BULLETIN D'ENGAGEMENT ENDURANCE TT MOTOS

25 janvier 2015

A renvoyer au Club au plus tard 15 jours avant l'épreuve accompagné de votre règlement à : Ghislaine MONTAULON 4, Av. Charles de Gaulle 34630 SAINT THIBERY

PILOTE 1 : Nom et prénom :................................................................................................ né(e) le : ….......................... Licence : Code : ….......... N° : ….................................. Club : ….................................................................. Adresse : …...................................................................................................................................................... Code Postal : …............. Ville : …................................................................................................................... Tél. : …....................................................... Mail : …...................................................................................... Permis de conduire N° : …...................................................... Date d'obtention : …................................ CASM N° : …..................................................................... .... Date d'obtention : …................................ MOTO : Marque : …..................................................... Cylindrée : …................... 2 temps 4 temps

PILOTE 2 : Nom et prénom :................................................................................................ né(e) le : ….......................... Licence : Code : ….......... N° : ….................................. Club : ….................................................................. Adresse : …...................................................................................................................................................... Code Postal : …............. Ville : …................................................................................................................... Tél. : …....................................................... Mail : …...................................................................................... Permis de conduire N° : …...................................................... Date d'obtention : …................................ CASM N° : …..................................................................... .... Date d'obtention : …................................

MOTO : Marque : …..................................................... Cylindrée : …................... 2 temps 4 temps CATEGORIE (à cocher) :E1 Vétérans Solo (2 heures)E2 Père fils/fille 125 junior 13/18 ansE3 Féminines 85 junior 12 ans minimumlicence 1 manifestation (à amener remplie avec certificat de non contre indication à la pratique sportive)

JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 chèque de :

50 € en solo 80 € par équipage à l'ordre du Moto Club Saint Thibéryen

Je, soussigné, …................................ …........................... m'engage à respecter le règlement particulier de l'épreuve, ainsi que les prescriptions des différents codes de la Fédération Française de Motocyclisme. Fait le : …........................................ Signature (des parents pour un mineur) IMPORTANT : Aucun engagement ne sera retenu sans son règlement. Les numéros de course seront attribués par ordre d'arrivée de votre engagement et seront pris en compte pour le départ.

(Réservé au club)

NUMERO DE COURSE

engagement arrivé

le :.............................