Bernice Elger Lugano, le 20.01.07 Tuberculose: avantages et désavantages de différentes méthodes de dépistage en prison Tuberculose: avantages et désavantages

Bernice ElgerBernice Elger

Lugano, le 20.01.07

Tuberculose: avantages et

désavantages de

différentes méthodes de

dépistage en prison

Tuberculose: avantages et

désavantages de

différentes méthodes de

dépistage en prison

Plan: dépistage de la TB en prison

Introduction: définitions Objectifs du dépistage de la TB en prison Méthodes de dépistage

Description Avantages et désavantages en prison

Les directives du CDC de 2006 Proposition pour un dépistage adéquat pour la

TB en Suisse dans: Les prisons préventives Les prisons d’exécution de peine

Définitions

Tuberculose, maladie:

Maladie avec manifestations cliniques, bacteriologiques et/ou radiologiques: TB infectieuse: expectorations positives

(forme la plus infectieuse).

Tuberculose latente (LTBI):

Infection subclinique, typiquement Mantoux positif et radiographie du thorax normale

Epidémiologie en prison

L’incidence de la tuberculose en prison est plus élevée qu’en dehors de la prison.

Facteurs contribuant sont: Population venant de pays à risque (immigrants,

niveau socio-économique bas etc.) Population ayant une prévalence élevée de facteurs

de risque pour développer une TB (HIV positive, autres facteurs immunosuppresseurs etc.)

Conditions de transmission: surpopulation, mauvaise ventilation, promiscuité et des déplacements fréquents…

Contrôle de la TB en prison: objectifs

1.Risque d’attraper la TB en prison ne devrait pas être plus élevé qu’en Suisse en général (TB ne fait pas partie de la punition) priorité: dépistage de TB infectieuse

2. Equivalence des soins: offrir un dépistage et des traitements adéquats aux individus:

dépistage aussi pour la TB latente (2e priorité)

Contrôle de la TB en prison: objectifs

Méthodes de dépistage pour TB infectieuse

Dépistage de symptômes

Radiographie du thorax

Examen microscopique des expectorations (+ culture)

Méthodes de dépistage pour TB latente

Mantoux (test cutané) or

Test sanguin: T-spotTB

(les deux suivis d’une radiographie du thorax pour toutes les personnes ayant un test positif)

Dépistage de la TB

Description du type de dépistage

Avantages et désavantages de chaque type de dépistage (en tenant compte du contexte carcéral)

1. Dépistage de symptômes

Tous les détenus à l’entrée

1. Dépistage de symptômes

all detainees at entryCough…

Symptômes (questionnaire)

Evaluation systématique (questionnaire) de symptômes de la TB, demander: si toux prolongée (i.e., durée >2 ou 3 semaines), hémoptysie (i.e., sang dans les expectorations), ou douleur thoracique. La suspicion devrait être élevée si les symptômes

pulmonaires sont accompagnés par des symptômes généraux de TB:

– fièvre, – frissons, – sudations nocturnes, – grande fatigabilité, – perte d’appétit, et – perte de poids.

CDC 2006


Les personnes ayant des symptômes suggestifs de maladie TB ou ayant des antécédents de traitement inadéquat de

maladie TB devraient

Immédiatement être placées en isolement respiratoire (Ge: hôpital) jusqu’à ce que l’évaluation médicale adéquate soit terminée (p.ex. expectorations 3x négatives, radiographie normale etc.).

CDC 2006


Avantages Rapide Pas de procédure invasive Pas d’infrastructure technique nécessaire (radiologie,

laboratoire)

Désavantages Spécificité des symptômes est basse. Sensibilité basse: en utilisant dépistage par symptômes

on ne détecte pas tous les cas de TB infectieuse. Ressources humaines (infirmières) et conditions pour assurer

la confidentialité sont nécessaires, traductions dans différentes langues nécessaire.

(ne détecte pas TB latente).


Cave, dépistage par symptômes ne permet pas de détecter tous les cas de TB infectieuse… Selon études de Zellweger (Lausanne) et

Janssens (Genève), environ

25 % à un tiers (ou même 50%?) de maladie tuberculeuse (ci-inclus TB infectieuse) peuvent se présenter

SANS SYMPTOMES

2. Radiographie du thorax


Pour le dépistage de la TB infectieuse, une radiographie postérieur-antérieur devrait être effectuée à l’entrée de la prison et interprétée rapidement par un radiologue, de préférence en 24 heures.

Les personnes ayant une radiographie suggestive de TB devraient être Immédiatement isolées et évaluées par d’autres examens: Anormalités

radiographiques peuvent suggérer TB, mais ne suffisent par pour diagnostic définitif de TB.

Examen microscopique et culture des expectorations devraient être effectués pour les personnes dont la radiographie est compatible avec une maladie TB.

CDC 2006


Avantages (1): Détecte aussi TB pulmonaires sans symptômes et

peut être moyen efficace pour détecter à l’entrée de la prison des cas nouveaux de maladie tuberculeuse non suspectée.

Identification rapide des cas infectieux et exposition réduite d’autres personnes à l’infection (temps est significativement réduit depuis l’entée à la prison jusqu’à l’ isolement respiratoire, en comparaison avec le dépistage par Mantoux).

CDC 2006


Avantages (2): Détecte TB pulmonaire chez les patients

anergiques: personnes infectées par VIH peuvent être anergique et par conséquent peuvent avoir des Mantoux faux-négatifs.

Dans le prisons qui ne pratiquent pas de dépistage de routine par radiographie pour tous les détenus, une radiographie du thorax devrait faire partie du dépistage à l’entrée des

– Patients VIH positifs

– Patients à risque pour VIH ou pour qui résultat test VIH n’est pas connu

CDC 2006


Désavantages: Besoin d’une installation/lieu où radiographies

peuvent être effectuées. Sensibilité et spécificité varient beaucoup selon

l’expérience de la personne qui interprète les radiographies.

(Ne détecte pas la TB extrapulmonaire). (Ne détecte pas TB latente).

CDC 2006

3. Examen des expectorations

BAAR Examen microscopique direct: recherche de BAAR (Bacilles Acido-Alcoolo Résistants)

Examen des expectorations (CDC)

Expectorations devraient être « récoltées » en isolement respiratoire (à Genève: à l’hôpital).

Patients ayant maladie TB qui ont expectorations BAAR négatives peuvent malgré ceci être infectieux; si suspicion: continuer isolement respiratoire jusqu’à la fin d’une évaluation plus complète (radiographie etc.).

Examen des expectorations

Avantages Permet la détection de cas infectieux.

Faisable dans contexte à ressources limitées: recommandé par l’OMS pour dépistage de détenus qui toussent à l’entrée de la prison.

Pas de procédure invasive ni radiographie.

Bonne spécificité (seuls autres germes détectés: mycobactéries atypiques non TB)

Examen des expectorations

Désavantages Sensibilité varie à cause de la difficulté d’obtenir des

expectorations de bonne qualité (utiliser NaCl aérosol) Ne détecte pas tous les cas de maladie TB: presque 40% de

cas à culture positive n’ont pas d’expectorations BAAR positives et peuvent toujours être infectieux.

Infrastructure pour examen microscopique (et laboratoire pour culture) nécessaire.

Prend du temps: besoin de 24 heures + expectoration après une nuit.

Lieux adéquats nécessaire (isolement respiratoire). (Ne détecte pas TB latente).

4. Mantoux ou TspotTB

Mantoux ou TspotTB

Le Mantoux et le T-spotTB sont utilisés afin de tester pour une infection TB (incluant TB latente).

Si test positif: pratiquer radiographie du thorax

Mantoux (CDC)

Le Mantoux est fait en injectant une petite quantité de liquide (tuberculine) dans la peau (avant-bras). Le test est lu après 48 à 72 heures par une infirmière/ médecin formé, qui cherche une réaction (induration, non pas rougeur, de la peau).

Mantoux (CDC)

Dans la plupart des cas:

Mantoux ≥ 10 mm considéré comme positif.

Mantoux (CDC)

Mantoux ≥ 5mm considéré comme positif quand: personnes ayant contacte récent avec

patients atteints de TB maladie, immunité diminuée (VIH positif etc.)

Mantoux

Avantages Malgré ses limitations, le Mantoux, associé

au dépistage par symptômes, est toujours fréquemment l’approche la plus pratique en prison pour le dépistage de la TB.

Pas de prise de sang nécessaire. Pas d’infrastructure technique (radiologie,

laboratoire) nécessaire. Détecte la TB latente.

Mantoux Désavantages

Variabilité du résultat selon lecteur du test;

Résultats faux-positifs à cause de la réactivité croisée aux mycobactéries environnementaux et si BCG vaccination; et

Sensibilité entre 75%–90%: résultats faux-négatifs à cause de l’anergie chez patients immuno-supprimés.

Ne devrait pas être effectué si antécédents documentés:– de maladie TB, ou – De réaction sévère nécrotique à la tuberculine

Délai du résultat de 72 heures + le temps d’effectuer les radiographies pour les cas à Mantoux positif, problème dans les prisons préventives à courte durée de séjour.

Tests sanguins (TspotTB etc.)

Il existe 2 tests: QuantiFERON-TB Gold TspotTB, Oxford

Ces tests sanguins mesurent la quantité d’interféron-gamma produite par les cellules dans le sang qui ont été stimulées par les peptides des mycobactéries.

TspotTB

Avantages du TspotTB en comparaison avec Mantoux sont: Meilleure sensibilité (Tspot-TB: 95%) que Mantoux, en particulier

pour patients immuno-supprimés et personnes âgées. Spécificité élevée (96%): TspotTB n’est pas influencé par

vaccination BCG ou mycobactéries atypiques et permet d’éviter le traitement inutile de personnes ayant des résultats faux-positifs.

La variabilité due à la lecture du Mantoux est réduite parce que l’interprétation du test sanguin se fait dans un laboratoire qualifié, et

Les résultats sont obtenus après une intervention unique auprès du patient. L’élimination du deuxième contacte avec le patient pour la lecture du Mantoux pourrait rendre le TspotTB compétitif au niveau des calculs coût-bénéfice.

TspotTB ou QFT-G (CDC)

Désavantages Couteux (environ 200 CHF par test) Besoin d’effectuer une prise de sang, Nécessité d’envoyer les prises de sang

relativement rapidement à un laboratoire spécialisé capable d’effectuer le test, et

Le manque d’expérience clinique dans l’interprétation des résultats du test (NB: un test négatif ne permet pas d’exclure une maladie TB dans un contexte clinique où la probabilité prétest pour TB est élevé)

Dépistage de la TB

Laquelle des méthodes de dépistage est la plus adéquate en prison ?

Prevention and Control of TBin Correctional and Detention Facilities:Recommendations from CDC, July 2006

Center for Disease Control (US)

Dépistage de la TB (CDC 2006)Sujets clé: Le type de dépistage recommandé dans une prison

particulière est déterminé par une évaluation du risque pour la transmission/incidence de TB dans cette prison.

L’évaluation du risque devrait être effectuée au minimum une fois par année et devrait être pratiquée en collaboration avec le département local de santé publique.

Le risque de TB d’une prison est définie comme étant minime ou non-minime.

Prison à risque minime (CDC)

Une prison a un risque minime de TB si: Il n’y avait aucun cas de TB infectieux dans cette prison

durant l’année précédente, La prison ne héberge pas de nombres significatifs de

détenus ayant des facteurs de risque pour la TB (p.ex., infection HIV et toxicomanes injectant des drogues),

La prison ne héberge pas de nombres significatifs d’immigrants récents de régions mondiales ayant un taux de TB élevé, et

Toute prison qui ne remplit pas ces critères devrait être catégorisé comme prison ayant un risque non-minime de TB.

Dépistage de la TB (CDC 2006)

Résumé:1. Toutes les prisons:

a. Dépistage de symptômes à l’entrée et isolement de détenus ayant des symptômes

Dépistage de la TB (CDC 2006)

Résumé:1. Toutes les prisons:

a. Dépistage de symptômes à l’entrée et isolement de détenus ayant des symptômes

b. Si HIV+ ou facteurs de risque pour HIV: toujours radiographie du thorax

2. Selon le risque: dépistage supplémentaire par Mantoux, TspotTB, ou une radiographie du thorax au plus tard 7 jours après l’entrée à la prison:

Prison à risque minime

groupes spécifiques

Prison à risque non-minime

tous les détenus

Dépistage de la TB dans les prisons à risque minime (CDC)

Tous les détenus à l’entrée devraient être évalués concernant les conditions à risque: Infection HIV, Immigration récente, Antécédents de TB, Contacte rapproché récent avec une personne atteinte de TB

maladie, Toxicomanie (injection de drogues), Autres conditions médicales prédisposant (diabète, néoplasie

hématologique ou lymphome, insuffisance rénale chronique, etc.).

Les personnes présentant ces conditions devraient avoir un dépistage supplémentaire pour la TB (Radiographie et/ou Mantoux ou T-spotTB).

Prison à risque TB NON minime, détention de longue durée (CDC 2006)

Inclure dépistage de tous les détenus pour TB latente: Les prisons d’exécution de peine (peines

de longue durée) présentent des opportunités de santé publique excellentes pour identifier les personnes à risque élevé de TB chez qui un dépistage pour une infection TB peut être fait, suivi d’un traitement pour la TB latente si indiqué.

L’objectif principal du dépistage est de détecter la maladie TB.

Le dépistage par Mantoux ou TspotTB dans les prisons préventives pour commencer un traitement pour la TB latente:

2e priorité, selon possibilités de suivi après la sortie de la prison.

Prison à risque TB NON minime, détention de courte durée(CDC 2006)

Proposition pour le dépistage de la TB dans les prisons en Suisse

(B. Elger, S. Slama)

Penser TB

Tous les détenus jour d’entrée: Dépistage symptômes (quest. OFSP) Nécessité de traduction ? Toux ? >2 semaines? Productive? Fumeur? Hémoptysie? Douleur thoraciques? Fièvre? Frissons? Sudations nocturnes? Perte de poids? Perte d’appétit? Grande fatigabilité? Pays d’origine? Pays d’incidence élevée de TB? Pays à TB MDR élevée? Antécédents de TB ou de traitement TB? TB dans l’entourage? HIV +? Facteurs de risque pour HIV?

Si TOUX et SUSPICION TB:

Isolement resp. et évaluation supplém.

Tous les types de détention

Penser TB


Si TOUX et SUSPICION TB : Tous les détenus à l’entrée

Isolement resp. et évaluation supplém.

Evaluation supplémentaire:- Radiographie du thorax- Mantoux ou TspotTB

Détention de longue durée

Penser TB


Si TOUX et SUSPICION TB : Qui d’autre ? Si….

Isolement resp. et évaluation suppl.

Dépistage supplémentaire

Détention de courte durée

Dépistage supplémentaire

Penser TB

Si=sélectionner groupes à risque


Evaluation complémentaire

Penser TB

Si pas de toux mais d’autres symtômes compatibles avec TB

Si contact récent avec patient TB

Si antécédents de TB ou TB traitem.

Si pays avec MDR TB > 10%

Si pays à incidence élevée de TB


Si facteurs de risque TB (HIV etc.)

Penser TB




??? Si pays à incidence élevée de TB Seuil ?




Evaluation complémentaire

Christopher Dye. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006; 367: 938–40; WHO TB fact sheet 2006.

Penser TB



Si pays à incidence élevée de TB


TB suspicion (symptômes):- expectorations si possible- radiographie du thorax- bronchoscopie?- Mantoux ou TspotTB- site extrapulmonaire de TB

Pas de symptômes: dépistage complémen-taire selon la situation:- radiographie du thorax- (Mantoux ou TspotTB)


Groupes spécifiques: détenus sans symptômes qui devraient être inclus dans un programme de dépistage TB de routine à l’entrée



Documents

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