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BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA Zuzana VICHOVA, Lyon Zuzana VICHOVA, Lyon Décembre 2005 Décembre 2005 DESC réanimation médicale DESC réanimation médicale

BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA Zuzana VICHOVA, Lyon Décembre 2005 DESC réanimation médicale

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BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS ET CHIRURGICALES AU COURS

DU SDRADU SDRA

Zuzana VICHOVA, LyonZuzana VICHOVA, LyonDécembre 2005Décembre 2005

DESC réanimation médicaleDESC réanimation médicale

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Infiltrats pulmonaires chez Infiltrats pulmonaires chez les patients ventilés pour les patients ventilés pour

un SDRAun SDRA Problème diagnostiqueProblème diagnostique Etiologie: fibrose? pneumopathie : fibrose? pneumopathie

nosocomiale?nosocomiale? autre (cancéro)? autre (cancéro)? Examens non-invasifs (aspi.trachéale, LBA, (aspi.trachéale, LBA,

brossage)brossage) Sensibilité insuffisante (38-85% Sensibilité insuffisante (38-85% Flabouris,Chest Flabouris,Chest

19991999)) Pas de dg histologiquePas de dg histologique Dosage de marqueurs de fibrose (procollagène Dosage de marqueurs de fibrose (procollagène

III)III)

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Indication de biopsie Indication de biopsie pulmonaire au cours du pulmonaire au cours du

SDRASDRA Dg. histologique et microbiologique Dg. histologique et microbiologique

précisprécis conséquences majeures sur la conséquences majeures sur la PEC thérapeutiquePEC thérapeutique

Phase précoce:Phase précoce: autre étiologie suspectée autre étiologie suspectée Phase tardivePhase tardive ( J7- J10): ( J7- J10):

FibroseFibrose corticothérapie: corticothérapie: survie survie Meduri et al. Chest 1994 Meduri et al. JAMA 1998

Pneumopathie infectieuse (virale)Pneumopathie infectieuse (virale)

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Indication de biopsie Indication de biopsie pulmonaire au cours du pulmonaire au cours du

SDRASDRA

Examens initiaux non-Examens initiaux non-contributifscontributifs

Absence d’évolution favorable Absence d’évolution favorable au bout de 5 joursau bout de 5 jours

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Méthodes de biopsies Méthodes de biopsies pulmonairespulmonaires

Transpariétales:Transpariétales: NON NON

Transbronchiques (BTB)Transbronchiques (BTB)

Chirurgicales:Chirurgicales: Thoracoscopie: NON (ventilation sélective Thoracoscopie: NON (ventilation sélective

impossible)impossible) Thoracotomie (open lung biopsy, OLB)Thoracotomie (open lung biopsy, OLB)

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BIOPSIE BIOPSIE TRANSBRONCHIQUETRANSBRONCHIQUE

Fibroscope souple ou rigideFibroscope souple ou rigide 4 -7 biopsies 4 -7 biopsies ( ( Bulpa, Eur Respir J 2003Bulpa, Eur Respir J 2003: mini 5 : mini 5

biopsies)biopsies)

Association LBA=Association LBA= rendement rendement diagnostiquediagnostique

CI:CI: coagulopathie non-corrigée, coagulopathie non-corrigée, instabilité HD, HTAP sévère, instabilité HD, HTAP sévère, impossibilité d’assurer une oxygénation impossibilité d’assurer une oxygénation correctecorrecte

Certains auteurs - VM = CI des BTBCertains auteurs - VM = CI des BTB

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Etudes en faveur de BTB:Etudes en faveur de BTB:

Papin et al.Papin et al. Transbronchial biopsy duringTransbronchial biopsy during mechanical mechanical ventilation. . Chest 1986Chest 1986

Pincus et al.Pincus et al. Transbronchial biopsy during Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. mechanical ventilation. Crit Care Med 1987Crit Care Med 1987

O’Brien et al.O’Brien et al. Safety and yield of Safety and yield of transbronchial biopsy in mechanically transbronchial biopsy in mechanically ventilated patients. ventilated patients. Crit Care Med 1997Crit Care Med 1997

Bulpa et al.Bulpa et al. Combined bronchoalveolar Combined bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy: safety lavage and transbronchial lung biopsy: safety and yield in ventilated patients. and yield in ventilated patients. Eur Respir J Eur Respir J 20032003

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Complications des BTBComplications des BTB

Pas de complications vitales, mortalité= 0Pas de complications vitales, mortalité= 0((saufsauf: : Herf, Am Rev Respir Dis1977-Herf, Am Rev Respir Dis1977- mortalité 0,25%) mortalité 0,25%)

Pneumothorax (drainage) Pneumothorax (drainage) ~12% (0-15%)~12% (0-15%) Fistules broncho-pleurales: 0Fistules broncho-pleurales: 0 Hémorragies ~11% Hémorragies ~11% (taux Pq-significatif )(taux Pq-significatif )

Désaturation Désaturation <90% ~ 8%<90% ~ 8% HypoTA (PAM< 60mmHg) ~7%HypoTA (PAM< 60mmHg) ~7% Tachycardie >140 bpm ~3-4%Tachycardie >140 bpm ~3-4% Sepsis ou infection parenchymateuses: 0Sepsis ou infection parenchymateuses: 0

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Limites des BTBLimites des BTB Petite taille des prélèvementsPetite taille des prélèvements Fraire et alFraire et al.: Chest 1992.: Chest 1992 Association statistiquement significative entre Association statistiquement significative entre

taille de prélèvement (nbr alvéolestaille de prélèvement (nbr alvéoles>20) et dg.>20) et dg.

Burt et al.:Burt et al.: Ann Thorac Surg 1981 Ann Thorac Surg 1981 BTB et OLB concomittentesBTB et OLB concomittentes dg établi: dg établi: BTB 59% OLB BTB 59% OLB

94%94%

Rao et al.:Rao et al.: Utility of transbronchial biopsy in Utility of transbronchial biopsy in patients with acute respiratory failure: patients with acute respiratory failure: a post-a post-mortem study.mortem study. Chest 1998 Chest 1998

BTB: Se=57% Sp=100% BTB: Se=57% Sp=100%

Donc:Donc: valeur limitée des BTB car Se valeur limitée des BTB car Se faible?faible?

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Avantages des BTBAvantages des BTB

1. Simplicité de mise en oeuvre1. Simplicité de mise en oeuvre 2. BTB effectuées au lit du malade2. BTB effectuées au lit du malade 3. BTB peuvent être répétées3. BTB peuvent être répétées

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Conclusions des étudesConclusions des études Bulpa et al., Eur Respir J 2003:Bulpa et al., Eur Respir J 2003:

Dg. étiologique obtenu: Dg. étiologique obtenu: 63% 63% Modif. thérapeutique: Modif. thérapeutique: LBA+BTB 74%, BTB seule LBA+BTB 74%, BTB seule

63%63%

O’Brien et al., Crit Care Med 1997:O’Brien et al., Crit Care Med 1997: Dg. histo. obtenu: Dg. histo. obtenu: 35% 35% Modif. thérapeutique: Modif. thérapeutique: 41%41% Bonne concordance avec OLB ou autopsies: Bonne concordance avec OLB ou autopsies: 86%86%

Dg. établi par BTB en Dg. établi par BTB en moyenne en moyenne en 40%40% des cas des cas Tolérance et rendementTolérance et rendement comparables aux comparables aux

OLBOLB

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BIOPSIES BIOPSIES CHIRURGICALESCHIRURGICALES

Aspects techniquesAspects techniques Seule technique possible = à thorax ouvertSeule technique possible = à thorax ouvert Au bloc opératoire ou au lit en réaAu bloc opératoire ou au lit en réa Thoracotomie antéro-lat.(10cm), 5è EIC, Thoracotomie antéro-lat.(10cm), 5è EIC,

durée 30min.durée 30min. 1 biopsie large1 biopsie large analyse histo, bactério, analyse histo, bactério,

viro, parasito-mycologique viro, parasito-mycologique 2 drains thoraciques (ant. et post.) 2 drains thoraciques (ant. et post.)

systématiques systématiques

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Papazian et al. Open-lung biopsy in Papazian et al. Open-lung biopsy in patients with ARDS. Anesthesiology patients with ARDS. Anesthesiology

19981998

OLB chez 36 patients (ARDS selon AECC)OLB chez 36 patients (ARDS selon AECC) 25 au lit, 12 au bloc op.25 au lit, 12 au bloc op. Fibrose: 41% (15/36)Fibrose: 41% (15/36) Pneumonie à CMV: 50%!Pneumonie à CMV: 50%! Corticothérapie débutée seulement chez 6 Corticothérapie débutée seulement chez 6

patientspatients Modifications thérapeutiques: Modifications thérapeutiques: 91%91% Complications: 1 pneumothorax, 1 hémothorax, Complications: 1 pneumothorax, 1 hémothorax,

14% bullage prolongé14% bullage prolongé Bénéfice en terme de Bénéfice en terme de mortalité: mortalité: non non

démontré!démontré!

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Patel et al.: The role of open-lung Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS.biopsy in ARDS. Chest 2004Chest 2004

OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC), OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC), 30% Immunodéprimés 30% Immunodéprimés

Dg autre que dommage alvéolaire diffus : Dg autre que dommage alvéolaire diffus : 60%60%

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Patel et al.: The role of open-lung Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS.biopsy in ARDS. Chest 2004Chest 2004

OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC)OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC) Dg autre que DAD: Dg autre que DAD: 60%60% (infections, (infections,

hémorragie alvéolaire, BOOP...)hémorragie alvéolaire, BOOP...) Modification thérapeutique: Modification thérapeutique: 60%60% nouveau ttt nouveau ttt

débuté; débuté; 37%37% ↕ttt inutile ↕ttt inutile Complications: Complications: 39%39%; seulement ; seulement 7%7% majeures majeures

(1 dcd)(1 dcd) ↓ ↓ mortalité non évaluée (étude rétrospective)mortalité non évaluée (étude rétrospective)

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EtudesEtudes

DiagnosDiagnostictic

ModificatiModification on thérapeutithérapeutiqueque

ComplicatiComplicationsons

Canver et al.,Canver et al.,

J Cardiovasc Surg J Cardiovasc Surg 19941994

27 patients27 patients

67%67% 40%40%Bullage Bullage prolongé++prolongé++

Warner et al., Warner et al.,

Rev Resp Dis 1988Rev Resp Dis 1988

80 patients80 patients

66%66% 70%70% 19%19%Bullage Bullage prolongé++prolongé++

Flabouris et al.,Flabouris et al.,

Chest 1999Chest 1999

24 patients24 patients

46%46% 75%75% 17%17%Bullage Bullage prolongé++prolongé++

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Complications des biopsies Complications des biopsies chirurgicaleschirurgicales

Pas de mortalité péri-op Pas de mortalité péri-op (sauf (sauf Flabouris,Flabouris,ChestChest 1999: 1999: 8,4%)8,4%)

Bullage prolongéBullage prolongé: 15- 20%: 15- 20% PneumothoraxPneumothorax Fistule bronchopleuraleFistule bronchopleurale Hémorragie, reprise chirurgicale: 1-7%Hémorragie, reprise chirurgicale: 1-7% Mauvaise tolérance respiratoire Mauvaise tolérance respiratoire

(SpO2<90%): ≤17%(SpO2<90%): ≤17% Infections pleurales ou parenchymateuses: Infections pleurales ou parenchymateuses:

raresrares

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Complications de OLB: Complications de OLB:

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CONCLUSIONCONCLUSION

Conséquences cliniques de biopsies Conséquences cliniques de biopsies pulmonaires au cours du SDRA = pulmonaires au cours du SDRA = majeuresmajeures

Début de corticothérapieDébut de corticothérapie Début ou modification du traitement Début ou modification du traitement

anti-infectieux (anti-viral) anti-infectieux (anti-viral) Estimation du pronosticEstimation du pronostic Découverte d’une étiologie potentiellement Découverte d’une étiologie potentiellement

curablecurable

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En pratique:En pratique:

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