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Bon usage des an+coagulants chez les pa+ents à risque Pr J Schmidt – ClermontFerrand

Bon$usage$des$an+coagulants$chez les$paents$àrisque$copacamu.com/files/11/communications2015/JEUDI/HA1/14h45-Schmidt.pdf · Les facteurs de risque hémorragique modifiables (par

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Bon  usage  des  an+coagulants  chez  les  pa+ents  à  risque  Pr  J  Schmidt  –  Clermont-­‐Ferrand  

Pa#ent  à  risque  de  quoi  ou  pourquoi  ?  Pa#ent  à  risque  ou  pa#ents  fragiles  ?  

•  Risques  liés  aux  pa#ents  –  Âge  –  Poids  –  Insuffisance  rénale  –  Risque  hémorragique  –  Insuffisance  hépa+que  –  Observance  thérapeu+que  –  …  

•  Risques  liés  aux  médicaments  –  Héparine  et  fondaparinux  /  AVK  /  AOD  =  risques  propres  –  Interac+ons  médicamenteuses  

•  Pathologies  nécessitant  un  recours  aux  an#coagulants  –  FA  :  valvulaire  /  non  valvulaire  –  MTEV  :  préven+on;  TVP  /  EP  aiguë;  cancer,  …  

Profil  des  pa#ents  a<eints  de  FA  en  France(1)  

Etude base rétrospective observationnelle. Données recueillies entre juillet 2010 et juin 2011 à partir d’une base de données longitudinale de patients > 18 ans avec un diagnostic de FA auprès de 1200 médecins généralistes.  

Total    N=  15  623  

Age  moyen  (en  années)  (médian)   74,6  (77)  

Age  ≥  75  ans    (%)   57,5%  

Hommes  (%)   59,5%  

IMC  (kg/m²)  moyen    (médian)   27,9  (5,3)  

Pression  Artérielle  Systolique  (mmHg)  moyenne  (ecart  type)   133  (15,3)  

Pression  Artérielle  Systolique  (mmHg)  moyenne  (ecart  type)   76  (9,1)  

Comorbidités  (%)  Valvulopathies  Hypertension  Diabète  Insuffisance  Cardiaque  

 5,1%  59,2%  17,2%  11,4%  

Antécédents  (%)  Accident  Vasculaire  Cérébral  Accident  Ischémique  Ttransitoire  Infarctus  du  Myocarde  

 4,9%  3,2%  4,3%  

Score    CHADS2  0  1  ≥2  

n  (%)  2638  (16,9%)  5026  (32,2%)  7511(51,0)  

Score  CHA2DS2-­‐VASc  0  1  ≥2    

n(%)  998(6.4)  1774  (11.4)  12851(82.2)  

(1  )  P.Sabouret  et  al.  :  A  cross-­‐sec#onal  assessment  of  atrial  fibrilla#on  management  among  French  pa#ents  in  primary  care.    Abstract  Congress.  IPSOR.  Nov    2012  

 Préven#on  du  risque  thromboembolique  des  pa#ents  a<eints  de  FA  en  France  (1)  

   

CHADS2=0  N=2638  

CHADS2=1  N=5026  

CHADS2  ≥2  N=7959  

Total  N=15623  

AVK*   n(%)   1090  (41,3%)   2460  (48,9%)   4372  (54,9%)   7922  (50,7%)  

Aspirine*   n(%)   610  (  23,1%)   1079  (21,5%)   1571  (19,8%)   3260  (20,9%)  

Rien   n(%)   938  (35,5  %)   1487  (29,6%)   2016  (25,3%)   4441  (28,4%)  

*  Seul  ou  associé  

•   Pa+ents  à  haut  risque  TE  (CHADS2  ≥2  )  sont  sous  traités  :    55%  des  pa+ents  sont  traités  par  un  an+coagulant  oral    

•   Pa+ents  à  faible  risque  TE  (CHADS2  =  0  )  sont  sur  traités  :    41  %  des  pa+ents  sont  traités  par    un  an+coagulant  oral  

(1  )  P.Sabouret  et  al.  :  A  cross-­‐sec#onal  assessment  of  atrial  fibrilla#on  management  among  French  pa#ents  in  primary  care.    Abstract  Congress.  IPSOR.  Nov    2012  

An#coagula#on  An#coagula#on  :  Indica#on  =  Bénéfice  !  

Choix  d’un  traitement  an#thrombo#que  adapté  au  pa#ent  :  une  décision  de  PEC  

importante  dans  la  FA  

Saignement (mortalité)

AVC/ Accident Thromboembolique

(mortalité)

ATTÉNUER  LE  RISQUE  

1.  Fang  MC.  Ann  Intern  Med  2011;155:636-­‐7.  2.  Mise  à  jour  ciblée  2012  des  RecommandaEons  de  l’ESC  pour  la  prise  en  charge  de  la  fibrillaEon  atriale  -­‐  European  Heart  Journal  (2012)  33,  2719–2747  -­‐  doi:10.1093/eurheartj/ehs253-­‐-­‐  www.escardio.org/guidelines  

Le choix du traitement anti-thrombotique doit reposer sur le risque absolu d’AVC/de thromboembolie et d’hémorragies, ainsi que sur le bénéfice clinique net pour un patient donné.

Classe I Niveau A

FA  non  valvulaire   FA  valvulaire*  

<  65  ans  et  FA  isolée  (y  compris  les  femmes)  Non  

Évaluer  le  risque  d’AVC  (score  CHA2DS2-­‐VASc)  

0   1   ≥  2  

Évaluer  le  risque  hémorragique  (score  HAS-­‐BLED)    Tenir  compte  des  valeurs  et  des  préférences  du  pa+ent  

Aucun  traitement    an#thrombo#que   AOD  

AVK    

Oui  

*Comprend  valvulopathie  rhuma+smale  et  prothèses  

valvulaires  

AVK  

Traitement  ACO  

D’après  la  mise  à  jour  ciblée  2012  des  RecommandaEons  de  l’ESC  pour  la  prise  en  charge  de  la  fibrillaEon  atriale  -­‐  European  Heart  Journal  (2012)  33,  2719–2747  -­‐  doi:10.1093/eurheartj/ehs253-­‐-­‐  www.escardio.org/guidelines  

Couleurs  :    CHA2DS2-­‐VASc  =>  vert  =  0,  bleu  =  1,  rouge  ≥  2.      Ligne  pleine  =  meilleur  choix  ;  ligne  poin#llée  =  alterna+ve.  

Fibrilla#on  atriale  :  de  la  bonne  démarche  à  la  bonne  prescrip#on    

Le<re   Caractéristique clinique Points    

H   Hypertension   1  

A   Anomalie de la fonction rénale et/ou hépatique (1 point chacune)

1  or  2  

S   Accident  Vasculaire  Cérébral  (Stroke)   1  

B   Hémorragie (Bleeding) 1  

L   INR Labiles 1  

E   Âge avancé (par exemple, âge > 65 ans) (Ederly) 1  

D   Médicaments ou alcool (1 point chacun) (Drugs or alcohol) 1  or  2  

Maximum   9  points  

 1.  D’après  Camm    AJ  et  al.  Eur  Heart  J  2010;31:2369–2429  2.  Mise à jour ciblée 2012 des Recommandations de l’ESC pour la prise en charge de la fibrillation atriale - European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253-­‐-­‐ www.escardio.org/guidelines  

Un score ≥ 3 indique un « risque élevé », et certaines précautions et une réévaluation régulière sont nécessaires, après la mise sous traitement antithrombotique, par un ACO ou un antiagrégant plaquettaire (Niveau de Preuve = A). Les facteurs de risque hémorragique modifiables (par ex. HTA mal contrôlée, INR labiles sous AVK, associations médicamenteuses [aspirine, AINS etc.., alcool, etc.) doivent être corrigés ((Niveau de Preuve = B). Le score HAS-BLED doit être utilisé pour identifier les facteurs de risque hémorragique modifiables qui doivent être corrigés, mais il ne doit pas par lui-même faire exclure les patients du traitement ACO ((Niveau de Preuve = B).

Classe IIa

NiveauA/B

Une  bonne  indica#on;  pour  quel  risque  ?  

Evaluation du risque hémorragique

•  Decision-making for thromboprophylaxis needs to balance the risk of stroke against the risk of major bleeding.

•  A formal bleeding risk assessment is recommended for all patients with AF. •  Of the available bleeding risk scores, only 3 derived and validated in AF populations

–  HEMORR2HAGES  [Hepa+c  or  renal  disease,  Ethanol  abuse,  Malignancy,  Older  (age  ≥75  years),  Reduced  platelet  count  or  func+on,  Rebleeding  risk,  Hypertension  (uncontrolled),  Anaemia,  Gene+c  factors,  Excessive  fall  risk,  and  Stroke]  

–  HAS-­‐BLED  [Hypertension,  Abnormal  renal/liver  func+on,  Stroke,  Bleeding  history  or  predisposi+on,  Labile  INR,  Elderly  (e.g.  age  .65,  frailty,  etc.),  Drugs/alcohol  concomitantly]  

–  ATRIA  (AnTicoagula+on  and  Risk  factors  In  Atrial  fibrilla+on)    •  The 2010 ESC Guidelines on AF, Canadian Cardiovascular Society Guidelines, the

consensus document by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the ESC Working Group on Thrombosis, all recommended use of HAS-BLED, rather than the more complicated HEMORR2HAGES score, or the less practical ATRIA score.

•  HAS-BLED –  HAS-­‐BLED  score  has  be<er  predic#ve  value  than  that  of  ATRIA.  HAS-­‐BLED  score  has  been  validated  

in  several  independent  cohorts  and  correlates  well  with  ICH  risk.  –  HAS-­‐BLED  highlights  risk  factors  that  can  be  ac+vely  managed  to  reduce  the  bleeding  risk.  –  HAS-­‐BLED  score  ≥3  –  cau+on  and  regular  review  are  appropriate,  as  well  as  efforts  to  correct  the  

poten+ally  reversible  risk  factors  for  bleeding.    

Camm  AJ  et  al.  2012  focused  update  of  the  ESC  Guidelines  for  the  management  of  atrial  fibrillaEon.  Eur  Heart  J.  2012  Aug  24  

HAS-BLED score per se

Ø  should not be used to exclude patients from OAC therapy

Ø  but allows clinicians to make an informed assessment of bleeding risk (rather than relying on guesswork)

Ø  and, importantly, makes them think of the correctable risk factors for bleeding: for example,

Ø  uncontrolled blood pressure, Ø  concomitant use of aspirin/non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), Ø  labile INRs, Ø  etc.  

Camm  AJ  et  al.  2012  focused  update  of  the  ESC  Guidelines  for  the  management  of  atrial  fibrillaEon.  Eur  Heart  J.  2012  Aug  24  

Evaluation du risque hémorragique

ARISTOTLE : evaluation du risque hémorragique sous apixaban selon le score HAS-BLED

►  Patients on apixaban had lower rates of major bleeding than those on warfarin, with no difference across all HAS-BLED subgroups, p for interaction=0.7127).

►  Relative risk reduction in intracranial bleeding tended to be greater in patients with HAS-BLED scores ≥ 3 (HR 0.22, 95% CI 0.10–0.48) than those with HAS-BLED scores of 0–1 (HR 0.66, 0.39–1.12; p for interaction = 0.0604).

Major  Bleeding  

Intracranial  Bleeding  

Lopes  RD  et  al.  Efficacy  and  safety  of  apixaban  compared  with  warfarin  according  to  paEent  risk  of  stroke  and  of  bleeding  in  atrial  fibrillaEon:  a  secondary  analysis  of  a  randomised  controlled  trial.  Lancet  (2012)  

 Pa#ents  à  risque  ou  pa#ents  fragiles  ?  

Fragilité  /    risque  Hémorragique  è  stratégie  posologique  par+culière  

•  FDR  «  pharmacociné+ques  »  •  FDR  «  physio-­‐pathologiques  »   è  «  fragilité  +ssulaire  »  

è  «  accumula+on  »  

No#on  du  pa#ent  fragile  

è pa#ents  fragiles  :      âge  ≥  75  ans              ou    poids  <  50  kg              ou    IR  modérée  -­‐  ClCr  <  50  ml/mn  

PK  +  co-­‐morbidités    PK  ±  co-­‐morbidités  PK  ±  co-­‐morbidités  

è  début  de  l’histoire  :    Fondaparinux  et  prophylaxie  MTEV  /  MOS,  n  =  7  344  pts  

ETE  HM  

6.8  %  2.7  %    

13.7  %  1.7  %  

<0.01  <0.01  

fonda  2.5  mg  od   énoxaparine  

Turpie  AG  et  al.  Arch  Intern  Med  2002;162:1833-­‐40  

è  Pa#ents  «  fragiles  »  =  Cl.  Creat.  <  50  ml/mn,  <  50  kg  ,  >  75  ans  

•   Cl.  Créa+nine        ml  /  mn  

•   âge    

•   poids  corporel  

>  80  50  -­‐  80  30  -­‐  50  1.6%  2.4%  3.8%  

 <  50  kg   >  50  kg  5.4  %   2.1%  

<  65  ans   65  -­‐  75  ans  

1.8  %   2.2%  

>  75  ans  

2.7%  

Risque  Hgique  sous  fondaparinux  /  prophylaxie  MTEV  et  MOS  :  7344  PTH-­‐PTG-­‐FH  

No#on  du  pa#ent  fragile  

Turpie  AG  et  al.  Arch  Intern  Med  2002;162:1833-­‐40  

Ruiz-­‐Gimenez  et  al.  Thromb  Haemost  2008;100:26-­‐31.  

RIETE  :  19  274  VTE  pts      è  âge  =  66  ±  17  ans,  poids  =  74  ±  16  kg                  è  HM  =  2.7  %        ETE  =  2,5  %          DC  =  8,4  %  

No#on  du  pa#ent  fragile  :  oui,  mais  aussi  FDR  hémorragiques  indépendants  (MTEV)  

Mul#variée  /  HM  sous  <t  

•  Hgie  récente  •  Créat  >  106  μmol/l  •  anémie  *  •  cancer  •  EP  •  âge  ≥  75  ans  

2.7  [1.6-­‐4.6]  2.1  [1.7-­‐2.8]  2.1  [1.7-­‐2.7]  1.7  [1.4-­‐2.2]  1.7  [1.4-­‐2.2]  1.7  [1.3-­‐2.1]  

<0.001  <0.001  <0.001  <0.001  <0.001  <0.001  

0.996  0.761  0.739  0.553  0.545  0.504  

OR  [IC95%]   β   p  

*  <12g/dl  si  F,  <13  g/dl  si  H  

2  1.5  1.5  1  1  1  

score  

Risque  HM  et  score  :  LOW  (0)  =  0.1  %      INTERMEDIATE  (1-­‐4)  =  2.8  %    HIGH  (>4)  =  6.8  %  

Insuffisance  rénale  

Reference: patients with no renal disease HR (95% CI)*

Stroke or systemic thromboembolism

Non-end-stage CKD 1.49 (1.38; 1.59)

CKD requiring renal replacement therapy 1.83 (1.57; 2.14)

Bleeding

Non-end-stage CKD 2.24 (2.10; 2.38)

CKD requiring renal replacement therapy 2.70 (2.38; 3.07)

Myocardial infarction

Non-end-stage CKD 2.00 (1.86; 2.16)

CKD requiring renal replacement therapy 3.00 (2.58; 3.50)

Death from any cause

Non-end-stage CKD 2.37 (2.30; 2.44)

CKD requiring renal replacement therapy 3.35 (3.13; 3.58)

0.8 1.5 2.0 2.5 1.00 3.0

Adapted  from  Olesen  et  al.  N  Engl  J  Med  2012;367:625-­‐35.    

*Adjusted for baseline characteristics

Risk  of  events  in  NVAF  pa#ents  with  non-­‐end-­‐stage  CKD  (n=3587)  or  with  CKD  requiring  renal  replacement  therapy  (n=901)  compared  with    NVAF  pa#ents  with  no  renal  disease  (n=127,884)  -­‐  

Danish  registry  (1997-­‐2008)  

Chronic  kidney  disease  increases  the  risk  of  bleeding  and  all-­‐cause  death  in  AF  pa#ents  

RELY  (dabigatran)  Analyse  en  sous-­‐groupe  chez  les  pa#ents  insuffisants  rénaux  

19  

ROCKET-­‐AF  (rivaroxaban)  Analyse  en  sous-­‐groupe  chez  les  pa#ents  insuffisants  rénaux  

Patel  MR  et  al.  N  Engl  J  Med.  2011;365(10):883-­‐891.          2.Fox  KA  et  al.  Eur  Heart  J.  2011;32(19):2387-­‐2394.  

AVERROES (apixaban)  Analyse  en  sous-­‐groupe  chez  les  pa#ents  insuffisants  rénaux  

Rela+on  entre  le  taux  de  filtra+on  glomérulaire  eGFR  en  mL/min  par  1,73  m2  et  le  taux  d’AVC  et  embolies  systémiques  

Rela+on  entre  le  taux  de  filtra+on  glomérulaire  eGFR  en  mL/min  par  1,73  m2  et  les  hémorragies  majeures  

eGFR  ≥  60  ml/min    (n=  3828  )  eGFR  <  60  ml/min    (n=1697)  =    stage  III    CKD    

   

Eikelboom  JW,  et  al.  J  Stroke  Cerebrovasc  Dis  2012;21:429-­‐435.  

ARISTOTLE  (apixaban)    Analyse  en  sous-­‐groupe  chez  les  pa#ents  insuffisants  rénaux  

Incidence  AVC  et  embolies  systémiques  

Hohnloser  SH  et  al.  European  Heart  Journal  1012.  

ARISTOTLE  (apixaban)    Analyse  en  sous-­‐groupe  chez  les  pa#ents  insuffisants  rénaux  

Incidence  hémorragies  majeures  

Hohnloser  SH  et  al.  European  Heart  Journal  1012.  

Insuffisance  Rénale  =>  Résumé  des  Caractéris#ques  Produits  

Insuffisance rénale ELIQUIS (1) PRADAXA(2) XARELTO(3)

Terminale (CrCl< 15 mL/min) Pas recommandé Contre-indiqué Pas recommandé

Sévère (CrCl 15-30 ml/min)

Les patients présentant exclusivement une insuffisance rénale sévère doivent également recevoir la dose faible d’apixaban

Contre-indiqué Avant l’initiation, la fonction rénale doit être évaluée en calculant la clairance de la créatinine

Réduction de dose à 15 mg en une fois par jour Utilisation avec prudence.

Modérée (CrCl 30-50 ml/min)

Aucun ajustement posologique Les patients présentant une créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dl (133 micromoles/l) associée à un âge ≥ 80 ans ou à un poids corporel ≤ 60 kg doivent recevoir la dose faible d’apixaban

•  Dose de 220 mg doit être envisagée chez les patients à risque élevé de saignement

•  Une surveillance clinique étroite est recommandée •  Evaluation régulière de la fonction rénale

Réduction de dose à 15 mg en une fois par jour

Légère (CrCl 51-80 ml/min)

Aucun ajustement posologique

Aucune adaptation de la dose

Aucun ajustement posologique

1.  ELIQUIS,  Résumé  des  Caractéris+ques  du  Produit.  2.  PRADAXA,  Résumé  des  Caractéris+ques  du  Produit.  3.  XARELTO,  Résumé  des  Caractéris+ques  du  Produit.  

FA  et  SCA  

Eur  Heart  J  2010;  31  :  2369-­‐2429  

Poursuite  du  traitement  par  an#agrégant  à  long  terme  ?  

•  L’arrêt  de  l’aspirine  doit  se  discuter  chez  un  pa+ent  avec  main+en  d’un  seul  an+coagulant.    =>  Recommanda#on  ESC  2012  :    Chez  les  pa+ents  présentant  une  pathologie  vasculaire  stable  (c’est-­‐à-­‐dire  >  1  an,  sans  événement  aigu),  un  AVK  en  monothérapie  peut  être  envisagé,  et  un  traitement  an+agrégant  plaque�aire  concomitant  ne  doit  pas  être  prescrit  en  l’absence  de  nouvel  événement  cardio-­‐vasculaire  (IIb  C)  

 •  En  cas  de  main+en,  à  noter  que  dans  les  essais  de  phase  3  évaluant  l’apixaban,  le  

dabigatran  et  le  rivaroxaban  respec+vement  30  %,  40%  et  NC  %  des  pa+ents  recevaient  de  l’aspirine  à  l’inclusion  et    14,5%,  16%  et  17%  des  pa+ents  respec+vement  avaient  des  antécédents  d’infarctus  du  myocarde.  

•  Majora#on  du  risque  hémorragique  avec  les  bithérapies  

FA  et  AVC  

Pas de bénéfice du traitement anticoagulant en phase aiguë de l’ischémie cérébrale

n = 23 748 patients, 24 essais Héparine non fractionnée (8), HBPM (8), héparinoïdes (3), AVK (2), inhibiteurs de la thrombine (3). <12h (1) - <24h (2) - <48h (10) - <14j

Sandercock et al. Cochrane Database of Systematic Reviews (2008).

Faut-­‐il  donner  un  traitement  an#coagulant  à  la  phase  aiguë  d’un  infarctus  cérébral  ?  

Récidive  d’infarctus  cérébral      •  3,0%  vs  4,9%  •  OR  0,68  (0,44  –  1,06)  •  p=0,09,  NNT  53  

n  =  4624  pa+ents,  7  essais    

HIC  symptoma#que  •  2,5%  vs  0,7%  •  OR  2,89  (1,19  –  7,01)  •  p=0,02,  NNH  55  

Paciaroni et al. Stroke 2007;38:423-30.

AVC  (tout  type)  

Pas de bénéfice du traitement anticoagulant en phase aiguë de l’ischémie cérébrale chez un patient

en FA

Faut-­‐il  donner  un  traitement  an#coagulant  à  la  phase  aiguë  d’un  infarctus  cérébral  ?  

Décès  et  handicap    •  73,5%  vs  73,8%  •  OR  1,01  (0,82  –  1,24)  

n  =  4624  pa+ents,  7  essais    

Paciaroni et al. Stroke 2007;38:423-30.

Décès  ou  handicap  (AC  vs.  Placebo)  

Pas de bénéfice du traitement anticoagulant en phase aiguë de l’ischémie cérébrale chez un patient

en FA

Faut-­‐il  donner  un  traitement  an#coagulant  à  la  phase  aiguë  d’un  infarctus  cérébral  ?  

Dans  quel  délai  peut-­‐on  débuter  un  traitement  an#coagulant  oral  (préven#on  secondaire)  ?    

Recommanda#ons   AIT  ou  un  IC  mineur  IC  grande  taille  ou  HTA    

non  contrôlée  

ESO  20081   Immédiatement   >    2  semaines  

AHA/ASA  20072   <  4  semaines    Délai  supplémentaire    

(non  précisé)  

ACCP  20123     <  2  semaines  Délai  supplémentaire    

(non  précisé)  

1 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507. 2 Stroke 2007;37:577-617. 3Chest 2012; 141;e601S-e636S.

Faut-­‐il  débuter  par  une  héparine  et  faire  un  relais  ou  peut-­‐on  débuter  le  traitement  an#coagulant  oral  

directement  ?  •  Aucune  étude  ayant  comparé  une  stratégie  avec  héparine  puis  an+coagulant  oral  

versus  an+coagulant  oral  directement  

Pour  –  Efficacité  immédiate  versus  AVK  – Meilleure  ges+on  du  risque  (au  moins  les  premiers  jours)  

Contre  –  Risque  hémorragique  au  moment  du  chevauchement  versus  AVK  

–  Prolonge  l’hospitalisa+on  versus  AVK  

=>  N’a  plus  d’intérêt  si  recours  aux  an+coagulants  oraux  directs    

Place  de  l’aspirine  avant  le  traitement  an#coagulant  ?  

Recommanda+on  de  l’ACCP  2012  •  Before  an#coagula#on  is  ini#ated  and  during  the  #me  that  

an#coagula#on  is  started  but  has  not  yet  reached  therapeu#c  levels  (ie,  INR  <  2.0),  treatment  with  aspirin  is  recommended.  

•  This  is  based  on  data  that  aspirin  is  beneficial  in  the  early  treatment  of  acute  stroke  and  indirect  data  from  randomized  trials  of  aspirin  in  pa+ents  with  AF  who  have  not  yet  had  a  stroke  that  suggest  a  rela+ve  risk  reduc+on  of  recurrent  stroke  of  approximately  20%.    

•  EAFT  provides  addi+onal  data  that  suggest  benefit  of  aspirin  over  placebo.  It  compared  the  long-­‐term  efficacy  of  aspirin  (300  mg/d)  to  placebo  in  pa+ents  with  AF  who  had  suffered  a  stroke  or  TIA.  In  this  trial,  aspirin  was  associated  with  a  14%  reduc+on  in  the  annual  rate  of  stroke  (HR,  0.86;  95%  CI,  0.64-­‐1.15);  this  difference  was  not  sta+s+cally  significant.  

Chest 2012; 141;e601S-e636S.

Quel  traitement  an#coagulant  oral  prescrire  ?  

AVK  versus  inhibiteurs  directs  ?  Choix  de  l’inhibiteur  direct  ?  

RELY  (dabigatran)  Délai  1er  AVC  ou  embolie  systémique  

RR=0,66  (95%  CI:  0,53-­‐0,82)  P<0,001  (NI)    1,69%  vs  1,11%/y  P<0,001  (Sup)  RRA=0,58%/an    

Age  moyen=71,5  ans  Suivi  médian=2  ans  %  temps  avec  INR  2-­‐3=64%  CHADS  moyen=2,1  

Connolly et al. NEJM 2009;361:1139-51.

RR=0,91  (95%  CI:  0,74-­‐1,11)  P<0.001  (NI)    1,69%  vs  1,53%/y  P<0,34  (Sup)  

Dabigatran  110  mg  

Dabigatran  150  mg  

Mois  

ROCKET-­‐AF  (rivaroxaban)  Délai  1er  AVC  ou  embolie  systémique  

RR=0,79  (95%  CI:  0,66-­‐0,96)  P<0,001  (NI)    1,7%/y  vs  2,2%/y  RRA=0,50%/an    

Age  moyen=73  ans  Suivi  médian=1,9  ans  %  temps  avec  INR  2-­‐3=55%  CHADS  moyen=  3,5  

Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.

Jours  

Analyse  per  protocole  All  pa+ents  who  received  at  least  one  dose  of  a  

study  drug,  did  not  have  major  protocol  viola+on,  and  were  followed  for  events  while  receiving  a  study  drug  or  within  2  days  a�er  

discon+nua+on  

ARISTOTLE  (apixaban)  Délai  1er  AVC  ou  embolie  systémique  

RR=0,79  (95%  CI:  0,66-­‐0,95)  P<0.001  (NI)  P=0,01  (Sup)    1,27%/y  vs  1,60%/y  RRA=0,33%/an    

Age  moyen=70  ans  Suivi  médian=1,8  ans  %  temps  avec  INR  2-­‐3=66%  CHADS  moyen=2,1  

Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.

mois  

Hémorragie  intracrânienne  

*  Sta+s+quement  significa+f  

%/an   -­‐70%   -­‐59%   -­‐58%   -­‐33%  

*   *  *   *  ‡  

‡  Based  on  safety  on-­‐treatment  popula+on  

Pas  de  comparaison  face  à  face.  

An#coagulants  et  interac#ons  médicamenteuses  

AVK  et  interac#ons  médicamenteuses  

AOD  :  Interac#ons  médicamenteuses  et  poten#alisa#on  du  risque  hémorragique  

Communes  aux  AOD  

Aspirine   Quelle  que  soit  la  dose  

Autres    an+-­‐agrégants  plaque�aires  

Clopidogrel,  prasugrel,  +cagrelor  

AINS   Tous  

Héparines   HNF,  HBPM  

An+bio+ques   Rifampicine,  clarithromycine  

An+épilep+ques   Carbamazépine,  phénytoïne  

An+fongiques  azolés   Kétoconazole,  itraconazole  

Inhibiteurs  de  protéase   Ritonavir  

Plante   Millepertuis  

Spécifiques  au  dabigatran  

An+arythmiques  Immunosuppresseurs  

Amiodarone,  quinidine,  vérapamil  Ciclosporine,  tacrolimus  

5A-­‐V-­‐K  •  An+  agrégants  •  An+  inflammatoire  •  An+  épilep+que  •  An+bio+que  •  An+rétroviraux  •  Vérapamil  •  Ketoconazole  

§  basal §  30-­‐50  ml/mn  

Edoxaban 60 mg od

§  verapamil §  verapamil  +          30-­‐50  ml/mn  

inci

denc

e év

éts

hgiq

ues

en fc

t Cm

in

12 %

14 %

10 %

8 %

Salazar et al. Thromb Haemost 2012; online 8 march.

warfarine

è Edoxaban 30 mg od

Edoxaban  :  illustra#on  !  

Traitement  préven#f  de  la  PTEV  

Chirurgie  :  codifié  +++  Médecine  :  des  failles  !  

Situa#on  médicale  et  risque  de  MTEV  

Facteur de risque Fréquence Insuffisance respiratoire chronique 53,4% Age > 75 ans 50,3% Insuffisance cardiaque chronique 32% Insuffisance veineuse 25% Obésité 20% Cancer évolutif 14% Antécédent thromboembolique personnel 9,4% Traitement hormonal 2%

D’après  Samama  et  al.,  N  Engl  J  Med,  1999  

Au  cours  de  leur  séjour,  15%  à  17%  des  pa#ents  hospitalisés  en  médecine  développeraient  une  maladie  veineuse  thromboembolique  :    

-­‐   1%  une  embolie  pulmonaire,    -­‐   4%  une  TVP  symptoma#que  -­‐   10%  une  TVP  asymptoma#que.    

=>  PREVENTION  INITIEE  AUX            URGENCES!    

Traitement  de  l’embolie  pulmonaire  aiguë  

Synthèse  des  recommanda#ons    ESC  2014  –  Barcelone  

Stra#fica#on  pronos#que  :  PESI  /  PESIs  

Stra#fica#on  pronos#que  sur    le  risque  de  décès  

ESC  2014  –  Barcelone  

1.  Traitement  de  l’EP  aiguë  à  risque  élevé  de  décès    

HNF    

Thrombolyse    

Embolectomie    chirurgicale    

ou    percutanée  

ESC  2014  –  Barcelone  

2.  Traitement  de  l’EP  aiguë  à  

risque  intermédiaire  élevé  de  décès  

HNF  (HBPM  ?)    

Thrombolyse  ?    

Embolectomie    chirurgicale    

ou    percutanée  

ESC  2014  –  Barcelone  

3a.  Traitement  de  l’EP  aiguë  à  risque  de  décès  intermédiaire  bas  ou  faible  

HBPM    ou  

Fondaparinux    et    

Relais  AVK  

ESC  2014  –  Barcelone  

HBPM  et  Fondaparinux  dans  l’EP  

ESC  2014  –  Barcelone  

3b.  Traitement  de  l’EP  aiguë  à  risque  

de  décès  intermédiaire  bas  ou  

risque  faible  

AOD  

ESC  2014  –  Barcelone  

Embolie  pulmonaire  et  AOD  :  essais  de  phase  III  

Rivaroxaban   Warfarine   HR  

EINSTEIN  DVT  +  PE  «  Fragile  vs  non  fragiles  »  

Récidive  MTEV  (n  =  8  281)    

•  Non  fragile  (n  =  6  708)  

•  Fragile  (n  =  1  573)  

Hémorragie  majeure  (n  =  8  246)    

•  Non  fragile  (n  =  6  679)  

•  Fragile  (n  =  1  567)  

2.1  %   2.3  %  

1.9  %   1.9  %  

2.7  %   3.8  %   0.68  [  0.39  ;  1.18]  

0.89  [  0.66  ;  1.19]  

0.98  [  0.70  ;  1.38]  

1.0  %   1.7  %  

0.9  %   1.1  %  

1.3  %   4.5  %   0.27  [  0.13  ;  0.54]  

0.54  [  0.37  ;  0.79]  

0.80  [  0.49  ;  1.29]  

Fragile  :  âge  ≥  75  ans  ou  ClCr  <  50  ml/mn  ou  poids  ≤  50  kg   è  Ajustement  si  risque  Hémorragique  :  au  moins  2  FDR  ?  

4.  Place  des  filtres  caves  

ESC  2014  –  Barcelone  

Clinique  (risque  décès)  

Pas  de  choc  sPESI  =  classe  1  

Pas  de  choc  sPESI  =  classe  >  1  

Hypotension  Choc  

DC  <  1  %  

DC  3  –  15  %  

DC    >  15  %  

Biomarqueurs  

         BNP  troponine  

           BNP  troponine  

Taille  VD  normale    

Dilata#on  VD    

Imagerie   Risque  de    décès    

Faible  

Intermédiaire    faible  

Intermédiaire    fort  

Élevé    

Traitement  Orienta#on      

HBPM/Fx  -­‐AVK    AOD    

Hosp.  courte  

HBPM/Fx  -­‐AVK    AOD  

Hospitalisa#on  

HNF  ou  HBPM  

USC  /  USIC    

Thrombolyse  USIC  /    Réa  

L’EP  aux  urgences  et  risque  de  décès  :  orienta#on  

MTEV  et  risque  de  récidive    à  l’arrêt  du  traitement  

Regroupement  des  prédicteurs  au  sein  d'un  score  de  prédic+on  clinique  

Les  résultats  de  l’étude  REVERSE  1  

Trois  éléments  conclusifs  majeurs  :    1. La  présence  d’un  syndrome  post-­‐thrombo+que  à  M5-­‐M7  est  le  facteur  prédic+f  le  plus  important  de  récidive  TEV,    

2. Un  taux  de  D  Dimères  supérieur  à  250  ng/ml,  chez  la  femme,  est  facteur  prédic+f  fort  de  récidive  TEV  

3. Les  résultats  perme�ent      d’iden+fier  des  femmes      à  faible  risque  de  récidive  

REVERSE  1:  quelle  conclusions  ?  

REVERSE  2:  en  cours  !  

MTEV  et  cancer  

MTEV  et  cancer    Quelles  conséquences  ?  

•  9%  des  décès  chez  les  pa#ents  cancéreux  •  Mortalité  du  cancer  X  3  à  1  an  si  MTEV  •  Mortalité    des  pa+ents  hospitalisés    avec  MTEV  x  2  à  3  

(avec  ou  sans  métastases)    =>  25  %  des  décès  lors  de  l’hospitalisa+on  

•  Chirurgie  :  mortalité  x  3  si  MTEV    •  Récidive  de  MTEV  x  2  chez  les  pa+ents  cancéreux  •  Risque  hémorragique  x  2  sous  an#coagulants  •  Durée  d’hospitalisa+on  augmentée  (11  j  pour  une  TVP  

…)  •  Coût  !  

Lyman  et  al.  J  Clin  Oncol  2007;  25:5490-­‐5505  Khorana  et  al.  Cancer  2007;110:1339-­‐46  

Mandala M et al, Ann Oncol, 2011, 22, Suppl 6, vi85-vi92

Repérer un patient à risque

MODÈLE PRÉDICTIF

scores bas (0) intermédiaire (1 à 2)

élevé (≥3)

Recommandations ESMO

Site du primitif   1

2

Taux plaquettes   1

1

Taux leucocytes   1

IMC   1 ≥ 35 kg/m²

INCIDENCE « ÉTÉ »

- 0,5% si score bas,

- 2% si intermédiaire

- 7% si élevé

Concentration d’hémoglobine  

•  poumon •  lymphome •  gynécologique •  vessie •  testicule

•  estomac •  pancréas

≥ 350 000/mm3 avant chimio

•  Hb < 10 g/dl •  utilisation d’ASE ou les 2 associés

> 11 000/mm3

Etude Carmen 500 patients inclus dans 47 centres Critère d’inclusion : tout patient présent dans l'unité de soins avec MTEV au cours des 6 derniers mois.

0

10

20

30

40

50

60

70

80 72,5 67,9 65,4 64,6

57,1 56,5 50,0

62,4

37,3 %

Taux de prescription conforme selon la localisation du cancer

p < 0,01

Thrombose et cancer Les bonnes pratiques

Définition d’une prescription conforme

- Pas d’IR, traitement initial 10 j ET HBPM > 3 mois n= 291

- IR , HNF et AVK n=3

- Anticoagulants CI n=1

Soit 295/500 (59%)

Thrombose et cancer Les bonnes pratiques

Etude Carmen

Les recommandations thérapeutiques

Recommandation visant l’amélioration des

pratiques (prévention, traitement)

AFSSAPS

ASCO

InCa

ISTH

Choix d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en traitement curatif

Durée minimale de 3 à 6 mois en l’absence de contre-indications

Thrombose et cancer Les bonnes pratiques

oui   non  

Préconisation Compression veineuse

oui   non  

Préconisations HBPM préventive + compression veineuse Durée = 2 semaines, si risque accru, discuter au delà de cette durée

Préconisations HNF 5000 UI/12h + compression veineuse Durée = 2 semaines

oui   non  

Préconisation Pas de prévention systématique (voir facteurs de risque)

Préconisation HBPM préventive Durée = 3 mois

oui  

non  

Préconisations Discuter en fonction bénéfice/risque (pancréas+++) + compression veineuse

Pathologie médicale

aiguë

Prévention primaire de la MTEV hors KT en milieu médical

1ère  ligne  <  3  mois  de  TT  Lénalidomide  +  déxa  ou  CT  Thalidomide  +  déxa  ou  CT  

Pa#ent  hospitalisé  ?  

Contre-­‐indica+on  An+coagulants  ?  

Clairance  créa+nine  <  20  ml/mn  ?  

Chimiothérapie

Hormonothérapie

Myélome

Prolongation du risque

Copyright  AFSOS,  version  de  travail  01/12/2011  

Thrombose et cancer Les bonnes pratiques

69

Carrier  et  al,  J  Thromb  Haemost  2013  

70

1. Récidive sous traitement anticoagulant

1.  Si traitement AVK, passer à HBPM

2.  Si HBPM, monter la dose (25%)

3.  Si récidive: antiXa au « peak » pour calculer prochaine dose

Filtre?

MTEV  «  aigüe  »:  1er  mois    

• Plq  <  50  G/l:  –  Transfusion  plaque�es  (>  50  G/l)  –  HBPM  full  dose  –  Ou  filtre  

2. Traitement anticoagulant et thrombopénie

MTEV  «  non  aigüe  »:    

•   Plq  25  -­‐  50  G/l:  réduc+on  HBPM  50%  ou  dose  préven+ve  • Plq  <  25  G/l:  stop  

Plq  >  50  G/l:  HBPM  pleine  dose  

Saignement  «  majeur  »    

• Stop  traitement  

• Filtre  si  MTEV  <  3  mois  

72

3. Hémorragie

Recommanda+ons  EHRA  2013  

fall under the ‘high risk of bleeding’ category. This writing groupdoes not recommend the use of NOACs in the presence of neur-axial anaesthesia.

Although the aPTT and PT may provide a semi-quantitative as-sessment of dabigatran and FXa inhibitors, respectively (seeSection 3), a strategy that includes normalization of the aPTT orPT prior to elective/urgent interventions has not been validated.

10.2 When to restart the new oralanticoagulants?For procedures with immediate and complete haemostasis, theNOAC can be resumed 6–8 h after the intervention. The sameapplies after atraumatic spinal/epidural anaesthesia or cleanlumbar puncture (i.e. non-bloody tap).

For many surgical interventions, however, resuming full dose antic-oagulation within the first 48–72 h after the procedure may carry ableeding risk that could outweigh the risk of cardio-embolism. Onealso has to take into account the absence of a specific antidote incase bleeding should occur and/or re-intervention is needed. Forprocedures associated with immobilization, it is considered appropri-ate to initiate a reduced venous thromboprophylactic or intermedi-ate dose of LMWHs 6–8 h after surgery if haemostasis has beenachieved, whereas therapeutic anticoagulation by restartingNOACs is deferred 48 to 72 h after the invasive procedure.Maximal anticoagulation effect of the NOACs will be achievedwithin 2 h of ingestion. There are no data on the safety and efficacyof the post-operative use of a reduced dose of the NOACs (such asused for the prevention of VTE after hip/knee replacement) inpatients with AF undergoing a surgical procedure.

10.3 Special considerations concerningatrial fibrillation ablation proceduresFor atrial fibrillation patients undergoing pulmonary vein isolation,there is some emerging information available on the use of dabiga-tran. There are no published data on the peri-interventional use ofFXa inhibitors undergoing catheter ablation. One multicentre,

Table 9 Last intake of drug before elective surgical intervention

Bold values deviate from the common stopping rule of ≥24 h low risk, ≥48 h high risk.aNo EMA approval yet. Needs update after finalisation of SmPC.bMany of these patients may be on the lower dose of dabigatran (i.e. 110 mg BID) or apixaban (i.e. 2.5 mg BID), or have to be on the lower dose of rivaroxaban (15 mg QD).Low risk ¼ surgery with low risk of bleeding; high risk ¼ surgery with high risk of bleeding. See also Table 10.CrCl, creatinine clearance.

Table 10 Classification of elective surgicalinterventions according to bleeding risk

Interventions not necessarily requiring discontinuation ofanticoagulationDental interventions

Extraction of 1 to 3 teeth

Paradontal surgery

Incision of abscess

Implant positioning

Ophthalmology

Cataract or glaucoma intervention

Endoscopy without surgery

Superficial surgery (e.g. abscess incision; small dermatologicexcisions; . . . )

Interventions with low bleeding riskEndoscopy with biopsy

Prostate or bladder biopsy

Electrophysiological study or radiofrequency catheter ablation forsupraventricular tachycardia (including left-sided ablation viasingle transseptal puncture)

Angiography

Pacemaker or ICD implantation (unless complex anatomical setting,e.g. congenital heart disease)

Interventions with high bleeding riskComplex left-sided ablation (pulmonary vein isolation; VT ablation)

Spinal or epidural anaesthesia; lumbar diagnostic puncture

Thoracic surgery

Abdominal surgery

Major orthopedic surgery

Liver biopsy

Transurethral prostate resection

Kidney biopsy

For each patient, individual factors relating to bleeding and thrombo-embolic riskneed to be taken into account, and be discussed with the intervening physician.

EHRA practical guide for use of the new oral anticoagulants 641

at OU

P site access on May 1, 2013

http://europace.oxfordjournals.org/D

ownloaded from

Ges#on  péri-­‐opératoire  

Geste  programmé  /  switch  :  risque  hémorragique  ?  

EHRA,2013  

fall under the ‘high risk of bleeding’ category. This writing groupdoes not recommend the use of NOACs in the presence of neur-axial anaesthesia.

Although the aPTT and PT may provide a semi-quantitative as-sessment of dabigatran and FXa inhibitors, respectively (seeSection 3), a strategy that includes normalization of the aPTT orPT prior to elective/urgent interventions has not been validated.

10.2 When to restart the new oralanticoagulants?For procedures with immediate and complete haemostasis, theNOAC can be resumed 6–8 h after the intervention. The sameapplies after atraumatic spinal/epidural anaesthesia or cleanlumbar puncture (i.e. non-bloody tap).

For many surgical interventions, however, resuming full dose antic-oagulation within the first 48–72 h after the procedure may carry ableeding risk that could outweigh the risk of cardio-embolism. Onealso has to take into account the absence of a specific antidote incase bleeding should occur and/or re-intervention is needed. Forprocedures associated with immobilization, it is considered appropri-ate to initiate a reduced venous thromboprophylactic or intermedi-ate dose of LMWHs 6–8 h after surgery if haemostasis has beenachieved, whereas therapeutic anticoagulation by restartingNOACs is deferred 48 to 72 h after the invasive procedure.Maximal anticoagulation effect of the NOACs will be achievedwithin 2 h of ingestion. There are no data on the safety and efficacyof the post-operative use of a reduced dose of the NOACs (such asused for the prevention of VTE after hip/knee replacement) inpatients with AF undergoing a surgical procedure.

10.3 Special considerations concerningatrial fibrillation ablation proceduresFor atrial fibrillation patients undergoing pulmonary vein isolation,there is some emerging information available on the use of dabiga-tran. There are no published data on the peri-interventional use ofFXa inhibitors undergoing catheter ablation. One multicentre,

Table 9 Last intake of drug before elective surgical intervention

Bold values deviate from the common stopping rule of ≥24 h low risk, ≥48 h high risk.aNo EMA approval yet. Needs update after finalisation of SmPC.bMany of these patients may be on the lower dose of dabigatran (i.e. 110 mg BID) or apixaban (i.e. 2.5 mg BID), or have to be on the lower dose of rivaroxaban (15 mg QD).Low risk ¼ surgery with low risk of bleeding; high risk ¼ surgery with high risk of bleeding. See also Table 10.CrCl, creatinine clearance.

Table 10 Classification of elective surgicalinterventions according to bleeding risk

Interventions not necessarily requiring discontinuation ofanticoagulationDental interventions

Extraction of 1 to 3 teeth

Paradontal surgery

Incision of abscess

Implant positioning

Ophthalmology

Cataract or glaucoma intervention

Endoscopy without surgery

Superficial surgery (e.g. abscess incision; small dermatologicexcisions; . . . )

Interventions with low bleeding riskEndoscopy with biopsy

Prostate or bladder biopsy

Electrophysiological study or radiofrequency catheter ablation forsupraventricular tachycardia (including left-sided ablation viasingle transseptal puncture)

Angiography

Pacemaker or ICD implantation (unless complex anatomical setting,e.g. congenital heart disease)

Interventions with high bleeding riskComplex left-sided ablation (pulmonary vein isolation; VT ablation)

Spinal or epidural anaesthesia; lumbar diagnostic puncture

Thoracic surgery

Abdominal surgery

Major orthopedic surgery

Liver biopsy

Transurethral prostate resection

Kidney biopsy

For each patient, individual factors relating to bleeding and thrombo-embolic riskneed to be taken into account, and be discussed with the intervening physician.

EHRA practical guide for use of the new oral anticoagulants 641

at OU

P site access on May 1, 2013

http://europace.oxfordjournals.org/D

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Archives  of  Cardiovasc  Disease  2011  Ann  Fr  Anesth  Réanim  2011  

A  :  Risque  hémorragique  faible  :  Pas  la  veille,  le  jour,  le  lendemain  de  l’interven+on          B  :  Risque  hémorragique  modéré  ou  élevé  :  Jamais  de  chevauchement  Héparine  

Arrêt  des  AOD  avant  chirurgie  ou    gestes  invasifs  programmés  

•  Si  le  risque  hémorragique  est  faible  :  –  Le  traitement  par  AOD  est  arrêté  12  heures  à  24  heures  avant  si  la  fonc+on  

rénale  est  normale,  selon  le  nombre  de  prises  quo+diennes,  et  repris  6  heures  après,  en  sautant  une  dose  de  l’AOD  prescrit  en  2  prises  (avis  du  groupe  de  travail).  

•  Si  le  risque  hémorragique  est  élevé  •  L’a�tude  en  cas  d’AOD  ne  fait  pas  l’objet  de  consensus.  Le  traitement  par  

AOD  doit  être  arrêté  quelques  jours  avant  (24  heures  à  6  jours  pour  le  dabigatran),  selon  le  traitement  et  la  fonc+on  rénale  (avis  du  groupe  de  travail).    

•  En  postopératoire  :  •  La  demi-­‐vie  courte  des  AOD  peut  perme�re  d’éviter  le  relais  par  héparine  lors  

de  la  reprise  du  traitement  an+coagulant.  Ce  délai  de  reprise  varie  selon  la  nature  de  l’interven+on.  

HAS-­‐FA  :  chirurgie  ou  acte  interven#onnel  programmé  

Quelle  ges#on  pré-­‐opératoire  ?  Peut-­‐on  laisser  les  ACO  jusqu’à  

l’interven#on  ?  Pas  d’arrêt  :  en  cas  de  risque  thrombo#que  majeur                    

   (AIC  récent  +/-­‐  thrombus  auricule  gauche)  –  Chirurgies  urgentes  (carcinologiques  ou  non)  sans  risque  hémorragique  majeur  (intra  cérébrale  ou  oculaire  …)                                                                                                                                                        ]  pas  d’acte  avec  un  risque  hémorragique  sous  NACO,  switch  AVK  (INR  1,5  à  2  /  an#dote  si  hémorragie)  

–  ExcepEons  :  chirurgies  et  actes  à  risque  hémorragique  mineur  ou  nul  (cataractes,  extracEons  dentaires  simples,  PM,  endoscopies  digesEves/pulmonaires  sans  biopsies/polypectomies,  ablaEons,  coronarographies  voie  radiale  …)  soit  environ  20%  des  actes  en  France      ]  chirurgie  sous  AVK  ou  dernière  prise  NACO  la  veille  au  ma#n  

Arrêt  :    les  chirurgies  de  la  PTH,  urologique,  et  la  polypectomie  par  voie  endoscopique  sont  des  actes  à  risque  hémorragique  modéré,  élevé  ou  imprévisible  (soit  environ  80%  actes  invasifs)  :      =>  il  faut  arrêter  les  AC  oraux  plusieurs  jours  avant  pour  éviter  d’augmenter  le  RH  de  l’interven#on  :  *  Fluindione/warfarine  :  arrêt  4  jours  (HAS  2008)  *  Apixaban/rivaroxaban/dabigatran  :    

•  Arrêt  au  moins  48H  (HAS  2013)  →  2  à  3  ½  vies  sans  insuffisance  rénale  

•  4  jours  si  RH  élevé/imprévisible  et/ou  clairance  créa+nine  30-­‐50  ml/mn  (sujets  âgés)  

Quelle  ges#on  pré-­‐opératoire  ?  Peut-­‐on  laisser  les  ACO  jusqu’à  

l’interven#on  ?  

Relais  préopératoire  des  AVK  ou  AOD  pour  chirurgie  à  RH  modéré/élevé  +  RTE  élevé  

– J-­‐5  :  dernière  prise  AVK  ou  AOD  –  J-­‐4  :  arrêt  AVK/dabigatran/rivaroxaban/apixaban  –  J-­‐3  :  enoxaparine  100UI/Kg  à  20H  –  J-­‐2  :  enoxaparine  100UI/Kg  à  8H  et  20H  –  J-­‐1  :  enoxaparine  100UI/Kg  à  8H      hospitalisa+on  et  bilan  (INR/TCA/TP  +  créa#nine)  

–  J0  :  chirurgie  et  préven+on  de  la  MTEV    

HAS  2008  

Chirurgies  ou  actes  invasifs  programmés  ou  non  :      1.   a<endre  2  à  3    ½  vies  d’élimina#on*  :  soit  moins  

de  48H  chez  un  pa+ent  sans  insuffisance  rénale  

2.   ou  a<endre  normalisa#on  des  tests  de  coagula#on  (TCA,  TT,  TP,  Ac+vité  an+  Xa  …)  

½ vie Élimination rénale

Dabigatran 14 à 17H 80 %

Rivaroxaban 7 à 13H 33 %

Apixaban 8 à 15H 25 %

*Sujets  âgés  :  bilan  normalisé  après  3-­‐4  jours  d’arrêt  des  AOD!  

CAT  post-­‐opératoire    

•  La  reprise  post-­‐opératoire  des  an+coagulants  dépend  de  l’importance  et  de  la  durée  de  ce  risque  hémorragique  –  J0  :  chirurgie  et  préven+on  de  la  maladie  thrombo-­‐embolique  

veineuse  si  indiquée  •  J0  -­‐  J1  -­‐  J2  :  énoxaparine  4000  UI  SC/j    

–  À  par+r  de  J2  ou  J3,    •  reprise  AOD  à  dose  cura+ve  si  risque  hémorragique  devenu  faible  •  Sinon,  HBPM  dose  cura+ve  (énoxaparine  100  UI/Kg12H  SC)  tant  que  dure  

le  risque  hémorragique  (jusqu’à  8  à  15  jours  :  urologie,  polypectomie,  …  

 Le  geste  a  été  hémorragique  et/ou  il  existe  un  risque  hémorragique  post-­‐opératoire  persistant  :    

 .  Chirurgie  intra-­‐abdominale  avec  décollements,  chirurgie  urologique,  chirurgie  orthopédique,  etc  …  

 .  Polypectomie,  coronarographie  par  voie  fémorale,  etc  …  

Ges#on  des  saignements  :  proposi#ons  de  l’ESC  

ESC  Guidelines  on  Management  of  

bleeding  in  pa#ents  taking  novel  oral  an#coagulants.  

 Camm  AJ  et  al.  2012  focused  update  of  the  ESC  Guidelines  for  the  management  of  atrial  fibrillaEon.    

               Eur  Heart  J.  2012  Aug  24    

                           Take  home  message    -­‐  le  malade  :  maladie  /  fragilité    -­‐  la  molécule  prescrite  :  Héparine,  AVK,  AOD      -­‐  le  niveau  de  preuve  :  les  exclus  des  études    -­‐  les  recommanda#ons  :  FA  /  MTEV;  Hgie  

Le  problème  des  TC  sous  AVK      Ivascu  .  J  Trauma  2005  

Smits  .  Ann  Intern  Med  2007  Brewer.  J  Trauma  2011  

Leiblich  A.  Emerg  Med  J  2011  Mendi�o  .  Ann  Emerg  Med  2012  Nishijima  DK.  J  Trauma  2012  Dowlatshahi  D.  Stroke  2012  

   

   TCL  sous  AVK  

Hémorragies  retardées  à  H  24  (0,6  -­‐  6%)    

Ra#onnel  

Les  an+coagulants  majorent  le  risque  de  mortalité  des  TC  

Howard  J  Trauma  2009  

Ra#onnel  

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Ra+onnel  prevact@chu-­‐angers.fr    

•  Réversion  rapide  déjà  préconisée  en  cas  de  TC  grave  

•  La  correc+on  en  urgence  de  l’INR  avec  un  objec+f  <1.5  permet  de  réduire  la  taille  des  lésions  

Ø La  correc+on  dans  les  2  premières  heures  suivant  le  TC  perme�ait  de  réduire  la  mortalité  de  47%  à  10%  

Ø Au-­‐delà  des  2h,  la  correc+on  de  la  coagula+on  ne  modifiait  pas  le  taux  de  mortalité  

 Etude  Ivascu  et  al,  Rapid  warfarin  reversal  in  an+coagulated  pa+ents    

with  trauma+c  intracranial  hemorrhage  reduces  hemorrhage    progression  and  mortality.  The  Journal  of  trauma  2005;59:1131-­‐7