Bipolarité et Toxicomanie« Toxicomanie et Psychiatrie », le 19/11/2009

Dr N. Werner

Service de psychiatrie - CHU de Nancy

Plan Définitions Quelques chiffres Quels liens entre trouble bipolaire (TBP) et

toxicomanie ? Comment dépister le trouble bipolaire chez un

patient toxicomane? Comment traiter cette commorbidité? Conclusion

Définitions

Comorbidité: association, dans un temps donné, d’au moins deux troubles distincts

Toxicomanie, dépendance, abus

Trouble bipolaire : dépression, manie, euthymie

Quelques chiffres (1) Prévalence à vie du TBP: 1% à 2% Prévalence des drogues

Toutes substances

(excepté tabac)

Alcool Drogues

ECA

(Régier et coll, 1990)

Prévalence à vie

16,7% 13,5% 6,1%

NESARC

(Grant et coll, 2004)

Prévalence à 1 an

9,35% 8,46% 2%

Cannabis:1,45%

Opiacés: 0,35%

Cocaïne: 0,27%

Quelques chiffres (2) Forte prévalence de la toxicomanie dans les TBP Plus forte association du TBP à la dépendance qu’à l’abus de

substance (sévérité de la toxicomanie associée au TBP)

TBP

(ECA)

Troubles liés aux substances

56,1% (OR: 6,6)

Alcool 43,6% (OR: 5,1)

Drogues 33,6% (OR:8,3)

Quelques chiffres (3)

TBP: pathologie psychiatrique la plus fortement associée aux troubles liés aux substances

(TBP I > TBP II, dépression unipolaire) (NESARC)

Alcool Drogues Cannabis Cocaïne Opiacés Amphétamines Hallucinogènes

Troubles

de l’humeur

(ECA)

13,4%

(1,9)

26,4%

(4,7)

23,7%

(3,8)

34,7%

(5,9)

30,8%

(5,0)

32,7%

(5,7)

34,3%

(5,8)

Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (1)

TBP primaire

Vulnérabilité commune

Toxicomanie primaire

Co-occurrence fortuite

4 types d’associations

Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (2)

TBP primaire

Vulnérabilité commune

Toxicomanie primaire

Co-occurrence fortuite

4 types d’associations

Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (3)

TBP primaire

Vulnérabilité commune

Toxicomanie primaire

Co-occurrence fortuite

4 types d’associations

TBP primaire / addiction secondaire (1)

Un peu moins de la moitié des cas

TBP plus précoce que TBP isolé

(13,5 ans versus 23 ans)

Evolution du TBP plus sévère

TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse neurobiologique

Neurotoxicité des épisodes thymiques sur les structures limbiques (amygdale, hippocampe)

- taille des ventricules cérébraux (Strakowski, 2002)

- taille des structures limbiques adjacentes(Gorwood, 2005)

Hypothèse: atteinte fonctionnelle des structures limbiques entrainant une vulnérabilité aux addictions

TBP primaire / addiction secondaire (2) Hypothèse clinique:Automédication/Autorégulation Cocaïne et stimulants

- effet antidépresseur: élévation de l’humeur, lutte contre le RPM (Freud, 1884)

- prolongation et renforcement des symptômes maniaques (Weiss et coll, 1984)

(dimension hédonique: toute puissance, énergie décuplée, rapidité intélectuelle)

Opiacés et dépresseurs du SNC- lutte contre les éléments dysphoriques, irritabilité, anxiété liés à l’(hypo)manie (Weiss et coll, 1984)

- interaction système de récompense et axe hypothalamo hypophysaire

Weiss et coll. (2004): 45 patients bipolaires déclarant avoir commencé leur consommation à cause des symptôme thymiques (dépression (78%), tachypsychie (58%)):67% évoque une amélioration d’au moins un symptôme suite à leur consommation

Toxicomanie régulatrice de l’humeur

TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse psychodynamique

Miroir brisé d’Olivenstein: théorie narcissique de la toxicomanie TBP:

- 6ième cause de handicap (OMS)- un épisode thymique tous les deux ans (durée 4 à 12 mois) (De Zélicourt, 2003)

- divorces (44,8 % versus 18,4 %) (Coryell et coll, 1993)

- chômage (51 %) (Romans et coll, 1992)

désocialisation, difficultés identitaires (manie, dépression, euthymie?), destructuration, autodévalorisation

toxicomanie réparatrice

Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (4)

TBP primaire

Vulnérabilité commune

Toxicomanie primaire

Co-occurrence fortuite

4 types d’associations

Addiction primaire / TBP secondaire (1)

Un peu plus de la moitié des cas

Début du TBP plus tardif (27 ans versus 23 ans) (Strakowski, 1998)

TBP moins sévère (Strakowski, 2005)

Addiction primaire / TBP secondaire (2)

TBP: maladie à hérédité complexe

Vulnérabilité génétique(polygénique)

Manifestation clinique du TBP

Facteurs environnementaux

Addiction primaire / TBP secondaire (3)Toxicomanie: stress environnemental

Importance de la régularité des rythmes sociaux pour la stabilité du TBP (sommeil,repas,activitésquotidiennes)

- évènements de vie stressants perturbant les rythmes sociaux déclencheurs d’épisodes thymiques(Malkoff-Schwartz, 2000)

- une nuit d’insomnie potentiel déclencheur d’une phase maniaque (Wehr, 1992)

vulnérabilité liée aux rythmes anarchiques induits par la toxicomanie

(anorexie, troubles du sommeil, perte des activités)

Addiction primaire / TBP secondaire (4) Toxicomanie: stress environnemental

Activation du système de stress- effets directs des drogues- les situations de craving- les situations de sevrage

. des neuromédiateurs excitateurs du SNC (glutamate, activité des canaux calciques) (Myrick, 2004)

. des neuromédiateurs inhibiteurs du SNC (GABA) (Cowen et Nutt, 1982)

instabilité de l’humeur, anxiété, troubles du sommeil

Addiction primaire / TBP secondaire (5) Toxicomanie: stress environnemental Neurotoxicité du cortisol: lésions hippocampique

(Gorwood, 2005)

Addiction primaire / TBP secondaireImpact de la toxicomanie sur le TBP

Cycles rapides plus fréquents (kindling, hypersensibilité aux drogues) (Schneck et coll, 2004)

Augmentation du risque de virage maniaque sous antidépresseur

Suicide et actes criminels augmentés (impulsivité augmentée) (Harris et coll, 1997; Cameron et Quanbeck, 2004)

Mauvaise observance médicamenteuse- insight défaillant (Keck et coll, 1997)

- rythmes sociaux anarchiques- effets secondaires physiques liés à l’interaction drogue/médicament

Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (5)

TBP primaire

Vulnérabilité commune

Toxicomanie primaire

Co-occurrence fortuite

4 types d’associations

Vulnérabilités communes (1)

Vulnérabilités communes

Comorbidités communes: troubles anxieux, personnalité borderline,

Tempérament cyclothymique

Dimensions communes:Impulsivité, réactivité émotionnelle

Vulnérabilités communes (2):Impulsivité

Impulsivité-trait (BIS) (Swann et coll, 2001, 2004 ; Moeller et coll, 2001)

Pop Gale

TBPEuthymie

Toxicomanie

TBP(euthymie)

+Toxicomanie

Vulnérabilités communes (3): Tempérament cyclothymique (Perugi et Akiskal, 2002)

Vulnérabilités communes (4): Hyperréactivité émotionnelle (Henry, 2003)

Réactivité émotionnelle: capacité à ressentir les émotions Echelle de mesure: MAThyS Etude de l’intensité de l’humeur (variable quantitative) plutôt que

sa tonalité (variable qualitative) Hyperréactivité émotionnelle dans les TBP (manie, certaines

dépressions, euthymie) Corrélation avec les troubles anxieux et les prises de toxiques

hyperréactivité émotionnelle

instabilité émotionnelle / tempérament cyclothymique

TBP grave / comorbidités

Comment dépister un TBP chez un toxicomane?

Critères DSMIV

Difficile:- symptômes superposables- pas de période sans prise de substance- patient euthymique: biais de remémoration- pas d’outils spécifiques- outils en cours d’évaluation pour l’alcool

Symptômes du TBP précédent l’intoxicationSymptômes de TBP durent > 4 semaines après intoxication ou sevrageSévérité des symptômes disproportionnée par rapport à l’intoxication

Recherche d’antécédents personnels ou familiaux de TBP

Traitement Prise en charge intégrée Traitement médicamenteux

- peu d’études

- drogues: lithium, alcool: divalproate (Singh et zarate, 2006)

- selon les autres comorbidités Psychoéducation

Conclusion

Comorbidité fréquente Interaction à double sens entre les deux

troubles Penser à rechercher la comorbidité Bénéfice d’une prise en charge intégrée