Bon usage des hypnotiques - BIENVENUE SUR LE … · 2016-11-15 · DÉFINITIONS DES TROUBLES DU SOMMEIL • American academy of sleep medicine ... •Exploration clinique –Antécédents

BON USAGE DES

HYPNOTIQUES

Vendredi 8 décembre 2011

Nicolas BRUNO

EPIDÉMIOLOGIE

• Études hétérogènes : 10 à 40 % de troubles du sommeil

en population générale

• Etude de Léger 1997 : sur cohorte 12778

– 19 % de troubles du sommeil au moins 3 nuits par semaine

– 9 % d’insomnies sévères (critères DSM IV)

• 29.3 % de troubles du sommeil en médecine générale

(projet WPSH de l’OMS)

– Allemagne : 26 %

– Italie : 18.9 %

– Pays Bas : 34 %

– Brésil : 42.9 %

– Japon : 8.3 %

EPIDÉMIOLOGIE

• Pourtant :

EPIDÉMIOLOGIE

• Quel trouble du sommeil est le plus fréquent ?

– Insomnie d’endormissement : 16 %

– Trouble du maintien du sommeil : 15 %

– Réveil précoce : 9.9 %

– Hypersomnie : 3.9 %

• Quel est le temps moyen de sommeil en France ?

– 6.58 heures (enquête INVS)

PHYSIOPATHOLOGIE DU

CYCLE VEILLE-SOMMEIL • Combien de temps passe t-on à dormir ?

– 1/3 de notre vie

• Ne fait que diminuer avec l’avancement en âge (16 h pour un

nouveau né)

• Il existe 4 grands cycle chez l’homme

– Cycle saisonnier annuel (certaines dépressions par exemple, activité

sexuelle)

– Cycle menstruel lunaire de 28 jours

– Cycle quotidien de 24h CIRCADIEN = CYCLE VEILLE SOMMEIL

– Cycle de vigilance de 90 minutes (repos-activité)

• 3 moyens de « mesurer » le sommeil

– EEG (ondes cérébrales)

– EMG (contractions cérébrales)

– EOG (mouvements oculaires)

PHYSIOPATHOLOGIE DU

CYCLE VEILLE-SOMMEIL

Y. Dauvilliers

S1 : 5 %

Sommeil lent léger

S2 : 50 %

S3+4 : 25 % Sommeil lent profond

SP : 20 % Sommeil paradoxal

•Sommeil lent profond :

prédominant début de nuit

•Sommeil paradoxal :

prédominant fin de nuit

•Pourquoi sommeil

paradoxal ?

•Tracé EEG de veille

• Mais en sommeil

PHYSIOPATHOLOGIE DU

CYCLE VEILLE-SOMMEIL

Illustrations de Y Dauvilliers

FONCTIONS DU SOMMEIL • Globalement

– Encore non complètement appréhendé

– Mort en 21 jours si privation de sommeil chez rat

• Sommeil lent

– Caractère réparateur sur fatigue et somnolence

– Sécrétion de l’hormone de croissance (début du SLP)

– Baisse du métabolisme cérébral

– Consolidateur de la mémoire déclarative ‘celle du langage, sémantique et

épisodique)

• Sommeil paradoxal

– Domaine du rêve (90 % des réveils en SP raconte un rêve)

– Reprogrammation des comportements innés

– Rôle dans les apprentissages (favorise stockage dans mémoire procédurale à

long terme)

– Consolidation des souvenirs nouveaux

– Si privation récupération donc important

– Varie avec l’âge : 70 % chez le préma, 40 % chez le nourrisson, 20 % chez

l’adulte, 15 % chez le sujet de plus de 70 ans (le temps de sommeil diminue et

c’est le SP qui diminue le plus)

DÉFINITIONS DES

TROUBLES DU SOMMEIL

Définitions des troubles du

sommeil • Qu’est ce que le sommeil normal ?

– Critères subjectifs

• Sommeil réparateur (satisfaisant)

• Absence de conséquences diurnes

– Critères objectifs

• Critères de qualité et de durée

• Variations en fonction de l’âge

DÉFINITIONS DES

TROUBLES DU SOMMEIL • American academy of sleep medicine

– Dyssomnies

• Insomnies

• Hypersomnies (notamment narcolespie (accès soudains de

sommeil en état de veille) avec ou sans cataplexie)

• Troubles circadiens (syndrome de retard de phase, ou d’avance de

phase, jet lag…)

– Parasomnies

• Somnambulisme, Terreurs nocturnes (hors REM)

• Cauchemars, paralysie du sommeil (en REM)

– Symptômes isolés

• Ronflement, apnée du sommeil

• Somniloquie

• Bruxisme

• Énurésie chez l’enfant…

CRITÈRES DIAGNOSTIQUE

DE L’INSOMNIE • Qu’est ce que l’insomnie ?

– Au moins 3 fois par semaine, pendant au

moins un mois (DSM IV)

• Difficultés d’endormissement ou de maintien du

sommeil ou sommeil non réparateur

• Retentissement diurne significatif

Attention : les patients sous estiment souvent la

DUREE de leur sommeil

ÉTIOLOGIES

• Insomnie par hygiène du sommeil inadéquate

• Insomnies d’ajustement (transitoires < 3 mois, facteurs environnementaux)

• Insomnies chroniques sans comorbidités (ou PRIMAIRES)

– Insomnies psychophysiologiques (conditionnement mental et physiologique)

– Insomnies par mauvaise perception du sommeil (paradoxale avec

enregistrement polysomnographique normal)

– Insomnies idiopathique (permanente et stable)

• Insomnies chroniques avec comorbidités (ou SECONDAIRES)

– Liée à une pathologie mentale (anxieuse ou thymique le plus souvent)

– Liée à une pathologie organique (douloureuse, endocrinologique, neurologique,

respiratoire, gastrique…)

• Insomnies liées à un médicament ou une substance perturbant le sommeil

– Médicaments tls que cortisone, dopamine, composant amphétaminique…

– Caféine, nicotine, cannabis, cocaïne…

• NB : les troubles du sommeil par troubles du rythme circadien ne sont pas

classées à proprement parler dans les insomnies.

CO-MORBIDITÉS

• Exploration clinique

– Antécédents

– Traitements pris (somnolence) : AFSSAPS 2005

Antihistaminiques

de seconds

génération

Antiémétiques de

la famille des

sétrons

Antipsychotiques

Anxiolytiques

Antidépresseurs

Antalgiques opiacés

Triptans et autres

antimigraineux

Antiépileptiques

Antiparkinsoniens

Antihistaminiques de

première génération

Métopimazine et

scopolamine

Antipsychotiques

(forme parentérale)

Anxiolyiques (forme

parentérale)

Hypnotique (juste

après la prise)

Anesthésie générale

(1 jour)

CO-MORBIDITÉS – Mode de vie

• Besoins habituels

• Travail de nuit ?

• Consommation d’excitants ?

• Activité physique

• Télévision dans la chambre

– Caractéristiques de trouble du sommeil (cf. infra)

– Signes d’accompagnement

• Phénomènes hypnagogiques (ou hypnopompiques)

• Ronflements – pauses respiratoires (entourage)

• Polyurie (avec ou sans polydypsie)

• Impatiences des MI

• Douleurs (articulaires, digestives)

• Signes psychiatriques

– Retentissement diurne

– Examen physique avec notamment PA, poids, IMC, ECG, palpation

thyroïde…

CO-MORBIDITÉS

• Syndrome des apnées du sommeil

– 1 à 5 % des hommes adultes

– 70 % sont obèses

– Définition : 5 pauses respiratoires (> 10 sec) ou 10 hypnopnées (<10

sec) en une heure de sommeil

– Symptômes :

• Somnolence diurne

• Ronflements

• HTA

• Céphalées matinales

– Origine centrale (neurologique) ou obstructive

Avis spécialisé : polysomnographie, EFR, GdS, cs stomato et ORL…

– NB : Eviter les BZD

– NB : la polysomnographie dans l’insomnie n’a d’intérêt que si elle est

réalisée après un sevrage complet en hypnotique et tranquilisants

depuis au moins 15 jours.

CO-MORBIDITÉS

• Mouvements au cours du sommeil

– Syndrome des jambes sans repos

• Paresthésies des MI désagréables

• Compulsions à bouger

• Fin de journée, endormissement, réveils nocturnes

• Attention : neuropathie diabétique, carences martiale et en

folates, dialyse

– Mouvements périodiques du sommeil

• Mouvements brefs et stéréotypés

• Toutes les 30 sec env

• De plusieurs minutes à plusieurs heures

• Polysomnographie avec EMG jambiers antérieurs

CONSÉQUENCES SOCIO-

ÉCONOMIQUES

• Impact sur la qualité de vie

• Mortalité augmente avec sommeil < 6h

• Accidents : plus liés à la iatrogénie qu’à

l’insomnie

• Absentéisme et arrêts de travail

• Recours aux soins

• Consommations de psychotropes

CONSÉQUENCES SOCIO-

ÉCONOMIQUES

CAS CLINIQUE 1 Monsieur Bertrand D., 41 ans, vient vous consulter car il dort très mal depuis

plusieurs semaines.

Il est commercial chez METRO et les objectifs qui lui ont été fixés le

préoccupent.

Il y a des jeunes « dans sa boite » qui font mieux que lui.

Il est anxieux et a « comme une boule dans la gorge ». Il se sent très fatigué et

n’arrive plus à faire face. Il a l’impression de ne plus être à la hauteur dans son

travail.

Il se désintéresse de tout et est irritable envers sa famille (sa femme et sa fille

s'en plaignent).

Il a essayé des plantes mais sans succès.

Que préconisez-vous ?

Pourquoi et avec quelles modalités d’application ?

CAS 1

CAS 1

CAS 1

• Recours à un psychiatre possible pour

éliminer pathologie psychiatrique

• Consultation spécialisée centre du

sommeil si :

– Insomnie rebelle avec ou sans escalade

thérapeutique

– Insomnie atypique, inexpliquée ou complexe

– Polysomnographie ?

CAS 1

CAS 1

• Faut-il prescrire un hypnotique ?

– Non, si patho sous jacente

– Possible si insomnie d’ajustement

CAS 1

• Proposer si nécessaire un traitement le plus

prudent possible :

– Phytothérapie (ne pas sous estimer l’effet placebo)

– Soit un hypnotique

• Adapté au profil du patient

• La plus faible dose possible

• Quelques jours

• En réévaluant

– Soit un anxiolytique si la composante anxieuse est

prédominante

– Toujours < 4 semaines (y compris la diminution)

– En expliquant bien le schéma de traitement au patient

– Nb : problème pragmatique des conditionnements

MÉTHODES D’ÉVALUATION

• Agenda du sommeil sur 15 jours minimum

– Permet de connaître

• Les horaires habituels du sommeil

• La « tendance » du soir ou de matin

• Le temps passé au lit

• La fréquence des troubles

• La répercussion de l’insomnie sur la journée

– Permet d’estimer

• La latence d’endormissement

• Le temps de sommeil total

• L’index d’efficacité du sommeil

– Permet de fixer

• Les examens complémentaires nécessaires

• Les objectifs de traitement

• Le suivi d’évolution des troubles



• S’inscrit dans une évaluation globale qui

comprend :

– Plan détaillé de l’évaluation de la plainte d’insomnie,

de l’enquête étiologique et d’orientation des décisions

– Actimétrie (enregistrement des mouvements)

– Polysomnographie

• En centre spécialisé

• EEG, EMG, EOG

• Avec capteurs respiratoires et jambiers

• 2 nuits consécutives


EXEMPLE


• Auto-questionnaires :

– Échelle de somnolence d’Epworth

– Index de qualité du sommeil de Pittsburgh

– Questionnaire qualitatif de Vis-Morgen

– Questionnaire de Pichot (dépression)

Groupe Sommeil SFORL

Score de dépression ( PICHOT) :

Dans les questions suivantes, cochez les cases qui vous correspondent :

En ce moment, ma vie semble vide

J’ai du mal à me débarrasser des mauvaises pensées qui me passent par la tête

Je suis sans énergie

Je me sens bloqué(e) ou empêché(e) devant la moindre chose à faire

Je suis déçu(e) et dégouté(e) par moi-même

Je suis obligé de me forcer pour faire quoi que ce soit

J’ai du mal à faire des choses que j’avais l’habitude de faire

En ce moment, je suis triste

J’ai l’esprit moins clair que d’habitude

J’aime moins qu’avant faire les choses qui font me plaisent et m’intéressent

Je suis incapable de me décider aussi facilement que de coutume

J’ai le cafard

En ce moment, je me sens moins heureux (se) que la plupart des gens

TOTAL :……

Dépression si score > ou = à 7

CAS CLINIQUE 2

M. L. B., 28 ans, vous consulte pour des difficultés d’endormissement et

des douleurs rachidiennes qui l’empêchent de fréquenter sa salle de

musculation en début de soirée, pour évacuer ses tensions.

En début de nuit, il prend en charge son bébé de 2 mois (qui ne fait pas

encore ses nuits) pour soulager sa femme, mais il n’arrive pas à s’endormir

après pour autant. Il se relève fréquemment pour travailler sur son

ordinateur.

Il a de plus en plus de mal à se lever le matin pendant la semaine pour

« aller bosser ».

Il est responsable logistique d’une grande entreprise qui a été

successivement rachetée par un repreneur anglais puis hollandais. Il se

déplace fréquemment à Amsterdam dans la journée et il a besoin de tenir le

coup.

Il vous demande de lui prescrire un hypnotique.

Que lui répondez-vous ? Justifiez :

CAS 2

• Syndrome de retard de phase – Qualité intrinsèque du sommeil normale

– Insomnie d’endormissement, ne peut pas s’endormir à l’heure désirée.

– Pas de difficultés à s’endormir à un horaire plus tardif

– Réveil tardif quand possible ou difficile quand imposé

– Cycle de 24 h décalé

– Somnolence diurne et performances altérées

– Amélioration en fin de journée

– Absence de symptômes si horaires de sommeil choisis.

CAS 2

• Confirmation du diagnostic par :

– Agenda du sommeil

– Actimétrie

– Éventuellement polysomnographie 2 nuits (l’une avec

contraintes sociales, l’autre libre)

– Peu d’intérêt du dosage de la mélatonine salivaire sur

24 h

• Traitement :

– Règles hygiéno-diététiques

– Chronothérapie

– Photothérapie possible

– Mélatonine peu efficace

CAS 2

CAS 2

• Chronothérapie

– Procédé lourd

• Recule de l’heure de coucher de trois heures tous les jours

(recalage en une semaine)

• Pas de sieste

• Puis consolidation

– Technique ambulatoire : 15 minutes tous les jours.

• Photothérapie

– Peu efficace seule

– Utilisée pour consolidation

– Exposition à lumière le matin

– Éviter lumière le soir et porter lunettes de soleil dès la

fin d’après midi

CLASSIFICATION ET INDICATIONS

DES HYPNOTIQUES • Combien de classes d’hypnotiques ?

– 5

• Benzodiazépines

• Hypnotiques non benzodiazépiniques

– Apparentés BZD (agoniste d’un seul sous type de récepteur aux

bzd)

– Antihistaminiques

– Antipsychotiques à polarité sédative

– Barbiturique (à oublier)

• Associations d’hypnotiques retirées du marché (MEPRONIZINE®,

NOCTRAN®)

• Mélatonine CIRCADIN®

– Aucun hypnotique n’a d’indication pour l’insomnie chronique !

– Uniquement dans les insomnies jugées sévères


DES HYPNOTIQUES • Benzodiazépine

– Loprazolam HAVLANE®

– Nitrazépam MOGADON®

– Lormétazépam NOCTAMIDE®

– Témazépam NORMISON®

– Estazolam NUCTALON®

– Flunitrazépam ROHYPNOL (limitée à 14 jours, fractionnée tous les 7

jours)

• Apparentés benzo

– Zolpidem STILNOX®

– Zopiclone IMOVANE®

• Antihistaminique et antipsychotiques à polarité sédative

– Alimémazine THERALENE®

– Doxylamine DONORMYL® (intéressant grossesse)

– Niaprazine NOPRON (enfant)


• Pharmacocinétique : rapidité de résoprtion

et d’élimination

• Pharmacodynamie : action puissante

• Les ½ vies courtes sont préférées pour les

insomnies d’endormissement

• Les ½ vies plus longues pour les

insomnies de seconde partie de nuit


DES HYPNOTIQUES

• Déstructuration de l’architecture du

sommeil : privilégient SLS au

détriment du SLP et SP

• Prescription limitée à 14 jours

• Particularité du ROHYPNOL :

fractionnée en période de 7 jours

• Indications

– Insomnies occasionnelles ou

transitoires

– En particulier réveils nocturnes

fréquents

– En particulier si anxiété diurne

importante

• EI :

– somnolence diurne,

– dépendance

• NB : les autres bzd n’ont pas

l’indication

Benzodiazépines

½ vies courtes (<20h) ½ vies longues (>20h)

HAVLANE

MOGADON

NOCTAMIDE

NORMISON

NUCTALON

ROHYPNOL


DES HYPNOTIQUES

• Apparentés BZD

– Respectent mieux l’architecture du sommeil que les bzd

– STILNOX® (Zolpidem)

• ½ vie courte : 2-5 h

• Métabolisme hépatique

• Délai rapide

• Facilitateur d’endormissement

• Absence d’effet diurne

• Principaux EI

– Vertiges, céphalées

– Troubles du comportement

– Syndrome confusionnel chez le sujet âgé

– Hallucinations hypnagogiques

– Dépendance moins fréquente mais intense et usage toxicomaniaque


DES HYPNOTIQUES

• Troubles du comportement – Agitation, somnanbulisme, confusion, idées délirantes

et hallucinations

– Amnésie des faits

– Dès la première prise dans 70 % des cas

– Contre indique toute prise ultérieure

• Hallucinations hypnagogiques – Phénomènes hallucinatoires

– Polysensoriels

– En phase de préendormissement

– Dose-dépendant


DES HYPNOTIQUES

• IMOVANE® (Zopiclone)

– Cinétique

• Résorption : 2 h

• ½ vie 5-8 h

• Métabolisme hépatique

– Effets secondaires

• Goût métallique et amertume en bouche

• Somnambulisme et conduites automatiques (arrêt)

• Dépendance peu fréquente mais intense

– Respecte le sommeil lent profond et paradoxal

– Plus facilitateur des réveils précoces que STILNOX®


DES HYPNOTIQUES

• Antihistaminique H1

– Doxylamine DONORMYL®

• Bonne indication pour les insomnies occasionnelles transitoires

• Bonne tolérance

• Possible pendant toute la grossesse

• Pas de dépendance physique

• Effets anticholinergiques (séchereqsse buccale avec hyposialie, mydriase

avec diplopie, rentention urinaire, constipation et glaucome aigu)

• Neuroleptique

– Alimémazine THERALENE®

• Pour ses propriétés antihistaminiques H1

• Pas d’utilisation en tant que neuroleptique

• Très fort pouvoir sédatif

• Usage en solution buvable facilement ajustable

• Pas de dépendance physique

• Attention aux effets anticholinergiques et aux dyskinésies tardives possibles

si utilisation prolongée


DES HYPNOTIQUES



DES HYPNOTIQUES


DES HYPNOTIQUES – 2 mg 1 heure avant le coucher (si possible entre 22 et

24 h) et nécessairement après le repas

– Précaution d’usage chez insuffisant rénal, déconseillée chez insuffisant hépatique

– Interactions nombreuse (Fluvoxamine+++)

– EI • Vertiges et somnolence

• Crampes

• Douleurs abdominales et constipation

• Les antidépresseurs n’ont pas d’indication dans l’insomnie (même les antidépresseurs sédatifs prescrits au coucher)

Les erreurs à éviter :

• Précautions de prescription

• Initier aux plus faibles doses

• Informer de la courte durée de prescription

• Vérifier l’absence d’effets secondaires indésirables graves

• Consultation spécialisée si persistance du trouble

• Vérifier en cabinet les prescriptions antérieures (notamment les

prescriptions hospitalières qui se font dans un environnement souvent

bien différent du domicile)


DES HYPNOTIQUES

CAS CLINIQUE 3 : ARC

• Madame Isabelle L. 30 ans, célibataire, que vous connaissez depuis 5 ans,

vous consulte pour ses problèmes de sommeil après la formation que vous

avez reçu sur le bon usage des anxiolytiques et des hypnotiques

• Elle fume 1 paquet de cigarettes par jour.

• Elle se plaint de réveils nocturnes, particulièrement en début de nuit.

• Elle est plutôt nerveuse et a souvent du mal à rester immobile dans son lit,

ce qui l’empêche de retrouver le sommeil. Cela dure depuis des semaines et

elle est très fatiguée dans la journée.

• Elle vous demande de lui prescrire un somnifère.

• Vous décidez de consulter son dossier informatique. Vous constatez lui

avoir prescrit de façon discontinue mais répétée du Stilnox* qu’elle avait mal

supporté, de l’Imovane*, du Noctran*, du Seresta*, du Lexomil*…

SYNDROME DES JAMBES

SANS REPOS • Besoin irrésitible de bouger les membres inférieurs

• Associé à sensations désagréables (dysesthésies)

– Fourmillements

– Picotements

– Démangeaisons

– Brûlures

– Courants électriques

• Maximale au repos

– Augmentée assis ou allongé

– Soulagée au mouvement

– Marche > étirement

• Prédomine le soir et la nuit

• Parfois accompagné de mouvements involontaires des Mi la nuit (info de

l’entourage)

• Retentissement sur le sommeil à type de défaut d’endormissement surtout,

et réveils nocturnes

• Au stade avancé, impatiences diurnes

SYNDROME DES JAMBES

SANS REPOS • Le plus souvent bénin

• Bilan étiologique

– Carence martiale

– Abus d’excitants

– Iatrogène : neuroleptiques, antidépresseurs IRS surtout

• Bilan du sommeil avec polysomnographie

• Traitement avec résultats inconstants :

– Agonistes dopaminergiques

– Myorelaxants (bzd)

– Carbamazépine

– Clonidine

– Baclofène

– Gabapentine

– Opiacés (cas très invalidants)

IATROGÉNIE ET PRISE EN

CHARGE DU SEVRAGE • Deux grands types d’effets iatrogènes

– Effets résiduels diurnes

– Effets de rebond d’insomnie

• Les interactions médicamenteuses sont nombreuses

– Tous les médicaments dépresseurs du SNC*

– Particulièrement les associations de psychotropes soivent être

manipulées avec précaution

• Effets résiduels diurnes

– Céphalées

– Somnolence diurne

– Troubles de l’équilibre et chutes

– Xylostomie

– Troubles de la mémoire

– Altération des performances cognitives et psychomotrices


CHARGE DU SEVRAGE • Effets rebond d’insomnie

– Retour de l’insomnie à un degré plus sévère

qu’avant traitement

– Évité par recherche de plus petite dose

efficace à l’initiation

– Réduit par une diminution progressive de

dose à l’arrêt

– Parfois difficilement différenciable du sevrage


CHARGE DU SEVRAGE


CHARGE DU SEVRAGE • Syndrome de sevrage

1 - SYMPTOMES d'ANXIETE

• Anxiété

• Troubles du sommeil

• Dysphorie

• Douleurs musculaires

• nausées

• sueurs

2 - TROUBLES DE LA PERCEPTION

• Troubles visuels

• Hypersensibilité aux stimuli

• Dysesthésies

3 - ACCIDENTS MAJEURS

• Crises convulsives

• Troubles psychotiques

Diagnostic confirmé par l’amendement rapide de ces signes à la réadministration d’une

benzodiazépine


CHARGE DU SEVRAGE • Comme dans la plupart des dépendances, deux types de

renforcement

– Positif : attachement au bien être éprouvé

– Négatif : recherche du soulagement du au mal être dû au sevrage

• De manière générale

– Arrêt progressif requis

– Quelle que soit la classe

– Quelle que soit la durée

• Surtout marquée pour les hypnotiques benzodiazépiniques

(½ vies courtes +++)

• Beaucoup moins fréquent avec apparentés

• Manifestations d’accroche psychique intense possible avec

toutes les classes


CHARGE DU SEVRAGE • Prévention du sevrage

– La meilleure reste d’éviter tout traitement prolongé

– Pas de protocole préétabli

– Programmée avec le patient

– Suivi attentif

– Soutien psychologique constant

– Entretien motivationnel

• Premier schéma

– Réduction de ¼ de comprimé

– Durée des paliers fonction de la durée de consommation

• Deuxième schéma

– Switch par Oxazépam PO (SERESTA®) ou Prazépam (LYSANXIA®) solution buvable

– Solution buvable plus maniable pour décroissance lente

– Défixation lente des récepteurs

– Pb : manque de pouvoir hypnotique sélectif

• Troisième schéma

– Prescription intermittente d’hypnotique (un jour sur deux, sur trois...) en switchant

périodiquement avec les hypnotiques les moins générateurs d’effets rebond et de

sevrage, puis éventuellement les plantes

CAS CLINIQUE 4

Mme Aline G., 82 ans, est une petite dame fluette et autonome qui vit seule à son

domicile depuis le décès de son époux, il y a bientôt 8 ans.

Elle est traitée par Amlor*10 mg 1 comprimé/j, Kardégic* 75 mg 1 sachet/j et Stablon*1

comprimé matin et soir.

Elle présente un prurit à prédominance nocturne dont elle se plaint beaucoup. Les

investigations menées ont éliminé une cause organique ou allergique et ont permis de

retenir l’hypothèse d’un prurit sénile.

Elle prend son Témesta* chaque soir depuis 20 ans avec une tasse de tilleul parfumée à

l’eau de fleur d’oranger.

Elle se fait beaucoup de souci pour l’avenir de ses enfants, petits enfants et arrière petits

enfants qu’elle voit assez souvent.

Les dernières recommandations vous invitent à stopper son hypnotique.

Quelle stratégie médicamenteuse préconisez-vous ? Justifiez :

CAS 4

• Variations liées à l’âge :

– Modifications physiologiques du sommeil

• Diminution de durée

• Délai d’endormissement allongé

• Sommeil plus « léger » (qualitativement moins réparateur)

disparition SLP ?

• Diminution du sommeil paradoxal

• Tendance à l’avance de phase (coucher tôt, lever tôt)

• Augmentation des réveils nocturnes

• Sommeil étalé sur le nycthémère (siestes)

Fragmentation du sommeil

CAS 4

• Variations liées à l’âge

– Conséquences diurnes : plus marquées qu’à l’âge moyen

– Modification pharmacocinétique

• Allongement des ½ vies (ex : valium® adulte jeune = 20h, sujet âgé

= 90 h)

• Par modification des biotransformations hépatiques

• Sauf pour lorazépam, bromazépam (absence d’hydoxylation

hépatique)

– Plus grande fréquence des comorbidités

• Coronaropathies

• Insuffisance respiratoires

• Douleurs

• Dépression

• … avec polymedicamentation

CAS 4

• Pourquoi arrêter ?

– Fréquence très importante des effets secondaires et

complications :

• Troubles cognitifs à type de confusion et troubles mnésiques

• Troubles comportementaux avec automatisme, désihinibition

• Chutes et fractures

• Accidents de la voie publique

– Risque fonction de :

• la posologie

• La ½ vie (longue)

CAS 4

• Pourquoi arrêter ?

– Si prise très ancienne peut venir bousculer

un certain équilibre

• Discussion bénéfice/risque consommation

• Discussion bénéfice/risque arrêt

– Difficultés d’arrêt liées à

• Degré d’attachement du sujet

• Posologie/durée du traitement

• Consommations autres produit addictif

• Pathologie psychiatrique

CAS 4

Échelle ECAB : évaluation de l’attachement au médicament

Probable dépendance si score >6

CAS 4

• Pour le sevrage la BZD a demi vie longue induit moins de rebond

• Suivi régulier

• Évaluation symptomatologie sevrage échelle clinique

BENZODIAZEPINE WITHDRAWAL

SYMPTOM QUESTIONNAIRE

RÉFÉRENTIELS SUJET ÂGÉ :

HYPNOTIQUES

• 1er Objectif prioritaire : éviter primo-

prescription d’un hypnotique

• 2nd objectif prioritaire : éliminer une

pathologie organique ou psychiatrique

Éviter les benzodiazépines anxiolytiques utilisées comme hypnotique

Éviter les phénothiazines

Il n’y a pas lieu d’arrêter une bzd chez un patient en fin de vie

ÉDUCATION

THÉRAPEUTIQUE • Information

– Durée du traitement

– Respect de dose

– Respect d’horaire de prise

– Délai moyen d’action

– Effets résiduels possibles et leur durée moyenne (sur mémoire et vigilance notamment)

– Modalités d’arrêt

– Précautions sur la conduite et les travaux de précision

• À l’initiation

• Si somnolence

• Et adapter leurs activités

RÈGLES DE BONNE

HYGIÈNE DU SOMMEIL

• Ne pas méconnaître l’impact de la qualité

de la literie

RÈGLES DE BONNE

HYGIÈNE DU SOMMEIL

• Recommandations Has 2006

CONTRÔLES DU STIMULUS

• But :

– Recréer une association mentale entre

sommeil et coucher

– Éviter de passer du temps au lit lors des

phases d’éveil

• Modalités

– À expliquer en première consultation

– Objectif chiffré : temps d’endormissement <

30 min

CONTRÔLES DU STIMULUS

1. Détente une heure avant le coucher

2. Aller au lit uniquement lorsque somnolence ressentie

3. Sortir du lit si impossibilité de s’endormir (ou se

rendormir) après 20 minutes ; s’occuper sans

stimulation

4. Se lever à la même heure tous les matins , week

ends y compris. Ne pas se coucher plus tôt quelle

que soit la durée de la nuit précédente

5. Éviter les siestes

6. Réserver le lit au sommeil et à l’activité sexuelle (pas

de travail, TV…)

RESTRICTION DU TEMPS

DE SOMMEIL • Principe : léger état de privation de

sommeil pour faire ressentir la

somnolence

• But : obtenir un coefficient d’efficacité du

sommeil au moins égal à 85 %

– Coef. Eff. = (temps total de sommeil/temps

total passé au lit) x 100

RESTRICTION DU TEMPS

DE SOMMEIL • Modalités

1. Calcul du temps moyen de sommeil sur un agenda de 8 jours

mini

2. Temps moyen de sommeil devient temps max passé au lit

3. Décaler l’heure du coucher par tranche de 15 minutes

4. Maintenir constant l’heure du lever

5. Siestes diurnes non autorisées

6. Temps passé au lit jamais inférieur à 5 h

7. Une fois l’amélioration obtenue, l’avance du coucher peut se

faire de 15 min en 15 min pour augmenter le temps de

sommeil

8. Prévoir arrêt de travail en début de traitement du fait des

somnolences diurnes

Documents

Bon usage des hypnotiques - BIENVENUE SUR LE … · 2016-11-15 · DÉFINITIONS DES TROUBLES DU SOMMEIL • American academy of sleep medicine ... •Exploration clinique –Antécédents