BPCO : KINESITHERAPIE ET

VENTILATION NON INVASIVE

Anne BISSERIERHôtel Dieu 2009

JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO

Décompensation BPCO (SURINFECTION)

Incapacité du système ventilatoire assurer oxygénation

épurer CO2

hypoventilation

Anomalies V/PHypoxémie artérielle

Acidose respiratoire

Activité +++centres respiratoiresmuscles respiratoires

Hypercapnie

JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO

HypersécrétionDistension parenchymateuseHyperinflation dynamiqueInflammation/infection

Résistances Débits expiratoires

Travail respiratoire

Vt, Fr

Hypoventilation alvéolaire PaCO2, PaO2, pH

Perturbations électrolytiquesDénutritionDésordre de transport, exploitation 02Troubles de la commande

BPCO : Ventilation Non Invasive

• Définition : support ventilatoire

sans intermédiaire d’une sonde d’intubation endo-trachéale remplacée par un masque

• interface patient/ventilateur

• masque facial/nasal

• mêmes modes ventilatoires que la ventilation invasive

BPCO : Ventilation Non Invasive

Historique utilisation VNI :

• 1950 : poliomélite (poumon d’acier)• 1985 : myopathie• 1989 : décompensation respiratoire hypercapnique• 1990 : insuffisance respiratoire aiguë • 2000 : chirurgie abdominale

Ventilation Non Invasive chez le patient BPCO

Indications +++

• décompensation hypercapnique BPCO

• alternative à la ventilation mécanique

• situation clinique la plus étudiée nécessité d’intubation d’environ 60% mortalité d’environ 50%

BPCO et VNI : objectifs

• augmentation VC• diminution charges inspiratoires• modification mode ventilatoire spontanée• augmentation Val• diminution du travail respiratoire• amélioration des gaz du sang• pas de complications VM• suppression sédation de VM

critères cliniques pour instaurer la VNIquels modes pour le patient BPCO ?

• Recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35

• Quelle que soit la cause de la décompensation et l’âge du patient (G1+)

• Même si le risque d’échec augmente lorsque le pH diminue, la VNI reste utile lorsque le pH est <7,30 (G1+)

• Mode ventilatoire de première intention : VS-AI-PEP • La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-)

Consensus 2000, 2007

VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)

VS-PEP

- forme la moins complexe de VNI

- obtenue avec ventilateur

système à débit libre sans valve (pression constante) avec ou sans générateur de débit

principe du système « venturi » (Boussignac)

- pas de comparaison en situation aiguë des circuits de VS-PEP

- l’absence de débit libre peut augmenter le travail respiratoire

VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)

VS-AI-PEP, VACv ou VACp et autres modes assistés- utilisation d’un ventilateur- ventilateurs de réanimation dédiés à la VNI

(ventilateurs de transport et ventilateurs de domicile) performants pour la VNI en aigu

- monitoring plus adapté aux situations aiguës (affichage des courbes de débit, pressions, volumes)

- mode « ventilation d’apnée » sécurité supplémentaire

Exigences : - Réglage du trigger inspiratoire, de la pente, du temps inspiratoire maximal ou du cyclage expiratoire - Affichage du volume courant expiré et des pressions

BPCO : Ventilation Non Invasive

Avantages

Aide Inspiratoire :

• diminution travail musculaire inspiratoire

• augmentation du volume pulmonaire

VS AIVS-AIVentilation Spontanée avec Aide Inspiratoire VS-AI

BPCO : Ventilation Non Invasive

AvantagesPression positive expiratoire :

• autoPEEP contrebalancée

• zones hypoventilées recrutées

• augmentation CRFAuto PEP

Temps (Sec)

Pression (cmH2O)

PEEP

P plateau

P crête

VNI : Systèmes de déclenchement :TriggersVNI : Systèmes de déclenchement :Triggers

< 100-120 msec

Sensibilité des Valves : délai de réponseSensibilité des Valves : délai de réponse

Temps

Paw

PEPi

Débuteffort

Ouverturevalve

Délai

Formes de débit

Carré Sinusoidal décéléré

Pour une meilleure compréhension des courbeslors de la ventilation mécanique

Cyc.

Cons.

Tri.Paw

Pes

V’

VT

Caractéristiques du cycle ventilatoireCaractéristiques du cycle ventilatoireCaractéristiques du cycle respiratoire

BPCO : Ventilation Non InvasiveInterface patient -ventilateur • Pb tolérance masque• masque idéal : étanchéité

faible espace mort

faible poids

translucide

installation facile

maintenance facile et faible coût

taille adaptée

BPCO et VNI : masques

• En situation aiguë,

• masque nasal et naso-buccal

• masque nasobuccal : mieux toléré recommandé en 1ère intention G2+

• Des complications liées aux masques, telles que la claustrophobie, les lésions cutanées, les fuites et l’intolérance

• « masque total » ou casque

Pb monitoring Vt expiré, espace mort, ré-inhalation

• embouts buccaux et narinaires non validés en situation aiguë

disponibles en plusieurs tailles et modèles afin de s’adapter au mieux à la morphologie du patient

garantir une meilleure tolérance Consensus 2000, 2007

BPCO et VNI : circuits

Circuits :

• mono branche à fuite

• mono branche à valve

• double branche (mesure directe du volume courant expiré )

Adaptation/présentation manuelle Fixation (harnais) du masque

Contrôle manuel des fuites

Sécurisation souple du masque

Appréciation globale du confort Efficacité/adaptation/ventilateur(courbes,Vte, fr, SaO2)

Procédure Interface patient masqueProcédure Interface patient masque

Procédure Interface patient masqueProcédure Interface patient masque

« Gregoretti’s mask »« Gregoretti’s mask »Gregoretti C et al. ICM 2002 ;28:278-84Gregoretti C et al. ICM 2002 ;28:278-84 ..

« Total face mask »« Total face mask »Criner GJ et al. Chest 1994; 106:1109-15.Criner GJ et al. Chest 1994; 106:1109-15.

4 Vent

« Integral mask : Inspir’aid»« Integral mask : Inspir’aid»Fraticelli et al. AJRCCM 2003; 167:A 863Fraticelli et al. AJRCCM 2003; 167:A 863 ..

« Helmet Cask»« Helmet Cask»

Antonelli M et al. CCM 2002;30:602-08Antonelli M et al. CCM 2002;30:602-08..

Humidification des VASHumidification des VAS

Humidificateur chauffant

Filtre Echangeur Chaleur Humidité

(ECH)

•Hypercapnie importante et/ou intolérance de la VNI •Humidification des gaz en situation aiguë

non documentée •Pas d’influence sur les résultats cliniques selon le type •Améliorer la tolérance de la VNI ? •Température doit être adaptée au mode VNI•Pas d’espace mort rajouté pour ECH

Consensus VNI 2000, 2007

BPCO et VNI : surveillance

Surveillance clinique

• signes d’hypoxie /hypercapnie

• dyspnée

• tolérance hémodynamique

• état de conscience du patient

• stress du patient

• compliance du patient

BPCO et VNI : surveillance

Evaluation respiratoire• Fr vers 25 c/mn• SaO2 > 90 PetCO2• gaz du sang• participation muscles respiratoires• obstruction bronchique• asynchronisme patient /machine• VC expiratoire niv ventilatoire

BPCO et VNI : surveillance

Surveillance hémodynamique

• Fc

• TA

• débit cardiaque

BPCO et VNI : surveillance

Problèmes interface patient-ventilateur

liés pression air insufflé• fuites d’air • congestion nasal• douleurs oreilles/sinus• sècheresse nasale/buccale• irritation oculaire• insuflation gastrique• PNO

BPCO et VNI : surveillance

Problèmes interface patient-ventilateur

inadaptation au masque

• claustrophobie

• inconfort, oppression, anxiété

• érythème facial, ulcération arête nez, réaction allergie

BPCO et VNI : surveillance

Soins spécifiques

• installation du patient

• soins de bouche, du nez, des yeux

• O2 lors du choix et adaptation du masque

BPCO et VNI : Réglages

Détection fuites

• à partir du patient : agitation, occlusion bouche

• à partir du ventilateur :

VC insp -VC exp < 20% des fuites

courbes de surveillance ventilateur : inspiration prolongée

alarmes

BPCO et VNI : réglages

Réduire les fuites• ajustement masque, serrage, gonflage• réglage ventilateur <20 cm H2O

AI de 8-10 cm H2O vers 10-18 cm H2OPEP de 0-2 cm H2O vers 3-5 cm H2O

FiO2 pour SaO2 entre 85-92% (BPCO sévère)Trigger expiratoire de 30-40%Trigger inspiratoire : 1L/mn

Pente d’aide

Trop rapide : fuite, inconfortTrop lent : demande non satisfaite

BPCO et VNI : réglages

Gérer les fuites résiduelles

• inspiration prolongée : régler le trigger expiratoire

• changement mode ventilatoire machine

Kinésithérapie et VNI

• vérifier état bronchique

• adaptation à la machine

• désencombrement

avant, pendant, après VNI

• ventilation

• Surveillance : clinique, GDS, scope L’idéal : disposer simultanément Pet CO2 et SaO2

BPCO et Ventilation Non Invasiveconclusion

• VNI nombreux intérêts thérapeutiques• sélection stricte des patients• réglages minutieux • surveillance +++ • travail d’accompagnement• installation et éducation du patient• formation du personnel• réorganisation des soins temps+++