Bilan Diagnostic Kinésithérapique du blessé médullaire

BILAN DU BLESSE MEDULLAIRE – PAR MME FERET AURELIE | Proposé par physio-learning.com

Bilan Diagnostic Kinésithérapique du blessé médullaire :

Bilan : initial – intermédiaire – final Date : Patient : - Nom et prénom :

- Age : - Profession : - Loisirs / sports : - Situation familiale : - Domicile adapté : Oui / Non - Latéralité :

Médecin prescripteur :

Anamnèse : - Date de survenue de la lésion médullaire : - Circonstance de survenue - Latéralité : - Niveau et caractère complet ou incomplet de la lésion : - Antécédents : - Traitements : - Objectifs du patient : I. Bilan de la douleur :

- Localisation :

- Trajet :

- Mode de déclenchement :

- Type : aiguë / chronique / nociceptive / inflammatoire / idiopathique

- Périodicité : matin / après-midi / soir / nuit

- Intensité : EVA = /10 au repos EVA = /10 à l’effort

- Durée :

- Retentissement au quotidien :

- Traitement ou antalgie :


Echelle de la douleur neuropathique DN4 :

Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par Oui ou Non.

Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

Oui Non

1. Brûlure

2. Sensation de froid douloureux

3. Décharges électriques

Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

Oui Non

4. Fourmillements

5. Picotements

6. Engourdissements

7. Démangeaisons

Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

Oui Non

8. Une hypoesthésie au tact

9. Une hypoesthésie à la piqûre

Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

Oui Non

10. Le frottement

Oui = 1 point Score du patient : / 10

Non = 0 point

Si le score du patient est supérieur ou égal à 4/10 le test est positif.


II. Bilan articulaire :

Gauche Droite

EPAULE

Antépulsion

Extension

Abduction

Adduction

Rot latérale

Rot médiale

COUDE

Flexion

Extension

Supination

Pronation

POIGNET

Flexion

Extension

Inclinaison ulnaire

Inclinaison radiale

DOIGTS

Flexion MP

Flexion P1 P2

Extension MP

Extension P1 P2

HANCHE

Flexion

Extension

Abduction

Adduction

Rot latérale

Rot médiale

GENOU

Flexion

Extension

Rot latérale

Rot médiale

CHEVILLE Flexion dorsale

Flexion plantaire

TRONC Abdominaux


III. Bilan neuromoteur :

1. La motricité volontaire : échelle de Daniels

0 : pas de contraction 1 : contraction palpable sans déplacement 2 : mouvement réalisé sans pesanteur dans toute l’amplitude 3 : mouvement réalisé contre pesanteur dans toute l’amplitude 4 : mouvement réalisé dans toute l’amplitude avec résistance modérée 5 : mouvement réalisé dans toute l’amplitude contre résistance maximale

Gauche Droite

EPAULE

Antépulsion

Extension

Abduction

Adduction

Rot latérale

Rot médiale

COUDE

Flexion

Extension

Supination

Pronation

POIGNET

Flexion

Extension

Inclinaison ulnaire

Inclinaison radiale

DOIGTS

Flexion MP

Flexion P1 P2

Extension MP

Extension P1 P2

HANCHE

Flexion

Extension

Abduction

Adduction

Rot latérale

Rot médiale


GENOU

Flexion

Extension

Rot latérale

Rot médiale

CHEVILLE Flexion dorsale

Flexion plantaire

TRONC Abdominaux

2. La motricité involontaire :

Spasticité : Echelle de Ashworth modifiée : 0 : pas d’augmentation du tonus 1 : sensation d’accrochage en fin de mouvement 1 + : sensation d’accrochage sur moins de la moitié du mouvement 2 : augmentation du tonus sur la majeure partie du mouvement mais facilement mobilisable 3 : augmentation du tonus sur tout le mouvement et mobilisation difficile 4 : mouvement irréalisable dans toute l’amplitude Localisation : Membre supérieur : Membre inférieur : Echelle de Penn : 0 : absence de spasme 1 : spasme induit par stimulation sensorielle ou mobilisation passive 2 : spasme spontané occasionnel 3 : 1 à 10 spasmes spontanés par heure 4 : plus de 10 spasmes spontanés par heure Localisation : Membre supérieur : Membre inférieur : Autres : Signe de Babinski : Oui droite – gauche / Non Signe de Hoffman : Oui droite – gauche / Non Syncinésies : ROT : Clonus : Oui / Non ; Epuisable : Oui / Non


IV. Bilan cutané – trophique – vasculaire : Escarre ou plaie : Oui / Non Localisation : Œdème : Oui / Non Localisation : Périmétrie : Port de bas de contention : Oui / Non Port de chaussettes de contention : Oui / Non Port d’une ceinture abdominale : Oui / Non Troubles tensionnels : Oui / Non Sensibilité superficielle : pic – touche

0 : anesthésie 1 : hypoesthésie 2 : normal

Sensibilité thermo-algique : Sensibilité profonde : proprioception


V. Bilan des grandes fonctions : Bilan respiratoire :

- Observation de la ventilation : - Tabac : Oui / Non - Encombrement : Oui / Non - Toux efficace : Oui / Non - Assistance respiratoire, dont VNI la nuit : Oui / Non - Trachéotomie : Oui / Non - Dernière spirométrie si présente dans le dossier : VEMS : CVF :

Bilan vésico-sphinctérien :

- Sonde à demeure : Oui / Non - Sondage : Oui / Non - Autres techniques de miction : Hétérosondage / Bricker / Penilex - Pas de trouble : Oui / Non - Fuites : Oui / Non / Quand : Au repos / A l’exercice - Sensation du besoin : Oui / Non

Bilan ano-rectal :

- EMS autonome : Oui / Non - Péristeen : Oui / Non - Suppositoire : Oui / Non - Fuites : Oui / Non / Quand : Au repos / A l’exercice

VI. Bilan fonctionnel : Matériel : Type de fauteuil : Déambulation : Type de coussin : AVQ et autonomie : Transferts :

- Habillage : - Lit-fauteuil : - Toilette : - Retournements : - Alimentation : - Voiture :

- Relevé du sol :


VII . Bilan de l’équilibre : En fonction du patient : Echelle de Boubée : / 6


EPA : / 4 EPD : / 4


Test de Tinetti : / 28


Interprétation des résultats : o Entre 24 – 27 points : risque de chute peu élevé. Chercher une cause comme une

inégalité de longueur des membres. o Entre 20 – 23 points : risque de chute élevé. o < 20 points : riques de chute très élevé.

VIII. Bilan de la marche : Aides techniques : Oui / Non / Lesquelles : Boiterie : Déroulement du pas : Longueurs des pas : Escaliers : Oui / Non IX. Bilan neuropsychologique : Trouble des fonctions supérieures :

- Compréhension des consignes ou ordre simple : Oui / Non - Orientation spatio-temporelle : Oui / Non - Trouble mnésique : Oui / Non - Apraxie : Oui / Non - Aphasie : Oui / Non - Héminégligence : Oui / Non

Etat psychologique du patient : motivation, coopération, anxiété, déni, accepte la situation… X. Synthèse finale :

Documents

Bilan Diagnostic Kinésithérapique du blessé médullaire