Je donne procuration à TOP VISAS Domiciliée 16 rue du Général Guilhem 75011 Paris Immatriculée sous les références RCS paris 519 976 435, pour gérer mes demandes de visas auprès des administrations compétentes selon les conditions générales des ambassades et de ventes de TOP VISAS. Veuillez trouver ci-joint le règlement de ma commande, égal à : (Le détail des tarifs se trouve en page 2 de ce document) Frais consulaires: …….. Prestation: …….. Frais de retour …..… Assurance: 50€ Soit un montant total de : ……….. € DATE : SIGNATURE Lu et approuvé

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INFORMATIONS DEMANDEUR

NOM PRENOM: ……………………………………………………………………………………………………………………………….………….……… SOCIETE: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…...….… ADRESSE: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…..… CODE POSTAL: …………………………………… VILLE: ……………………………………………………………………………………………..… TELEPHONE…………………………………………… E-MAIL: …………………………………………………………………………………………… PORTABLE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TYPE DE VISA: ………………………………………… TOURISME AFFAIRE DATE DU VOYAGE: ……………………………… DUREE DU VOYAGE: ………………………………………………………………………… ADRESSE DE FACTURATION: ………………………………………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… ADRESSE DE LIVRAISON: ……………………………………………………………………………………………………………….………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NOMBRE DE PASSEPORT : 1 2 3

Liste des documents à joindre à votre demande de visa :

Votre passeport original valable 6 mois après votre date de retour

Deux photos couleur

Copie des deux premières pages du passeport (page de validité)

Un formulaire recto-verso de demande de visa

Réservation d'hôtel et facture présidant le payement du séjour ou lettre d'hébergement visée par

la mairie local en original ou autorisation d'entrée délivrée par la Direction Générale de la Documentation et de l'Immigration.

Une attestation d'assurance rapatriement couvrant les frais médicaux en original.

Copie des billets d'avion ou réservation électronique.

Copie du carnet de vaccination avec la "fièvre jaune".Un justificatif de moyens d'existence pour la duré de séjours (Carte

bancaire, chèque de voyage, bulletin de ressource...)

Une lettre de mission de votre employeur ou un justificatif de l'activité professionnelle,

indiquant les dates de séjour et la prise en charge du voyage

Une lettre d'invitation en couleur de votre correspondant en 2 exemplaires

- Vaccin obligatoire : Fièvre jaune

Bon de commande FICHE VISA POUR LE GABON

Prestations par personne Délai donné à TOP VISAS pour déposer votre demande

15 JOURS 50 €

5 JOURS 70 €

JOUR J 100 €

TARIF GROUPE PAR VISA A partir du sixième

FORFAIT ASSURANCE RAPATRIEMENT Veuillez nous consulter

REEXPEDITION DES VISAS

Option (s) Délais de port Total TTC

Dépôt et retrait en nos bureaux - -

Coursier, Livraison dans le lieu de votre choix

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Recommandé (tarif par passeport) 5J 10 €

Chronopost France 24 à 48 H 30 €

Chronopost International Selon destination 45 €

Chronopost France/Dom Tom 3 à 4 jours 53 €

Chronopost France/Corse 24 à 48 H 50€

Mise à disposition à l’aéroport (Majoration 50% du prix le Week-end)

- 140 €

2/2

* Tous nos tarifs sont TTC. Une facture détaillée vous sera adressée avec vos documents.

Durée du séjour Nombre d'entrées Tarifs consulaires

3 mois Une 55 € / 110 € URGENCE

* Délais consulaires: 4 jours Délais en urgence : 24h

TARIFS

PPPPPPP

Union – Travail - Justice

Consulat Général de la

République Gabonaise

En France

……………………..

41, rue de la Bienfaisance

75008 Paris

Tél : 01 42 99 68 56

FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA

(Toutes les informations demandées doivent obligatoirement être fournies)

(All details requested must be given)All details requested must be given)All details requested must be given)All details requested must be given)

NOM (en lettres

capitales) :………………………………………………………..………..... (FAMILY NAME (FAMILY NAME (FAMILY NAME (FAMILY NAME ---- in capital letters) in capital letters) in capital letters) in capital letters) NOM DE JEUNE FILLE (pour dames mariées, en lettres capitales):

……………………..

……………………………………………………………………………...………………........ (Maiden NAME (Maiden NAME (Maiden NAME (Maiden NAME ---- In capital letters) In capital letters) In capital letters) In capital letters) Prénom (s) :…………………………………………………………………………………...... First name(s)First name(s)First name(s)First name(s)

Date et lieu de naissance: ……………………………………………………………………. (Date and place of birth)(Date and place of birth)(Date and place of birth)(Date and place of birth) Nationalité : (Nationality)(Nationality)(Nationality)(Nationality)

- D’origine (of birth)birth)birth)birth) :……………………………………………………………..

- Actuelle (currentcurrentcurrentcurrent):………………………………………………………………..

Etat civil : Marié(e) célibataire d divorcé (e) v veuf ou veuve (Mettre une croix dans la case correspondante) (Marital status: Married (Marital status: Married (Marital status: Married (Marital status: Married ---- Single Single Single Single –––– divorced divorced divorced divorced –––– widow put a cross in the relevant box) widow put a cross in the relevant box) widow put a cross in the relevant box) widow put a cross in the relevant box)

Adresse en France :……………………………………………………………………..……. (Address in France)(Address in France)(Address in France)(Address in France)

Téléphone portable (absolument obligatoire):……………………......……………………... (Telephone number) (Telephone number) (Telephone number) (Telephone number)

Profession :………………………………………………………………………..……………. (Employment) (Employment) (Employment) (Employment)

Nature du visa : Tourisme Affaires (Type of visa: tourism(Type of visa: tourism(Type of visa: tourism(Type of visa: tourism or business )or business )or business )or business )

Si transit, à destination de (pays) :………….……..……. ; Durée du transit :….………... (If transit, please specify the country and how long you intend to stay)(If transit, please specify the country and how long you intend to stay)(If transit, please specify the country and how long you intend to stay)(If transit, please specify the country and how long you intend to stay)

Photo en couleur à coller

Si séjour au Gabon, précisez : (If you stay in Gabon, please give full details about)(If you stay in Gabon, please give full details about)(If you stay in Gabon, please give full details about)(If you stay in Gabon, please give full details about) Chez un particulier (somebody’s home) (somebody’s home) (somebody’s home) (somebody’s home) Dans un hôtel (in hotel) (in hotel) (in hotel) (in hotel) Autres (précisez) Others (give full details Others (give full details Others (give full details Others (give full details about)about)about)about)…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..………………………………………….. Dans tous les cas, précisez :

Please, proviPlease, proviPlease, proviPlease, provide full details about: de full details about: de full details about: de full details about: • Ville (s) :……………………………………………………………………………………………………..............

(Town)

• Adresse(s) complète (s) + N° de tél. :………………………………………………………….………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

(Full address and phone number)(Full address and phone number)(Full address and phone number)(Full address and phone number) • Durée de séjour :…………………………………………………………………………………………………..

((((How long will you stay?)How long will you stay?)How long will you stay?)How long will you stay?)

Motifs détaillés du séjour :…………………….…………………………………………........

.......................................................................................................................................................

(Detailed reasons of your stay)(Detailed reasons of your stay)(Detailed reasons of your stay)(Detailed reasons of your stay) Nombre d’entrées sollicitées:……………………………………………………………......... (How many entries(How many entries(How many entries(How many entries do you apply for?)do you apply for?)do you apply for?)do you apply for?) Date de 1

e entrée :……………………… ; Date de 2

e entrée :……………………………..

(Date of first entry) (Date of second entry)(Date of first entry) (Date of second entry)(Date of first entry) (Date of second entry)(Date of first entry) (Date of second entry) Date de sortie définitive du territoire gabonais :…………………………….………………

((((When do you intend to leave the country?)When do you intend to leave the country?)When do you intend to leave the country?)When do you intend to leave the country?) Avez-vous déjà séjourné au Gabon ?.............., à quelles dates ?........................................... (Have you already spent some time in Gabon? (Have you already spent some time in Gabon? (Have you already spent some time in Gabon? (Have you already spent some time in Gabon? When?)When?)When?)When?) S’il s’agit d’un voyage d’affaires, indiquez les noms et adresses de vos partenaires, la nature

et la durée du contrat………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….. (If you are travelling for business reasons, please give full details regarding names and addresses of your (If you are travelling for business reasons, please give full details regarding names and addresses of your (If you are travelling for business reasons, please give full details regarding names and addresses of your (If you are travelling for business reasons, please give full details regarding names and addresses of your partners, the partners, the partners, the partners, the type and the duration of the contract)type and the duration of the contract)type and the duration of the contract)type and the duration of the contract) Vous engagez-vous à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant votre séjour au

Gabon, à ne pas chercher à vous y installer définitivement et à quitter le territoire gabonais

à l’expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé ?............................. (Do you declare that during your stay in Gabon, you will not accept any job paid or unpaid, , and to settle down in (Do you declare that during your stay in Gabon, you will not accept any job paid or unpaid, , and to settle down in (Do you declare that during your stay in Gabon, you will not accept any job paid or unpaid, , and to settle down in (Do you declare that during your stay in Gabon, you will not accept any job paid or unpaid, , and to settle down in Gabon and that you will leave the country as soon as the visa which might Gabon and that you will leave the country as soon as the visa which might Gabon and that you will leave the country as soon as the visa which might Gabon and that you will leave the country as soon as the visa which might be granted to you has expired?)be granted to you has expired?)be granted to you has expired?)be granted to you has expired?) Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, en sus des poursuites prévues par la loi en

cas de fausse déclaration, à me voir refuser tout visa à l’avenir. (I am aware that by my signature I am liable to prosecution(I am aware that by my signature I am liable to prosecution(I am aware that by my signature I am liable to prosecution(I am aware that by my signature I am liable to prosecution and that I will not be granted any visa in the and that I will not be granted any visa in the and that I will not be granted any visa in the and that I will not be granted any visa in the future in case of false information).future in case of false information).future in case of false information).future in case of false information).

Fait à ……………………………………......, le..................................................20...................

Signature