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Bipolarité et Toxicomanie« Toxicomanie et Psychiatrie », le 19/11/2009
Dr N. Werner
Service de psychiatrie - CHU de Nancy
Plan Définitions Quelques chiffres Quels liens entre trouble bipolaire (TBP) et
toxicomanie ? Comment dépister le trouble bipolaire chez un
patient toxicomane? Comment traiter cette commorbidité? Conclusion
Définitions
Comorbidité: association, dans un temps donné, d’au moins deux troubles distincts
Toxicomanie, dépendance, abus
Trouble bipolaire : dépression, manie, euthymie
Quelques chiffres (1) Prévalence à vie du TBP: 1% à 2% Prévalence des drogues
Toutes substances
(excepté tabac)
Alcool Drogues
ECA
(Régier et coll, 1990)
Prévalence à vie
16,7% 13,5% 6,1%
NESARC
(Grant et coll, 2004)
Prévalence à 1 an
9,35% 8,46% 2%
Cannabis:1,45%
Opiacés: 0,35%
Cocaïne: 0,27%
Quelques chiffres (2) Forte prévalence de la toxicomanie dans les TBP Plus forte association du TBP à la dépendance qu’à l’abus de
substance (sévérité de la toxicomanie associée au TBP)
TBP
(ECA)
Troubles liés aux substances
56,1% (OR: 6,6)
Alcool 43,6% (OR: 5,1)
Drogues 33,6% (OR:8,3)
Quelques chiffres (3)
TBP: pathologie psychiatrique la plus fortement associée aux troubles liés aux substances
(TBP I > TBP II, dépression unipolaire) (NESARC)
Alcool Drogues Cannabis Cocaïne Opiacés Amphétamines Hallucinogènes
Troubles
de l’humeur
(ECA)
13,4%
(1,9)
26,4%
(4,7)
23,7%
(3,8)
34,7%
(5,9)
30,8%
(5,0)
32,7%
(5,7)
34,3%
(5,8)
Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (1)
TBP primaire
Vulnérabilité commune
Toxicomanie primaire
Co-occurrence fortuite
4 types d’associations
Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (2)
TBP primaire
Vulnérabilité commune
Toxicomanie primaire
Co-occurrence fortuite
4 types d’associations
Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (3)
TBP primaire
Vulnérabilité commune
Toxicomanie primaire
Co-occurrence fortuite
4 types d’associations
TBP primaire / addiction secondaire (1)
Un peu moins de la moitié des cas
TBP plus précoce que TBP isolé
(13,5 ans versus 23 ans)
Evolution du TBP plus sévère
TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse neurobiologique
Neurotoxicité des épisodes thymiques sur les structures limbiques (amygdale, hippocampe)
- taille des ventricules cérébraux (Strakowski, 2002)
- taille des structures limbiques adjacentes(Gorwood, 2005)
Hypothèse: atteinte fonctionnelle des structures limbiques entrainant une vulnérabilité aux addictions
TBP primaire / addiction secondaire (2) Hypothèse clinique:Automédication/Autorégulation Cocaïne et stimulants
- effet antidépresseur: élévation de l’humeur, lutte contre le RPM (Freud, 1884)
- prolongation et renforcement des symptômes maniaques (Weiss et coll, 1984)
(dimension hédonique: toute puissance, énergie décuplée, rapidité intélectuelle)
Opiacés et dépresseurs du SNC- lutte contre les éléments dysphoriques, irritabilité, anxiété liés à l’(hypo)manie (Weiss et coll, 1984)
- interaction système de récompense et axe hypothalamo hypophysaire
Weiss et coll. (2004): 45 patients bipolaires déclarant avoir commencé leur consommation à cause des symptôme thymiques (dépression (78%), tachypsychie (58%)):67% évoque une amélioration d’au moins un symptôme suite à leur consommation
Toxicomanie régulatrice de l’humeur
TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse psychodynamique
Miroir brisé d’Olivenstein: théorie narcissique de la toxicomanie TBP:
- 6ième cause de handicap (OMS)- un épisode thymique tous les deux ans (durée 4 à 12 mois) (De Zélicourt, 2003)
- divorces (44,8 % versus 18,4 %) (Coryell et coll, 1993)
- chômage (51 %) (Romans et coll, 1992)
désocialisation, difficultés identitaires (manie, dépression, euthymie?), destructuration, autodévalorisation
toxicomanie réparatrice
Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (4)
TBP primaire
Vulnérabilité commune
Toxicomanie primaire
Co-occurrence fortuite
4 types d’associations
Addiction primaire / TBP secondaire (1)
Un peu plus de la moitié des cas
Début du TBP plus tardif (27 ans versus 23 ans) (Strakowski, 1998)
TBP moins sévère (Strakowski, 2005)
Addiction primaire / TBP secondaire (2)
TBP: maladie à hérédité complexe
Vulnérabilité génétique(polygénique)
Manifestation clinique du TBP
Facteurs environnementaux
Addiction primaire / TBP secondaire (3)Toxicomanie: stress environnemental
Importance de la régularité des rythmes sociaux pour la stabilité du TBP (sommeil,repas,activitésquotidiennes)
- évènements de vie stressants perturbant les rythmes sociaux déclencheurs d’épisodes thymiques(Malkoff-Schwartz, 2000)
- une nuit d’insomnie potentiel déclencheur d’une phase maniaque (Wehr, 1992)
vulnérabilité liée aux rythmes anarchiques induits par la toxicomanie
(anorexie, troubles du sommeil, perte des activités)
Addiction primaire / TBP secondaire (4) Toxicomanie: stress environnemental
Activation du système de stress- effets directs des drogues- les situations de craving- les situations de sevrage
. des neuromédiateurs excitateurs du SNC (glutamate, activité des canaux calciques) (Myrick, 2004)
. des neuromédiateurs inhibiteurs du SNC (GABA) (Cowen et Nutt, 1982)
instabilité de l’humeur, anxiété, troubles du sommeil
Addiction primaire / TBP secondaire (5) Toxicomanie: stress environnemental Neurotoxicité du cortisol: lésions hippocampique
(Gorwood, 2005)
Addiction primaire / TBP secondaireImpact de la toxicomanie sur le TBP
Cycles rapides plus fréquents (kindling, hypersensibilité aux drogues) (Schneck et coll, 2004)
Augmentation du risque de virage maniaque sous antidépresseur
Suicide et actes criminels augmentés (impulsivité augmentée) (Harris et coll, 1997; Cameron et Quanbeck, 2004)
Mauvaise observance médicamenteuse- insight défaillant (Keck et coll, 1997)
- rythmes sociaux anarchiques- effets secondaires physiques liés à l’interaction drogue/médicament
Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (5)
TBP primaire
Vulnérabilité commune
Toxicomanie primaire
Co-occurrence fortuite
4 types d’associations
Vulnérabilités communes (1)
Vulnérabilités communes
Comorbidités communes: troubles anxieux, personnalité borderline,
Tempérament cyclothymique
Dimensions communes:Impulsivité, réactivité émotionnelle
Vulnérabilités communes (2):Impulsivité
Impulsivité-trait (BIS) (Swann et coll, 2001, 2004 ; Moeller et coll, 2001)
Pop Gale
TBPEuthymie
Toxicomanie
TBP(euthymie)
+Toxicomanie
Vulnérabilités communes (3): Tempérament cyclothymique (Perugi et Akiskal, 2002)
Vulnérabilités communes (4): Hyperréactivité émotionnelle (Henry, 2003)
Réactivité émotionnelle: capacité à ressentir les émotions Echelle de mesure: MAThyS Etude de l’intensité de l’humeur (variable quantitative) plutôt que
sa tonalité (variable qualitative) Hyperréactivité émotionnelle dans les TBP (manie, certaines
dépressions, euthymie) Corrélation avec les troubles anxieux et les prises de toxiques
hyperréactivité émotionnelle
instabilité émotionnelle / tempérament cyclothymique
TBP grave / comorbidités
Comment dépister un TBP chez un toxicomane?
Critères DSMIV
Difficile:- symptômes superposables- pas de période sans prise de substance- patient euthymique: biais de remémoration- pas d’outils spécifiques- outils en cours d’évaluation pour l’alcool
Symptômes du TBP précédent l’intoxicationSymptômes de TBP durent > 4 semaines après intoxication ou sevrageSévérité des symptômes disproportionnée par rapport à l’intoxication
Recherche d’antécédents personnels ou familiaux de TBP
Traitement Prise en charge intégrée Traitement médicamenteux
- peu d’études
- drogues: lithium, alcool: divalproate (Singh et zarate, 2006)
- selon les autres comorbidités Psychoéducation
Conclusion
Comorbidité fréquente Interaction à double sens entre les deux
troubles Penser à rechercher la comorbidité Bénéfice d’une prise en charge intégrée