BRÛLURES

Présentation d’urgence

Chrysanthi Psyharis R2

CAS CLINIQUE

Vous êtes à l’urgence, lorsque le téléphone noir sonne. Les ambulanciers amènent un homme de 56 ans ayant eu des brûlures au niveau du visage.

Comment vous préparer en attendant son arrivée?

CAS CLINIQUE

Le patient arrive dans la salle à choc.

Que faites-vous?

Que voulez-vous savoir à l’histoire?

À l’examen physique?

CAS CLINIQUE

Que voulez-vous comme laboratoire?

Que faites-vous comme traitement?

Est-ce que vous transférer le patient?

PLAN

Définition Types Classification Surface corporelle atteinte Approche à l’urgence Transfert Traitement de brûlures mineures Brûlures par le froid

DÉFINITION

Lésion traumatique de la peau ou autre tissue principalement causé par exposition thermique ou autre

Destruction cellulaire par chaleur, froid, électricité, irradiation ou produits chimiques

Condition aigue

TYPES Thermique

profondeur de la brûlure dépend de la température de contact, durée de contact et épaisseur de la peau

Froid dommage tissulaire par les cristaux de glace qui perce la peau

ou la création d’un environnement hypertonique

Chimique: sévérité dépend de l’agent en question et de la durée de

l’exposition Amène altération du pH, dommage dans membranes

cellulaires et effet toxique sur les processus métaboliques Acide – nécrose de coagulation Base – nécrose de

liquéfaction

TYPES

Électrique énergie électrique se transforme en énergie thermique en

passant à travers le corps Interruption du gradient de potentiel à travers les

membranes cellulaires

Inhalation Fréquemment avec des ‘flash burns’ Fumée – ad pharynx Vapeur – ad voies sous-glottique Produits chimiques libérés – dommages des voies inférieures Monoxyde de carbone – altération de la respiration cellulaire

TYPES

Irradiation Dépend de la dose, le temps d’exposition et le type de

particules Peut intéragir avec et endommager l’ADN Coup de soleil

CLASSIFICATION

Premier degré/superficielle Épiderme seulement Rougeur qui blanchit avec la pression Douloureux Guérit en 6 jours sans cicatrisation Ex : coup de soleil

CLASSIFICATION

Deuxième degré/ ’partial thickness’ Épiderme et portion du derme Superficiel: phlyctènes entre épiderme et derme dans le premier 24h

douleur et rougeur qui blanchit à la pression

guérit en 1 à 3 semaines sans cicatrisation Profond: atteinte du derme profond avec dommage follicules pileux

et glandes

phlyctènes et rougeur sans blanchissement

douleur à la pression seulement

guérit spontanément en 3 à 9 semaines (à moins d’avoir une infection)

cicatrisation

CLASSIFICATION

Troisième degré/’full thickness’ Destruction complète du derme et atteinte fréquente des

tissues sous-cutanées Possibilité de contractures (eschars) donnant un compromis

respiratoire ou d’un membre Peu ou pas de douleur Apparence: blanc et cireux vs gris et comme du cuir vs noir Blanchit pas à le pression, pas de phlyctènes Poils s’enlèvent facilement

Quatrième degré Atteinte des fascias, muscles et/ou les os

CLASSIFICATION

Souvent une combinaison de plusieurs catégories

La peau mince (en interne des avant-bras, aspect médial des cuisse, périnée, oreilles) souvent atteinte de brûlures plus profondes que suggéré par l’apparence initiale.

Enfants de moins de 5 ans et adultes de plus de 55 ans sont plus susceptibles à des brûlures plus profondes dû à la peau qui est plus mince.

CLASSIFICATION

Brûlure mineure: ≤15% chez adultes ou ≤10% chez enfants

Brûlure modérée: 15-25% chez adultes ou 10-20% chez enfants avec <10% de 3e degré

Brûlure sévère: ≥25% chez les adultes ou ≥20% chez les enfants ou ≥10% de 3e degré

Brûlure massive: > 70% de la surface corporelle 2/3 s’accompagne de dommage par inhalation

SURFACE ATTEINTE Exprimé en pourcentage de surface corporelle

Méthodes: Règle de 9s Méthode de la paume : paume du patient avec doigts = 1%

(0,5% sans doigts) Méthode de Lund-Browder (méthode la plus précise, surtout

pour les enfants)

Sous-estimation fréquente de brûlure thoracique antérieur chez les femmes – tableau complémentaire basé sur la taille de brassière a été développé

RÈGLE DE 9

LUND-BROWDER

LUND-BROWDER

APPROCHE INITIALE

ABCDE

Toujours commencer par : Airway Arrêt du processus thermique Accès intraveneux

AIRWAY

Obstruction peut ne pas être présent au début, mais toujours rechercher les signes pouvant témoigner d’une obstruction éventuelle

Indications cliniques d’inhalation: Brûlure au visage et au cou Brûlure des poils nasals et des sourcils Dépôts de charbon et changements inflammatoires dans

l’oropharynx Expectorations charbonneux Voix rauque Explosion avec brûlure au niveau de la tête et du thorax Un environnement avec fumée Carboxyhémoglobine >10%

AIRWAY

Tout signe de dommage par inhalation nécessite un transfert en centre de grands brûlés

Si le temps de transport est prolongé, le patient devrait être intubé avant le transfert

Un stridor nécessite une intubation immédiate

Des brûlures circonférentielles au niveau du cou peuvent entraîner de l’oedème autour des voies aériennes et donc nécessite une intubation précoce

INTUBATION Indications

Inhalation Brûlure sur 75% de la circonférence du cou Brûlure profond au niveau du visage Intox au monoxyde de carbone Brûlure sur 40% de la surface corporelle

Succinylcholine peut être utilisé si moins de 24h

Se préparer pour une intubation difficile

Utilise le gros tube endotrachéale

BREATHING

Considérer Dommage thermique directe Inhalation de produits de combustion Intoxication au monoxyde de carbone / cyanure

Élévation de la tête à 30 degrés diminue l’œdème (si trauma moelle éliminer)

Toute constriction de la peau qui empêche la respiration nécessite une escharotomie

INTOXICATION CO

Toujours considérer en environnement fermé

Moins de 20% HbCO – assympto

20-30% : céphalées 30-40% : confusion 40-60% coma >60%: mort

Si suspecté, donner 100% d’oxygène à haut débit par non-rebreather masque

CIRCULATION

Mettre sur moniteur et faire ECG Arythmies cardiaques peuvent indiquer une hypoxie, une

anomalies électrolytiques ou débalancement acido-basique

Quantité de volume nécessaire augmentent en situation de ‘blunt’ ou ‘crush’ trauma

Si acidose persiste, considérer exposition et intoxication de cyanure Lactate > 10 Traitement : ‘Kit’ ou uniquement le sodium thiosulfate

hydroxycobalamine – 5g IV sur 15 min

ACCÈS INTRAVEINEUX

Tous patients avec brûlure sur plus de 20% de la surface corporelle nécessite une ressuscitation liquidienne

Accès veineux de gros calibre dans de la peau saine Si l’étendue des brûlures ne le permet pas, on peut passer

par de la peau brûlée Préférablement dans les membres supérieures

Soluté cristalloïde isotonique

RÉPLÉTION VOLÉMIQUE

Parkland formula – 4ml / kg / % de surface corporel brûlés dans le premier 24h Exclu les brûlures de premier degré Moitié dans 8 premières heures et l’autre moitié dans les 16 prochaines

heures Lactate Ringer Juste une estimation des besoins, il faut ajuster avec la réponse du

patient

Chez enfants de moins de 30kg , il faut ajouter du dextrose au soluté

Viser 0,5 à 1 ml d’urine / kg / h chez les adultes et 1 ml chez les enfants

ARRÊT DU PROCESSUS THERMIQUE

Enlever tous les vêtements Ne pas tirer sur les vêtements adhérents à la peau

Essayer d’enlever les produits chimiques en poudre et rincer la peau avec beaucoup d’eau de robinet

Couvrir le patient draps chauds et secs pour prévenir l’hypothermie

HISTOIRE

Très important pour le traitement du patient

Considérer les blessures associées possible En essayant de se sauver Si secondaire à une explosion – fractures, organes internes

Établir le temps de l’accident

Produits brûlés – plastique, produits chimiques, tissues

HISTOIRE

Présence d’explosion

Environnement – ouvert vs fermé

Trauma associé

Consommation ROH / drogues

Atcd / Rx / All / dernier tétanos

ÉVALUATION SECONDAIRE

Examen physique avec documentation de l’étendue et de la profondeur des brûlures et de toutes blessures associées – ne pas oublier les yeux

Peser le patient

Labos : FSC Base – glucose/électrolytes Carboxyhémoglobine Crossmatch βHCG Gaz artériel – lactate si inhalation possible

ÉVALUATION SECONDAIRE

RXP et toutes autres radiographies nécessaires

Maintenir circulation périphérique dans les membres avec des brûlures circonférentielles : Enlever bijoux sur extrémités Vérification de pouls, refill capillaire, signes neurologiques,

cyanose Pouls avec doppler Consultation chirurgicale pour escharotomie (normalement

pas nécessaire dans 6 premières heures) Parfois fasciotomie nécessaire

ÉVALUATION SECONDAIRE

Tube nasogastrique Présence de nausée, vomissement ou distension abdominale Brûlure sur plus de 20% de la surface corporelle

Anxiété et détresse Souvent dû à hypovolémie et/ou hypoxémie S’assurer de bien gérer ces problèmes avant de débuter une

analgésie (pourrait masquer les signes des problèmes ci-dessus)

Narcotiques et sédatifs en petites doses fréquentes et toujours IV

ÉVALUATION SECONDAIRE Soins de plaies

Couvrir avec des compresses propres – peuvent être trempé dans salin/eau

Ne pas briser les phlyctènes Ne pas appliquer d’agent antiseptique Ne pas appliquer des compresses froides chez un patient avec

brûlures de plus de 10% - peut entraîner hypothermie On peut appliquer des substances antibiotiques topiques

Les antibiotiques systémiques prophylactiques ne sont pas indiquées. Ils devraient uniquement être utilisés en traitement d’infection.

Vérifier statut d’immunisation au tétanos

BRÛLURE CHIMIQUE

Produits basiques plus dangereux que les produits acides Bases pénètrent plus profondément

Influencé par le durée de contact, la concentration et la quantité de produit.

Lavage immédiat avec de grandes quantités d’eau pour au moins 30 minutes Plus long pour produits basique

Enlever poudre chimique avant irrigation

Ne pas utiliser d’agents neutralisants

BRÛLURE ÉLECTRIQUE

Souvent plus sévères que l’apparence externe Possibilité d’avoir rhabdomyolyse avec peau intact

Le corps conduit l’électricité et la chaleur généré donne des blessures thermiques

ABCDE avec ECG et sonde urinaire

Si urine foncée, traiter comme myoglobinurie et augmenter soluté pour avoir un output urinaire de 100 ml/h

TRANSFERT DE PATIENT

Brûlures 2e et 3e degré sur >10% de la surface corporelle dans les patients de moins de 10 ans ou plus de 50 ans

Brûlures 2e et 3e degré sur >20% de la surface corporelle chez ceux de 10 à 50 ans

Brûlures 2e et 3e degré impliquant les yeux, oreilles, visage, mains, pieds, organes génitaux, ainsi que ceux impliquant les jointures

Brûlures 3e degré sur >5% de la surface corporelle dans tout groupe d’âge

TRANSFERT DE PATIENT

Brûlures chimiques significatives

Inhalation

Brûlures électriques significatives

Antécédents pouvant compliquer le traitement, la mortalité et la guérison

Avec trauma concomitant – traitement original en centre de trauma

Cas d’abus et de négligence

TX DE BRÛLURES MINEURES

≤15% chez adultes ou ≤10% chez enfants ≤10% chez adultes ou ≤5% chez enfants de type 2e

degré ≤ 2% de type 3e degré Blessure isolée Pas circonférentielle Pas sur des articulations majeures Pas d’implication de mains, pieds ou périnée

TX DE BRÛLURES MINEURES

Enlever vêtements, bijoux et débris

Refroidir avec eau – compresses stériles mouillées à 12 ºC Ne jamais appliquer de glace

Nettoyer avec de l’eau et un savon doux Ne pas utiliser de produits antiseptiques

Débrider toute peau nécrotique ou phlyctènes brisées Ne pas briser les phlyctènes intactes

TX DE BRÛLURES MINEURES

Traiter la douleur AINS seul ou en combinaison avec des opiacés

Antibiotique topique Pas nécessaire si épiderme est intact Ex : flamazine (sulfadiazine d’argent)

Immunisation au tétanos

TX DE BRÛLURES MINEURES

Pansement Pas nécessaire si épiderme est intact Souvent un adaptic (non-adhérent) suivi de compresses sèches Pas de recommandations précises sur la fréquence de

changement

Suivi pour signes d’infection, de cicatrisation ou de contracture Traiter les infections Envoyer voir un spécialiste si pas de guérison après 2 semaines

BRÛLURES PAR LE FROID

Frostnip Forme la moins sévère de brûlures par le froid Douleur, pâleur et engourdissement Réversible en réchauffant Pas de perte tissulaire

BRÛLURES PAR LE FROID

Frostbite (gelure) Formation de cristaux de glace intracellulaire, occlusion

micro-vasculaire et anoxie tissulaire 1er degré : hyperémie et œdème sans nécrose de peau 2e degré : phlyctènes, hyperémie et œdème avec nécrose de

profondeur partielle 3e degré : nécrose de profondeur complète et sous-cutané

souvent avec des vésicules hémorragique 4e degré : nécrose de profondeur complète incluant les

muscles et les os avec gangrène

BRÛLURES PAR LE FROID

Non freezing injury Dommage endothéliale micro-vasculaire, stase et occlusion vasculaire Par exposition répétée à environnement humide et légèrement en haut de 0 ºC Trench foot (hand) : alternance entre vasospasme et vasodilatation

froid et engourdit allant vers hyperémique en 24-48h

brûlement douloureux avec dysesthésie et dommage tissulaire

complications : cellulite, lymphangite, gangrène Chilblain : lésions rouge-violacé pruritique qui deviennent ulcéré ou

hémorragique

progression vers cicatrisation, fibrose ou atrophie

souvent sur le dos des mains et des pieds, le visage et en tibial antérieur

TX BRÛLURES PAR LE FROID

Traitement rapide pour réchauffer Ne pas tenter de réchauffer s’il y a un risque de re-gelure Liquides chauds per os Enlever les vêtements mouillés et remplacer avec couvertures

froides Placer la partie blessée dans un bain d’eau à 40 ºC ad le retour de la

perfusion et d’une couleur rose de la peau Éviter la chaleur sèche

But : préserver le tissue endommagé en prévenant l’infection, évitant d’ouvrir les vésicules et en élevant la région atteinte

Éviter le tabac, nicotine et autres vasoconstricteur, ainsi que de lever du poids