© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 11 : 330-331, 1992

CONFERENCE DE CONSENSUS

B n fices et risques des concentr s d'antithrombine III

Benefits and risks of antithrombin III concentrates

J. CONARD

Laboratoire Central d'Hematologie, H6teI-Dieu, 75181 Paris Cedex 04

L'antithrombine III (AT III) est le plus impor- tant inhibiteur physiologique de la coagulation [8]. Son action s'exerce principalement sur la throm- bine et le facteur X activ6, mais aussi ~ un moin- -dre degr6 sur les facteurs XII, XI et IX activ6s qu'eile inhibe. Cette inhibition est plus rapide en pr6sence d'h6parine, d'o~ son nom de cofacteur de l'h6parine.

Les d6ficits cong6nitaux en AT III, transmis selon le mode autosomal dominant, sont associ6s une augmentation importante du risque de throm- bose veineuse. I1 s'agit de d6ficits h6t6rozygotes avec un taux voisin de 50 %. Des d6ficits acquis sont observ6s dans les atteintes h6patiques, les syndromes n6phrotiques et certaines coagulations intravasculaires diss6min6es. De plus, un taux abaiss6 a 6galement 6t6 rapport6 apr6s interven- tion chirurgicale [1, 5, 7, 9] et plus particuli~re- ment apr6s proth~se totale de hanche [6].

Or, les accidents thromboemboliques sont fr6- quents apr6s les proth6ses totales de hanche en I'absence de traitement anticoagulant prophylacti- que : 45 ~ 70 % de thromboses veineuses, 1 ~ 3 % d'embolies pulmonaires mortelles. Dans cette chi- rurgie, l'h6parine standard h faible dose s'est mon- tr6e insuffisante dans la pr6vention des thromboses et le d6ficit en AT III pendant la p6riode postop6- ratoire pourrait contribuer h cette inefficacit6. En effet, en cas de d6ficit en AT III, l'activit6 anti- coagulante de l'h6parine est moindre.

Des concentr6s d 'AT III purifi6e sont mainte- nant disponibles, ce qui a conduit une 6quipe am6ricaine ~ proposer une nouvelle association pour la pr6vention des thromboses postop6ratoires en orthop6die : des perfusions d 'AT III associ6es l'injection d'une dose mod6r6e d'h6parine par voie sous-cutan6e.

1. AT III + HEPARINE ET CHIRURGIE DE LA HANCHE

Une 6tude prospective et randomisde a compar6 dans les proth6ses de hanche l'administration de l'association d ' A T I I I et d'hdparine h celle de Dextran 40 [3]. Les 103 malades inclus avaient plus de 18 ans et subissaient une arthroplastie

pour la premi6re fois. Certains avaient des ant6c6- dents de thrombose. Un groupe de 52 malades a requ de FAT III administr6e par voie i.v. ~ la dose de 1 500 UI, deux heures avant l'intervention puis 1 000 UI par jour pendant cinq jours. Ces m6mes malades ont re~u simultan6ment de l'h6pa- rine standard par voie sous-cutan6e: 5 000 UI deux heures avant l'intervention puis deux fois par jour pendant cinq jours 6galement.

Un autre groupe de 51 patients a re~u du Dex- tran 40: une perfusion de charge sur 12 heures, commenc6e deux heures avant l 'intervention, puis une perfusion d'entretien sur 24 heures pendant cinq jours et demi.

Une phl6bographie bilat6rale a 6t6 r6alis6e chez 77 patients, du c6t6 op6r6 seulement chez six autres. L'incidence de thrombose a 6t6 de 28,6 % (12 cas sur 42) dans le groupe trait6 par le dex- tran, 4,9 % (2 cas sur 41) dans le groupe trait6 par AT III + h6parine (p < 0,005). Les proth6ses non ciment6es se sont r6v616es nettement moins t h r o m b o g 6 n e s que les p r o t h 6 s e s c imen t6es (0 thrombose sur 26 contre 14 sur 57). Une embo- lie pulmonaire prouv6e par angiographie a 6t6 observ6e au 15 e jour chez un malade du groupe AT III-h6parine qui n'avait pas eu de phl6bogra- phie en raison de difficult6s techniques.

Le taux d 'AT III est rest6 supdrieur ~ 90 % en p6riode postop6ratoire chez les patients trait6s, tandis qu'un taux plus bas 6tait observ6 dans le groupe recevant du dextran. Le temps de c6pha- line activ6 n'a subi d'allongement dans aucun des groupes.

Les complications h6morragiques ont 6t6 simi- laires. Dans le groupe trait6 par le dextran, des

• complications ont 6t6 observdes : un cas de r6ac- tion anaphylactique et trois cas d'insuffisance car- diaque.

Les auteurs ont conclu ?a l'efficacit6 de l'associa- tion AT III-hdparine dans les proth6ses de hanche, en particulier ciment6es o~ le risque de thrombose est plus 61ev6.

Tir6s a part: J. Conard.

CONFI~RENCE DE CONSENSUS 331

2. AT III + H~:PARINE ET CHIRURGIE DU GENOU

Le risque thromboembolique li6 aux proth6ses totales de genou est encore plus 61ev6 que dans la chirurgie de hanche : 41 h 84 % de thromboses diagnostiqudes par phl6bographie, 2 fi 10 % d'embolies pulmonaires symptomatiques. La pr6- vention est donc n6cessaire : la coumadine d6bu- t6e ~ dose faible avant l ' intervention et poursuivie

dose plus 61evde apr6s l ' intervention s'est rdv616e efficace, au prix d'une surveillance biologique attentive, tandis que le dextran est inefficace [2]. L'association d 'AT III et d'h6parine a 6t6 compa- r6e au Dextran 40 dans une 6tude prospective et randomis6e portant sur 83 malades hospitalis6s dans deux h6pitaux. Les doses d 'AT III ont 6t6 deux fois plus 61ev6es que dans l '6tude des pro- theses de hanche : 3 000 UI, deux heures avant l ' intervention puis 2 000 UI par jour pendant cinq jours. Le dextran a 6t6 administr6 aux m6mes doses, les doses d'h6parine associ6es ~ I 'AT III 6galement.

Une thrombose veineuse, d6tect6e par phl6bo- graphie, a 6t6 observ6e chez 35 % des malades recevant l'association AT III-h6parine et 80 % des malades du groupe recevant le dextran (p < 0,001). La diffdrence provient essentiellement de l ' incidence 61ev6e de thromboses des veines profondes du mollet dans le 2 e groupe. Les taux moyens d 'AT III en p6riode postopdratoire 6taient significativement plus 61evds chez les malades qui n 'ont pas eu de thrombose, et t o u s l e s malades dont le taux 6tait inf6rieur ~ 65 % ont eu une thrombose veineuse.

Bien que le taux de l 'h6matocrite et les transfu- sions aient 6t6 similaires dans les deux groupes, trois h6matomes locaux sont apparus dans le groupe de 42 malades trait6s par l 'association A T III-h6parine et l'un d 'entre eux a requis un drainage et des transfusions. Chez six malades trait6s par le dextran, une insuffisance cardiaque a 6t6 observde et a entrain6 l'arr~t du traitement.

Cette 6tude confirme l'inefficacit6 du dextran darts les proth6ses de genou et la possibilit6 de r6actions d'intol6rance / l ce m6dicament. L'associa- tion AT III-h6parine a 6t6 jugde efficace.

CONCLUSION

L'association d 'AT III aux faibles doses d'h6pa- rine standard a 6t6 plus efficace que le Dextran 40

dans la prdvention des thromboses postopdratoires apr6s proth6se totale de hanche, cimentde ou non, et apr~s proth~se totale de genou (deux 6tudes). Le traitement n'a pas entrain6 d'augmentation notable du risque hdmorragique. Les concentr6s d 'AT III r6pondaient aux crit6res de sdcurit6 en mati6re de produits sanguins et aucun cas de s6ro- conversion des tests de l'hdpatite B n'a 6t6 observ6 apr6s 6-8 mois d'observation.

On peut regretter que ce type de traitement n'ait pas 6t6 compar6 ~ l'administration d 'une h6parine de bas poids mol6culaire ou ~ une AVK selon le protocole ~ deux niveaux d'hypocoagulabi- lit6 qui avait fait la preuve de son efficacit6 dans une 6tude ant6rieure rdalis6e par les m6mes auteurs dans la chirurgie de la hanche. L'associa- tion de concentrds d 'AT III ~ l'h6parine augmente sensiblement le cofit du traitement.

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