Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant

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La Collection HippocrateÉpreuves Classantes Nationales

ORTHOPÉDIEPÉDIATRIE

Dr Stéphane AUVINChef de Clinique

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A tous, bon travail et bonne chance !Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Question mise à jour le 11 février 2005

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Boiterie et troublesde la démarche chez l’enfant

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Boiterie et troublesde la démarche chez

l’enfant

Objectifs :– Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez l’enfant,

argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifierles examens complémentaires pertinents.

● Les boiteries ne sont pas toujours d’origine ostéo-articulaire.● Il faut avoir une démarche systématique pour éliminer les diagnostics graves.● Un certain nombre de points doivent être abordés :

1. Éliminer une cause infectieuse (ostéomyélite, arthrite, ostéo-arthrite)Antécédents infectieux ou de fièvre. Au moindre doute : bilan biologique.

2. Éliminer une leucémie aiguëBien que ce diagnostic ne soit pas fréquent lors des douleurs osseuses, les leucémies aiguës peu-vent en être responsables. Il faut donc rechercher cliniquement des signes de cytopénies. Aumoindre doute, une NFS sera réalisée.

3. Rechercher une cause locale

4. Rechercher un traumatisme passé inaperçu

5. Rechercher une anomalie de la statique du rachis, du bassin ou desmembres inférieurs

6. Rechercher une cause neuromusculaire

7. Évoquer une cause articulaire inflammatoire ou tumorale

8. Évoquer les diagnostics d’origine ostéo-articulaireEn fonction de l’âge et du tableau clinique : synovite aiguë transitoire, ostéochondrite, épi-physiolyse

Boiter ie et troubles de la démarche chez l ’enfant III-299



INTRODUCTION

● Une boiterie chez un enfant ou un adolescent, qu’elle s’exprime par une claudication d’in-tensité variable ou un refus total d’appui, pose le problème de sa cause.

● Le plus souvent, elle est secondaire à une atteinte ostéo-articulaire, pouvant siéger du rachislombaire au pied ; elle peut aussi être la conséquence d’une pathologie neuromusculaire.

A/ Moyens du diagnosticIls sont avant tout cliniques, soumis à un examen à triple orientation : pédiatrique générale,orthopédique et neuromusculaire.

1. BoiterieInterrogatoire des parents, de l’enfant, étude du comportement à la crèche, à l’école, analyse dela marche permettent de déterminer :– son type ;– sa symétrie ou non ;– sa date d’apparition et son évolution ;– son association à des douleurs, mécaniques ou inflammatoires, de topographie souvent

trompeuse (douleurs projetées) ou difficile à préciser (jeune âge) ;– antécédents récents : infectieux, traumatiques, généraux.

2. Examen orthopédiqueFondamental :– pour affirmer l’origine ostéo-articulaire de la boiterie.– pour déterminer la topographie de l’atteinte : rachis, bassin, membre inférieur.– pour préciser le siège : articulaire, osseux, métaphysaire de l’affection.

a) Examen articulaireRachis, hanche, genou, tibio-tarsienne, toutes les articulations du pied :– attitude spontanée (psoïtis, flessum, équin…), réductible ou non.– limitation des amplitudes articulaires.– douleurs de mobilisation dont l’intensité doit être précisée.– épanchements articulaires aux articulations accessibles.– épaississement synovial.

b) Examen osseuxRecherche d’une douleur provoquée, d’une modification des pleurs, d’une réaction de défenselors de la palpation douce et complète des segments diaphysaires et métaphysaires.

c) Examen musculaireAtrophie musculaire, vue et mesurée, témoins de l’ancienneté ou de l’intensité des troubles.

3. Examen neuromusculaire● Recherche d’une pathologie familiale neuromusculaire héréditaire.● Recherche d’une souffrance fœtale anténatale, périnatale ou postnatale.● Calendrier des acquisitions motrices.● Performances motrices actuelles, en famille, à la crèche, à l’école, aux loisirs.● Étude de la statique, de la marche, de la course.● Examen des masses musculaires, des réflexes (ostéo-tendineux, cutanés abdominaux, cutanés

plantaires, stretch-reflex) de la force musculaire.● Attitudes vicieuses articulaires (pied équin, flessum de genou, rotation interne de hanche…).● Recherche d’un signe de Gowers ou d’un déficit des ceintures.● Examen neurologique étendu au rachis, aux membres supérieurs, au cou, au visage.




4. Examen pédiatriqueD’autant plus nécessaire que l’enfant est petit.Poids, taille, asthénie, anorexie, température, insomnies…

B/ Examens complémentaires● En première intention :– radiographie centrée sur la région concernée. Il faut savoir répéter les clichés à une semaine.– NFS, CRP.– échographie en cas d’atteinte articulaire suspectée.

● D’autres examens seront déterminés en fonction des hypothèses diagnostiques apportées parl’examen clinique, et des projets thérapeutiques :– ponction articulaire.– scintigraphie osseuse au technétium.– IRM.– scanner.– EMG.– biopsie musculaire.– biologie spécifique des affections rhumatismales infantiles, d’infections bactériennes spéci-

fiques (maladie de Lyme, brucellose, tuberculose…), des hémopathies à tropisme osseux,dosage des enzymes musculaires de certaines myopathies.

– biopsie osseuse ou synoviale.● Des examens complémentaires plus spécifiques peuvent être utiles, mais uniquement dans le

contexte d’un bilan approfondi d’une pathologie diagnostiquée complexe.

SYNTHÈSE DES ÉTIOLOGIES

A/ Atteinte ostéo-articulaireLa boiterie est en règle unilatérale. L’âge, les données cliniques et radiographiques guident ladémarche diagnostique.

1. Affections articulairesL’articulation est enraidie, douloureuse à la mobilisation, siège d’un éventuel épanchementarticulaire (examen et écho).

a) Hanche● Ostéochondrite de hanche :– de 2 à 10 ans.– boiterie.– hanche raide.– apyrexie.– radiographie : elle peut être normale à un stade précoce.

* Stade de début :– aplatissement supéro-externe du noyau épiphysaire.– image claire en coup d’ongle sous cortical : fracture sous chondrale.– hétérogénéité du noyau épiphysaire.

* Phase de condensation : ● densification du noyau épiphysaire, aplatissement du noyau ;

* Phase de fragmentation : ● fragmentation du noyau ;

* Phase de reconstruction : réossification ;

* Parfois déformation résiduelle en coxa plana.




– Diagnostic différentiel : l’arthrite septique de hanche, le rhume de hanche, d’autres dia-gnostics plus rares.

– Le diagnostic positif repose sur l’analyse de la radiographie de bassin, et en cas de doute surla scintigraphie osseuse qui montre une hypofixation typique.

– Si une hésitation persiste avec une origine septique : ponction de hanche.

● Arthrite septique de hanche :– urgence médico-chirurgicale ;– à tout âge ;– hanche raide et hyperalgique ;– syndrome infectieux sévère clinique et bio-logique ;– épanchement articulaire à l’échographie, radiographie osseuse normale ;– le tableau peut cependant être abâtardi par une antibiothérapie récente ;– le diagnostic positif repose sur la ponction articulaire et, dans certains cas, sur la scintigra-

phie osseuse ;– l’arthrite septique du nouveau-né est une entité redoutable par les difficultés diagnostiques,

par la gravité du syndrome septicémique et par les séquelles possibles ;– la ponction articulaire doit être facile.

● Rhume de hanche :– cause la plus fréquente de boiterie chez l’enfant de 18 mois à 10 ans. Néanmoins, c’est un

diagnostic d’élimination.– la hanche est raide, voire figée ;– l’enfant est apyrétique ou à peine fébrile ;– quelques jours avant, il a souffert d’une infection des voies aériennes supérieures ;– la radiographie est normale ou peut montrer le refoulement de la capsule articulaire ;– l’échographie montre un épanchement ;– la biologie est le plus souvent normale ;– le diagnostic différentiel : ostéochondrite, arthrite septique ;– en cas d’hésitation : scintigraphie osseuse, voire ponction ;– le diagnostic positif repose sur l’absence de découverte d’une autre étiologie à l’examen ini-

tial et sur la normalité du contrôle clinique et radiologique 45 jours plus tard.

● Épiphysiolyse de hanche (coxa vara des adolescents) :– glissement aigu ou subaigu de l’épiphyse fémorale ;– chez l’adolescent « adiposo-génital », obèse,– soit forme aiguë de pseudo-fracture du col du fémur, soit forme lente avec simple boiterie

permanente exacerbée à l’effort ;– un signe d’examen très fidèle : la flexion de hanche entraîne une rotation externe obligatoire ;– la radiographie de face et surtout de profil montre le glissement du noyau épiphysaire fémo-

ral supérieur (tracer la ligne de Klein) ;– stade de début :

* altération métaphysaire,* glissement débutant en bas et en arrière ;

– stade d’état :* déplacement du noyau évident,* déformation du col fémoral,* déminéralisation du col fémoral,* puis du cotyle, de l’épiphyse et de la métaphyse,

– reconstruction du col avec coxa vara.– aucun diagnostic différentiel.




● Causes plus rares :– certaines sont révélatrices d’une affection générale et de diagnostic difficile :

* synovite de hanche révélatrice d’une leucose, nécrose drépanocytaire, tumeur synoviale,coxite primitive de hanche ;

– d’autres apparaissent comme l’un des éléments d’une pathologie connue :* séquelle de luxation congénitale grave de hanche (nécrose réductionnelle), dysplasie

majeure de certaines ostéochondrodysplasies, arthrite chronique juvénile à forme poly-articulaire…

b) GenouDevant toute douleur du genou, il faut toujours examiner attentivement les hanches● Arthrite septique primitive ou d’inoculation :– genou hyperalgique et impotence fonctionnelle majeure ;– flessum antalgique ;– épanchement articulaire ;– syndrome clinique et biologique infectieux ;– diagnostic différentiel : arthrite inflammatoire ;– diagnostic positif : ponction articulaire avec pus et germes, étude histologique de la syno-

viale parfois, plaie para-articulaire des arthrites d’inoculation (punctiformes) ;– traitement urgent.

● Arthrite inflammatoire :– peut simuler une arthrite septique ;– le diagnostic repose sur l’absence de germes à la ponction, la positivité des tests spécifiques

de l’arthrite chronique juvénile (facteurs antinucléaires, HLA B27, uvéite antérieure), l’at-teinte éventuelle d’autres articulations, l’analyse histologique de la synoviale.

● Ostéochondrite de genou : les atteintes synoviales tumorales sont douloureuses, mais sansboiterie en règle.

c) Cheville et autres articulations du piedMême approche que pour le genou :– arthrites septiques, arthrites rhumatismales, ostéochondrite du dôme astragalien.

2. Les atteintes osseuses

a) Ostéomyélite aiguë● Diagnostic à évoquer de principe devant une douleur métaphysaire.● Il s’agit rarement d’une douleur aiguë et brutale avec tableau septicémique.● Plus souvent : tableau progressif associé à un syndrome clinique et biologique infectieux

modéré, survenant – mais pas toujours – au décours d’une infection quelconque.● En cas d’hésitation, la scintigraphie osseuse permet un diagnostic précoce.● Le traitement est urgent.● L’ostéomyélite abcédée d’emblée peut évoquer, par l’aspect de lyse osseuse et de réactions

périostées, une tumeur, et le diagnostic repose en règle sur la biopsie.

b) Tumeurs osseuses● Parmi les tumeurs bénignes, seuls l’ostéome ostéoïde et les tumeurs histiocytaires sont dou-

loureuses et sources de boiterie. Leur aspect radiographique, la scintigraphie osseuse per-mettent en règle générale le diagnostic.

● Les tumeurs malignes, quant à elles, sont volontiers douloureuses avec boiterie. Les symp-tômes sont d’apparition progressive, et la difficulté repose sur la découverte de la zone dou-loureuse. En effet, la radiographie, si elle est centrée sur la région atteinte, permet un dia-gnostic qui sera confirmé par la scintigraphie, l’IRM et la biopsie.




c) Traumatismes● Certaines fractures, en particulier chez le petit enfant, ne sont pas visibles sur les radiogra-

phies initiales (fractures en cheveu). Le diagnostic repose sur l’interrogatoire de l’entourage(mécanisme de torsion de la jambe dans les barreaux du lit) et sur l’apparition quelques joursplus tard de réactions périostées de consolidation.

● Les fractures de fatigue sont assez rares chez l’enfant. Une boiterie douloureuse en est volon-tiers l’expression.

d) Quant aux apophysites de croissance, elles sont douloureuses mais ne s’accompagnent enrègle d’aucune boiterie.

3. Rachis lombaire● Parfois une atteinte rachidienne (spondylodiscites, spondylolyses, tumeurs vertébrales ou

médullaires) peut entraîner une forte boiterie en raison des irradiations douloureuses et desattitudes antalgiques compensatrices, masquant ainsi le syndrome rachidien. Seul l’examenclinique permet de localiser l’origine du trouble : raideur considérable du rachis, points dou-loureux vertébraux et d’orienter convenablement le diagnostic.

B/ Atteinte neurologiqueL’étude attentive de la boiterie, son aspect, l’examen neurologique systématique de tout enfantqui claudique, permettent de déterminer l’origine neuromusculaire de certaines boiteries.

1. Atteintes spastiques● Hémiplégie ou diplégie de Little à forme légère.● La boiterie peut être révélatrice.● Étude des antécédents périnataux.● Syndrome pyramidal, asymétrie de tonus.● Impression de raideur à la mobilisation articulaire.● Démarche caractéristique.

2. Atteintes musculaires● Les myopathies par mutation génétique sont souvent découvertes sur des troubles de la

déambulation qualifiés de boiterie, à l’opposé des formes familiales connues et dépistées pré-cocement.

● Une démarche dandinante avec hyperlordose lombaire, retard des acquisitions motrices, fati-gabilité anormale pour l’âge, relèvement difficile nécessitant l’aide des mains (S. de Gowers)sont des éléments devant conduire à un dosage des enzymes musculaires, puis à une biopsiemusculaire pour analyses anatomopathologiques et histochimiques.

3. Atteintes neurologiques localisées● Une compression nerveuse périphérique peut entraîner un déficit moteur progressif source

d’une boiterie caractéristique selon le nerf atteint.● L’EMG confirmera le diagnostic et le siège de l’atteinte.

4. Boiteries médullairesUn spina lipome, une tumeur médullaire basse, une moelle fixée peuvent se révéler par uneboiterie, associée à une déformation des pieds. ■

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POINTS FORTS

● La recherche d’une cause de boiterie doit s’envisager en fonction de l’âge :– à tout âge, penser systématiquement à l’infection (ostéomyélite, ostéo-arthrite) mais

aussi à des diagnostics plus rares (leucose, tumeur…) ;– de 18 mois à 10 ans, rhume de hanche et ostéochondrite (importance+++ du contrô-

le radiologique à 45 jours pour mettre en évidence une ostéochondrite prise initiale-ment pour un rhume de hanche) ;

– au-dessus de 12 ans : épiphysiolyse de hanche.

Épanchement pathologique de lahanche droite :- échographie comparative droite -gauche : asymétrie de volume du liqui-de intra-articulaire anéchogène.

Épiphysiolyse :- bascule antéro interne du noyau épiphysaire fémoral supérieur droit.




Luxation de hanche gauche :- ascension et excentration de la hanche gauche. Érosion dutalus et néocotyle sus-talien.

Ostéomyélite du fémur gauche :- hétérogénéité de la trame osseuse métaphyso-diaphysaire ;- zone d’hypertransparence osseuse et lyse corticale ;- apposition périostée ;- épaississement des parties molles.

Ostéomyélite IRM - hypersignal T2 de la diaphyse fémorale gauche.

Ostéochondrite enscanner :- fragmentation dunoyau épiphysaire fémoral supérieur, avec petitséquestre osseux.

Luxation congénitale de hanches :- ascension et discrète excentration du fémur droit ;- aspect érodé du talus et ébauche de néocotyle sus-talien.

Ostéochondritede hanchegauche :- aspect irrégulier etfragmenté du noyau épiphysairefémoral supérieurgauche.

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