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BON DE COMMANDE INTRAS
Vos i
nfor
mat
ions
Informations Client Informations Centre
Cachet du centre :
Tél. : N° compte :Personne à contacter :
Oticon France u 3, allée des Barbanniers u 92230 Gennevilliers
2 Pro 2&2 Pro 2&
2 ProRia Ria2&
Date : / /
Réf. Patient :Age :
Premier appareillage : w Oui w Non
Modèle précédent :
Si commande urgente, date de retour souhaitée :
/ /
Coul
eurs
Couleur de Face Plate Intra IIC n 01 Beige (par défaut) n Beige n 02 Marron moyen n Marron clair n 03 Marron foncé n Marron moyen n Marron foncé n Noir (par défaut)
Couleur de la coque Intra IIC n Beige (par défaut) n Beige n Transparente n Transparente (par défaut) n Rouge & Bleue n Rouge & Bleue
Tailles du Venting
Intra IIC n Fermé n IROS n Fermé
n CV 1,0 n 0,8 n Oval XL n Grand (2,6 X 1,3 mm)
n CV 1,4 n 1,4 n Oval L n Moyen (1,7 X 0,8 mm)
n CV 2,4 n 2,4 n Oval M n Petit (1,0 X 0,5 mm)
n CV 3,0 n 3,0 n Oval S
Vent
ing
MODèlES :: W Alta2 Pro W Alta2 W Nera2 Pro W Nera2 W Ria2 Pro W Ria2
STYlES Standard Power Directivité Auto M Auto T Bobine T
Pile Style D G D G D G D G D G D G
IIC* W W
CIC W W W W
ITC W W W W W W W W W W W W
312 1/2 Conque W W W W W W W W W W W W
Conque W W W W W W W W W W W W
1/2 Conque W W W W W W W W W W W W
Conque W W W W W W W W W W W W * Les modèles IIC sont UNIQUEMENT disponibles dans les gammes Alta2 Pro – Nera2 Pro – Ria2 Pro.
Autres Options
n Epaulement n Sablage n Fil d’extraction
n Coque anallergique n Pot. Surélevé n Fil d’extraction long n Vernis Souple n Ressort n Point Rouge/Bleu
CONNECTIVITÉ n Oui n Non
COQUEn Longuen Moyennen Suivant marquage de l’empreinte
Volume et programmes
D GBouton Poussoir Seul n n
Pot. Rotatif seul* n n
Pot. + BP** n n
*Uniquement sur piles 312 et 13** Uniquement sur appareil à connectivité piles 312, 13
10
13
NOUVEAU IIC et CIC encore plus petits ! 2 x plus de patients éligibles
Si c’est votre première commande de nos nouveaux IIC/CIC encore plus petits, merci de cocher la case ci-contre :Cela nous permet de s’assurer de bien joindre, à la commande, l’adaptateur prog Mini (voir encadré dédié au verso).
A noter ! Les valeurs par défaut seront Wireless pour les CIC et Non Wireless pour les IIC.
Oticon France u 3, allée des Barbanniers u 92230 Gennevilliers
Données Audiométriques
Fréquences 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K
CA Droite
CA Gauche
Empreintes
Texture de l’oreille : n Molle n Normale n Dure Empreinte réalisée : n Bouche fermée n Bouche ouverte
A joindre avec la commande
n MiniFlex n Cordon #3 n Bons de commandes
n Adaptateur prog Mini (IIC/CIC non wireless)
Commentaires
Fiche clients Oticonu Audioprothésiste u Compte client AdresseNom Numéro de comptePrénom Raison sociale Téléphoneu Assistante FaxNom EmailPrénom
u Disponibilité Matin 9h-12h Après-midi 14h-18h u Comment souhaitez-vous être joint ?
lundi W W W En personne Mardi W W W Via l’assistante Mercredi W W
Jeudi W W
Vendredi W W
u Préférences Conduit : W Conduit long W Conduit court Type d’extraction : W Systématique W Uniquement sur CIC/IIC Taille de l’évent : W Normal W Plutôt plus W Plutôt moins Esthétique/Confort : W Esthétique W Aération Coque : W Standard W Précision W Confort
u Votre prise Votre pâte : Type : Marque : Injection : Seringue W Pistolet W
Position de la bouche : Fermée W Ouverte W
u Historique / Habitudes
u Programmation
W Fitting lINK W Express lINK W NearCom W HIPro USB
W Noah lINK
Impr
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Vos interlocuteurs privilégiés du service fabrication/SAV Intra et Micro-Embout - Réception des scan empreintesligne dédiée : 01 70 36 96 34 - Fax : 01 70 36 96 20
Chantal COUDERC : [email protected] - Joël FRIESS : [email protected] - Olivia DEMONCHEAUX : [email protected]éphanie lATAPIE : [email protected] - Jean-Claude GEORGES : [email protected]
