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Réf. Dossier
بطـاقة استرجــاع مصـــاريـف عالجBULLETIN DE REMBOURSEMENT
DES FRAIS DE SOINS
Il est indispensable d'indiquer la dent traitée, de désigner les actes pratiqués en se réfèrant aux codes et cotations dela nomenclature officielle
DATE DENT CODE ACTE COTA-TION
HONOR-AIRES
CODE Profes-sionnel de santé
CACHET ETSIGNATURE
DATE DENTS CODE ACTE COTA-TION
HONOR-AIRES
CODE Profes-sionnel de santé
CACHET ETSIGNATURE
C O N S U LTAT I O N S E T A C T E S D E S O I N S D E N TA I R E S
PROTHESES DENTAIRES
23
211122
2425
26
27
28
38
37
36
35
3334
3231414243
4445
46
47
48
1213
1415
16
17
18
D G
615162
63
64
65
52
53
54
55
85
84
83
82 81 71 72
73
74
75D G
مركز أقرب إلى البطاقة هذه تسلم : جدا هام تفوق ال مدة خالل إقامتكم لمقر محلي أو جهوي
العالج. تاريخ من يوما 60
Trés important : Veuillez déposer ceformulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai nedépassant pas les 60 jours de la date des soins.
IDENTIFIANTUNIQUE
CNSS CNRPS Convention bilatérale
المعرف الوحيد
اإلسم :
اللقب :
العنوان :
Prénom : ...................................................................................................................................
Nom : .........................................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Code postal : ..................................:الترقيم البريدي ..............................................................................
األصل (**)االبن (*)القرينالمضمون االجتماعيL'ascendant (**) L'enfant (*) Le conjoint L'assuré social
(*) اإلبن األول = 01 ؛ الثاني = 02 ؛ الثالث = 03 ...إلخ
(**)األب = 01 ؛ األم = 02
(*) 1er Enfant = 01, 2ème= 02, 3ème= 03 ... etc (**) Le Père = 01, la Mère = 02
SIGNATURE DE L'ASSUREإمضاء المضمون االجتماعي
PRENOM : ..................................................................................................................................
NOM : ......................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : .....................................................................................................
N° DU TEL PORTABLE رقم الهاتف الجوال
االسم :
اللقب :
تاريخ الوالدة :
A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIALيعمر من طرف المضمون االجتماعي
L'assuré socialالمضمون االجتماعي
Le malade المريــض
