Savoir prescrire un antibiotiqueSavoir prescrire un antibiotique

Guide d’apprentissage à Guide d’apprentissage à l’usage des DCEM2l’usage des DCEM2

Service des maladies Infectieuses et Tropicales, Clermont-Ferrand

Bétalactamines

Vue d’ensemble des classes Vue d’ensemble des classes d’antibiotiquesd’antibiotiques• Les grandes classes d’utilisation très fréquenteLes grandes classes d’utilisation très fréquente

– Les bêtalactamines: c’est le plus grand Les bêtalactamines: c’est le plus grand groupe à connaître!groupe à connaître!

– Les aminosidesLes aminosides– Macrolides, kétolides, lincosamides, synergistinesMacrolides, kétolides, lincosamides, synergistines– QuinolonesQuinolones

• Antibiotiques n’appartenant pas à une grande classe mais Antibiotiques n’appartenant pas à une grande classe mais souvent prescritssouvent prescrits– Acide fusidiqueAcide fusidique– FosfomycineFosfomycine– MupirocineMupirocine– GlycopeptidesGlycopeptides– RifamycinesRifamycines– ImidazolésImidazolés– Anti-tuberculeuxAnti-tuberculeux

• AutresAutres– CyclinesCyclines– PolypeptidesPolypeptides– Sulfamides (et associations)Sulfamides (et associations)– NitrofuranesNitrofuranes– QuinoléinesQuinoléines– OxalidinonesOxalidinones

BETALACTAMINES : DONNEES BETALACTAMINES : DONNEES

GENERALESGENERALES Structure  communeStructure  commune : le cycle béta-lactame  : le cycle béta-lactame

Mécanisme d’actionMécanisme d’action : bloquent la synthèse du  : bloquent la synthèse du peptidoglycanepeptidoglycane, (constituant de la paroi , (constituant de la paroi bactérienne) en inhibant ses enzymes de synthèse bactérienne) en inhibant ses enzymes de synthèse (les transpeptidases et les carboxypeptidases, (les transpeptidases et les carboxypeptidases, également appelées « protéines de liaison à la également appelées « protéines de liaison à la pénicilline » ou « PLP »), qui sont présentes sur la pénicilline » ou « PLP »), qui sont présentes sur la paroi. Il existe plusieurs PLP pour chaque espèce paroi. Il existe plusieurs PLP pour chaque espèce bactérienne bactérienne différences d’activité d’une molécules différences d’activité d’une molécules à l’autre.à l’autre.

Antibiotiques bactéricidesAntibiotiques bactéricides (sauf vis à vis de (sauf vis à vis de entérocoques: souvent bactériostatique)entérocoques: souvent bactériostatique)

Temps dépendant Temps dépendant (conséquence pratique: répartir les (conséquence pratique: répartir les doses, association à des AB concentration doses, association à des AB concentration dépendant type aminosides)dépendant type aminosides)

BETALACTAMINES : DONNEES BETALACTAMINES : DONNEES

GENERALESGENERALES 3 Mécanismes de résistance3 Mécanismes de résistance : :• Par production de béta-lactamases : surtout les BGN ;Par production de béta-lactamases : surtout les BGN ;• Par diminution de la perméabilité membranaire aux bétalactamines : Par diminution de la perméabilité membranaire aux bétalactamines :

BGN.BGN.• Par une diminution de l’affinité des PLP pour les bétalactamines : Par une diminution de l’affinité des PLP pour les bétalactamines :

surtout chez les CG Positifs.surtout chez les CG Positifs.

Principaux ESIPrincipaux ESI• Allergies+++ : rash, choc anaphylactique, œdème de QuinckeAllergies+++ : rash, choc anaphylactique, œdème de Quincke

Plus rarement:Plus rarement:• Troubles neurologiques : convulsions (surtout avec imipenem Troubles neurologiques : convulsions (surtout avec imipenem

et pénicillines et en cas d’insuffisance rénale ou de et pénicillines et en cas d’insuffisance rénale ou de pathologie cérébrale)pathologie cérébrale)

• Atteinte hématologique : anémie hémolytique, Atteinte hématologique : anémie hémolytique, leuconeutropénie,thrombopénieleuconeutropénie,thrombopénie

• Hépatites (cytolytique ou cholestatiques), surtout avec péniMHépatites (cytolytique ou cholestatiques), surtout avec péniM• Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës (rares)Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës (rares)• Troubles de la coagulation (péniG à forte dose, ticarcilline, Troubles de la coagulation (péniG à forte dose, ticarcilline,

céfopérazone)céfopérazone)• diarrhées, colite pseudo-membraneuse à Clostridium Difficile.diarrhées, colite pseudo-membraneuse à Clostridium Difficile.

Les bêtalactamines: 4 sous-Les bêtalactamines: 4 sous-groupesgroupes

1- 1- PénicillinesPénicillinesa- a- Pénicillines GPénicillines G  b- b- Pénicillines VPénicillines V  c- c- Pénicillines MPénicillines M  d- d- AminopénicillinesAminopénicillines  e- e- Carboxypénicillines Carboxypénicillines f- f- Uréidopénicillines Uréidopénicillines : : g- g- Inhibiteur de bêtalactamaseInhibiteur de bêtalactamase  

2- 2- CéphalosporinesCéphalosporinesa- Première générationa- Première génération  b- Deuxième générationb- Deuxième génération c- Troisième génération:c- Troisième génération:orales, orales, IVIV

3- 3- CarbapénèmesCarbapénèmes :  : Imipénème (+ cilastatine) Imipénème (+ cilastatine) TIENAM®TIENAM®

4- 4- MonobactamsMonobactams Aztreonam (AZACTAM®) Aztreonam (AZACTAM®)

1- Pénicillinesa- Pénicillines G : Pénicilline G*, SPECILLINE*, Benzathine-pénicilline :

EXTENCILLINE* b- Pénicillines V : ORACILLINE* c- Pénicillines M : Oxacilline (BRISTOPEN*), Cloxacilline (ORBENINE*) d- Aminopénicillines : Amoxicilline : CLAMOXYL*e- Carboxypénicillines : Ticarcilline TICARPEN® Ticarcilline + acide clavulanique

CLAVENTIN®f- Uréidopénicillines : Pipéracilline PIPERILLINE® Pipéracilline + tazobactam

TAZOCILLINE®g- Inhibiteur de bêtalactamase : acide clavulanique, tazobactam , sulbactam2- Céphalosporines

a- Première génération : Céfadroxil (Oracéfal®), Céfalexine (Céporexine®, Kéforal®) Céfaclor (Alfatil®), Céfazoline (Céfacidal®, Kefzol®), Céfalotine (Kéflin®)b- Deuxième génération Céfuroxime (Zinnat®), Céfamandole (Kéfandol®), Céfuroxime axetil (Zinnat®)c- Troisième génération

-orales Céfixime (Oroken®), Céfpodoxime proxétil (Orélox®), Céfotiam hexétil (Taketiam®, Texodil®)

- IV: Céfotaxime (Claforan®), Ceftriaxone (Rocéphine®), Céftazidime (Fortum®), Céfépime (Axépim®)

3- Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM®4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®)

a- Pénicillines G : Pénicilline G®, SPECILLINE®, Benzathine-pénicilline : EXTENCILLINE®

Traitement de choix des streptocoques, de la syphilis, Clostridium perfringens Autres: Leptospirose, Rouget de Porc, actinomycose, prophylaxie RAA et

érysipèle

b- Pénicillines V : ORACILLINE®  Traitement de l’angine, prophylaxie (pneumocoque, érysipèle)

c- Pénicillines M : Oxacilline (BRISTOPEN®), Cloxacilline (ORBENINE®) Uniquement pour les staphylocoques MétiS

d- Aminopénicillines : Amoxicilline (CLAMOXYL®), amox+acide clav (AUGMENTIN®)

Amox: strepto, entérocoques, pneumocoque, méningocoque, listeria amox+acide clav: idem + BGN (H.Influenzae, E.Coli, Branhamella catarralis,

Proteus mirabillis), Staph méti-S , anaérobies

1- Pénicillines

e- Carboxypénicillines : Ticarcilline (TICARPEN®), Ticarcilline + acide clavulanique (CLAVENTIN®)

Anti pyocyanique et Gram nég (sur antibiogramme),

f- Uréidopénicillines : Pipéracilline (PIPERILLINE®), Pipéracilline + tazobactam (TAZOCILLINE®)

Anti pyocyanique, Gram neg, streptocoques, entérocoque, la grande majorité des anaérobies

g- Inhibiteur de bêtalactamase : acide clavulanique, tazobactam , sulbactam

Pénicillines (suite)

Les pénicillines V et GLes pénicillines V et G

Spectre utileSpectre utile

• Certains cocci à G+ : streptocoque (dont pneumocoque) Certains cocci à G+ : streptocoque (dont pneumocoque) • Bacilles G+ : listeria, Bacilles G+ : listeria, Corynebacterium diphteriaeCorynebacterium diphteriae (bacille (bacille

diphtérique), BG+ anaérobies stricts (clostridium, actinomyces)diphtérique), BG+ anaérobies stricts (clostridium, actinomyces)• Spirochètes : tréponèmes, leptospireSpirochètes : tréponèmes, leptospire

Les résistances du pneumocoque sont de plus en plus fréquente (20% Les résistances du pneumocoque sont de plus en plus fréquente (20% des souches en France), ainsi que celles du gonocoque.des souches en France), ainsi que celles du gonocoque.

La majeure partie des staphylocoques est résistante à la péniG par La majeure partie des staphylocoques est résistante à la péniG par production de pénicillinases.production de pénicillinases.

Exercices Exercices (corrections à la fin du cours (corrections à la fin du cours sur les bétalactamines)sur les bétalactamines)

• Prescrivez le traitement d’un érysipèle de jambe chez Prescrivez le traitement d’un érysipèle de jambe chez un jeune adulteun jeune adulte

• Vous devez prendre en charge une fasciite Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de jambe. Les hémoculture sont positives nécrosante de jambe. Les hémoculture sont positives à streptocoque Aà streptocoque A

• Traiter une syphylis primaire, secondaire et tertiaireTraiter une syphylis primaire, secondaire et tertiaire• Une femme de 25 ans, prostituée originaire d’un pays Une femme de 25 ans, prostituée originaire d’un pays

de l’Est en France depuis 3 jours consulte pour une de l’Est en France depuis 3 jours consulte pour une angine. L’examen découvre des fausses membranes angine. L’examen découvre des fausses membranes et l’examen bactériologique montre un bacille gram +et l’examen bactériologique montre un bacille gram +

Les pénicillines A Les pénicillines A 

PharmacocinétiquePharmacocinétique• Bonne diffusion tissulaire et méningéeBonne diffusion tissulaire et méningée• Elimination rénale sous forme active.Elimination rénale sous forme active.

SpectreSpectre• C’est celui de la péniG étendu à certains BG-. Les aminopénicillines C’est celui de la péniG étendu à certains BG-. Les aminopénicillines

sont détruites par les pénicillinases des staphylocoques et de sont détruites par les pénicillinases des staphylocoques et de nombreux BG-.nombreux BG-.

• Germes sensibles : strepto, entérocoques, pneumocoque, Germes sensibles : strepto, entérocoques, pneumocoque, méningocoque, listeria. Il existe de plus en plus de résistances parmi méningocoque, listeria. Il existe de plus en plus de résistances parmi les E.Coli et les H.Influenzaeles E.Coli et les H.Influenzae

• Germes résistants : « KES »: klebsielle, enterobacter, serratia, Germes résistants : « KES »: klebsielle, enterobacter, serratia, pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, bactéroïdes, pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, bactéroïdes, staphylocoques.staphylocoques.

Exercices (corrections en fin de cours)Exercices (corrections en fin de cours)• Un homme de 57 ans est admis pour céphalées fébrile. Un homme de 57 ans est admis pour céphalées fébrile.

L’examen clinique montre un syndrome méningé avec L’examen clinique montre un syndrome méningé avec paralysie du III droit. GLasgow: 8paralysie du III droit. GLasgow: 8

La PL montre de nombreux bacilles Gram+ à l’examen direct. La PL montre de nombreux bacilles Gram+ à l’examen direct. Liquide clair; Leucocytes: 250/mm3; Glycorrachie: 0,1 mMol Liquide clair; Leucocytes: 250/mm3; Glycorrachie: 0,1 mMol avec glycémie à 5 mMol/l; proteinorrachie: 1g/lavec glycémie à 5 mMol/l; proteinorrachie: 1g/l

Indiquez votre traitementIndiquez votre traitement

• Une femme enceinte (2ème trimestre) consulte pour un Une femme enceinte (2ème trimestre) consulte pour un syndrome fébrile. L’examen clinique est sans particularité. syndrome fébrile. L’examen clinique est sans particularité. Comme il se doit, vous réalisez des hémocultures Comme il se doit, vous réalisez des hémocultures systématiques. Que faîtes vous ensuite?systématiques. Que faîtes vous ensuite?

• Prescrivez le traitement d’une pneumonie droite chez une Prescrivez le traitement d’une pneumonie droite chez une femme de 30 ans, avec antigénurie pneumocoque +femme de 30 ans, avec antigénurie pneumocoque +

Exercices (corrections en fin de cours)Exercices (corrections en fin de cours)

Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons évoluant depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a évoluant depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a prescrit du paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers en prescrit du paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’épisodes de lumbago depuis une dizaine d’année et une dehors d’épisodes de lumbago depuis une dizaine d’année et une hypertension artérielle traitée depuis 10 ans par Coversyl® (TA hypertension artérielle traitée depuis 10 ans par Coversyl® (TA habituelle : 14/8). habituelle : 14/8).

A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La tension artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Il n’y a pas de dyspnée et tension artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Il n’y a pas de dyspnée et l’auscultation pulmonaire est normale. L’état bucco dentaire est très l’auscultation pulmonaire est normale. L’état bucco dentaire est très mauvais. Les fosses lombaires sont libres, l’abdomen est souple et mauvais. Les fosses lombaires sont libres, l’abdomen est souple et indolore. Les bruits du cœur sont réguliers (120/mn), perçus sans indolore. Les bruits du cœur sont réguliers (120/mn), perçus sans souffle. Il existe une raideur lombaire avec une douleur à la souffle. Il existe une raideur lombaire avec une douleur à la palpation des épineuses (la douleur lombaire existait avant palpation des épineuses (la douleur lombaire existait avant l’épisode fébrile). On note des marbrures des genoux.l’épisode fébrile). On note des marbrures des genoux.

Biologie : leucocytes 24 000/mm3, plaquettes : 150 000/mm3, Biologie : leucocytes 24 000/mm3, plaquettes : 150 000/mm3, fibrinogène : 6g/L CRP=350 mg/L, créatininémie : 198µmol/L, Na : fibrinogène : 6g/L CRP=350 mg/L, créatininémie : 198µmol/L, Na : 138 mmol/L, K : 4 mmol/L.138 mmol/L, K : 4 mmol/L.

Les hémocultures sont positives à occi gram+ en chaînette.Les hémocultures sont positives à occi gram+ en chaînette.L’échocardiographie montre une végétation mitrale.L’échocardiographie montre une végétation mitrale.• A partir des éléments du texte, précisez en les étayant les éléments A partir des éléments du texte, précisez en les étayant les éléments

de votre diagnostic de votre diagnostic • On découvre une endocardite aortique et une spondylodiscite L5-On découvre une endocardite aortique et une spondylodiscite L5-

S1. Donnez les grandes lignes de votre prise en chargeS1. Donnez les grandes lignes de votre prise en charge• Prescrivez votre prise en charge thérapeutique initialePrescrivez votre prise en charge thérapeutique initiale

Pénicillines MPénicillines M

PharmacocinétiquePharmacocinétique • Diffusion très faible dans l’œil, le tissu Diffusion très faible dans l’œil, le tissu

cérébral, le LCR et la prostate.cérébral, le LCR et la prostate.• Elimination urinaire sous forme active.Elimination urinaire sous forme active.

SpectreSpectre• Identique à celui des péniG , avec en plus Identique à celui des péniG , avec en plus

une activité sur les staphylocoques une activité sur les staphylocoques producteurs de pénicillinases mais sensibles producteurs de pénicillinases mais sensibles aux péniM : aux péniM : Staph Méti SStaph Méti S

Pénicillines MPénicillines MPrincipales indications• Infections systémiques à staph méti-s en association à un aminoside en début

de traitement • Infections cutanées et des parties molles  à staph méti-s

Principaux effets indésirables • Hépatotoxicité à forte dose

Exercices (corrections en fin de cours)Exercices (corrections en fin de cours)En cours d’hospitalisation, un patient En cours d’hospitalisation, un patient

développe une infection sur cathéter développe une infection sur cathéter central. Les hémocultures reviennent central. Les hémocultures reviennent positives à positives à S. aureusS. aureus métiS sur KT et métiS sur KT et en périphérie. Prescrivez votre prise en en périphérie. Prescrivez votre prise en charge thérapeutique.charge thérapeutique.

Inhibiteurs des bétalactamasesInhibiteurs des bétalactamasesAssociés à certaines bétalactamines, elles en restaurent l’activité Associés à certaines bétalactamines, elles en restaurent l’activité

antibactérienne qu’elles avaient perdue du fait de leur hydrolyse antibactérienne qu’elles avaient perdue du fait de leur hydrolyse par des bétalactamases.par des bétalactamases.

SpectreSpectre– Activité antibactérienne propre faible.Activité antibactérienne propre faible.– Toujours employées en association avec une bétalactamine Toujours employées en association avec une bétalactamine

dont elles étendent le spectre à des germes qui étaient dont elles étendent le spectre à des germes qui étaient devenus résistants par production de pénicillinases devenus résistants par production de pénicillinases ( H.Influenzae, E.Coli, Branhamella catarralis, Proteus ( H.Influenzae, E.Coli, Branhamella catarralis, Proteus mirabillis, Staph méti-S, Gonocoque…)mirabillis, Staph méti-S, Gonocoque…)

– Pas d’efficacité contre les céphalosporinases.Pas d’efficacité contre les céphalosporinases.

PrésentationsPrésentations• Acide clavulanique : ac clav + amox : AUGMENTIN* per os ou IV Acide clavulanique : ac clav + amox : AUGMENTIN* per os ou IV

1,5 à 4g/j1,5 à 4g/j Ac clav + ticarcilline CLAVENTIN* IV 12g/jAc clav + ticarcilline CLAVENTIN* IV 12g/j• Tazobactam : en association avec la pipéracilline: TAZOCILLINE* Tazobactam : en association avec la pipéracilline: TAZOCILLINE*

IV 12g/jIV 12g/j

Inhibiteurs des bétalactamasesInhibiteurs des bétalactamasesPrincipales indicationsPrincipales indications• Amox+ac clav-Amox+ac clav-: :

- infections respiratoires hautes ou basses : otites, sinusites, pneumopathies - infections respiratoires hautes ou basses : otites, sinusites, pneumopathies communautaires avec facteurs de risque, surinfection bronchique chroniquecommunautaires avec facteurs de risque, surinfection bronchique chronique

- salpingites et endométrites à chlamydia (+cyclines)- salpingites et endométrites à chlamydia (+cyclines)- abcès, phlegmon, cellulites , parodontites -infections de la peau ou des - abcès, phlegmon, cellulites , parodontites -infections de la peau ou des

parties mollesparties molles-infection du tube digestif-infection du tube digestif

• Ticarcilline+ac clavTicarcilline+ac clav : :– Infections sévères à BGN résistants aux autres bétalactaminesInfections sévères à BGN résistants aux autres bétalactamines

• Pipéracilline+tazobactamPipéracilline+tazobactam : :– Infections sévères en milieu hospitalier BGP et BGN producteurs de Infections sévères en milieu hospitalier BGP et BGN producteurs de

bétalactamases sensible à cet inhibiteur ( sauf méningite)bétalactamases sensible à cet inhibiteur ( sauf méningite)

Pricipaux ESIPricipaux ESI• Troubles digestifs benins.Troubles digestifs benins.

CARBOXYPENICILLINES,UREIDOPENICILLINCARBOXYPENICILLINES,UREIDOPENICILLIN

ESES

SpectreSpectreTrès large, il reprend celui des aminopénicillines (cocci gram positif Très large, il reprend celui des aminopénicillines (cocci gram positif

et négatif, bacilles gram positif et négatif) élargi à certains BGN et négatif, bacilles gram positif et négatif) élargi à certains BGN dont dont Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa..

Le spectre d’action des uréidopénicillines est plus large que celui des Le spectre d’action des uréidopénicillines est plus large que celui des carboxypénicillines, englobant carboxypénicillines, englobant KlebsiellaKlebsiella, l’entérocoque et les , l’entérocoque et les anaérobies.anaérobies.

Résistance des SAMR.Résistance des SAMR.Emergence de résistances par production de pénicillinases.Emergence de résistances par production de pénicillinases.

PhamacocinétiquePhamacocinétiqueAdministration parentérale exclusive.Administration parentérale exclusive.Bonne diffusion dans les tissus et liquides biologiques. Meilleure Bonne diffusion dans les tissus et liquides biologiques. Meilleure

diffusion des uréidopénicillines dans le LCR.diffusion des uréidopénicillines dans le LCR.Demi-vie courte : 1 heure.Demi-vie courte : 1 heure.Elimination urinaire sous forme active.Elimination urinaire sous forme active.Passage transplacentaire et dans le lait maternel.Passage transplacentaire et dans le lait maternel.

Ticarcilline TICARPEN® Ticarcilline + acide clavulanique CLAVENTIN®Pipéracilline PIPERILLINE® Pipéracilline + tazobactam TAZOCILLINE®

CARBOXYPENICILLINES,UREIDOPENICILLINCARBOXYPENICILLINES,UREIDOPENICILLIN

ESES Indications (usage strictement hospitalier)Indications (usage strictement hospitalier)• Infections sévères localisées ou généralisées à germes Infections sévères localisées ou généralisées à germes

résistants aux aminopénicillines (surtout BGN)résistants aux aminopénicillines (surtout BGN)• Traitement probabiliste des épisodes fébriles chez le Traitement probabiliste des épisodes fébriles chez le

neutropénique (en particulier la pipéracilline)neutropénique (en particulier la pipéracilline)NB : presque systématiquement associées à un aminoside NB : presque systématiquement associées à un aminoside

(synergie). (synergie). • Uréidopénicillines beaucoup plus prescrites du fait de leur Uréidopénicillines beaucoup plus prescrites du fait de leur

spectre plus large et de leur CMI plus basse.spectre plus large et de leur CMI plus basse.• Autres indications possibles : fasciite nécrosante ; pied Autres indications possibles : fasciite nécrosante ; pied

diabétique (avant antibiogramme).diabétique (avant antibiogramme).

Effets indésirablesEffets indésirables  • réactions allergiquesréactions allergiques• troubles digestifstroubles digestifs• neutropénies et thrombopénies parfois sévèresneutropénies et thrombopénies parfois sévères• hypokaliémie avec alcalose métaboliquehypokaliémie avec alcalose métabolique• ticarcilline : risque de surcharge sodée chez l’insuffisant ticarcilline : risque de surcharge sodée chez l’insuffisant

cardiaque, car apport de 5 mmol de sodium pour 1 gramme.cardiaque, car apport de 5 mmol de sodium pour 1 gramme.

CARBOXYPENICILLINES, CARBOXYPENICILLINES, UREIDOPENICILLINES UREIDOPENICILLINES

Effets indésirables• réactions allergiques• troubles digestifs• neutropénies et thrombopénies parfois sévères• hypokaliémie avec alcalose métabolique• ticarcilline : risque de surcharge sodée chez l’insuffisant cardiaque, car

apport de 5 mmol de sodium pour 1 gramme.

CARBAPENEMESCARBAPENEMESImipénème (+ cilastatine) TIENAM®

SpectreSpectreLe plus large spectre de toutes les bêtalactamines : cocci gram Le plus large spectre de toutes les bêtalactamines : cocci gram

positif (y compris l’entérocoque), cocci gram négatif, BGP (y positif (y compris l’entérocoque), cocci gram négatif, BGP (y compris compris ListeriaListeria) et BGN (y compris ) et BGN (y compris Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa et autres germes sécréteurs de bêtalactamases).et autres germes sécréteurs de bêtalactamases).

Résistance des SAMR.Résistance des SAMR.Emergence de résistance par production de carbapénémases et Emergence de résistance par production de carbapénémases et

surtout modification de la perméabilité membranaire.surtout modification de la perméabilité membranaire.

PharmacocinétiquePharmacocinétiqueAdministration parentérale exclusive.Administration parentérale exclusive.Bonne diffusion dans les tissus et liquides biologiques, moyenne Bonne diffusion dans les tissus et liquides biologiques, moyenne

dans le LCR.dans le LCR.Demi-vie courte : 1 heure.Demi-vie courte : 1 heure.Contrairement à toutes les autres bêtalactamines, l’effet n’est pas Contrairement à toutes les autres bêtalactamines, l’effet n’est pas

temps-dépendant.temps-dépendant.Elimination urinaire : l’imipénème est inactivé par une enzyme du Elimination urinaire : l’imipénème est inactivé par une enzyme du

tubule rénal, la déhydropeptidase ; c’est pourquoi on lui tubule rénal, la déhydropeptidase ; c’est pourquoi on lui associe la cilastatine, un inhibiteur de la déhydropeptidase, associe la cilastatine, un inhibiteur de la déhydropeptidase, pour permettre son élimination sous forme active. pour permettre son élimination sous forme active.

Passage transplacentaire.Passage transplacentaire.

CARBAPENEMESCARBAPENEMES

Indications (usage hospitalier uniquement)Indications (usage hospitalier uniquement)Infections sévères, notamment nosocomiales à BMR, en particulier Infections sévères, notamment nosocomiales à BMR, en particulier

entérocoque et BGN hyperproducteurs de bêtalactamases entérocoque et BGN hyperproducteurs de bêtalactamases résistants aux C3G et à l’Aztreonam.résistants aux C3G et à l’Aztreonam.

Forme IM réservée au traitement des infections urinaires à BMR non Forme IM réservée au traitement des infections urinaires à BMR non compliquées de l’adulte.compliquées de l’adulte.

Contre-indicationsContre-indications :  : allergie à la pénicilline (allergies allergie à la pénicilline (allergies croisées) ou à la cilastatinecroisées) ou à la cilastatine..

Effets indésirablesEffets indésirables  Réactions allergiques, troubles digestifsRéactions allergiques, troubles digestifsAnémie hémolytique auto-immuneAnémie hémolytique auto-immuneConvulsions, encéphalopathieConvulsions, encéphalopathie

MONOBACTAMSMONOBACTAMS

SpectreSpectreSpectre étroit limité; à utiliser dans les infections à Spectre étroit limité; à utiliser dans les infections à

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa documentées (antibiogramme).documentées (antibiogramme).Grande stabilité aux bêtalactamases, efficacité sur certaines Grande stabilité aux bêtalactamases, efficacité sur certaines

souches de pyocyanique résistantes à la ceftazidime et à souches de pyocyanique résistantes à la ceftazidime et à l’imipénème.l’imipénème.

PharmacocinétiquePharmacocinétique• Administration parentérale exclusive.Administration parentérale exclusive.• Bonne diffusion dans les tissus et liquides biologiques Bonne diffusion dans les tissus et liquides biologiques

sauf dans le LCR.sauf dans le LCR.• Demi-vie : 2 heures.Demi-vie : 2 heures.• Elimination urinaire sous forme active.Elimination urinaire sous forme active.• Passage transplacentaire.Passage transplacentaire.• Passage faible dans le lait maternel.Passage faible dans le lait maternel.

IndicationsIndications (usage strictement hospitalier)(usage strictement hospitalier)• Infections à Infections à Pseudomonas aeruginosa sensible.Pseudomonas aeruginosa sensible.

MONOBACTAMSMONOBACTAMS

Contre-indications: Contre-indications: allergie à l’aztréonam ; allergie à l’aztréonam ; allergies croisées très rares avec les autres allergies croisées très rares avec les autres bêtalactamines.bêtalactamines.

Effets indésirablesEffets indésirables• Réactions allergiquesRéactions allergiques• Troubles digestifsTroubles digestifs• Augmentation fréquente des transaminases.Augmentation fréquente des transaminases.

Précautions d’emploiPrécautions d’emploiAdaptation de posologie en cas d’insuffisance rénaleAdaptation de posologie en cas d’insuffisance rénale

..

2- Céphalosporines

a- Première génération : Céfadroxil (Oracéfal®), Céfalexine (Céporexine®, Kéforal®) Céfaclor (Alfatil®), Céfazoline (Céfacidal®, Kefzol®), Céfalotine (Kéflin®)

Staphylocoque méti S, Streptocoques (sauf Entérocoque), M. Catarrhalis

angine, exacerbation de bronchite chronique, antibioprophylaxie en chir

b- Deuxième génération Céfuroxime (Zinnat®), Céfamandole (Kéfandol®), Céfuroxime axetil (Zinnat®)

angine, exacerbation de bronchite chronique, antibioprophylaxie en chir

c- Troisième génération-orales Céfixime (Oroken®), Céfpodoxime proxétil (Orélox®),

Céfotiam hexétil (Taketiam®, Texodil®)- IV: Céfotaxime (Claforan®), Ceftriaxone (Rocéphine®),

Céftazidime (Fortum®), Céfépime (Axépim®)BGN, strepto mais aussi staph métiS + pyo pour ceftazidime, cefepimeRésistance: Listeria, entérocoque, staph méti R, intracellulaires,

Bacteroides fragilis

Cocci gram positif +++

BGN+

BGN+++

Cocci gram positif +

Céphalosporines de première Céphalosporines de première

générationgénération   Spectre d’actionSpectre d’action-Staphylocoque méti S-Staphylocoque méti S-Streptocoques (sauf Entérocoque)-Streptocoques (sauf Entérocoque)-M. Catarrhalis-M. Catarrhalis-Sensibilité inconstante de : -Sensibilité inconstante de : --H. influenzaeH. influenzae -Entérobactéries -Entérobactéries ((E.coli, Klebsielles, Salmonelles, Shigelles, P. E.coli, Klebsielles, Salmonelles, Shigelles, P.

mirabilis)mirabilis)

Cinétique :Cinétique :mauvaise diffusion dans le LCR.mauvaise diffusion dans le LCR.élimination urinaire. élimination urinaire.

IndicationsIndications  ::-Infections ORL, sauf PSDP-Infections ORL, sauf PSDP-Infections bronchiques,-Infections bronchiques,-Antibioprophylaxie en chirurgie, en particulier anti--Antibioprophylaxie en chirurgie, en particulier anti-

staphylococcique (formes injectables : Céfazoline),staphylococcique (formes injectables : Céfazoline),-traitement de certaines infections staphylococciques non -traitement de certaines infections staphylococciques non

compliquées chez le dialysé rénal : 1 injection de Céfazoline compliquées chez le dialysé rénal : 1 injection de Céfazoline après chaque séance de dialyseaprès chaque séance de dialyse

Céphalosporines de 2è Céphalosporines de 2è

générationgénération   SpectreSpectreElargi aux Elargi aux EntérobactériesEntérobactéries

Cinétique :Cinétique :Mauvaise diffusion dans le LCRMauvaise diffusion dans le LCRPassage transplacentaire et dans le lait maternel.Passage transplacentaire et dans le lait maternel.

Effets IndésirablesEffets Indésirables : :Allergie cutanée, maladie sérique, fièvre, rares leucopénies et neutropéniesAllergie cutanée, maladie sérique, fièvre, rares leucopénies et neutropénies..Contre IndicationsContre Indications : :-Allergie aux céphalosporines, -Allergie aux céphalosporines, -Méningites.-Méningites.

Indications :Indications :-Angines récidivantes-Angines récidivantes-Otites aiguës sauf PSDP-Otites aiguës sauf PSDP-Sinusites aiguës de l’adulte-Sinusites aiguës de l’adulte-Surinfection de BPCO-Surinfection de BPCO-Antibioprophylaxie en chirurgie (formes injectables)-Antibioprophylaxie en chirurgie (formes injectables)-Si suspicion d’-Si suspicion d’Haemophilus Haemophilus ,préférer une C3G orale,préférer une C3G orale

Céphalosporines de 3è Céphalosporines de 3è

génération injectablesgénération injectables SpectreSpectreBGN+++; activité variable sur Pseudomonas aeruginosa et AcinetobacterBGN+++; activité variable sur Pseudomonas aeruginosa et AcinetobacterLa listeria, les entérocoques et les Staph métiR sont résistants aux C3GLa listeria, les entérocoques et les Staph métiR sont résistants aux C3G

CinétiqueCinétique : :Elles présentent une bonne diffusion tissulaire et méningée.Elles présentent une bonne diffusion tissulaire et méningée.Elles sont éliminées par voie biliaire (Ceftriaxone, Céfopérazone) Elles sont éliminées par voie biliaire (Ceftriaxone, Céfopérazone)

ou urinaire sous forme active.ou urinaire sous forme active.Elles sont à usage hospitalier exclusif sauf la Ceftriaxone.Elles sont à usage hospitalier exclusif sauf la Ceftriaxone.

Indications Indications ::-Formes sévères :-Formes sévères :

-des infections à BGN-,-des infections à BGN-, -des infections à PSDP surtout de localisation méningée -des infections à PSDP surtout de localisation méningée  -des fièvres chez le neutropénique : Fortum®, Cefepim® -des fièvres chez le neutropénique : Fortum®, Cefepim®

(actifs sur le pyo)(actifs sur le pyo)-Infections nosocomiales (en association avec Amikacine ou -Infections nosocomiales (en association avec Amikacine ou

Isépamicine)Isépamicine)-Formes secondaire et tertiaire de Lyme : Rocéphine®-Formes secondaire et tertiaire de Lyme : Rocéphine®-Typhoïde : Rocéphine®-Typhoïde : Rocéphine®-Infection à -Infection à Staph. Méti SStaph. Méti S, ou , ou Staph Méti RStaph Méti R, en association avec , en association avec

Fosfomycine Fosfomycine -Pneumonies-Pneumonies

Céphalosporines de 3è Céphalosporines de 3è génération oralesgénération orales

SpectreSpectreBGNBGNLa listeria, les entérocoques et les Staph métiR sont La listeria, les entérocoques et les Staph métiR sont

résistants aux C3Grésistants aux C3G

Cinétique Cinétique Mauvaise absorption digestive: Mauvaise absorption digestive: à ne pas utiliser pour les infections à ne pas utiliser pour les infections

sévères!sévères!Elimination urinaire sous forme activeElimination urinaire sous forme active

Indications :Indications :-Formes non sévères :-Formes non sévères :- d’infection ORL, angines, sinusites, OMA- d’infection ORL, angines, sinusites, OMA- d’infection respiratoire : surinfection de BPCO - d’infection respiratoire : surinfection de BPCO - d’infection urinaire : pyélonéphrite aiguë, en relais de la forme - d’infection urinaire : pyélonéphrite aiguë, en relais de la forme

injectable.injectable.

Quelques messagesQuelques messages

• Les C3G orales sont de mauvais Les C3G orales sont de mauvais antibiotiques (mauvaise absorption antibiotiques (mauvaise absorption orale). Ne les utiliser que pour les orale). Ne les utiliser que pour les infections ORL ou éventuellement en infections ORL ou éventuellement en relais dans une infection urinairerelais dans une infection urinaire

• La ceftriaxone peut s’utiliser IV, SC ou IM La ceftriaxone peut s’utiliser IV, SC ou IM

• Céftazidime (Fortum®), Céfépime Céftazidime (Fortum®), Céfépime (Axépim®) sont actifs sur (Axépim®) sont actifs sur Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa

• Les C3G sont inefficaces sur la listeria, Les C3G sont inefficaces sur la listeria, les entérocoques et les Staph métiRles entérocoques et les Staph métiR

Exercices (corrections en fin de cours)Exercices (corrections en fin de cours)Vous êtes amenés à prendre en charge ce patient: quelle Vous êtes amenés à prendre en charge ce patient: quelle

antibiothérapie débutez-vous (à domicile puis à l’hôpital)antibiothérapie débutez-vous (à domicile puis à l’hôpital)

Un homme de 24 ans avec un diagnostic récent de LAM se Un homme de 24 ans avec un diagnostic récent de LAM se présente aux urgences avec unefièvre à 38°C 5. Il a reçu 7 présente aux urgences avec unefièvre à 38°C 5. Il a reçu 7 jours auparavant de l’idarubicine et de la cytarabine haute jours auparavant de l’idarubicine et de la cytarabine haute dose et il est sorti avec une « prophylaxie » par dose et il est sorti avec une « prophylaxie » par ciprofloxacine. Il a un cathéter veineux central récemment ciprofloxacine. Il a un cathéter veineux central récemment implanté. A l’examen, le patient apparaît asthénique avec implanté. A l’examen, le patient apparaît asthénique avec

une mucite modérée.une mucite modérée. La NFS montre des La NFS montre des neutrophiles à 300/mmneutrophiles à 300/mm33..

Quel traitement antibiotique débutez-vous? justifiez

Exercices Exercices (corrections en fin de cours)(corrections en fin de cours)

• Citer les bêtalactamines actives sur le Citer les bêtalactamines actives sur le Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa..

• Parmi les céphalosporines de troisième génération, Parmi les céphalosporines de troisième génération, quelles sont celles utilisables par voie intra-musculaire ?quelles sont celles utilisables par voie intra-musculaire ?

• Donner 3 schémas possibles de traitement d’une angine Donner 3 schémas possibles de traitement d’une angine à streptocoque utilisant une bêtalactamine.à streptocoque utilisant une bêtalactamine.

• Citer (nomenclature internationale, nom commercial) les Citer (nomenclature internationale, nom commercial) les spécialités comprenant un inhibiteur de bêtalactamase.spécialités comprenant un inhibiteur de bêtalactamase.

• Quelle est l’effet secondaire le plus fréquent d’un Quelle est l’effet secondaire le plus fréquent d’un traitement par bêtalactamine ?traitement par bêtalactamine ?

• Quels antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter une Quels antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter une infection à entérocoque?infection à entérocoque?

Exercices Exercices (corrections en fin de cours)(corrections en fin de cours)

Exercices portant sur les Exercices portant sur les bétalactaminesbétalactamines

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissances

Prescrivez le traitement d’un érysipèle Prescrivez le traitement d’un érysipèle de jambe chez un jeune adultede jambe chez un jeune adulte

- Traitement de la porte d’entrée (candidose, ulcère…); en cas de plaie, vérifier la VAT.

- Repos au lit avec décharge et protection du membre atteint; prévention de la phlébite par HBPM ex: Lovenox®, 0,3 mL SC

- Traitement symptomatique: paracétamol po, 2gel x 3/j

- Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV 5MU x4 (ou 3)/j puis relais par amoxicilline po 1gx3/j dès la régression de l’érythème et en l’absence de complications.

-Durée: 10 jours

-Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur), biologique (CRP, leuco)

- Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS Remarque: (*) l’érysipèle par définition est dû au streptocoque. La péniG constitue le traitement de choix. (**) il n’y a pas de lien entre phlébite et érysipèle: l’écho-doppler des MI est donc inutile.

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissances

Vous devez prendre en charge une fasciite Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de jambe. Les hémoculture sont nécrosante de jambe. Les hémoculture sont positives à streptocoque Apositives à streptocoque A

1- Traitement chirurgical +++

En urgence

Mise à plat, ablation des tissus dévitalisé

2- Traitement médical

- Vérifier la VAT.

- Repos au lit avec décharge et protection du membre atteint; prévention de la phlébite par HBPM ex: Lovenox®, 0,3 mL SC

- Traitement symptomatique: paracétamol po, 2gel x 3/j

- Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV 5MU x4 (ou 3)/j

-Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur), biologique (CRP, leuco)

- Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS

Remarque: en traitement présomptif, bétalactamine à large spectre type Tiénam ou tazocilline + gentamycine

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissancesTraiter une syphylis primaire, secondaire et tertiaireTraiter une syphylis primaire, secondaire et tertiaire

-Syphilis primaire: Extencilline® 2,4 M UI en IM (1 injection unique)

Si allergie: doxycycline: 200 mg/j pendant 14 jours ou macrolide (erythromycine (500 mg x 4/j)

Syphilis secondaire: idem

Gommes syphilitiques

Syphilides palmo-plantaires

Chancre Syphilis tertiaire: Extencilline® 2,4 M UI en IM, 3 injections à 1 semaine d’intervalle

Neurosyphilis: pénicilline G: 4MU x 5 IV pendant 14 jours

Penser à:

-Dépistage et traitement des sujets contacts

-Dépistés les autres MST evt associées

-Déclaration

-Relations sexuelles protégées

-Surveillance sérologique par le VDRL (3, 6 mois, 1 an et 2 ans). Réascension = échec ou réinfection

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissances

Une femme de 25 ans, prostituée originaire d’un pays de l’Est en France depuis 3 jours consulte pour une angine. L’examen découvre des fausses membranes et l’examen bactériologique montre un bacille gram +

Il s’agit d’une angine diphtérique.

1- sérothérapie antidiphtérique (20 000U) selon la méthode de Besredka ( 0,1 mL SC puis 0,25 mL 15 mn plus tard, puis si pas d’ESI, injecter la totalité, moitié en SC et moitié en IM)

2- antibiothérapie (active sur fausses membranes, inutiles sur intoxination): en l’absence d’allergie: péniG 100 000 U/kg/j; alternative: erythromycine 50 mg/kg/j

3- isolement, corticothérapie si laryngite

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissances

bacille à Gram positif

Un homme de 57 ans est admis pour céphalées fébrile. L’examen clinique montre un syndrome méningé avec paralysie du III droit. GLasgow: 8

La PL montre de nombreux bacilles Gram+ à l’examen direct. Liquide clair; Leucocytes: 250/mm3; Glycorrachie: 0,1 mMol avec glycémie à 5 mMol/l; proteinorrachie: 1g/l

Indiquez votre traitementIl s’agit d’une méningite à Listéria (rhombencéphalite, méningite à LCR clair avec hypoglycorrachie) :

-Prise en charge en réanimation (troubles de conscience)

-En l’absence d’allergie: amoxicilline 200mg/kg/j IV+ gentamicine 3mg/kg/j IV,

En 2ème intention ou parfois en association: cotrimoxazol (Bactrim®)

-Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, conscience, examen neurologique); biologique (CRP, leuco) (pas de surveillance de la PL)

-Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS

Remarque: (*) pas de transmission inter-humaine donc pas d’isolement; (**) la gentamycine ne passe pas la barrière hémato-méningée; elle est utile pour traiter une bactériémie associée (amox seulement bactériostatique sur la Listéria)

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissances

bacille à Gram positif

Une femme enceinte (2ème trimestre) consulte pour un syndrome fébrile. L’examen clinique est sans particularité. Comme il se doit, vous réalisez des hémocultures systématiques. Que faîtes vous ensuite?

Il existe un risque d’infection à Listéria avec risque d’avortement (23%)

On débute après les hémocultures mais sans attendre les résultats: Clamoxyl 1g x 4 po

Si Listéria confirmée (en l’absence d’allergie): Clamoxyl® 2g x 3 IV + gentamicine: 2mg/kg IV pendant 10 jours puis Clamoxyl® seul jusqu’au terme

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissancesPrescrivez le traitement d’une pneumonie droite chez une Prescrivez le traitement d’une pneumonie droite chez une

femme de 30 ans, avec antigénurie pneumocoque +femme de 30 ans, avec antigénurie pneumocoque +

- Existe-t-il des signes de gravité? Tbles de conscience, PAS<90 mm Hg, FC> 120/mn, FR>30 cycles/mn; température <35 ou >40°C, néoplasie associée, pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéobronchique

- Autres éléments défavorables: pleurésie, abcès, bas niveau socio-économique, mauvaise observance prévisible, personne âgée isolée

Si oui: hospitalisation sinon, traitement ambulatoire possible

-Existe-t-il des facteurs de risque de sensibilité diminuée à la péni (PSP)? Jeune âge, vie en collectivté, prise d’une bêtalactamine dans les mois précédents, pneumonie ou otite dans l’année précédente, hospitalisation récente, VIH+ ou autre immunodépression

Si oui on peut augmenter la dose d’amoxicilline (1gx4 au lieu de 1g x 3) ou ceftriaxone ou nouvelle quinolone (moxifloxacine, lévofloxacine)

-A l’hôpital, en l’absence d’allergie: amoxicilline IV 1g x 3/j IV puis po dès l’apyrexie et diminution de la CRP

- Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, état hémodynamique et respiratoire, douleur, toux), biologique (CRP, leuco) et Rx (pleurésie)

- Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS Remarque: il n’est pas prouvé que la ceftriaxone ou les nouvelles quinolones fassent mieux que l’amox sur un PSP en pratique clinique (il s’agit de données bactériologiques). En cas d’antigénurie positive, utiliser donc l’amox seule!

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissances

Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons évoluant depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a prescrit du paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’épisodes de lumbago depuis une dizaine d’année et une hypertension artérielle traitée depuis 10 ans par Coversyl® (TA habituelle : 14/8). A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La tension artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Il n’y a pas de dyspnée et l’auscultation pulmonaire est normale. L’état bucco dentaire est très mauvais. Les fosses lombaires sont libres, l’abdomen est souple et indolore. Les bruits du cœur sont réguliers (120/mn), perçus sans souffle. Il existe une raideur lombaire avec une douleur à la palpation des épineuses (la douleur lombaire existait avant l’épisode fébrile). On note des marbrures des genoux.Biologie : leucocytes 24 000/mm3, plaquettes : 150 000/mm3, fibrinogène : 6g/L CRP=350 mg/L, créatininémie : 198µmol/L, Na : 138 mmol/L, K : 4 mmol/L.Les hémocultures sont positives à occi gram+ en chaînette.L’échocardiographie montre une végétation mitrale.

Végétation mitrale

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissancesA partir des éléments du texte, précisez en les étayant les

éléments de votre diagnostic :

- Bactériémie à streptocoque ou entérocoque (cocci gram+ en chaînette). Le mauvais état bucco-dentaire évoque plutôt un streptocoque.-Sepsis sévère (insuffisance rénale, tension basse chez un hypertendu) ; autres signes évoquant la possibilité d’un état de choc : marbrure, tachycardie.-Forte suspicion de spondylodiscite (douleurs lombaires, bactériémie avec un germe compatible)- endocardite mitrale (bactériémie avec un germe compatible, végétation mitrale).

Spondylodiscite: l’examen de choix est l’IRM

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissancesOn découvre une endocardite aortique et une spondylodiscite

L5-S1. Donnez les grandes lignes de votre prise en charge

A- Prise en charge médicale

- Endocardite : traitement IV de 4 semaines dont 2 de bithérapie ; traitement de la porte d’entrée (dentaire) ; surveillance : signes d’insuffisance cardiaque, ECG, échographie cardiaque

- spondylodiscite : Traitement de 6 à 9 semaines ; possibilité d’une traitement oral si bonne pénétration osseuse et bonne biodisponibilité (ici, on peut rajouter de la rifampicine) ; immobilisation au lit puis lever avec corset sur mesure ;

- surveillance : examen neurologique, douleur, IRM (épidurite, compression, solidité du mur post)

B- Prise en charge chirurgicale

- Endocardite : avis chir à demander dans tous les cas ; indications : échec du traitement médical, insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement médical, insuffisance valvulaire importante, abcès, valve prothétique

- Spondylodiscite : indication chirurgicale si épidurite avec signe de compression (laminectomie) ; éventuelement : ablation de matériel d’ostéo-synthèse.

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissances

Prescrivez votre prise en charge thérapeutique initiale

1- Traitement du sepsis sévère- Remplissage par sérum physiologique : 1L en 1heure puis 1L en 3 heures ; si les marbrures ne disparaissent pas la première ½ heure ou oligoanurie ou chute tensionnelle malgré remplissage : transfert en réanimation- Sonde urinaire- Stop coversyl®- O2 3L/mn2- Antibiothérapie- En l’absence d’allergie, bi-antibiothérapie synergique et bactéricide :Amoxicilline IV, 200mg/kg, soit 3g x 4 IV/jGentamicine IV, 3 à 4 mg/kg/j soit 200 mg IV/j (la dose sera ultérieurement adaptée à la gentamicinémie et à la fonction rénale si celle-ci ne se corrige pas après le traitement du sepsis sévère)3- Surveillance- De l’efficacité : (a) clinique : disparition des marbrures, conscience, diurèse horaire, TA, FR et FC par heure, température par 6 heures ; (b) biologique : négativation des hémocultures, leucocytose, CRP, créatininémie, GDS (acidose), lactates- De la tolérance du traitement : fonction rénale, gentamycinémie4- Autres éléments- Prévention des complications de décubitus- Immobilisation au lit (sepsis sévère, suspicion de spondylodiscite)- Antipyrétiques, antalgiques

En cours d’hospitalisation, un patient développe une En cours d’hospitalisation, un patient développe une infection sur cathéter central. Les hémocultures infection sur cathéter central. Les hémocultures reviennent positives à reviennent positives à S. aureusS. aureus métiS sur KT et en métiS sur KT et en périphérie. Prescrivez votre prise en charge périphérie. Prescrivez votre prise en charge thérapeutique.thérapeutique.

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissances

- Ablation du cathéter (avec mise en culture)- Nouvelle VVP puis nouveau KTC - Traitement d’un éventuel trouble hémodynamique (remplissage, surveillance pouls, TA, diurèse, marbrures) - Bi-antibiothérapie synergique bactéricide, en l’absence d’allergie: pénicilline M IV + aminosideEx: Cloxacilline (ORBENINE®) IV, 2g x4/jour (100 à 150 mg/kg/j) + Gentamycine IV, 3 à 5 mg/kg/j (pendant 24 à 48 heures); durée totale du traitement: 14 jours. - Echocardiographie en fin de traitement ou en cas de réponse défavorable ou lente pouvant faire suggérer une endocardite - Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, état hémodynamique, souffle valvulaire), biologique (CRP, leuco, hémoculture de contrôle à 24heures d’antibiothérapie efficace) Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS et gentamicinémie

Commentaires: (*) les péni M sont plus actives sur un staph métiS que les glycopeptides (vancomycine, téicoplanine). En traitement présomptif, étant donné la fréquence des staph métiR, on peut débuter par vanco + genta puis adapter selon l’antibiogramme, ie remplacer la vanco par péni M si le staph est métiS. (**) il n’y a pas lieu de poursuivre la genta plus de 48h si l’évolution est favorable. (***) en cas d’évolution très rapidement favorable ou de staph coag nég, la durée de traitement peut être réduite à 7 jours.

Vous êtes amenés à prendre en charge ce Vous êtes amenés à prendre en charge ce patient: quelle antibiothérapie débutez-vous patient: quelle antibiothérapie débutez-vous (à domicile puis à l’hôpital)(à domicile puis à l’hôpital)

Il s’agit d’un purpura fulminans.

Germe: méningocoque

Au domicile: Ceftriaxone, Rocéphine® 2g ou IM (chez l’enfant: 50 mg/kg sans dépasser 1 g)

A l’hôpital: cefotaxime, Claforan®: 200 mg/kg IV; ex 3g x 4 IV/j

Petit rappel sur les méningites Petit rappel sur les méningites (sensibilité des germes)(sensibilité des germes)

IV, forte dose, bonne pénétration ménigéeIV, forte dose, bonne pénétration ménigée

Amoxicilline C3G vanco genta

pneumo

méningo

listeria

Neutropénie fébrileNeutropénie fébrileUn homme de 24 ans avec un diagnostic récent de LAM se Un homme de 24 ans avec un diagnostic récent de LAM se

présente aux urgences avec unefièvre à 38°C 5. Il a reçu 7 présente aux urgences avec unefièvre à 38°C 5. Il a reçu 7 jours auparavant de l’idarubicine et de la cytarabine haute jours auparavant de l’idarubicine et de la cytarabine haute dose et il est sorti avec une « prophylaxie » par dose et il est sorti avec une « prophylaxie » par ciprofloxacine. Il a un cathéter veineux central récemment ciprofloxacine. Il a un cathéter veineux central récemment implanté. A l’examen, le patient apparaît asthénique avec implanté. A l’examen, le patient apparaît asthénique avec

une mucite modérée.une mucite modérée. La NFS montre des La NFS montre des neutrophiles à 300/mmneutrophiles à 300/mm33..

Quel traitement antibiotique débutez-vous? justifiez

• Il s’agit d’une neutropénie fébrile (neutro <500/mmIl s’agit d’une neutropénie fébrile (neutro <500/mm33) chez un ) chez un patient à haut risquepatient à haut risque

(« Haut risque » =Neutropénie prévisible > 7 jours, LA, lymphomes (« Haut risque » =Neutropénie prévisible > 7 jours, LA, lymphomes graves, greffe)graves, greffe)

• La neutropénie est profonde mais récente La neutropénie est profonde mais récente • Les germes possibles: Les germes possibles:

– de principe les de principe les bacilles gram négatifsbacilles gram négatifs +++ (origine digestive +++ (origine digestive par translocation : entérobactéries (par translocation : entérobactéries (E coliE coli, , Proteus spProteus sp, etc.) et , etc.) et pyocyanique (surtout si patient hospitalisé) et les pyocyanique (surtout si patient hospitalisé) et les streptocoquesstreptocoques

– Autres germes possibles: Autres germes possibles: anaérobiesanaérobies (y penser devant mucite (y penser devant mucite grave, cellulites péri-orificielles, douleurs abdominales grave, cellulites péri-orificielles, douleurs abdominales (hémocultures rarement positives), antécédents de diverticules (hémocultures rarement positives), antécédents de diverticules coliques), staphylocoques (KTC)coliques), staphylocoques (KTC)

– Plus rarement: levure, herpès (mucite)Plus rarement: levure, herpès (mucite)• Antibiothérapie:Antibiothérapie:

– Associe un bétalactamine et un aminoside (amikacine)Associe un bétalactamine et un aminoside (amikacine)– La bétalactamine doit être efficace sur les BGN dont le pyo et sur La bétalactamine doit être efficace sur les BGN dont le pyo et sur

les streptocoquesles streptocoques– Le Céfépime (Axépim®), la Pipéracilline + tazobactam Le Céfépime (Axépim®), la Pipéracilline + tazobactam

(TAZOCILLINE®), l’Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® et dans (TAZOCILLINE®), l’Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® et dans une moindre mesure la ceftazidime (Fortum®) respectent le une moindre mesure la ceftazidime (Fortum®) respectent le mieux ce cahier des chargesmieux ce cahier des charges

– Exemple: Tazocilline® IV 4g x3 + amiklin 15 mg/kg IVExemple: Tazocilline® IV 4g x3 + amiklin 15 mg/kg IV

Contrôle des Contrôle des connaissancesconnaissancesQuels antibiotiques peuvent être utilisés pour Quels antibiotiques peuvent être utilisés pour

traiter une infection à entérocoque?traiter une infection à entérocoque?

- Le traitement de référence est l’amoxicilline (même si certains entérocoques peuvent être résistants)

- Pour les infections urinaires basses, l’amox seule suffit; dans les autres cas d’infections sévères, associer un aminoside (gentamycine)

- Les céphalosporines sont inefficaces (dans une infection digestive, une association C3G+métronidazol ne couvre pas l’entérocoque)

- Autres bétâlactamines utilisables: imipénème, uréidopénicilline

- Autre traitement de deuxième ligne: glycopeptides,

-En dernier choix (spécialiste): Synercid®, zyvoxid®, cyclines

Contrôle des connaissancesContrôle des connaissancesCiter les bêtalactamines actives sur le Citer les bêtalactamines actives sur le Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa..

Les médicaments utilisables sur P. aeruginosa sont:

C3G: ceftazidime et axepim

Carboxypénicillines : Ticarcilline TICARPEN® Ticarcilline + acide clavulanique CLAVENTIN®

Uréidopénicillines : Pipéracilline PIPERILLINE® Pipéracilline + tazobactam TAZOCILLINE®

Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM®

Monobactams Aztreonam (AZACTAM®)

Remarques: (*) la molécule de référence est la ceftazidime mais il faut tenir compte de l’écologie du service; (**) L’aztreonam et les carboxypénicillines ne doivent pas être utilisées en traitement présomptif (efficacité inconstante) mais sur antibiogramme. Ces AB ayant un spectre plus étroit sur P aeruginosa et étant moins coûteux, un relais est souhaitable si le pyo se révèle sensible; (***) en raison du risque d’émergence de germes résistants, il faut utiliser une association: surtout bétalactamine+aminoside ou + ciprofloxacine (si S)