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BILAN D’ECHOGRAPHIE- DOPPLER AVANT ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE
DE FAV
DR STIVALET OLIVIER
ASSISTANT SPÉCIALISTE DE MÉDECINE VASCULAIRE
CHU PONTCHAILLOU, RENNES, FRANCE
ECHO-DOPPLER DE FAV
Matériel :
Sonde haute fréquence, linéaire 8 à 12 MHz.
Mode B, Couleur, pulsé.
Protocole de suivi post création :
4 à 6 semaines après la création pour évaluer la maturation.
Absence de recommandation pour la suite.
INTÉRÊT
Avantages
Cout global avec surveillance échographique < Cout global d’une surveillance clinique/débit. [1]
Réduction du temps opératoire (définit le site de sténose et la localisation). [2]
Diagnostic précis des sténoses (Se 91%, Sp 96%).
Bilan morphologique et fonctionnel, non invasif.
Limites
Opérateur dépendant / performance de l’appareil dépendant.
Lésions des troncs vasculaires intra -thoraciques
INDICATION
Examen de première intention dans la surveillance des FAV pour hémodialyse.
Diagnostic et dépistage des sténoses vasculaires.
Outil de planification pré-thérapeutique pour le geste endovasculaire / chirurgie.
Surveillance des lésions traitées (ATCD thrombose).
Evaluation des complications (ponctions, radiologie interventionnelle...).
QUAND RÉALISER UNE ATL
En cas de sténose >50% + Débit < seuil.
+ Chute du débit.
+ Anomalie(s) clinique(s).
L’ ajout de critères de sévérité (seuil de débit, IR, clinique) aux critères morphologiques améliore la surveillance. [3]
En cas de thrombose de la veine de drainage.
CRITÈRES DE SÉVÉRITÉ
Pas de donnée pour les FAV brachiales.
FAV antébrachiales :
Prothétiques :
Sténose >50% + Débit < 600 cc/min ou chute > 20% du débit
FAV natives :
Sténose >50% + Débit < 300 cc/min [4]
Débit < 500- 600 cc/min[5]
Débit < 600 cc/min ou IR > 0,63 [6]
PROTOCOLE DE SUIVI
Pas de recommandation sur la fréquence et les modalités du suivi.
Paramètres à prendre en compte :
Débit et variations de débit
Clinique et déroulement des séances de dialyses
Histoire du patient (antécédents / fréquence des récidives de sténoses)
Données de l’examen échographique
ED normal : annuel ou bi-annuel orienté par la clinique.
Si débit >600 cc/min + absence de chute de débit + sténose <70% : 6 mois.
Si hyperdébit + sténose >70% : 6 mois.
Si débit <600 cc/min ou chute du débit + ED normal ou sténose < 50% : ARM ou fistulographie.
Fistulographie réservée aux sténoses centrales, non explorables au doppler.
PROTOCOLE DE SUIVI
PROTOCOLE SUIVI
Si débit <600 cc/min ou chute du débit + sténose > 50% : Discuter ATL.
Si sténose >70% ou dialyse difficilement réalisable : Discuter ATL.
En cas de non réalisation d’une ATL, prévoir un contrôle rapproché pour s’assurer de l’absence d’évolutivité ≤ 1 mois.
FAV ANTÉBRACHIALE NORMALE
Débit > 600 ml/min
Calibre de la veine de drainage > 6 mm
Profondeur sous la peau < 6 mm
Date de création > 6 semaines
Un segment de 10 cm de longueur ou 2 segments de 4 cm
nécessaires pour les ponctions = longueur entre 2 aiguilles > 3- 5 cm
EXAMEN ECHO-DOPPLER DE SURVEILLANCE DE FAV
Hémodynamique
Débit
Morphologique
Artère (sténose, vol +++)
Veine de drainage (paroi, lumière, calibre, tributaire, sténose)
Réseau veineux profond d’aval (sténose, thrombose)
CR avec schéma
DÉROULEMENT DE L’EXAMEN
1. Débit.
2. Etage artériel jusqu’à la FAV.Si ischémie distale, recherche de sténose artérielle distale.
3. FAV et segment veineux juxta-anastomotique.
4. Veine de drainage jusqu’à sa crosse dans le réseau veineux profond.
5. +/- Réseau veineux thoracique
MESURE DU DÉBIT
Mesure en axillaire
FAV brachio-basilique ou céphalique.
En cas de division précoce de l’artère brachiale (piège).
En cas d’incohérence par rapport à l’examen précédent (piège).
Mesure brachiale
FAV radio-céphalique ou radio-basilique.
FAV radiale 500-1000 ml/minFAV brachiale 800-1500 ml/min
Variabilité de mesure de 20 à 30 %...
MESURE DU DÉBIT
Moyenne de 3 mesuresImages : Dr Bernard Langella
VM = Vmax/2
EXAMEN ARTÉRIELRecherche de sténose / athérome / anévrisme
Surtout si <2 cm de la FAV
Ischémie distale / vol
Clinique (per dialyse ou permanente): fourmillements, refroidissement, douleurs, déficit moteur, troubles trophiques.
Vol artériel distal physiologique : 1/3 du flux de la FAV provient de l’artère distale post-anastomotique.
Cause : obstruction artérielle (embolie) / hyperdébit ++ / sténose distale.
Attention aux ATL juxta-anastomotiques, si hyperdébit : risque ischémique+++.
Vol artériel digital : variation du flux digital après
occlusion FAV
Suspicion de sténose distale plutôt
qu’un hyperdébit, si absence
d’amélioration du flux digital après
occlusion (compression) de la FAV.
Images : Dr Bernard Langella
EXAMEN DE FAV ET VEINE DE DRAINAGE
Calibre (intima-intima) / tributaires / perforantes
Anévrisme (>15 mm) / ectasie (<15 mm) / faux anévrisme
Points de ponction habituels
Sténose : nature, longueur, calibre minimal, amont / aval, distance de la FAV
Hématome : compressif , risque infectieux
Thrombose : récente ?, séquelle, shunt par une tributaire
STÉNOSE
Cause : Hyperplasie intimale/ fibrose valvulaire / hypoplasie segmentaire /plicature.
Type : en diaphragme, courte ( 5cm), longue, (dure, élastique)
Nature : peut influencer le choix du ballon d’ATL (coupant? actif?)
Localisation :
FAV radio-céphalique : 55%-75% juxta-anastomotique / 25% veine de drainage. [7-8]
FAV brachio-basilique /céphalique ou radio-basilique : 55% sur la crosse céphalique
ou basilique. [8]
SIGNES DE STÉNOSE
Œdème chroniqueVeine superficielle proéminente Douleur et paresthésieDifficulté d’hémodialyse
Augmentation des pressions veineuses durant la dialyseAugmentation des temps de saignements
Canulation difficileDiminution du thrill (intensité, étendue)Chute du débit (transonic)Bruit de coup de sifflet perçu
STÉNOSE SUR DYSPLASIE
Hypoplasie = diamètre < 3 mm uniformément (défaut de maturation).Hyperplasie intimale réactionnelle.
Images : Dr Bernard Langella
EVALUATION
Degré de sténose % = plus petit calibre
6 mm
Moins de variabilité inter-mesures et inter-opérateurs.
Spécifier la méthode de mesure.
Sténose serrée si >50% en diamètre.
A corréler avec la clinique.
RÉSEAU VEINEUX PROFOND
Recherche de sténose
Axillaire > Sous Clavière > TVBC
Cause
40% cathéter sous-clavier / 10% cathéter jugulaire
Compression extrinsèque (goitre, lymphome, anévrysme aorte thoracique, pacemaker)
Diagnostic Echodoppler difficile
Intérêt de l’ARM chez les patients dialysés / fistulographie diagnostique
ANGIOPLASTIE DE FAV : QUELLES STÉNOSES TRAITER ?
Sténose veineuse >50% + critères de sévérité
Sténose juxta-anastomotiqueA respecter si le débit est suffisantATL si FAV brachialeRéfection chirurgicale à discuter si anastomose basse à l’avant bras
Sténose de la veine de drainage ATL en 1ère intention
Sténose à l’anastomose veineuse d’un pontage
Sténose d’une veine centrale ssi symptomatique !
Sténose artérielle
THROMBOSE
Urgence diagnostic, sans retard.
Définir le caractère récent (< 24-48H)
Recherche cause : Baisse du débit en lien avec une sténose d’aval (90% cas)
Anévrisme ou ectasie / site de ponction
Hématome ou faux anévrisme compressif
Post geste endovasculaire
Favorisée par une hypotension aiguê ou habituelle (débit faible)
Nécéssité d’une ATL / thrombo-aspirationVeine accessoire thrombosée ? Drainage global non atteint ?
THROMBOSE
Désobstruction par technique endovasculaire peut être différée
de 24 à 48 heures sans influence sur les chances de succès.
COMPTE RENDU ET SCHÉMA
Compte rendu
Préciser le débit du dernier contrôle / ATCD de geste endovasculaire
Débit mesuré
Description morphologique
Localisation des lésions / point de ponction
Prise en charge (ATL ? Chirurgie ?) / Surveillance Echo-Doppler
Schéma détaillé
FAV / veine de drainage / réseau veineux profond d’aval
Préciser calibre veine et sténose / % sténose / longueur sténose / distance de la FAV
Débit
Ne pas détailler le trajet artériel (sauf si sténose)
BIBLIOGRAPHIE1. Dossabhoy NR, Ram SJ, Nassar R, Work J, Eason JM, Paulson WD. Stenosis surveillance of hemodialysis grafts by duplex ultrasound reduces hospitalizations and cost of care. Semin Dial. 2005 Dec;18(6):550–7.
2. Matsui S, Nakai K, Taniguchi T, Nagai T, Yokomatsu T, Kono Y, et al. Systematic evaluation of vascular access by color-Doppler ultrasound decreased the incidence of emergent vascular access intervention therapy and X-ray exposure time: a single-center observational study. Ther Apher Dial. 2012 Apr;16(2):169–72.
3. Malik J, Tuka V, Chytilova E, Mokrejsova M, Masek M, Slavikova M. Low-flow polytetrafluoroethylene accesses: ultrasound surveillance and preemptive interventions ensure long-term patency. Kidney Blood Press Res. 2010;33(3):181–5.
4. Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, et al. EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant. 2007 May;22 Suppl 2:ii88-117.
5. National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for vascular access: 2006 updates [internet]. New York (NY): National Kidney Foundation, c2006 [cited 2017 Mar 24]. Available from: http://www2.kidney.org/pro-fessionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/.
6. Cho S, Lee Y-J, Kim S-R. Value of Doppler evaluation of physically abnormal fistula: hemodynamic guidelines and access outcomes. Korean J Intern Med. 2017 Apr 18;
7. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Blanchier D, Abaza M, Birmelé B, Haillot O, et al. Insufficient dialysis shunts: improved long-term patency rates with close hemodynamic monitoring, repeated percutaneous balloon angioplasty, and stent placement. Radiology. 1993 Apr;187(1):273–8.
8. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S, Testou D, Abaza M, Dahdah G, et al. Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant. 2000 Dec;15(12):2029–36.