NÉPAL LUMBINIGYNÉCOLOGIE SANS

FRONTIÈRES MISSION 2

Bernard WEYL, gynécologue Pauline JOLIOT sage-femme

MISE EN PLACE D’UNE CONSULTATION GYNÉCOLOGIQUE

DANS UN DISPENSAIRE NÉPALAIS À LUMBINI

DU 19 MAI AU 10 JUIN 2014

NÉPAL LUMBINI MISSION 2

PLAN

Introduction Dia 4-7 Objectifs, Présentations Dia 8-14 Centre Médical Dia 15-20 Déroulement de la Mission Dia 21-27 Constats Dia 28-35 Propositions Dia 36-38 Enseignement Dia 39-42 Matériel Dia 43-45 Et ensuite ? Dia 46-47 Evaluation Dia 48-51 Convention Dia 52-53 Conclusion Dia 54-57

INTRODUCTION

Le Népal

Pays enclavé de l’Himalaya dont la capitale est Kathmandou.

Le Népal est un pays pauvre avec un revenu moyen par personne de 340 dollars par an.

Le Népal

Le NépalLa population du Népal était estimée en 2012 à environ 30 millions d'habitants.

Cette population est rurale à 87 %

La religion la plus pratiquée au Népal est l‘Hindouisme (81 %).

Il existe également des communautés bouddhistes (9 %) et musulmanes en particulier autour de Lumbini.

LUMBINI

- Ville de naissance de Bouddha,

- 50.000 habitants

- Maternité la plus proche à 30 km

- Aucune offre de soins en gynécologie

OBJECTIFS ET CONTEXTE

Objectifs de la mission

à la demande de l’Association Lumbini

• 1) Accompagner le début des consultations de gynécologie, par les soignants du dispensaire : un médecin généraliste , 3 sages-femmes et une infirmière

• 2) Proposer des améliorations sur les consultations pré-natales

Objectifs

Cette mission fait suite à une première mission exploratoire qui a eu lieu du 28 septembre au 13 octobre 2013.

L’Association Lumbini

Fondée en 2011 par le Dr BRIOT.

est une ONG humanitaire qui vise à aider le Centre Médical IBS de Lumbini, financièrement et par des missions (une vingtaine depuis 2011 ).

En partenariat avec 2 autres ONG : IBS et Echanges Himalayens (E.H.).

International Buddist Society (IBS)

ONG fondée par Maïtri Bikkhu en 1993.

Organise des programmes de santé : traitements gratuits, cliniques mobiles

Finance l’installation de pompes à eau potable à Lumbini et dans de nombreux villages (en creusant jusqu’à 100m de profondeur pour obtenir de l’eau potable )

Education, religion et spiritualité

Création du Centre Médical IBS à Lumbini

Pompe à eau dans un village

Notre Arrivée

Accueil chaleureux à Kathmandou par Claude BRIOT, médecin Français retraité, engagé dans plusieurs programmes humanitaires, fondateur de l’Association Lumbini.

Visite de Kathmandou, échanges sur la mission

Audience à l’ambassade de France pour présenter GSF, ses missions précédentes au Népal, les objectifs de la mission présente, et les associations partenaires.

Notre Hôte

Maitri Bikkhu:

moine bouddhiste (Bikkhu en népalais)

Dirige l’établissement d’Accueil et hébergement à Lumbini, au contact du Centre Médical

Personnalité attachante, d’abord facile,

Fondateur de plusieurs temples et monastères au Népal et du Centre Médical de Lumbini. Maitri Bikku et Pauline

LE CENTRE MEDICAL IBS DE LUMBINI

Fonctionnement du Centre Médical

Le centre médical propose des consultations quotidiennes sur place : médecine générale, pédiatrie, acupuncture, suivi de grossesses.

Il intervient également dans les villages pour l'éducation à la santé, et le suivi des grossesses.

Centre médical IBS

Le système de santé IBS

IBS a institué un système de santé avec une organisation pyramidale:

Dans chaque village un référent est nommé toutes les 10 habitations.

Il contacte si besoin un responsable du village, lui-même en lien avec IBS.

Docteur Malik

L’Equipe du Centre MédicalDr Malik Dr Satish, Sarita, Hema, Mina, Diwa, Maïtri Bikkhu

Le personnel du dispensaire

• .

- Dr MALIK : médecin acupuncteur, directeur administratif.

- Dr SATISH : jeune médecin généraliste

- Sarita : infirmière, chargée de la contraception

- Diwarana , Hema, et Minayadau : sages-femmes.

- Bintou : secrétaire

- Un laborantin

- Un « homme à tout faire »

• .

A signaler également une ambulance, utilisable jour et nuit pour les transferts urgents (accouchements compris)

Les sages-femmesMina, Diwa et Hema

DÉROULEMENT DE LA MISSION

Dr Satish –Dr B.Weyl – Sarita

La présence d’un soignant homme lors des examens gynécologiques a été le plus souvent acceptée, quand proposée par les Sages-femmes Népalaises

Moins souvent si proposition faite par le Dr Satish

Le Dr Satish est motivé pour le projet , et coopère activement, mais ne souhaite pas réaliser lui-même les examens gynécologiques.

Question pratique : un soignant homme peut il participer aux missions ?

Diwa, sage-femme

Diwa, Mina et Pauline

Répartition des rôles pendant la mission

• soit une des 3 Sages-Femmes : Diwanara, Hema, Minayodo (qui s’occupent par ailleurs des examens pré-nataux )

• soit par l’infirmière, Sarita , chargée de la contraception

Les examens gynécologiques sont effectués par :

Sur 2 salles, En présence de Bernard Weyl ou Pauline Joliot

• Est noté sur une fiche pré-imprimée en anglais (dossier gynéco)

• Diagnostic et traitement sont décidés en commun (auteur de l’ex, Dr Satish, Pauline ou Bernard)

Chaque examen gynécologique

• de donner un rôle aux soignants disponibles pour cette activité

• de rendre possible la poursuite de l’activité de gynécologie après la mission

Ce Fonctionnement Inhabituel permet:

• Douleurs abdominales , douleurs menstruelles• Cycles irréguliers , infertilité• Prolapsus• Leucorrhées : souvent physiologiques

Motifs fréquents des consultations

Déroulement des consultations

LES CONSTATS

Le Népal est un pays pauvre

Donc les moyens matériels sont limités, le taux d’alphabétisation faible, et l’éducation sanitaire et sexuelle, forcément

insuffisante, repose sur les informations données aux groupes de femmes.

Ces infos semblent bien passer à Lumbini .GSF a reproduit les illustrations utilisées par Urmila , particulièrement claires et attractives.

Education à la santé et éducation sexuelle

Education : alimentation de la femmeenceinte

Education : Accouchement à domicile . Le risque de l’hémorragie

Images extraites de l’album utilisé par Urmila , Sage-femme à Lumbini jusque avril 2014 .

Education à la santé et éducation sexuelle

Une femme qui se présente pour métrorragie : la sage-femme ne pense pas ou n'ose pas faire un test de grossesse si la patiente dit que son mari est absent

D’autres pensaient être « automatiquement » enceinte après le mariage, alors que leur mari travaille à l'étranger et n'est pas présent au foyer..

Exemples de tabous ou idées fausses (seraient elles impossibles en France?)

• Ni depuis un rapport de 2004 découvert dans un bureau qui analysait fort bien la situation

• Ni depuis la mission 2013 de GSF• Ni après la mission de 6 mois de Cindy, Infirmière française

travaillant pour l’Association Lumbini en 2013-2014

Aucun changement

• Ménage non fait , instruments de consultation non stérilisés, draps non changés ou absents.

• Protocole de stérilisation mis en place par Cindy : introuvable• Pas de lavage des mains, • 1 seul lavabo au rez de chaussée, aucun à l’étage ou se déroulent

sur deux salles les consultations de gynécologie-obstétrique• Motif invoqué pour l’absence de ménage : Femme de ménage

difficile à trouver pour un contrat de quelques heures par semaine …

L’hygiène

• dans la plupart des 8 postes de santé visités en 2010 sur la rivière Karnali, à l’ouest du Népal

• mais aussi en consultation et au bloc opératoire du CHU de Bujumbura ( Burundi ) , lieu de plusieurs missions GSF .

Le niveau d’hygiène du centre médical IBS de Lumbini est identique :

Le niveau d’hygiène du centre médical de Lumbini n’est donc pas une exception.

L’hygiène

• Le non-accès à l’eau potable : Il concerne des millions d’habitants .

• Accessibilité depuis quelques années seulement grâce à l’installation de pompes cherchant l’eau en profondeur (60-100 m) , par IBS et Echanges Himalayens

• Résultat : Diminution des infections digestives , parasitaires ( amibes ), et générales .

Au Népal : Plus important que l’hygiène en consultation :

• Repose sur des habitudes difficiles à changer• Mais certains hôtels et temples Bouddhistes sont propres et

bien entretenus• Et l’hygiène de l’Hôpital de Patan (Katmandu), visité en 2010

est bonne .

Le niveau d’hygiène dans les établissements de soins :

L’hygiène

Manque de matériel et de moyens

Table d’accouchement dans un centre de santé (2010)

PROPOSITIONS

Propositions acceptées

Hygiène

• Infertilité, • Prolapsus, rééducation périnéale• Suppléments au dossier obstétrical (dépistages)

Prise en charge de pathologies :

Proposition Hygiène

Un protocole simplifié proposé , et suivi partiellement pendant la mission , constitue un progrès : • 1. Solution hydro-alcoolique pour les mains avant chaque examen 

(pas d’eau courante à l’étage des consultations )• 2. Après chaque examen gynécologique décontamination des

instruments utilisés dans une solution chlorée pendant au moins 1 heure,

• 3. Nettoyage par eau-savon-brossage, • 4. Trempage 15 minutes dans l’eau bouillante (avec le

stérilisateur utilisé pour les aiguilles d’acupuncture du Dr Malik). L’acquisition d’un autoclave serait utile

ENSEIGNEMENT

L’accompagnement des consultations est une forme efficace d’enseignement :

• Comparaison régulière des expériences, • Échanges fréquents avec celle ou celui qui fait l’examen

Enseignement complémentaire :

• À proposer lors des missions suivantes• Centré sur les motifs les plus fréquents de consultations

Trois « meetings » ont permis de faire le point en cours de mission :

• 3 juin avec les Drs Satish et Mallick• 4 juin avec le Dr Satish et Sarita• Puis avec les sages femmes

1-Enseignement

2-Enseignement : Cinq fiches

en anglais , remises et commentées au Dr Satish et à chacune des participantes:

• 1) dossier type de gynécologie (GYN file).• 2) organisation choisie en commun, pour les consultations

(ORGANISATION OF GYN)• 3) protocole de désinfection-nettoyage des instruments

(PREPARATION OF CS), • 4) liste de matériel minimum souhaitable, et nécessité d’un

ménage quotidien des salles de consultations (LIST OF WHAT IS NEEDED FOR BASIC GYN CS)

• 5) Et la recherche en milieu de grossesse d’agglutinines irrégulières pour les femmes RH – (PREGNANT WOMEN OF BLOOD GROUP RH -)

3-Enseignement

Une 6è fiche est remise au Dr Satish:

• Diagnostics courants• Traitements correspondants

Enfin la fiche dossier obstétrical

• a été complétée par l’utilisation de bandelettes urinaires (protéines, leucocytes, nitrites) pour dépistage de la pré éclampsie et de l’infection urinaire.

• Et le dosage des Agglutinines irrégulières pour les femmes RH négatif.

MATÉRIEL

Matériel de base

1- Bandelettes urinaires pour albumine, leucocytes, nitrites,

2- Gants• - non stériles : taille 7 et 8; stériles taille 8• - doigtiers

3- solution hydro alcoolique

4- Une armoire de rangement

5- Des rideaux

• en attendant d’éventuelles portes pour l’intimité des examens

6- Des pessaires

7- Un doppler fœtal serait utile.• Il pourrait être apporté lors d’une prochaine mission (si financement trouvé…),

pour remplacer le stéthoscope de PINARD

Matériel : Demande de l’équipe soignante népalaise

Le Dr MALICK et l'équipe du Centre Médical ont évoqué une priorité urgente :

• L’achat d’un scooter pour permettre aux Sages-Femmes d’accéder aux villages les plus éloignés (grandes distances à parcourir sur des chemins difficiles)NB L’acquisition d’un échographe, d’un prix élevé, ne semble pas une priorité dans les conditions actuelles.

ET ENSUITE ?

Et ensuite ?

2 missions par an pendant 2 ou 3 ans, par exemple en sept et janvier. Mai et juin sont à éviter : ce sont les mois les plus chauds de l’année , avec des températures dépassant souvent 40°.

Une ou un gynécologue, et une sage-femme (ou un ?), pourraient conforter les progrès réalisés, en susciter de nouveaux , et accompagner les soignants. Ces propositions ont été acceptées en CA , sous réserve de trouver un financement (dons ciblés)

EVALUATION

Evaluation

De la mission GSF

• Les consultations de gynécologie ont débuté et les conditions sont réunies pour leur poursuite.• Les consultations et informations de groupe, en pré et post-natal , effectuées depuis plusieurs années par Urmila doivent continuer

avec les nouvelles sages-Femmes.• Fallait il attendre des conditions d’hygiène satisfaisantes avant de commencer les consultations de gynécologie? NON : Les missions

représentent une occasion unique de progrès à ce niveau• GSF est il dans son rôle ? OUI : enseignement par compagnonnage, à l’échelle d’un petit établissement de santé , pour une

population en état de précarité ? Oui

Des progrès réalisés par les soignants népalais :

• Examens gynécologiques de base, acquis pour 3 Sages-femmes et 1 infirmière

• Coopération excellente entre Sage-femme, Infirmière, et Dr Satish

Evaluation :Intérêt de ce type de missions

Complémentarité des rôles entre SF et gynécologues de GSF

Les consultations constituent le plus souvent une activité quasi-quotidienne pour les gynéco et les sages-femmes de GSF.Les soignants de Lumbini pourront bénéficier de la variété des expériences, et faire la part de ce qui est commun et important pour tous , et de ce qui est particulier.

• Ce qui sera possible si les membres de GSF participant à ces missions se renouvèlent régulièrement.

Evaluation :Intérêt de ce type de missions

Elles permettent de réfléchir ensemble sur plusieurs sujets parmi lesquels :

• Quelle conduite à tenir avec des moyens limités devant des pathologies telles que : infertilité, prolapsus, cancers.

• Place d’une gynécologie de base ? Que faire sur place ? Quand passer la main et à qui ?

• En tenant compte pour chaque cas de l’accessibilité financière des examens et traitements prescrits.

Ces questions étant à débattre avec les soignants népalais.

CONVENTION

Proposition de ConventionGSF- Association Lumbini

GSF fournit

• Un versement : 70€/mois• destiné au salaire d’une Sage-femme• Et une Mission 2 fois par an (financement à trouver)

L’Association Lumbini :

• Désigne 1 Sage-femme parmi les 3 • Pour lui confier des responsabilités sur 3 points (en plus de son travail au centre et dans les villages) :

• Organisation et contrôle ménage dans les 2 salles de Cs• Protocole désinfection-stérilisation, appliqué régulièrement• Compte rendu de l’activité du Centre en gynécologie-obstétrique 2 fois pas an

CONCLUSIONS

Conclusions

Un changement radical des habitudes en matière de nettoyage des locaux et de stérilisation serait possible avec un encadrement permanent, qui n’est pas envisageable

Le plus important est d’installer et de développer une activité régulière de consultations gynécologiques

Un changement progressif des habitudes est possible

• En partant de l’existant • En accompagnants les soignants lors des prochaines missions .

L’idée principale

est de contribuer à améliorer la santé des femmes d’une ville pauvre dans un pays pauvre, le Népal,

en apportant un enseignement sur mesure,

en accompagnant les soignants locaux,

en proposant des améliorations progressives,

et en dialoguant sans imposer.

En attendant la prochaine mission …