notre questionnaire a été administré à 128 professionnel de santé sur les 136 de
notre échantillon soit 8 non répondants ce qui représente 94%.
Les personnes interviewées relèvent de 14 structures d’accouchements (11
maternités hospitalières et 3 maisons d’accouchement). Leurs répartition par
préfectures /province et par établissement sanitaire est présentée en annexes (Voir
annexe 10).
La majorité des personnes enquêtées est de sexe féminin (80,5%), avec un âge
moyen de 38,5ans. Sur l’ensemble des personnes enquêtées, le nombre des années
de pratique varie de 4 à 29 ans avec une moyenne de 13 ans. Les caractéristiques
socio démographiques des personnes enquêtées sont illustrées dans le tableau en
annexe 11.
L’ensemble des personnes enquêtées déclarent disposer du sulfate de magnésium et
du protocole de son utilisation dans leurs lieux d’exercice ; et 40,6% déclarent
avoir reçu une formation sur l’utilisation du sulfate de magnésium.
La majorité des personnes enquêtées (95,3%) reconnaissent que la pré-éclampsie
est la deuxième cause de décès maternel au Maroc. Dans l’ensemble des structures
d’accouchement ‘‘siège de notre enquête ’’, 90,6 % des professionnels de santé
déclarent procéder au transfert à un niveau supérieur des cas de pré éclampsie,
après administration d’un traitement particulier pour 91,4% parmi eux. Le sulfate
de magnésium est déclaré administré avant évacuation par 31,2% de professionnels
de santé.
76.7% des personnes enquêtées n’ont pas de doutes quant au bénéfice de
l’utilisation du sulfate de magnésium et 75.3% ont déclaré être assez motivés pour
10
modifier leurs conduites à tenir routinière quant à la prise en charge des cas de pré
éclampsie sévère et d’éclampsie.
Les résultats de l’appréciation de l’utilisation du sulfate de magnésium suivant le
continuum du processus décisionnel classique de l’utilisation des innovations, nous
a permis de constater que pour les professionnels de santé qui déclarent connaitre le
sulfate de magnésium 98,4%, 66,4% arrivent à se former une idée favorable sur le
produit et sont persuadés à l’utiliser. Cependant, 39,8% l’utilisent et 32,8%
confirment son utilisation. Cette tendance descendante est présente chez tous les
profils.
Graphique n° 1 : Appréciation de l'utilisation du Sulfate de Magnésium dans
la région du Grand Casablanca selon le continuum de processus de diffusion
2. Identification des sites pour l’étude qualitative
Les résultats de notre étude ont annoncé qu’au niveau de 3 structures
d’accouchements (1 maternité hospitalière et 2 maisons d’accouchement), aucun
professionnel de santé enquêté n’a déclaré avoir utilisé le sulfate de magnésium.
Dans les 11 autres structures, l’utilisation de ce produit est variable d’une structure
à une autre, d’un profil à un autre et au sein du même profil. (Voir annexe 12)
11
Afin d’identifier les sites pour notre étude qualitative, nous avons retenu les
professionnels de santé en fonction dans les 3 structures d’accouchement qui
n’utilisent pas le sulfate de magnésium.
Aussi, devant la disparité de l’utilisation du sulfate de magnésium entre les
structures d’accouchement, nous avons inclus dans notre étude qualitative les
médecins chefs de ces structures, des gynécologues, des réanimateurs et des sages
femmes. (voir annexes 6 et 7)
3. Les freins à l’utilisation du sulfate de magnésium
L’étude qualitative s’est déroulée du 2 au 28 avril 2012. L’analyse des entrevues,
des focus group et la consultation documentaire ont été réalisées afin de recueillir
le point de vue des acteurs (n = 43) concernés par l’utilisation du sulfate de
magnésium. Les principaux résultats ont permis de dégager les thématiques
suivantes :
1) Les perceptions des acteurs par rapport à la priorité accordée par le Ministère de
la santé à l’utilisation du sulfate de magnésium,
2) leur positionnement à l’égard de l’utilisation de ce produit.
Les items en relation avec la troisième thématique correspondent aux facteurs
présentés dans notre cadre conceptuel. Ils se rattachent donc (1) aux attributs
perçus de l’utilisation du sulfate de magnésium ;(2) aux caractéristiques
organisationnelles et personnelles du système d’usage ; (3) aux facteurs liés au
système d’offre : le promoteur et l’infrastructure de soutien; et (4) aux facteurs liés
au contexte.
3.1 Perceptions des acteurs à la priorité accordée par le Ministère de la Santé à l’utilisation du sulfate de magnésium
En vue de déterminer le degré d’adhésion à l’utilisation du sulfate de magnésium
comme une action de bonne pratique pour réduire la mortalité maternelle, nous
avons demandé aux différents acteurs s’ils avaient l'impression que cette
intervention constituait une priorité pour le Ministère de la Santé.
L'analyse des entretiens indique que pour l’ensemble des personnes interviewées au
niveau central, régional et préfectoral il ne fait aucun doute qu’au niveau des
12
orientations ministérielles et des documents officiels que l’utilisation du sulfate de
magnésium représente une priorité du Ministère de la Santé. Le plan d’accélération
de la réduction de la mortalité maternelle et le rapport d’audit des décès maternels
2009, sont souvent cités à ce sujet.
Cependant, cette perception positive cache l’absence d’unanimité quant à la
manière avec laquelle s’est faite la concrétisation de ces orientations sur le plan
opérationnel, notamment le processus de diffusion, de suivi et d’accompagnement.
Selon l’avis de certains utilisateurs et de certains gestionnaires au niveau
préfectoral et local (14/21), l’introduction du sulfate de magnésium a été marquée
par des phases de ‘‘relâchement’’ qui ont affecté négativement son adoption et par
conséquent son utilisation par les prestataires.
‘‘...au début, j’ai eu le sentiment que l’introduction du sulfate a été timide
et elle a été marquée d’hésitations ..., comme si le service central n’a pas
de vision ou s’il ne connait pas les réalités du terrain...’’. [gynécologue-
obstétricien GO-04]
Aussi, 6 répondants ont mentionné que le changement du protocole et du dosage
du sulfate de magnésium ont influencé négativement sur son utilisation.
‘‘Cela a été tellement difficile pour moi au début, avec le premier dosage
..., après l’arrivée d’une autre forme du médicament ...c’est devenu plus
compliqué ...actuellement, je ne l’utilise pas ’’. [Sage femme. SFMH- 11]
Il ressort de l’entretien avec le responsable du service promoteur (SPSM) que la
perception des prestataires peut être expliquée par les étapes de mise en œuvre qui
peuvent être subdivisées en deux :
La première, où le SPSM a considéré que l’introduction du sulfate de magnésium
est une action technique simple où l’évidence qu’elle incarne est une garantie pour
son adoption et son utilisation.
‘‘... le lancement de l’utilisation du sulfate de magnésium a été considérée
comme une action technique simple qui se limite à changer l’utilisation
13
d’un produit par un autre dont l’efficacité est démontrée et dont les
indications émanent de consensus..’’. [SPSM]
A cette phase, le SPSM a doté les structures d’accouchement en sulfate de
magnésium et a élaboré et diffusé le protocole de son utilisation.
La seconde phase était en réaction à la constatation de la sous utilisation du sulfate
de magnésium et aux besoins exprimés par les utilisateurs potentiels du sulfate de
magnésium en termes de formation et de disponibilité de l’antidote.
3.2 Positionnement des prestataires à l’égard de l’utilisation du sulfate de magnésium
De l’analyse du contenu des entrevues et des focus group réalisés avec les
prestataires (utilisateurs potentiels) du sulfate de magnésium, plusieurs éléments se
dégagent en relation avec leur positionnent à l’égard de l’utilisation de ce produit.
Au-delà du consensus vis-à-vis des principes qui fondent l’application des bonnes
pratiques, et de la reconnaissance globalement positive du soutien national pour
encourager leur adoption, des éléments importants sont apparus pour expliquer la
sous utilisation du sulfate de magnésium. Ils sont en relation avec les dimensions
présentées dans notre cadre conceptuel que nous allons analyser plus loin.
Aussi, nous avons observé que le positionnement des prestataires varie non
seulement en fonction du réseau d’appartenance (hospitalier ou ambulatoire) mais
aussi selon le profil. Ainsi, globalement dans une même structure, les médecins
gynécologues par exemple, ne partagent pas nécessairement le même point de vue
vis-à-vis de l’utilisation du sulfate de magnésium. Cette situation se reproduit avec
les autres profils et entre profils.
3.3 Freins à l’utilisation du sulfate de magnésium :
a. Perception des attributs de l’utilisation du sulfate de magnésium
L’avantage relatif
Les propos des utilisateurs du sulfate de magnésium sur l’avantage relatif
qu’offrirait ce produit sont mitigés et divergents ; et que l’évidence n’est qu’un
14
élément mineur de persuasion à l’utilisation. On distingue trois catégories de
prestataires à perceptions différentes.
La première catégorie, la plus importante (11/21) considère que l’utilisation du
sulfate de magnésium est plus prometteuse pour la prise en charge des cas de pré-
éclampsie /éclampsie que les autres méthodes d’intervention.
‘‘ J’estime que c’est la meilleure chose que le Ministère de la Santé ait fait
ces dernières années pour les femmes enceintes’’. [Un chef de service de
maternité GO-2].
Par contre, la seconde catégorie de prestataires, moins importante (4/21), estime
que l’utilisation de sulfate de magnésium n’apporte pas une valeur ajoutée par
rapport à ce qui se fait actuellement.
‘‘...il n’a rien apporté de plus par rapport à ce que nous faisons déjà’’.
[gynécologue-obstétricien GO-04].
Aussi, cette catégorie donne l’exemple de la France, où d’après eux, le sulfate de
magnésium n’est ni recommandé ni utilisé.
La troisième catégorie (6/21), quand à elle n’arrive pas à se prononcer sur
l’avantage que peut apporter l’utilisation du sulfate de magnésium. Cela est
expliqué par le fait que la prise en charge des parturientes est assurée dans un
niveau supérieur et par l’absence de rétro-information entre niveaux de soin.
‘‘ J’administre le sulfate de magnésium -sur ordre du médecin- ... je
transfert la femme..., la suite je ne la connais pas et l’effet du sulfate de
magnésium aussi ’’. [Une sage femme SF MH-03]
La compatibilité
L’analyse du contenu des entretiens et des focus group notamment avec les
gynécologues, révèle que par principe l’utilisation du sulfate de magnésium est
compatible avec leur volonté et celle de leur établissement d’améliorer la qualité de
prise en charge des cas de pré-éclampsie et d’éclampsie et de contribuer à la
réduction de la mortalité maternelle.
15
Cette acceptabilité est soutenue par l’enthousiasme véhiculé par la conjoncture
actuelle qui est tout à fait propice à l’introduction de bonnes pratiques notamment
l’utilisation du sulfate de magnésium.
La complexité
En ce qui concerne la perception de la complexité de l’utilisation du sulfate de
magnésium, l’analyse des entretiens avec les prestataires laisse dégager des
perceptions différentes. Bien que plusieurs prestataires considèrent que l’utilisation
du sulfate de magnésium est techniquement simple, d’autres moins nombreux
affirment qu’elle est complexe et qu’elle nécessite une grande implication.
D’après les prestataires interviewés, cette perception de complexité aurait plusieurs
explications en relation soit avec le médicament lui-même, soit avec son mode et
conditions d’administration.
Pour certains prestataires, le sulfate de magnésium est considéré peu commode et
difficilement applicable à la population cible avec le risque d’un surdosage et
d’apparition d’effets indésirables qui peuvent être fatals.
‘‘ Chaque fois que je pense au sulfate...je pense aux trois croix mises sur le
protocole devant : SURVEILLANCE ...et cela me fait peur’’.
[Sage femme. SFMH- 09]
Cette explication, génératrice de peurs et d’hésitations revient souvent dans les
interviews et elle est présentée par les sages femmes comme la barrière majeure à
l’utilisation du sulfate de magnésium même pour certaines d’entre elles qui ont
bénéficié de la formation.
Par ailleurs, l’analyse des entretiens avec les utilisateurs potentiels du sulfate de
magnésium laisse apparaître chez eux la présence d’une ambigüité concernant le
service et le profil des prestataires qui doivent utiliser ce produit.
Certains considèrent que le sulfate de magnésium est un médicament de la
réanimation et que le rôle du service d’obstétrique est de poser le diagnostic.
16
‘‘ ...moi, je fais le diagnostic...la prise en charge doit être faite par le
réanimateur ...le sulfate de magnésium est un produit de la réanimation ’’.
[Un chef de service de maternité].
De même, d’après certains prestataires, notamment les sages femmes, la
complexité réside surtout dans la responsabilité juridique en l’absence de textes de
loi les autorisant à administrer le sulfate de magnésium.
Cette question est souvent décrite comme un obstacle de taille qui entrave
l’utilisation du sulfate de magnésium notamment par les sages femmes en fonction
dans des maisons d’accouchement.
‘‘...on demande un texte de loi ou une circulaire pour donner le droit et
protéger la sage femme lorsqu’elle administre le sulfate de magnésium’’.
[Une sage femme dans une maison d’accouchement].
Enfin, et à moindre degré, une autre explication de la complexité est avancée, elle
est en relation avec la présentation du médicament (flacons dosés à 15%) et les
modalités de sa dilution et de son administration.
b. Caractéristiques du système d’usage :
Les utilisateurs potentielles du sulfate de magnésium interrogés, quelque soit leur
profil ou leur lieu de travail, ont affirmé que leur pratique s’est modifiée au cours
des années. Ils attribuent principalement ces modifications aux changements dans ‘‘
le système de santé’’ : charge de travail plus importante, pénurie de personnel,
augmentation des responsabilités, diminution du temps disponible pour les patients,
changements dans les relations et organisation du travail.
De ce fait, la première barrière organisationnelle évoquée par 16 interviewés est le
manque de temps, relevant principalement, d’une pénurie de personnel et d’une
surcharge de travail. D’après eux, l’utilisation du sulfate de magnésium se verrait
freinée par la surcharge croissante des tâches notamment pour les sages femmes.
En corollaire à cette première barrière organisationnelle, la seconde serait l’absence
de soutien et le manque de travail d’équipe entre les professionnels dans une même
structure ce qui induirait un climat d’incertitude et de peur.
17
‘‘...on n’a pas d’esprit d’équipe .... je reçois des consignes oralement... on
sent qu’on n’est pas protégées ...alors, pourquoi s’aventurer avec un
médicament qui risque de nous poser des problèmes’’.
[Sage femme. SFMH- 04]
Aussi, l’attitude du médecin chef de service de la maternité vis-à-vis de l’utilisation
ou non du sulfate de magnésium a été souvent qualifié de décisive surtout par le
personnel paramédical et à moindre degré par le personnel médical.
D’autres barrières d’ordre organisationnel ont été évoquées, notamment celles en
en relation avec :1) une insuffisance de coordination entre réanimateurs et
gynécologues dans le même établissement quant à la gestion de la complication
obstétricale (cas de la pré-éclampsie et l’éclampsie) ; 2) la non disponibilité dans
les hôpitaux préfectoraux de services de réanimation assurant une permanence ; et
3) l’absence de rétro information entre niveaux de soins.
Cependant, à côté de ces freins organisationnels, la résistance au changement
semble être un élément mineur chez les professionnels de santé (8 /21) quelque soit
leur profil et leur lieu de travail. Ce constat concorde avec les résultats de l’étude
quantitative qui affirme que 75,3% (55) de l’effectif enquêté est motivé pour
modifier leur conduite à tenir routinière.
Les professionnels de santé qui se montrent réticents à changer leur pratique,
prétendent de cela est le résultat du force de l’habitude. Ainsi, l’un d’eux a dit :
« Il y a beaucoup d’habitudes qui se sont installées avec les années et
changer la manière de traiter, c’est pénible » [Sage femme. SFMH- 08]
c. Système d’offre :
Le système d’offre est représenté par le promoteur : le Service de Protection de la
Santé de la Mère (SPSM) domicilié à la Direction de la Population, la région, la
préfecture et par l’infrastructure de soutien représentée par le CHU.
Cinq ans après son introduction dans les structures d’accouchement, le sulfate de
magnésium est considéré par le responsable du SPSM comme un produit
stratégique en Santé Publique.
18
‘‘Nous croyons à ce produit ...dans une vision santé publique, il est
efficace, il n’est pas cher ...et il nous permet de répondre à notre stratégie
préventive .... ’’
Depuis l’introduction du sulfate de magnésium et le lancement du premier
protocole relatif à son utilisation en 2007, le SPSM a œuvré pour que le produit soit
disponible et utilisé par les prestataires au niveau des structures d’accouchement
tout en restant vigilant , attentif et sensible aux besoins des prestataires .
‘‘...., nous étions attentifs aux prestataires....,nous avons réalisé des
sessions de formation à l’échelle régionale et incorporé l’utilisation du
sulfate dans les modules de formation du Plan National de formation
continue et nous avons acquis et doté les structures d’accouchement en
antidote ( Gluconate de calcium)’’.
Aussi, il a été exprimé clairement que la stratégie actuelle du SPSM est la
consolidation de l’utilisation du sulfate de magnésium. Parmi les indices les plus
éloquents, nous avons retenu le projet de circulaire sur l’utilisation du sulfate de
magnésium, l’organisation de journées scientifiques au niveau des quatre CHU et
l’introduction d’un système de suivi de l’utilisation du sulfate de magnésium dans
le cadre du projet de révision du monitorage du SONU avec l’appui de l’UNFPA.
‘‘Nous avons la volonté et les compétences nécessaires pour assurer le
suivi de l’utilisation du sulfate de magnésium...’’
[Responsable du SPSM].
D’après le responsable du SPSM, la sous utilisation du sulfate de magnésium aurait
deux explications majeures : la première est que l’utilisation du sulfate de
magnésium n’est pas enseignée dans les facultés de médecine ni dans les IFCS et la
seconde est en relation avec le cadre légale de la pratique de la sage femme et la
possibilité d’introduire un médicament par voie intramusculaire ou intraveineuse
‘‘.....ces deux hypothèses doivent être vérifiées et l’analyse doit être
approfondie pour expliquer la sous utilisation de ce produit malgré les
efforts entrepris .... c’est ce que nous attendons de ce travail.’’
19
La Direction Régionale de la santé a intégré l’utilisation du sulfate de magnésium
dans ses activités de supervision et dans les réunions du comité régionale de SONU
et a réalisé deux sessions de formation au profit de 40 personnes. D’autres sessions
de formation ont été organisées par 3 préfectures.
Le CHU a assuré l’encadrement de ces sessions de formation et a exprimé sa
volonté de continuer à soutenir la région dans ce sens.
‘‘.....On a fait des formations dans la région du Casablanca et les
préfectures ....on est prêt à faire d’autres formations’’
[Personne ressource CHU. Ibn Rochd]
Selon les propos des prestataires ayant pris part aux entretiens et aux focus group,
les activités de formation et d’accompagnement développées par la région ont
constitué un facteur favorable à la promotion de l’utilisation du sulfate de
magnésium. Cependant la formation n’a pas touché l’ensemble des prestataires.
‘‘..tous les prestataires qui sont en contact avec la grossesse doivent savoir
utiliser et manipuler ce produit...’’ [Personne ressource CHU. Ibn Rochd].
La formation a pu apporter des réponses précises et adaptées à la majorité des
interrogations des professionnels de santé sauf pour celles en relation avec le volet
médicolégale de l’utilisation du sulfate de magnésium par les sages femmes.
Par contre, en dépit de la qualité reconnue des formateurs et de leur disponibilité,
certains participants à la formation 6/10 ont estimé qu’elle doit être soutenue par un
volet pratique et qu’elle a ‘‘trop’’ insisté sur les risques et les effets indésirables du
traitement ce qui aurait induit chez certains parmi eux (3/10) une crainte
supplémentaire à utiliser ce produit.
d. Facteurs contextuels :
La revue de la documentation sur la politique actuelle du Ministère de la Santé en
matière de maternité sans risque plaide en faveur du soutien aux actions visant la
réduction du taux de la mortalité maternelle et l’amélioration de la qualité de prise
en charge de la mère et du nouveau-né.
En 2008, une commission nationale permanente de la réduction de la mortalité
maternelle a été mise en place par la Ministre de la Santé avec pour mandat de
20
proposer un plan d’action national d’accélération de la réduction de la mortalité
maternelle et infantile et d’accompagner sa mise en œuvre. Cette commission a
regroupé tous les intervenants dans le domaine de la maternité et la périnatalité y
compris les sociétés savantes, les associations professionnelles, les gestionnaires à
différents niveaux et les représentants et experts des Agences du Système des
Nations Unies.
Cela a été concrétisé par la mise en place du plan d’accélération de la réduction de
la mortalité maternelle, en tant que composante prioritaire de la stratégie de santé
2008-2012. Le deuxième axe de ce plan vise l’amélioration de la qualité de prise en
charge de la grossesse et de l’accouchement.
La commission (domiciliée à la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
(DHSA)) a soutenu l’utilisation du sulfate de magnésium et l’a qualifiée de :
‘‘... mesure pertinente basée sur les évidences scientifiques’’.
Suite aux résultats du rapport d’audit des décès maternels de 2009, la DHSA a
procédé avec l’implication du promoteur (Direction de la population), à
l’élaboration et la diffusion des algorithmes et de protocoles de bonnes pratiques,
notamment ceux relatifs à la prise en charge de l’éclampsie et la pré éclampsie.
Vis-à-vis du promoteur, cette action est jugée complémentaire à leur effort dans le
renforcement de l’utilisation du sulfate de magnésium.
‘‘ Nos actions de promotion d’utilisation du sulfate de magnésium et celle
de la DHSA sont complémentaires....’’. [Responsable du SPSM].
21
IV. DISCUSSION
1. Discussion de la validité et des résultats de l’étude:
Notre étude a consisté à analyser l’utilisation du sulfate de magnésium dans la
région du grand Casablanca comme une intervention de bonne pratique visant la
réduction de la mortalité maternelle par pré-éclampsie et éclampsie . Elle a eu
comme objectifs, tout d'abord, d’apprécier le degré de son utilisation par les
professionnels de santé, d’analyser les freins qui la limitent, pour enfin proposer
des pistes pour en améliorer l’usage courant.
Il s’agit d’étude descriptive à visée analytique. Nous avons opté pour une stratégie
de recherche synthétique de type étude de cas. Le devis adopté a été mixte :
quantitatif et qualitatif séquentiel. L’étude quantitative nous a permis de
documenter la problématique, d’apprécier l’utilisation du sulfate de magnésium par
les prestataires, et d’orienter notre choix des sites pour l’étude qualitative.
L’étude de cas unique avec niveaux d’analyse imbriqués a été retenue pour
stratégie d’étude afin de répondre à nos questions, sur le "comment" et le
"pourquoi" aussi dans un contexte contemporain où les frontières entre le
phénomène à étudier et son contexte ne sont pas clairement évidentes 13.
La revue de la littérature considère que notre étude entre dans le cadre des
recherches sur la diffusion et l’adoption des innovations et des connaissances. Le
cadre conceptuel choisi a été le résultat de la combinaison de trois cadres
théoriques en relation avec notre problématique.
En passant en revue les différentes variables de notre cadre conceptuel, notre étude
a prouvé l'effet que peuvent avoir les variables indépendantes sur l’utilisation du
sulfate de magnésium.
La force de notre étude est sa validité interne dans la mesure où elle est souvent
considérée comme une force des recherches qualitatives 18.
L'appariement du cadre conceptuel adopté à la réalité empirique, nous a permis
d’identifier une bonne partie des facteurs qui freinent l’utilisation du sulfate de
22
magnésium dans la région du grand Casablanca, lieu de notre étude. Selon
Campbell 19: ‘‘l'adoption d'un modèle théorique, lors d'études de cas, joue le
rôle analogue aux degrés de liberté en analyse statistique’’.
La validité externe de notre étude a été améliorée par la confrontation à la
littérature. Cette validité ne vise pas une généralisation statistique mais une
généralisation analytique. Ainsi, les recherches conduites sur des études de cas «
Tendent à dégager du fait qu’elles visent à produire un examen intensif d’un cas
simple, par rapport auquel elles s’engagent alors dans une analyse théorique »
20. En plus, le fait d'utiliser des outils multiples de collecte de données et des
sources variées dans le processus de collecte de données donnent une force
supplémentaire à notre étude et à sa validité interne.
Néanmoins, on reconnaît à notre étude des biais et des limites. Le principal biais
est la désirabilité sociale que nous avons surmontée en réalisant nous même toute la
collecte des données et en veillant à expliquer les objectifs de l’étude.
Nous avons reconnu deux limites à notre étude. Elles sont en relation avec 1) la
crainte de certains participants de la divulgation de leurs propos que nous avons
atténués en assurant la confidentialité et l'anonymat de leurs réponses, et 2) la
coïncidence de notre étude avec une période de malaise et de manifestations
sociales dans les structures d’accouchement.
Comme les résultats de l’étude l’indiquent, le sulfate de magnésium est utilisé par
39,8% des professionnels de santé en fonction dans les structures d’accouchement
publiques de la région du grand Casablanca. Ce résultat est en concordance avec
les données de la littérature qui stipulent qu’à travers le monde, et en dépit de son
caractère peu coûteux et des éléments de preuves très claires quant à son efficacité,
le sulfate de magnésium n'est pas aussi largement utilisé pour prévenir et traiter
l'éclampsie comme il se doit 14.
Selon une étude de cas réalisée par Aaserud et ses collaborateurs 15 dans 12 pays
en développement sur l’application de la connaissance dans la pratique, cas du
sulfate de magnésium, les freins à l’utilisation de ce produit sont en relation avec
l’indisponibilité du médicament, l’attitude négative des prestataires, l’insuffisance
23
de coordination entre les niveaux de prise en charge et l’insuffisance dans
l’application des lignes directrices.
L’analyse des freins qui entravent l’utilisation du sulfate de magnésium nous révèle
des perceptions globalement positives des acteurs par rapport à la priorité accordée
par le Ministère de la Santé à l’utilisation de ce produit. Le sulfate de magnésium
est considéré par le service promoteur comme une action avantageuse et un moyen
valable pouvant contribuer à remédier à la situation du décès maternel jugé comme
problématique dans notre pays. Toutefois, l’examen du processus de diffusion de
l’utilisation du sulfate de magnésium a permis de dégager un certain nombre de
facteurs qui auraient nui à son utilisation.
Certes, le service promoteur (SPSM) a montré une sensibilité à l’égard de certains
besoins des prestataires en termes de formation, d’acquisition de l’antidote et
d’introduction du sulfate de magnésium dans les guides de bonnes pratiques.
Cependant, au moment du lancement de l’utilisation du sulfate de magnésium, le
SPSM n’a pas considère la nature du produit en termes de réticence à son
utilisation dans le monde et le risque de ne pas être utilisé ainsi que la spécificité et
capacité des structures chargées de la mise en œuvre. Aussi, le SPSM n’a pas
affiché d’objectifs chiffrés et n’a pas mis en place un système de monitoring et des
mesures d’accompagnement pour les régions et les provinces pour renfoncer
l’utilisation de ce produit.
La revue de la littérature sur les modalités d’introduction des bonnes pratiques dans
l’exercice professionnel, nous présente plusieurs approches dont celle d’ExpandNet
3 qui découle de l’élaboration et de l’expérimentation de l’approche stratégique
de l’OMS pour le renforcement des politiques et des programmes de santé sexuelle
et génésique. Cette approche s’inscrit dans le cadre d’un processus de changement,
elle insiste sur une phase d’expérimentation (phase pilote). Ce modèle est organisé
en quatre phases : une phase préliminaire : formation de l’équipe de coordination
du changement ; la phase I : définir le besoin de changement ; la phase II :
planifier une expérience pilote puis son extension ; la phase III : soutenir
l’expérience pilote et la phase IV : porter à grande échelle les changements qui ont
connu des succès.
24
Selon les résultats de notre étude, les professionnels de santé en fonction dans les
structures d’accouchement de la région du grand Casablanca, sont globalement
favorables (66,4%) à l’utilisation du sulfate de magnésium. Aussi, ils sont
conscients de la problématique et ils ont manifesté une motivation et une
prédisposition à changer leur conduite antérieure.
Cette attitude positive de reconnaissance du problème et la volonté d’agir sont
considérées dans la littérature comme l’un des premiers facteurs favorables pour
l’adoption d’un comportement, ou d’une intervention 16 .
Aussi, selon la littérature, un pré-requis à l’utilisation des bonnes pratiques est
indispensable 8. Les utilisateurs potentiels doivent être au courant de la bonne
pratique, doivent avoir suffisamment d’information sur ce qu’elle comporte et
comment l’utiliser; et ils doivent savoir clairement comment la bonne pratique peut
les affecter personnellement, en termes de retombées positives et négatives.
Les activités d’information et de formation organisées par le SPSM et la Direction
régionale de la santé (avec le soutien du CHU de Casablanca) ont fait appel à
plusieurs canaux de communication : diffusion de note et de protocole ;
organisation de sessions de formation (nationales et régionales).
Cependant, au niveau de la région, les activités de formations sont insuffisantes,
dans la mesure où la formation doit toucher l’ensemble des professionnels de santé
chargés de la prise en charge des cas de pré éclampsie et d’éclampsie5. Aussi,
l’encadrement des sessions de formations a été assuré par un réanimateur du CHU6
et en l’absence d’implication des gynécologues-obstétriciens, ce qui aurait pu
donner l’impression que ce médicament est exclusif pour le service de la
réanimation et aurait nui à son utilisation.
L’analyse de la perception négative que certains professionnels de santé ont
manifesté vis-à-vis de l’absence d’avantage relatif que peut offrir l’utilisation de ce
médicament émane d’une insuffisance d’information et de connaissance de son
intérêt, de ses modalités et conditions d’administration. De même, la perception
5 : ‘‘Devant le caractère imprévisible de la pré-éclampsie, toutes les équipes des structures d’accouchement doivent savoir
utiliser le sulfate de magnésium’’. Pr Miguil M, chef de service d’anesthésie réanimation de la maternité CHU Ibn Rochd de
Casablanca 6 : Un leader de l’utilisation du sulfate de magnésium sur le plan national
25
erronée de la complexité de ce médicament exprimée par certains professionnels de
santé découle en grande partie de la méconnaissance du produit. Elle résulte aussi
de la non implication de certains médecins-chefs de maternité (qui doivent avoir le
rôle de leader) et de l’insuffisance de coordination entre les différents intervenants.
A cet effet, et selon les données de la littérature, la présence de leader ayant la
légitimité hiérarchique, l’ancienneté et la notoriété professionnelle pour s’engager
dans un processus d’introduction d’une bonne pratique dans un établissement,
permet d’assurer des ajustements et des équilibrages entre les intérêts divergents
des acteurs et jouer un rôle de régulation au sein d’un groupe. Aussi, le leader
assure les conditions de succès et représente un facteur favorable au regard du
positionnement d’une innovation au sein d’un système 17.
Le questionnement actuel des sages femmes, concernant la responsabilité médico-
légale et la phobie qui la génère coïncide avec le débat actuel sur leurs rôles et leurs
responsabilités et avec un contexte de tension et de poursuite juridique. Toutefois,
cette phobie est le résultat d’absence d’information, d’organisation et d’esprit
d’équipe dans certains services de maternité, dans la mesure où - comme c’est le
cas des autres médicaments - la décision de la prescription thérapeutique à utiliser
le sulfate de magnésium revient au médecin traitant, alors que l’administration et la
surveillance reviennent à la sage femme7.
L’ambiguïté de certains professionnels de santé sur le lieu où le sulfate de
magnésium doit être utilisé (service de maternité ou de réanimation), nous amène à
préciser que l’administration de ce produit fait partie des fonctions que les
maternités hospitalières(SOUC) doivent livrer dans le cadre de la stratégie SONU.
Cette mise au point est soutenue par la circulaire du Ministère de la Santé sur les
procédures de transfert des parturientes pour les soins obstétricaux d’urgence8, et
qui précise que les maternités hospitalières doivent hospitaliser les cas de pré
éclampsie sévère et les cas d’éclampsie.
7 : Décret n° 2-59-2058 du 21 kaada 1379 (18 mai 1960) déterminant la liste des actes médicaux qui peuvent
être exécutés par un infirmier. 8 : Circulaire N° 141DHSA/10 : Procédures de transfert des parturientes pour soins obstétricaux d’urgence
26
Or, les professionnels de santé en fonction dans les maternités hospitalières et les
maisons d’accouchement qui déclarent utiliser le sulfate de magnésium procèdent
(suite aux recommandations du comité régional SONU) à administrer la dose de
charge du sulfate de magnésium à la parturiente et à la transférer par la suite au
service de la réanimation du CHU. Cette organisation est justifiée par le nombre
insuffisant de réanimateurs, par l’absence de la garde résidentielle et par l’absence
de services de réanimation dans les hôpitaux de la région à l’exception de l’hôpital
Moulay Youssef.
De ce fait le rôle des maternités hospitalières de la région du grand Casablanca
dans la prise en charge des cas de pré-éclampsie et d’éclampsie reste limité.
En synthèse, nos résultats montrent clairement que même lorsque 66,4% des
professionnels de santé questionnés ont manifesté une perception positive à l’égard
du sulfate de magnésium à travers l’appréciation de ses attributs, cela n’était pas
suffisant pour garantir une large utilisation de ce produit.
Autrement dit, si des attributs standards sont considérés comme prêcheurs de
l’adoption d’une bonne pratique, tels que les avantages relatifs que peuvent
apporter son utilisation, sa compatibilité avec les besoins et les objectifs des
utilisateurs et sa simplicité à l’usage, bien qu’ayant une influence, ces attributs ne
sont pas suffisants à eux seuls pour expliquer l’utilisation de cette bonne pratique.
Nos résultats confirment ainsi une des conclusions qui ressort de la littérature sur
l'utilisation de la recherche pour la politique des soins de santé et la pratique
(Dobbins et al.2002) 10 , à savoir que les facteurs qui freinent l’utilisation de
l’innovation entre la phase de persuasion à celle d’utilisation sont dominés surtout
par les facteurs organisationnels et à un moindre degré par la nature de la décision
(optionnelle ou imposée),et par la présence ou non de soutien. Aussi, pour
Greenhalgh et al. 8 : ‘‘l’adaptation entre une innovation et son contexte
organisationnel est un fondement plus valide et essentiel que celui d’attributs de
l’innovation’’.
En termes de cette discussion, l’introduction des bonnes pratiques en matière de la
maternité sans risque dans un système de prestation de services cherche à amener
les professionnels de santé à modifier leurs comportements. Ils doivent arrêter de
27
procéder comme ils le faisaient auparavant, apprendre de nouvelles choses, être
convaincu du bien-fondé de la bonne pratique, avoir confiance en leur capacité de
la mettre en œuvre et trouver le moyen pour l’intégrer de manière continue à leur
pratique quotidienne. Toutefois, la perception positive de la bonne pratique n’est
qu’un élément mineur de persuasion à l’adoption et à l’utilisation.
La mise en œuvre réussie de la bonne pratique est un processus qui nécessite de la
part du planificateur/ promoteur de tenir compte de la nature de la bonne pratique,
de mettre en place une communication adaptée et de longue haleine avec les
utilisateurs et en présence d’une base de soutien suffisante pour intéresser ces
derniers et les amener à adopter et utiliser la bonne pratique.
Les leaders et les responsables locaux jouent un rôle déterminant au moment de la
prise de décision d’adopter ou non la bonne pratique. Aussi, la façon dont elle est
perçue, les caractéristiques de ceux qui l’adoptent et toute une gamme de facteurs
contextuels (esprit d’initiative, encadrement et caractéristiques du milieu
environnant) peuvent influencer à un degré élevé la réussite des efforts visant à
promouvoir l’adoption et la pérennité de la bonne pratique.
En plus il faut garder à l’esprit le rôle crucial du contexte organisationnel, qui
représente l’assise de l’implantation de la bonne pratique.
2. Recommandations:
À la lumière de nos résultats, et de notre discussion il nous paraît judicieux de
proposer quelques mesures visant le renforcement de l’utilisation du sulfate de
magnésium dans la région du grand Casablanca.
Pour le service promoteur (SPSM):
1. Veiller à accélérer la mise en œuvre des mesures exprimées par le
SPSM en termes du renforcement de l’utilisation du sulfate de
magnésium : élaborer et diffusion d’une circulaire, intégrer le suivi de
l’utilisation du sulfate de magnésium dans le cadre du monitorage du SONU
et plaider pour intégrer l’utilisation du sulfate de magnésium dans le cursus
de formation de base des médecins et des sages femmes).
2. Mettre en place des mesures d’accompagnement pour impliquer la
région dans la gestion de l’utilisation du sulfate de magnésium.
28
3. Revoir les modalités et le contenu de la formation en l’enrichissant par
une documentation simple et adaptée.
4. Mettre en place des objectifs chiffrés.
5. Veiller à identifier et à préciser les tâches et les responsabilités des
intervenants dans la prise en charge des cas de pré-éclampsie et
d’éclampsie selon les 3 niveaux de prise en charge.
Pour la région et les préfectures :
1. Impliquer les gestionnaires au niveau régional et préfectoral dans la
promotion de l’utilisation du sulfate de magnésium en engageant le
Service Régional de Santé Publique et de Veille Sanitaire dans la mise en
œuvre et le suivi des activités dans la région (formation, gestion du
médicament, suivi et évaluation).
2. Procéder à la généralisation de la formation sur l’utilisation du sulfate
de magnésium en impliquant les gynécologues notamment les séniores.
3. Travailler en collaboration avec le comité régional des SONU pour la
mise en œuvre, le suivi et la communication autour de l’utilisation du
sulfate de magnésium.
4. Améliorer l’organisation de la prise en charge de la complication
obstétricale dans la région par la création de pôles mère-enfant pour
juguler l’insuffisance en services de réanimation dans la région.
5. Renforcer l’implication du CHU et des Sociétés Savantes et des
associations médicales dans la promotion des bonnes pratiques
notamment le sulfate de magnésium.
6. Investir en termes de formation et de communication auprès des
responsables locaux (les médecins chefs des maternités hospitalières, des
maisons d’accouchement et les animateurs du programme PSGA) pour la
promotion et la conduite de l’utilisation du sulfate de magnésium.
7. Encourager et soutenir les pratiques de collaboration
interprofessionnelle et inter réseaux.
8. Réaliser des visites de coaching pour les sages femmes dans le CHU.
Pour les structures d’accouchement : maternités hospitalières et maisons
d’accouchement :
29
1. Instaurer des mécanismes de collaboration et de coordination entre
anesthésistes et obstétriciens afin de déclencher la prise de décision
thérapeutique devant des cas précis.
2. Veiller à la réalisation de Staff.
3. Améliorer le système de référence contre référence.
4. Saisir l’occasion des audits des décès maternels pour débattre de la
gestion des cas de pré-éclampsie et d’éclampsie, et de l’utilisation du
sulfate de magnésium.
3. Conclusion:
Notre étude nous a permis de répondre à nos objectifs en termes d’appréciation du
niveau d’utilisation du sulfate de magnésium par les professionnels de santé dans
les structures d’accouchement de la région du grand Casablanca, en tant que bonne
pratique visant la réduction de la mortalité maternelle, et en termes d’identification
et d’analyse des freins qui limitent cette utilisation. Ces freins sont en rapport avec
1) les caractéristiques du promoteur (insuffisances de planification et
d’accompagnement) ; 2) les caractéristiques personnelles des prestataires de soins
(méconnaissance du produit et des modalités de son utilisation) ; et 3) les
caractéristiques organisationnelles de prise en charge des cas de pré éclampsie et
d’éclampsie dans les structures d’accouchement de la région.
Nous espérons avoir apporté des éclaircissements suffisants sur l’utilisation du
sulfate de magnésium comme intervention de bonne pratique dans la région du
grand Casablanca.
Cependant, d’autres recherches sont nécessaires afin de mieux comprendre la fosse
qui perdure entre la diffusion des bonnes pratiques et leurs utilisations effectives
dans nos structures de santé. Une question mérite des investigations à savoir :
Quelles stratégies favoriseront le changement de comportement et l'application des
résultats de recherche dans notre contexte?
30
RÉFÉRENCES Références utilisées :
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pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British journal of
obstetrics and gynaecology 1992; 99:547-553.
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eclampsia: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 110-
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Ministère de la Santé.
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probant aux soins infirmiers en contexte québécois .L’infirmier clinicienne,
vol.6, no1, 2009.
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11. Rogers, E.M. (1995). Diffusion of innovations, 4th ed. London, NY: Free Press.
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13. Pisake Lumbiganon et al., Magnesium sulfate is not used for pre-eclampsia and
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World Health Organization.2007.
31
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15. Yin, R. K. (1984). Case study research: Design and methods (1st ed.). Beverly
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16. Guide de mise en œuvre du programme .Prévention, détection et prise en charge
de la pré-éclampsie et de l’éclampsie .USAID.2011.
17. Aaserud.M et al: Translating research into policy and practice in developing
countries: a case study of magnesium sulphate for pre-eclampsia (2005)BMC
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18. Bandura, A. (1997). Self-efficacy. The exercise of control. New York: W.H.
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Références consultées:
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éclampsie et de l’éclampsie. Avril-2002
Dagenais.C, Université de Montréal L’expérience du Fonds d’adaptation des
services de santé (FASS) au Québec. La Revue de l’innovation dans le secteur
public, Volume 10 (3), 2005.
Khan KS. Sulfate de magnésium et autres anticonvulsivants chez les femmes
présentant une prééclampsie : Commentaire de la BSG (dernière révision : 8
septembre 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève :
Organisation mondiale de la Santé.
Eclampsie .Pharmacologie clinique du sulfate de magnésium : Réanimation
des formes graves de pré éclampsie .Conférence d’experts de la Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation .Elsevier Ed, Paris, 2000, pp 107-
128.
32
Girard Bénédicte and al. Sulfate de magnésium et pré-éclampsie sévère :
innocuité en pratique courante dans des indications ciblées. Service
Gynécologie-Obstétrique, CHU Clémenceau .EM : 05-2005.
Les facteurs influençant la dissémination et l’adoption de l’approche École en
santé Développement des individus et des communautés. Institut national de
santé publique du Québec, Université du Québec. November 2008.
Denis Jean-Louis, Ph. D. L’innovation clinico-organisationnelle dans les
organisations de santé .Juin 2001
Contandriopoulos A.P et al. "Savoir préparer une recherche : la définir, la
structurer, la financer", les presses de l'université de Montréal, 1990
Laurence BARDIN. Analyse de contenu. Presse universitaire de France, 1977
(PUF).
1
ANNEXES
Annexes.1 : Fiche technique sur le sulfate de magnésium
Le sulfate de magnésium (MgSO4) est utilisé en milieu médical depuis 1905 et a
trouvé sa place en obstétrique dès 1925. Il s’agit d’une molécule largement
répandue dans les pays anglo-saxons et utilisée avec beaucoup plus de parcimonie
en France. Sa place initialement revendiquée dans la tocolyse est, en fait, très
contestée. Actuellement , son indication est essentiellement la pré éclampsie sévère
en prévention de l’éclampsie et surtout en prévention de la récidive de la crise
d’éclampsie , il en réduit le risque de plus de 50%.Le Mg SO4 est plus efficace
pour stopper les convulsions que les autres anticonvulsivants notamment le
diazépam (valium®
) et la phénytoine (dihydan®
).
Sur la base de preuve, l’OMS recommande le MgSO4 comme le médicament le
plus efficace, sûr et peu coûteux pour le traitement de la pré-éclampsie sévère et
l'éclampsie. Ainsi, les interventions recommandées pour la prévention ou le
traitement de la pré-éclampsie et de l’éclampsie sont résumées dans le tableau ci-
dessous:
Recommandations Qualité des éléments
factuels
Force
Le sulfate de magnésium est recommandé pour la
prévention de l’éclampsie chez les femmes
présentant une pré-éclampsie sévère, de
préférence à d’autres anticonvulsivants.
Grande Forte
Le sulfate de magnésium est recommandé pour le
traitement des femmes atteintes d’éclampsie, de
préférence à d’autres anticonvulsivants
Moyenne Forte
Une cure complète de sulfate de magnésium
par voie intraveineuse ou intramusculaire est
recommandée pour la prévention et le
traitement de l’éclampsie.
Moyenne Forte
Le mode d’action exacte du sulfate de magnésium chez la femme pré éclamptique
reste encore à élucider .Il est probable qu’il a une action vasodilatatrice cérébrale
en s’opposant à l’entrée du calcium dans les cellules musculaires lisses.
Les effets secondaires maternels sont habituellement mineurs et surviennent dans
environ 2% des cas. Il s’agit de céphalée, de flushs, de sécheresse buccale ou de
nausée. Plus rarement, des troubles visuels, un nystagmus, une hypothermie, des
2
retentions aigues d’urine ou encore une constipation. Le MgSO4 doit être stoppé en
cas d’oligurie (<25-30 ml/h), de bradypnée (<16 cycles/min) et en cas d’abolition
du réflexe rotulien.
La surveillance clinique est suffisante pour déceler un surdosage avec un contrôle
horaire des réflexes ostéo-tendineux, de la fréquence respiratoire et de la diurèse et
le respect d’un protocole strict n’entraine pas de complications sévères imputables
au traitement.
En cas de surdosage, l’arrêt de la perfusion de sulfate suffit habituellement à faire
régresser les signes cliniques .Dans le cas contraire, l’injection d’un gramme de
gluconate de calcium en intraveineux correspond à l’antidote, ce médicament doit
être disponible en permanence. .
Référence : - Terrone DA and al :A prospective, randomized, controlled trial of high and
low maintenanace doses of magnesium sulfate for actue tocolysis .Am J Obstet
Gynecol 2000;182:1477-82.
- Do women with pre-eclampsia and their babies, benefit from magnesium
sulfate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlied trial.The Magpie
Trial Collaborative Group .The Lancet 2002.
- Sibai BM.Diagnosis, prevention, and managment of eclampsia. Obstet
Gynecol 2005; 105:402-10.
- Khan KS. Sulfate de magnésium et autres anticonvulsivants chez les femmes
présentant une prééclampsie : Commentaire de la BSG (dernière révision : 8
septembre 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève :
Organisation mondiale de la Santé.
- World Health Organisation. Mother baby package: Implementing safe
motherhood in countries. Geneva: WHO; 1994.
- Prévention et traitement de la prééclampsie et de l’éclampsie. Résumé des
recommandations Organisation mondiale de la Santé 2011
- Eclampsie .Pharmacologie clinique du sulfate de magnésium : Réanimation
des formes graves de pré éclampsie .Conférence d’experts de la Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation .Elsevier Ed, Paris, 2000, pp 107-
128.
- Girard Bénédicte and al. Sulfate de magnésium et pré-éclampsie sévère :
innocuité en pratique courante dans des indications ciblées. Service
Gynécologie-Obstétrique, CHU Clémenceau .EM : 05-2005.
- Duley L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: messages
from the Collaborative Eclampsia Trial. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology 1996;103:103–5.
3
Annexes.2: Fiche descriptive de l’intervention
En vue d’améliorer la qualité de prise en charge des complications obstétricales,
notamment l’hypertension gravidique, le Ministère de la Santé a signé en 2006 un
accord avec l’UNFPA pour l’acquisition du sulfate de magnésium par le bais de
l’UNICEF. Ainsi, en 2007, il y avait eu acquisition et répartition de 76 500 flacons
du sulfate de magnésium dosés à 50% à l’ensemble des provinces et préfectures du
royaume y compris les CHU.
Entre temps, le protocole d’utilisation du sulfate de magnésium a été élaboré et
diffusé avec une note d’instructions et d’information sur la tenue d’une
téléconférence par le Dr BOULVAIN (expert de l’OMS) sur les modalités
d’utilisation du sulfate de magnésium.
En 2008, l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) du sulfate de magnésium a
été acquise et cette année a connue le lancement d’un deuxième appel d’offre
(budget de l’Etat) pour l’acquisition de ce produit mais la seule société
soumissionnaire a proposé un nouveau dosage à 15 %. L’année 2010 a connue
l’introduction du sulfate de magnésium dans la liste essentielle des médicaments,
l’antidote a été acquis et un nouveau protocole a été élaboré et diffusé.
Aussi, suite aux résultats du rapport d’audit des décès maternels ,des algorithmes
de bonnes pratiques concernant l’hémorragie du postpartum, l’éclampsie et pré
éclampsie, les dystocies et les protocoles d’utilisation des sulfate de magnésium ont
été élaboré et diffusé.
Par ailleurs, la sensibilisation des médecins gynécologues, réanimateurs et sages
femmes des autres régions s’est poursuivie par l’organisation de 2 sessions : une
session en 2009 concernant 2 régions et une autre session en 2010 au profit de 5
régions. Au total 500 personnes ont été sensibilisées sur l’utilisation du sulfate de
magnésium.
4
Annexes.3: Protocole d’utilisation du sulfate de magnésium
Forme et présentation : Ampoules à 15% pour 10 ml. Soit 1ampoule = 1,5g = 10
ml (4ml = 0,5g)
Conservation : au fais et au milieu sec à l’abri de la lumière.
Indication Obstétricale : Traitement des cas de pré-éclampsie sévère et l'éclampsie.
Posologie et protocole d’utilisation :
1- Voie Intraveineuse (IV) :
Dose de charge : 4 à 5 g soit 3 ampoules en intraveineuse lente à
passer en 20 à 30 minutes dans 250 ml du sérum glucosé à 5%.
Dose d’entretien : 1 à 2 g/h soit 1 ampoule par heure pendant 24
h.
Si reprise des convulsions : 1 g soit 8 ml en IV lente.
1- Ou bien la Voie Intramusculaire (IM) : Dose de charge : 10 g (6 ampoules) soit 3 ampoules dans le
quadrant externe supérieure de chaque fesse en ajoutant 1 ml de
solution de lidocaïne à 2% dans la même seringue (car l’injection
IM du sulfate de Mg++ est très douloureuse).
Dose d’entretien : 5 g soit 3 à 4 ampoules toutes les 4 heures.
Surveillance +++ : Réflexes ostéotendineux : les premiers signes d'un surdosage sont
la disparition des réflexes ostéotendineux : Reflexes rotuliens.
Fréquence respiratoire qui doit rester supérieure à 16
mouvements par minute
Diurèse : supérieure à au moins 25 ml/h
Effets secondaires : nausées, sensation de chaleur, somnolence, diplopie, asthénie,
troubles de l’élocution, céphalée.
Contre-indications : myasthénie, insuffisance respiratoire,
cardiomyopathie, oligo-anurie.
Précautions d'emploi : se méfier lors d'un traitement pré-
éxistant par inhibiteurs calciques. En cas d'injection rapide on
peut observer une baisse de la pression artérielle systémique.
Surdosage : En cas de surdosage, utiliser l’antidote qui est le gluconate de calcium
(dose : 1g en iv), tout en surveillant la fréquence respiratoire. Mais
très rarement on observe un arrêt respiratoire et un arrêt cardiaque.
NB : Il est recommandé à chaque utilisateur de confectionner des Kits contenant :
le sulfate de Magnésium, du gluconate de calcium, du Lïdocaine 2%, des seringues
jetables
5
Annexes.4 : Monographie de la région du grand Casablanca
La Région du Grand Casablanca est située sur la côte Atlantique, au Centre Ouest
du Maroc. Elle s’étend sur une superficie de 1 140,54 km². La superficie urbanisée
est de 227,82 Km2, soit 18,8%. .Son climat est de type océanique. Sur le plan
administratif la région est découpée en 11 provinces ou préfectures
d’arrondissement.
La population du Grand Casablanca est estimée en 2008 à 3 750 5009 habitants,
soit 12,1 % de la population nationale.
Carte du découpage administratif de la région du grand Casablanca
Anfa
H Hassani
Ain Chok
Fida
ASHMBernoussi
Mohammadia
Médiouna
Nouaceur
My Rchid
Ben Msik
Offre de soin et ressources humaines du secteur publique10 .Situation 2011:
Etablissements de soins de santé de base Urbain= 123
Total =133 Rural =10
Etablissements du réseau hospitalier Généraux= 11 Total =15
Nombre de lits= 3455 Spécialisés=4
Médecins Généralistes
ESSB = 401
Total = 609 Hospitalier = 111
Autres = 37
Collectivités locales =60
Médecins Spécialistes ESSB=82
Total = 1581 Hospitalier =1471
Autres = 28
Chirurgiens dentistes Total = 133
Pharmaciens Total = 24
Infirmiers qualifiés
Urbain= 232
Total = 2120 Rural = 22
Hospitalier =1637
Autres =229
Infirmier auxiliaire
Urbain= 235
Total = 892 Rural = 10
Hospitalier =625
Autres =22
9 : Projections démographiques - C.E.R.E.D. 10 : Présentation de la région Site Web du Ministère de la Santé
6
L’offre de soins en matiére de matérnité est composée de :
- 10 structures d’accouchement assurant des Soins Obstétricaux d’Urgence
Complets (SOUC) couvrant l’ensemble des provinces et préfectures
d’arrondissement à l’exception de la province de Médiouna.
- 6 structures d’accouchement offrant des Soins Obstétricaux d’Urgence de
Base (SOUB) et un Centre Hospitalier Universitaire.
- Le Centre Hospitalier Universitaire CHU Ibn Rochd.
En se référant aux données de la région sur les ressources humaines en fonction
dans les structures d’accouchement de la région à l’exception du CHU Ibn Rochd.
L’effectif est composé de
- 40 gynécologues obstétriciens ;
- 20 anesthésistes réanimateurs ;
- 118 sages femmes en fonction dans les maternités hospitalières;
- 11 médecins généralistes ;
- 22 sages femmes exerçant dans les maisons d’accouchement.
7
Annexes.5: Questionnaire auto administré
Questionnaire destiné aux professionnels de santés au niveau des structures d’accouchement de la région du Grand Casablanca sur l’utilisation du sulfate de Magnésium
Nom Code
Province/Préfecture
Nom de l’établissement sanitaire
Catégorie de l’établissement sanitaire
CSCA ……………………………..1
CSUA ……………………………..2
Maternité ………………………….3
CHU ……………………………….4
Date de l’interview /____/_____/_________/
jj mm aaaa
Encercler la réponse que vous jugez juste.
No Question Modalité Passer à
Q1 Profil de la personne
enquêtée
Gynécologue obstétricien ........................ 1
Réanimateur anesthésiste ......................... 2
Médecin généraliste ................................. 3
Sage femme ............................................. 4
Q2 Votre sexe : homme .....................................................1
femme ......................................................2
Q3 Votre âge .................
Q4 Nombre d’années de
pratique :
Moins de 5 ans ..........................................1
Entre 5 -10ans ...........................................2
Entre 10-15ans..........................................3
Plus de 15 ans ..........................................4
Q5 A votre avis, quel est le rang
de la pré éclampsie dans la
mortalité maternelle au
Maroc ?
1ère cause …………………… ………..1
2ème cause …………………………….2
3ème cause …………………………….3
Autres à préciser
…………………………...4
__________________________________
_
Q6 Citez les principales
complications de la pré
éclampsie
_____________________________
_____________________________
______________________________
Q7 Selon vous, quelle est la
conduite à tenir devant une
HTAG qui se présente à
votre établissement ?
Prise en charge locale...... …..…………..1
Evacuation ………...........……………..2
1>>Q10
Q8 Si évacuation, est ce que
vous procéder à administrer
un traitement particulier ?
Oui.............................................................1
Non............................................................2
.
8
No Question Modalité Passer à
Q9 Si oui, le quelle .....................................................................
Si le sulfate de magnésium n’est pas cité
(passer à la question Q 13)
Q10 Si prise en charge locale
précisez par qui ?
__________________________
___________________________
____________________________
Q11 Quels sont les médicaments
que vous utilisez face à
l’HTAG ?
Antihypertenseur …… …....…............…1
Anticonvulsivant …………..….........…...2
Autres à préciser ……………...........….3
____________________________
Q12 Si antihypertenseur ou
anticonvulsivant, précisez le
quel ?
____________________________
Si le sulfate de magnésium n’est pas cité
(passer à la question Q 13)
Q13 Connaissez-vous le sulfate
de magnésium ?
Oui ………………………....………… 1
Non …………………………....…...….2
1>>Q14
Q14
Avez-vous reçu une
formation sur le sulfate de
magnésium ?
Oui ………………………....………… 1
Non …………………………...……….2
Q 15 Si oui, à quel niveau ? Central ………………………...… …….1
Régional ..……………………….…..…..2
Provincial.……………………………….3
Q 16 Quand ? Formation SONU ……………....………1
Formation sur le SMG ………………….2
Autres à préciser ………………………..3
_________________________________
Q 17 Actuellement, est-ce que le
Sulfate de Magnésium est
disponible dans votre
formation ?
Oui
………………………………………..… 1
Non
……………………………………….….2
Q 18 Est-ce que vous avez la
circulaire du Ministère de la
Santé sur le Sulfate de
Magnésium ?
Oui
…………………………………….....… .1
Non
……………………………………….….2
Q 19 Est-ce que vous disposez du
protocole d’utilisation du le
Sulfate de Magnésium ?
Oui …………………………….....…… .1
Non …………………………….……….2
Q 20
Si oui, quand est ce qu’il est
utilisé ?
Cas Pré éclampsie …… ……………….A
Cas Pré éclampsie sévère ……………...B
Cas d’éclampsie ……………………......C
Selon les directives du médecin traitant D
Autres à préciser …………………….E
____________________________
Q 21 Quelle est votre attitude vis-
à-vis de l’utilisation du
sulfate de magnésium dans
votre structure ?
Favorable...................................................1
Défavorable...............................................2
1>> Q29
2>> Q22
Q 22 Êtes-vous en accord avec le
protocole d’utilisation du
sulfate de Magnésium ?
Oui ………………………….....…… .1
Non …………………………….……….2
2>> Q 26
Q 23 Estimez-vous capable
d’utiliser le sulfate de
magnésium ?
Oui
………………………………….....…… .1
Non
………………………………….……….2
9
No Question Modalité Passer à
Q 24 Avez-vous des doutes quant
au bénéfice en cas
d’utilisation du sulfate de
magnésium ?
Oui …………………………….....…… .1
Non ……………………….….…….2
Q 25 Êtes-vous assez motivé pour
modifier votre conduite à
tenir routinière quant à la
prise en charge de l’HTAG ?
Oui ………………………….....…… .1
Non ………………………….….…….2
Q 26 Si vous êtes en désaccord
avec le protocole du sulfate
de magnésium, est ce que :
- Sur contenue du protocole ? ............1
- Par principe à utiliser un protocole ?..2
1>>Q 27
2>>Q27
Q 27
Si sur le contenue, est ce
que à cause de :
- l'applicabilité à la population cible......1
- L’indication........................................2
- la balance bénéfice-risque jugée
défavorable..........................................3
- l'inconfort potentiel pour le patient.....4
- Autres..................................................5
Q 28
Si sur le principe, c’est
parce que vous pensez que
les protocoles sont
généralement
- jugés trop simpliste ............................1
- entravent à l'autonomie du
prestataire............................................2
- peu pratiques à utiliser........................3
- trop rigides d'application....................4
- représentent une synthèse
subjective............................................5
- Ne sont pas commode.........................6
- Autres.................................................7
Q 29
Utilisez-vous le sulfate de
magnésium pour la prise en
charge des cas de pré
éclampsie sévère et
d’éclampsie ?
Oui ………………………....………… 1
Non ……………………………..……….2
1>>Q 30 2>>Q29
Q 30
A votre avis, il y a-t-il les
facteurs qui peuvent
expliquer le fait que vous
n’utilisez pas le sulfate de
magnésium ?
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Q 31 Êtes-vous satisfait de
l’utilisation du MgSO4 ?
Oui ………………………....………… 1
Non ………………………....……….2
Q 32 Si l’indication se présente,
continuez-vous à utiliser le
MgSO4 ?
Oui ………………………....………… 1
Non …………………………....……….2
Merci pour votre collaboration.
10
Annexes.6 : Répartition des entrevues par catégories de répondants
Site / acteur Nombre d’entretiens
Direction de la Population 1
Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires 1
Direction Régionale de santé du grand Casablanca 1
Délégués préfectoraux 2
Médecins chef du SIAAP 2
Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd 2
Chef de service de maternité au niveau de SOUC 8
Pharmacien en fonction au niveau de SOUC 1
Réanimateur au niveau de SOUC 2
Médecin généraliste en fonction dans des maisons
d’accouchement (SOUB)
2
Total 22
Annexes.7 : Nombre et profil des participants dans les focus group
Nombre de
focus group
Nombre et profil des participants
Site 1 1 5 gynécologues
1 6 sages femmes en fonction dans une maternité
hospitalière,
Site2 1 4 sages femmes en fonction dans une maisons
d’accouchement
Site 3 1 2 médecins généralistes, 3 sages femmes et la major
d’une maison d’accouchement.
11
Annexes.8 : Grille d’entretien PREAMBULE
Bonjour, nous vous remercions de nous recevoir aujourd’hui et de nous consacrer
du temps. En quelques mots, l'entretien fait partie de notre mémoire de fin d’étude
pour l’obtention de diplôme en Administration Sanitaire et Santé, filière : Gestion
des programmes de santé.
Notre travail, recherche a pour but d’analyser l’utilisation du sulfate de magnésium
au niveau de la région du grand Casablanca comme une action de bonne pratique.
Le contenu de cet entretien restera absolument confidentiel. Nous vous proposons
de l'enregistrer pour faciliter notre discussion et éviter des erreurs dans notre prise
de notes.
La durée de l'entretien en devrait en principe pas excéder trente minutes.
Avez-vous des questions ?
A. Variables indépendantes :
1. les attributs perçus du sulfate de magnésium: Par les professionnels de santé
Question principale : Comment vous voyez l’utilisation du sulfate de magnésium
pour la prise en charge des cas de PE/E ?
(Cela revient à identifier les attributs donnés au sulfate de magnésium en tant que
professionnel de santé œuvrant dans une équipe professionnelle à savoir)
a) L’avantage relatif
Relance :
1. Pensez vous que le sulfate de magnésium est prometteur et a un effet positif
sur la santé de la mère ?
2. A votre avis l’utilisation du sulfate de magnésium apportera un plus à ce que
vous utilisez déjà ?
b) La compatibilité
Relance :
3. A votre avis l’utilisation du sulfate de magnésium est- t- elle compatible avec
la volonté de votre établissement à réduire les cas de décès maternel et
d’améliorer la prise en charge de la complication obstétricale ?
4. Est-ce que l’utilisation du sulfate de magnésium dans votre établissement est
en accord avec votre façon de concevoir la prise en charge de la
complication obstétricale notamment l’éclampsie et la pré éclampsie
sévère ?
5. Pensez vous que la conjoncture actuelle est tout à fait propice à
l’introduction de l’utilisation du sulfate de magnésium dans les structures
d’accouchement ?
c) La complexité
Relance :
12
6. Comment vous percevez l’application et l’opérationnalisation du protocole
du sulfate de magnésium ?
7. Est-ce-que le protocole et l’utilisation du sulfate de magnésium ont intégré
votre établissement ?
2. les réseaux d’échanges (les réseaux d’influences intra ou extra structures)
Question principale : Comment vous voyez la gestion de la prise en charge des
cas de PE /E dans votre établissement et dans votre préfecture et région ?
d) La filière de soin :
Relance :
8. A votre avis comment l’organisation et la disposition de l’offre de soin dans
votre province / préfecture influence -t- elle la prise en charge des cas
d’éclampsie et l’utilisation du sulfate de magnésium à votre niveau ? y a-t-il
une collaboration inter organisationnelle ?
e) Les contacts interpersonnels et la coordination des activités :
Relance :
9. Réalisez-vous des staffs dans votre structure pour débattre de la prise en
charge des cas d’éclampsie et de pré éclampsie sévère et de l’utilisation du
sulfate de magnésium ?
10. Avez-vous eu des contactes (directs ou indirects) avec (le SIAAP), la
direction régionale ou centrale (Direction de la Population, DHSA)
concernant l’utilisation du sulfate de magnésium ?
f) Le rôle des leaders :
Relance :
11. A votre avis y a-t-il des personnes (leaders) qui ont contribuées
positivement à l’introduction et à l’utilisation du sulfate de magnésium dans
votre établissement ? comment elles ont agi ?
3. les facteurs liés au système d’offre : Direction de la population (SPSM)
g) Caractéristiques du promoteur :
Question principale : Es ce que votre service est le responsable le promoteur de
l’introduction de l’utilisation du sulfate de magnésium ?
Le leadership :
Relance :
12. A votre niveau, vous assurez le suivi de l’utilisation du sulfate de
magnésium par les professionnels de santé ? comment ?
13. Durant la dernière année, avez-vous introduit la gestion et le suivi du sulfate
de magnésium dans vos activités ?
14. Si vous deviez parler de l’utilisation du sulfate quelle information pourriez-
vous donner?
15. Si vous aviez à faire part de votre point de vue sur l’utilisation du sulfate de
magnésium par les prestataires, pensez vous que vous pourriez les
influencer?
16. Si les prestataires, les gestionnaires et les partenaires du Ministère de la
Santés veulent de l'information concernant l’utilisation du sulfate de
magnésium, est-ce qu'ils vous sollicitent?
13
17. A votre niveau, à quelle limite êtes-vous sensible à l’égard des besoins et
perspectives des utilisateurs du sulfate de magnésium ?
La croyance dans les bienfaits du sulfate de magnésium :
Question principale : Actuellement, comment vous voyez l’intérêt du sulfate
de magnésium pour la prise en charge des cas de PE/E ?
Relance :
18. Comment vous voyez actuellement l’introduction du sulfate de magnésium
dans les structures d’accouchement ?
19. 5 ans après l’introduction du sulfate de magnésium, croyez-vous à ce
produit ?
20. Avez-vous prévus des actions envers l’utilisation du sulfate de magnésium
dans le future (2012) ? (engagement)
les compétences de gestion :
Relance :
21. Pensez-vous que votre service dispose des ressources nécessaires pour
assurer le suivi de l’utilisation du sulfate de magnésium ?
TRANSITION
Vous venez de nous parler de différentes caractéristiques de votre service.
Nous allons maintenant les caractéristiques organisationnelles du
système d’offre.
h) Caractéristiques organisationnelles du système d’offre :
Question principale : Comment vous assurez la gestion de l’introduction du
sulfate de magnésium ?
Relance :
22. Selon vous, comment vous assurez le suivi et l’accompagnement de
l’introduction du sulfate de magnésium, notamment dans la région du grand
Casablanca ?
23. Comment la région a contribue à l’introduction de l’utilisation du sulfate de
magnésium ?
24. Selon vous, quelles sont les caractéristiques organisationnelles qui peuvent
être considérées comme des barrières ou des facilitateurs à l’utilisation du
sulfate de magnésium ? et ce, au niveau de :
L’intégration de l’utilisation du sulfate de magnésium dans les
activités existantes
L’existence d’un système technique de soutien aux niveaux
national, régional et provincial responsable de la formation et de
l’accompagnement
la collaboration inter-organisationnelle.
4. les facteurs liés au système d’usage : les professionnels de santé/ filière de soin
Question principale : Comment vous voyez l’utilisation du sulfate de
magnésium ?
i) Caractéristiques des utilisateurs potentiels :
14
Question principale : A votre avis quels sont les éléments qui vous ont amené à
utiliser (ou ne pas utiliser) le sulfate de magnésium ?
25. Selon vous quels sont les justifications qui vous ont amené à utiliser le
sulfate de magnésium pour la prise en charge des cas d’éclampsie et de pré
éclampsie sévère ?
Relance :
L’insatisfaction ressentie à l’égard de pratiques antérieurs,
la croyance dans le bien-fondé de l’utilisation du sulfate de
magnésium
Votre motivation et celle de votre équipe
le sentiment d’avoir la capacité à utiliser le sulfate de magnésium
(Avoir les habiletés d’apprentissage, l’efficacité personnelle perçue,
les connaissances, les compétences, perception d’un soutien par les
collègues et la direction ainsi que la formation et l’accompagnement.
La disposition d’une équipe de travail, son hétérogénéité, sa stabilité,
ses compétences
La compréhension partagée de l’intérêt de l’utilisation du sulfate de
magnésium.
Question principale : A votre avis quels sont les freins à l’utilisation du sulfate de
magnésium ?
TRANSITION
Vous venez de nous parler de vos caractéristiques. Nous allons maintenant
parler des caractéristiques organisationnelles de votre établissement
j) caractéristiques organisationnelles du système d’usage :
Question principale : A votre avis quelles les freins d’ordre organisationnels qui
limitent l’utilisation du sulfate de magnésium ?
Relance :
26. A votre niveau la décision d’adopter l’utilisation du sulfate de magnésium
repose t- elle sur une décision individuelle ou collective ?
27. A votre avis, est-ce-que les caractéristiques de l’équipe auraient une
influence importante sur ton adoption de l’utilisation du sulfate de
magnésium
(La composition de l’équipe, son hétérogénéité, sa stabilité, ses
compétences, l’existence d’un leadership au sein de l’établissement, de
même que sa compréhension partagée de l’intérêt du sulfate de magnésium)
28. A votre niveau, comment vous voyiez votre capacité à incorporer
l’utilisation du sulfate de magnésium dans votre conduire à tenir de la
PE/E ?
29. Est ce que l’introduction de l’utilisation du sulfate de magnésium est
compatible avec les objectifs de votre établissement en matière de réduction
de mortalité maternelle ?
30. Est-ce que vous pensez que vous avez eu toute l’information nécessaire
concernant l’utilisation du sulfate de magnésium ?
31. A votre avis est ce que le caractère obligatoire d’utiliser le sulfate de
magnésium est un élément pour son utilisation ?
32. Est-ce que vous considérez que votre établissement offre un cadre et un
contexte soutenant à l’égard de l’introduction d’une bonne pratique telle que
l’utilisation du sulfate de magnésium ? (Un contexte favorisant
15
l’apprentissage, le partage d’informations, la réflexivité et l’intégration des
nouvelles connaissances générées dans la pratique).
33. A votre avis quelles sont les éléments d’ordre organisationnel qui ont facilité
l’adoption de l’utilisation du sulfate dans votre département ? (La
collégialité, une autorité partagée parmi les collègues, un leadership positif
de la part du directeur ...)
5. les facteurs liés au contexte externe.
Question principale : Comment les facteurs contextuelles interviennent dans le
sens de favoriser ou non l’utilisation du sulfate de magnésium ?
Eléments de relance :
34. Est-ce que la politique actuelle du ministère la santé en matière de la
maternité sans risque encourage l’adoption des bonnes pratiques,
notamment l’utilisation du sulfate de magnésium ?
35. Est-ce le règlement en vigueur favorise l’utilisation du sulfate de magnésium
par les sages femmes ?
36. Pensez vous que la dynamique qui règne dans la région influence l’adoption
du sulfate de magnésium par les prestataires ?
Merci de votre collaboration
16
Variables Items Modes de collecte Sources
d’information
L’utilisation du sulfate
de magnésium par les
professionnels de santé
Evaluer l’état de :
La connaissance :
Etat de connaissance de l'existence du produit, du protocole
et de la circulaire sur l’utilisation du sulfate de magnésium.
La persuasion : Se faire une idée favorable ou défavorable
sur l’utilisation du sulfate de magnésium.
L’implantation ou l’utilisation : Affirmation de
l’utilisation ou non du sulfate de magnésium
La confirmation : Confirmer ou non la décision prise
auparavant d’adopter l’utilisation du sulfate de magnésium à
travers :
1. La satisfaction ou non de l’utilisation du sulfate de
magnésium
2. Maintenir ou non l’utilisation du sulfate de magnésium
LE
QUESTIONNAIRE
Gynécologues-
obstétricien,
anesthésiste-
réanimateur, médecins
généralistes, sages
femmes.
Les attributs perçus du
sulfate de magnésium
par les professionnels
de santé
Est imer à travers l a percept ion de :
- L’avantage relatif : Perception que l’utilisation du sulfate de
magnésium est plus prometteuse par rapport à ce qui se faisait
auparavant
- La compatibilité : l’utilisation de sulfate de magnésium est
compatible avec les besoins / objectifs des prestataires et des
LES ENTREVUES
SEMI-
STRUCTURÉES /
LE FOCUS
GROUPE + le
Gynécologues-
obstétricien,
anesthésiste-
réanimateur, médecins
généralistes, sages
Annexes.9: Opérationnalisation des variables et outils de recueil des données
17
11
: Lorsque deux modes de collecte sont utilisés simultanément pour documenter la même catégorie de facteurs, nous utilisons le signe + ; les majuscules indiquent la primauté d’une méthode sur
une autre qui est alors écrite en minuscules (ex. : ENTRETIENS SEMI-STRUCTURÉS + le questionnaire).
structures d’accouchement.
- La complexité : L’utilisation du sulfate de magnésium est perçue
comme étant simple à comprendre et à utiliser
- La visibilité : l’utilisation du sulfate de magnésium ou les
résultats de celui-ci, sont observables.
questionnaire11
femmes.
Les caractéristiques
personnelles et
organisationnelles du
système d’usage
(Les professionnels de
santé et les structures
d’accouchement)
Estimer auprès des ut i l i sa teurs :
- leur motivation,
- le rôle des leaders et des paires,
- l’existence ou non de travail d’équipe et de coordination des
activités,
- leur insatisfaction des pratiques actuelles,
- l’organisation de la prise en charge de la complication
obstétricale (filière de soin).
LES ENTREVUES
SEMI-
STRUCTURÉES /
LE FOCUS
GROUPE + le
questionnaire
Gynécologues-
obstétricien,
anesthésistes-
réanimateurs,
médecins généralistes,
sages femmes.
Les caractéristiques du
système d’offre : le
promoteur (le Service de
Protection de la Santé de
la Mère, la région, les
préfectures) et
l’infrastructure de
Se rendre compte de :
- La sensibilité du promoteur à l’égard des besoins et aux
perspectives des utilisateurs
- La croyance dans les bienfaits du sulfate de magnésium,
- De son engagement
- l’existence de système de suivi et de soutien (formation
et accompagnement).
LES ENTREVUES
SEMI-
STRUCTURÉES
Responsables des
Services Centraux du
Ministère de la santé
(DP, DHSA ) et les
prestataires
18
soutien (le CHU) - la disponibilité de canaux de communications telles que
la sensibilisation et l’information
Les caractéristiques
liées au contexte
externe
Apprécier :
- la politique touchant la santé de la mère et l’implantation
des bonnes pratiques (Plan d’Action du MS),
- le climat social,
- la législation
LES ENTREVUES
SEMI-
STRUCTURÉES
+ANALYSE
DOCUMENTAIRE
- Responsables
nationaux et
régionaux
- Les médecins chef
des maternités
hospitalières
- Les médecins chef
des CSUA
- Les médecins chef
du SIAAP
19
Annexes.10 : Répartition des professionnels de santé interviewés (effectifs et en %) par préfectures/province et par établissement sanitaire
Préfecture / Province Etablissement
sanitaire
Effectif (%)
AIN CHOCK Hôpital Med Sekkat 12 9.4%)
AIN SBAA Hôpital Med V 4 3.1%)
ANFA Hôpital My Youssef 13 (10.2%)
BEN MSICK CHP Ben M’Sick 16 (12.5%)
EL FIDA MERS
SULTAN
Hôpital Bouafi 15 (11.7%)
HAY HASSANI Hôpital El Hassani 9 (7.0%)
HAY MOHAMMADI Hôpital Med V 2 (1.6%)
MEDIOUNA Tit Mellil 13 (10.2%)
MOHAMMADIA Hôpital My Abdellah 9 (7.0%) 15 (11.7%)
Ain Harouda 6 (4.7%)
MY RACHID Hôpital My Rchid 9 (7.0%)
NOUACER Hôpital My El
Hassan
10 (7.8%) 13 (10.2%)
CSCA 3 (2.3%)
SIDI BERNOUSSI Hôpital El Mansour 7 (5.5%)
Total 128 (100.0%)
20
Annexes.11 : Caractéristiques socio démographiques des personnes enquêtées
Effectif (%)
Profil
Sage femme
Maternité hospitalière
Maison d’accouchement
Gynécologue-obstétricien
Anesthésiste-réanimateur
Médecin- généraliste
88 (68.0%)
72 (56,2%)
16 (12,5%)
23 (18.0%)
10 (7.8%)
7 (5.5%)
Sexe
Féminin
Masculin
103 (80.5%)
22 (17.2%)
Age
Minimum
Maximum
Moyenne
< 30 ans
[30-40[
[40-50[
≥ 50 ans
26
56
38.5
8 (6.2%)
52 (40.6%)
50 (39.1%)
17 (13.3%)
Nombre d’années de pratique
Minimum
Maximum
Moyenne
Ecart type
< 5 ans
[5-10[
[10-15[
[15-20[
[20-25[
≥ 25 ans
4
29
13
4 (3.1%)
46 (35.9%)
54 (42.2%)
9 (7.0%)
9 (7.0%)
6 (4.7%)
21
Annexe 12: Répartition des professionnels de santé utilisant le sulfate de magnésium (MgSO4+) par structure et par profil
Etablissement
s sanitaires
Gynécologues
obstétriciens
Réanimateurs
anesthésistes
Médecins
généralistes
Sages femmes Total
Effectif Nombre
utilisant le
MgSO4
Effectif Nombre
utilisant le
MgSO4
Effectif Nombre
utilisant
le
MgSO4
Effectif Nombre
utilisant
le
MgSO4
Effectif Nombre
utilisant
le
MgSO4
A 5 2 1 1 0 0 9 2 15 5
B 1 1 0 0 0 0 8 5 9 6
C 2 1 0 0 0 0 5 2 7 3
D 1 1 1 0 0 0 7 4 9 5
E 2 0 2 1 0 0 6 0 10 1
F 0 0 0 0 3 1 10 6 13 7
G 2 0 1 0 0 0 13 7 16 7
H 3 3 1 1 1 0 7 4 12 8
i 2 1 0 0 0 0 0 0 2 1
J 3 0 1 0 0 0 5 3 9 3
K 2 1 3 2 0 0 8 2 13 5
L 0 0 0 0 2 0 4 0 6 0
M 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0
N 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0
Total 23 10 10 5 7 1 88 35 128 51
22
CURRICULUM VITAE
Etat civil
Nom
Prénom
Né le
Situation
Grade
BENAZZOUZ
MOHAMMED
6 Aout 1968 à salé
Marié ; père de 2 enfants
Médecin hors grade
Formation universitaire
1997 Doctorat en Médecine, Faculté de Médecine - Rabat
1990 Baccalauréat, Série : Sciences Expérimentales, Lycée Al ayoubi, Salé
Expérience professionnelle
Depuis
Septembre 2006
Cadre au niveau du Service de la Protection de la Santé de la Mère/
Division de la Santé de la Mère et de l’Enfant / Direction de la
Population, Rabat
Février 1998-
Aout 2006
Médecin Chef praticien au Centre de Santé Communal de Moulay
Bousselham, Province de Kenitra
Stage et Formations complémentaires
Avril 2010 Participation à Rabat dans un workshop sur la pharmacovigilance au
Maroc.
Juin 2009 Participation à une formation au suivi évaluation axée sur les
résultats
Novembre-
Décembre 2008
Participation au Japon à un stage sur l’établissement d’un
programme National de dépistage de maladies congénitales.
Janvier 2008 Participation au premier cours francophone en monitoring et
évaluation des programmes de santé maternelle et néonatale- INAS-
Rabat. Juin 2007 Participation à Rabat à une formation sur l’Epi Info.
Avril 2007 Participation à Rabat à une formation sur la gestion de projet.
