IDNTR677-Bulletin_d_inscription_AE_2014-001

IDENTITE

Nom : ............................................................... épouse :………………………………………………………… Prénom : ......................….... Sexe : F � M � Date de naissance : ………………… Ville de naissance : …………………………………………. Adresse : .....................................................................................................……………………………………… Code Postal : ........................ Ville : ......................................……………………………………………… � : .................................................................... � : .………………………………………………………….. E-mail : ……………………………………………...@.............................................................................. Nature de votre future activité :...............................................................................................……………… Reprise � Création � Date prévisionnelle d'installation : .................………………. Lieu : …………. Diplôme : ……. Métier : ...........………… Année d’obtention : .………. ou niveau atteint : .......……… Durée totale de l'expérience professionnelle :…………………………… Statut à l’entrée en formation :

Demandeur d'emploi � Date d’inscription à l’ANPE : ………… Bénéficiaire du RMI � Reconnaissance Travailleur Handicapé : Oui � Non �

Salarié � Si oui : Ouvrier non qualifié � Ouvrier Qualifié � Technicien � Cadre � Dirigeant � Employé � non salarié � artisan � autre ……………………

DATES DE LA FORMATION CHOISIE Formation Auto Entrepreneur du …………………………… au …………………………. Lieu …………………………..

REGLEMENT A JOINDRE A VOTRE INSCRIPTION FORMATION AUTO-ENTREPRENEUR 50 euros (Tarif valable jusqu’au 31/12/2014 )

CONDITIONS D’INSCRIPTION AUX FORMATIONS Aucune inscription ne sera prise en compte si elle n’est pas accompagnée du règlement correspondant. L’inscription se réalise en fonction des places disponibles sur la formation et sur la base d’un nombre minimum d’auditeurs. La convention de formation précisant les modalités d’organisation de la formation vous sera transmise. Une attestation de fin de formation sera remise à la fin du stage sous réserve du respect de l'obligation d'assiduité pendant toute la durée de l'action.

Bulletin d’inscription à retourner en fonction de lieu de formation à :

Bulletin d’inscription à retourner en fonction de lieu de formation à : Metz et Thionville : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 5 boulevard de la Défense – 57078 METZ CEDEX 3 – Tél. : 0820 857 057 (prix d’un appel local) Forbach : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 1 rue Camille Weiss – 57612 FORBACH CEDEX – Tél. : 0820 857 057 (prix d’un appel local) Sarrebourg : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 17 rue des jardins - 57400 SARREBOURG – Tél. : 03 87 03 11 54

Fait à …………………………… le …………………… Signature

BULLETIN D’INSCRIPTION

Formation Auto Entrepreneur

Contact :

Service Clients Téléphone : 0820 857 057 (prix d’un appel local) Télécopie : 03 87 62 71 25 E-mail : serviceclient@cm-moselle.fr