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Bulletin officiel n° 40 du 4 novembre 2010 © Ministère de l'Éducation nationale > www.education.gouv.fr 1 / 1 Annexe 1 MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE DEMANDE D’OUVERTURE ET DE PREMIÈRE ALIMENTATION D’UN COMPTE ÉPARGNE-TEMPS (Vu le décret n° 2002-634 du 29 avril 2002 modifié ; Vu l’arrêté interministériel en date du 28 juillet 2004 modifié) Nom Prénom Corps et grade (ou nature et date du contrat) Fonctions exercées : Quotité de travail : Temps complet Autre (à préciser) Affectation précise (direction/établissement/service/sous-direction/département/bureau/secteur) Adresse du lieu d'affectation : -demande l'ouverture d'un compte épargne-temps dans les conditions où ce dispositif est mis en œuvre dans les établissements publics relevant du ministère de l’Éducation nationale et du ministère de l’Enseignement supérieur. -demande un premier versement sur ce CET de jours de congés non pris. DétaiI de la demande : année de référence concernée : civile 201scolaire et universitaire 20..... / 201… Remplir le formulaire en annexe 3 (exercice du droit d’option) si F > 20 jours. Lieu et date de la demande: Signature: Visa et avis du supérieur hiérarchique : Décision du service gestionnaire des congés : OUI NON Observations : Date : Signature : Un agent ne peut pas ouvrir plusieurs CET simultanément dans la fonction publique de l'État. (1) Alimentation par le flux des jours de congés annuels ou jours ARTT non consommés au cours de l’année de référence (dans la limite du solde résultant de la différence entre 45 jours de congés réglementaires et le total des jours de congés qu’il a pris au titre de l’année de référence). Droits à congés (en jours) au titre de l’année de référence (B) Nombre de jours de congés utilisés au cours de l’année de référence (C) Solde de jours de congés non pris au titre de l’année de référence (D) D = B C = E + F Nombre de jours de congés reportés sur l’année suivante (E) Alimentation du CET (1) (F) F 45 - C

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Bulletin officiel n° 40 du 4 novembre 2010

© Ministère de l'Éducation nationale > www.education.gouv.fr 1 / 1

Annexe 1

MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE

MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

DEMANDE D’OUVERTURE ET DE PREMIÈRE ALIMENTATION D’UN COMPTE ÉPARGNE-TEMPS

(Vu le décret n° 2002-634 du 29 avril 2002 modifié ; Vu l’arrêté interministériel en date du 28 juillet 2004 modifié)

Nom Prénom

Corps et grade (ou nature et date du contrat)

Fonctions exercées :

Quotité de travail : Temps complet Autre (à préciser)

Affectation précise (direction/établissement/service/sous-direction/département/bureau/secteur)

Adresse du lieu d'affectation :

-demande l'ouverture d'un compte épargne-temps dans les conditions où ce dispositif est mis en œuvre dans les établissements publics relevant du ministère de l’Éducation nationale et du ministère de l’Enseignement supérieur.

-demande un premier versement sur ce CET de jours de congés non pris.

DétaiI de la demande : année de référence concernée : civile 201…

scolaire et universitaire 20..... / 201…

Remplir le formulaire en annexe 3 (exercice du droit d’option) si F > 20 jours.

Lieu et date de la demande:

Signature:

Visa et avis du supérieur hiérarchique :

Décision du service gestionnaire des congés : OUI NON

Observations :

Date :

Signature :

Un agent ne peut pas ouvrir plusieurs CET simultanément dans la fonction publique de l'État.

(1) Alimentation par le flux des jours de congés annuels ou jours ARTT non consommés au cours de l’année de référence (dans la limite du solde résultant de la différence entre 45 jours de congés réglementaires et le total des jours de congés qu’il a pris au titre de l’année de référence).

Droits à congés (en jours) au titre de

l’année de référence (B)

Nombre de jours de congés utilisés au

cours de l’année de référence (C)

Solde de jours de congés non pris au titre de l’année de

référence (D) D = B – C = E + F

Nombre de jours de congés reportés sur l’année suivante (E)

Alimentation du CET (1) (F)

F ≤ 45 - C

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Annexe 2 MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE

MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

DEMANDE D’ALIMENTATION D’UN COMPTE ÉPARGNE-TEMPS

(Vu le décret n° 2002-634 du 29 avril 2002 modifié ; Vu l’arrêté interministériel en date du 28 juillet 2004 modifié)

À RETOURNER AU SERVICE GESTIONNAIRE ENTRE LE 1er NOVEMBRE ET LE 31 DÉCEMBRE DE L’ANNÉE DE REFERENCE

Nom Prénom

Corps et grade (ou nature et date du contrat)

Fonctions exercées :

Quotité de travail : Temps complet Autre (à préciser)

Affectation précise (direction/établissement/service/sous-direction/département/ bureau/ secteur)

Adresse du lieu d'affectation :

Demande le versement de jours de congés non pris sur son CET.

Détail de la demande : année de référence concernée : civile 201…

scolaire et universitaire 20..…/ 201...

Solde du CET avant versement (A)

Solde CET « ancien régime » (nombre

de jours maintenus) pour information

Lieu et date de la demande :

Solde du CET après versement (G) G = A + F

Signature :

Remplir le formulaire en annexe 3 (exercice du droit

d’option) si le CET après versement (G) est supérieur

au seuil de 20 jours (2).

Visa et avis du supérieur hiérarchique :

Décision de versement sur le CET par le service gestionnaire des congés : OUI NON

Observations :

Date :

Signature :

(1) Solde résultant de la différence entre 45 jours de congés réglementaires et le total des jours de congés qu’il a pris au titre de l’année de référence. (2) À défaut d’option, les jours épargnés au-delà de 20 jours seront pris en compte au titre du régime additionnel de retraite de la fonction publique (agent titulaire) ou indemnisés (agent non titulaire).

Droits à congés (en jours) au titre de

l’année de référence (B)

Nombre de jours de congés utilisés au

cours de l’année de référence (C)

Solde de jours de congés non pris au titre de l’année de

référence (D) D = B – C = E + F

Nombre de jours de congés reportés sur l’année suivante (E)

Alimentation du CET (1) (F) F ≤ 45 - C

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Annexe 3 MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE

MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

DEMANDE D’EXERCICE DU DROIT D’OPTION (Vu le décret n° 2002-634 du 29 avril 2002 modifié)

À REMPLIR UNIQUEMENT SI CET > 20 JOURS ET AVANT LE 1er FÉVRIER DE L’ANNÉE SUIVANT L’ANNÉE DE RÉFERENCE

Nom : Prénom :

Corps et grade (ou nature et date du contrat) :

Fonctions exercées :

Quotité de travail : Temps complet Autre (à préciser)

Affectation précise (direction/établissement/service/sous-direction/département/ bureau/ secteur) :

Adresse du lieu d'affectation :

Demande le versement de jours de congés non pris sur son compte épargne-temps.

DétaiI de la demande : année de référence concernée : civile 201…

scolaire et universitaire 20…../ 201…..

Solde du CET avant versement (A de l’annexe 2) :

Solde du CET après versement (G de l’annexe 2) :

Droit d’option pour les jours dépassant le seuil de 20 jours (G > 20) dans les proportions que souhaite l’agent

Nombre de jours dépassant le seuil de 20

jours (H) H = G – 20 = I + J + K

Nombre de jours à prendre en compte au titre du RAFP (1) (uniquement pour les agents

titulaires) (I)

Nombre de jours à indemniser (J)

Nombre de jours à maintenir sur le CET pour une utilisation sous forme de congés (2) (K)

K ≤ A – 10 (3)

Lieu et date de la demande :

Signature :

Solde du CET après option (L) L = 20 + K

L ≤ 60 jours

Visa et avis du supérieur hiérarchique :

Décision de versement sur le CET par le service gestionnaire des congés : OUI NON

Observations :

Date : Signature :

(1) Régime de retraite additionnelle de la fonction publique prévu par le décret n° 2004-569 du 18 juin 2004 relatif à la retraite additionnelle de la fonction publique pris en application de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites. (2) Dans la limite de 10 jours par an et de 60 jours pour le total du compte. (3) Cette formule ne fonctionne que si A ≥ 20 jours. Si A < 20 jours, il est possible de maintenir jusqu’à 10 jours au-dessus du seuil de 20 jours (K ≤ 10 jours).

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Bulletin officiel n° 40 du 4 novembre 2010

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Annexe 4 MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE

MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

DEMANDE D’UTILISATION D’UN COMPTE ÉPARGNE-TEMPS SOUS FORME DE CONGÉS

(Vu le décret n° 2002-634 du 29 avril 2002 ; Vu l’arrêté interministériel en date du 28 juillet 2004)

Nom Prénom

Corps et grade (ou nature et date du contrat)

Quotité de travail : Temps complet Autre

Fonctions exercées :

Affectation précise (direction/établissement/service/sous-direction/département/ bureau/ secteur)

Adresse du lieu d'affectation :

Demande un congé au titre de son compte épargne-temps(1) : de :_____ jours sur CET « ancien régime » de :_____ jours sur CET « nouveau régime » du inclus au inclus.

DétaiI de la demande : année de référence concernée : civile 201…

scolaire et universitaire 20..…/ 201…..

CET Nombre de jours épargnés

à la date de la demande

Nombre de jours demandés

à débiter du CET

Solde du nombre de jours

épargnés sur le CET

CET « ancien régime »

CET « nouveau régime»

Lieu et date de la demande : Signature : Visa et avis du supérieur hiérarchique :

Décision du service gestionnaire des congés : OUI NON Observations :

Date :

Signature :

(1) Choisir le cas échéant le CET sur lequel seront retranchés les jours utilisés.

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Annexe 5 MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE

MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

ÉTAT DE SITUATION DES CONGÉS ET DU COMPTE ÉPARGNE-TEMPS (Vu le décret n° 2002-634 du 29 avril 2002 ; Vu l’arrêté interministériel en date du 28 juillet 2004)

Nom Prénom

Corps et grade (ou nature et date du contrat)

Quotité de travail : Temps complet Autre

Fonctions exercées :

Affectation précise (direction/établissement/service/sous-direction/département/bureau/secteur)

Adresse du lieu d'affectation :

Année de référence concernée : civile 201…

scolaire et universitaire 20..…/ 201…..

Solde CET « nouveau régime »

Solde CET « ancien régime »

Nombre de jours restant à indemniser au titre du stock au 31/12/2007 et nombre de versements restant à effectuer

Nombre de jours restant à indemniser au titre du stock au 31/12/2008 et nombre de versements restant à effectuer

Nombre de jours restant à verser au RAFP au titre du stock au 31/12/2008 et nombre de versements restant à effectuer

Nombre de jours restant à indemniser au titre des jours non maintenus sur un CET « ancien régime » dans le cadre de l’article 9 V du décret 28 août 2009 et nombre de versements restant à effectuer

Nombre de jours restant à verser au RAFP au titre des jours non maintenus sur un CET « ancien régime » dans le cadre de l’article 9 V du décret 28 août 2009 et nombre de versements restant à effectuer

Lieu et date: Signature :

Situation des congés à la date du ……………………

Droits à congés (en jours) au titre de l’année de référence

Nombre de jours de congés utilisés au cours de l’année

de référence

Solde de jours de congés non pris au titre de l’année

de référence

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Règlement concours « Les experts du papier » Ediction 2017-2018

Organisé par l’Académie de Lyon

1. Objectifs du concours Le présent concours intitulé « Les experts du papier » (ci-après le « Concours ») est organisé par l’Académie de Lyon en partenariat avec Citeo, l’éco-organisme des papiers et des emballages. Ce Concours a pour objectif de sensibiliser les élèves de l’Académie au développement durable et à l’écocitoyenneté. Comment ? En les incitant à s’investir dans un projet sur le recyclage des papiers. Les élevés participants devront imaginer et créer une campagne de sensibilisation au tri et au recyclage des papiers à destination des autres élèves de l’Académie. La campagne prendra la forme d’une « œuvre collective » qui aura pour vocation d’inciter les autres à agir en citoyens responsables. Le choix du support et du style est libre : affiche, BD, reportage photo ou vidéo, exposition, jeux ou toutes autres idées originales. Cette campagne de sensibilisation devra s’inscrire dans un projet plus global sur le tri et le recyclage des papiers mis en place dans l’établissement d’appartenance aux classes ou groupes d’élèves participants.

2. Conditions et modalités de participation

2.1 Conditions

Le Concours est ouvert à toutes les écoles et tous les établissements scolaires secondaires (collèges, lycées généraux, technologiques et professionnels) publics et privés sous contrat de l’académie de Lyon (départements de l’Ain, de la Loire et du Rhône).

L’école ou l’établissement scolaire concerné choisit le(s) niveau(x) des classes engagé(s). Dans le cadre des liaisons inter-degrés, un projet peut être présenté conjointement (un collège et une ou plusieurs écoles, un lycée et un ou plusieurs collèges).

Chaque classe ou groupes d’élèves participant doit impérativement être représenté par un enseignant ou un membre du personnel éducatif de l’établissement concerné.

2.2 Modalités

La participation au Concours implique l'acceptation expresse et sans réserve du présent règlement par ses participants.

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Pour participer au Concours, les classes ou groupes d’élèves devront s'inscrire en complétant le formulaire d'inscription avant le 24 novembre 2017 par courrier électronique à l’adresse email mentionnée à l’article 6 ci-dessous. A la réception des formulaires d’inscription complétés, un email de confirmation sera envoyé à chaque participant (classe ou groupe d’élèves) et servira d’accusé de réception. Les participants seront répartis dans les catégories suivantes en fonction du cursus qu’ils suivent au jour de l’inscription au Concours : a. Écoles b. Collèges c. Lycées généraux, technologiques et professionnels d. Liaisons inter-degrés.

3. Composition du jury, attentes et critères de sélection

3.1 Composition du jury : Le jury est composé d’un membre de Citeo, d’un membre au moins de la coordination académique, des professeurs référents EDD, de chefs d'établissements, IA-IPR, IEN 1er et 2e degré. Des membres pourront être ajoutés ou supprimés de cette liste si nécessaire.

3.2 Les attentes du jury : Le jury attend des candidats qu’ils imaginent une campagne de sensibilisation au tri et au recyclage des papiers à destination des autres jeunes de l’Académie. La forme, le support et le style d’expression utilisés pour la campagne sont libres (affiche, vidéo, planche de BD, spectacle, créations artistiques… cette liste n’ayant pas vocation à être exhaustive). Le projet doit porter sur la sensibilisation au tri et au recyclage des papiers (consigne de tri, geste de tri, bénéfice pour l’environnement etc.). Le projet doit aboutir à la réalisation d’une œuvre collective qui aura pour vocation d’inciter les autres jeunes à agir en citoyens responsables.

3.3 Critères de sélection

- La campagne de sensibilisation doit s’inscrire dans un projet plus global sur le recyclage des papiers mis en place dans l’école ou l’établissement

- Cohérence et pertinence du projet (messages véhiculés, choix du support …), - Rayonnement du projet à l’intérieur de l’école ou de l’établissement (nombre d’élèves

concernés directement ou indirectement par une communication interne… - Rayonnement à l’extérieur : partenariats, communication vers les parents, le quartier,

d’autres écoles ou établissements de proximité… - la campagne peut facilement être diffusée dans l’académie, - Caractère concret du projet impliquant une pratique active des élèves, - Interdisciplinarité du projet et investissement des différents acteurs, - Portée pédagogique du projet, - L’originalité du projet, - Qualité et clarté de la présentation écrite, orale, visuelle, sonore… du projet.

Les décisions du jury seront sans appel.

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4. Restitution des projets Deux (2) documents sont attendus lors de la restitution des projets. C’est à l’aide de ces documents que le jury pourra statuer sur la qualité des projets des participants et déterminer quels sont les gagnants. Ces deux (2) documents sont présentés ci-dessous :

4.1 L’œuvre collective

Il s’agit de la campagne de sensibilisation réalisée par les élèves. Au regard de la grande diversité de formes que pourront avoir les productions collectives, il est demandé de transmettre les éléments sur une clé USB. Il pourra donc s’agir d’une restitution sous forme de photos, vidéo, enregistrement, dessins etc. L’adresse et date de restitution des productions figurent à l’article 6.

4.2 La grille d’évaluation

Chaque projet restitué devra être accompagné de la grille d’évaluation (en pièce jointe de ce règlement) dument complétée. Les éléments fournis dans cette grille permettront au jury de mieux comprendre la démarche pédagogique engagée avec les élèves.

5. Récompenses et valorisation des projets

Des récompenses seront attribuées aux classes gagnantes dans les différentes catégories.

Les récompenses consistent dans la participation à un atelier ou une sortie pédagogique en rapport avec le tri et le recyclage.

En fonction de la nature des productions, la campagne de sensibilisation pourra être diffusée dans l’Académie.

Une (1) récompense sera attribuée au gagnant de chaque catégorie.

Par ailleurs, la présentation des différents projets mis en place au sein de l’académie de Lyon se fera lors de la semaine de développement durable.

6. Calendrier de la mise en œuvre du concours pour l’année 2017 – 2018

Octobre 2017 : diffusion du concours auprès de toutes les écoles et établissements de l’Académie de Lyon.

Inscriptions jusqu’au 24 novembre 2017 au plus tard en envoyant la fiche d’inscription (en pièce jointe du règlement)

- Par mail à : [email protected] avec en objet : Concours « Les experts du papier »

Le 6 avril 2018 au plus tard : restitution des projets (œuvre collective + grille d’évaluation) sur une clé USB à envoyer par courrier recommandé avec accusé de réception à :

Charline CHUET

Rectorat de l’Académie de Lyon

Direction de l'Organisation Scolaire

Bureau DOS3

92 rue de Marseille - BP 7227 - 69007 Lyon cedex 07

Avril-Mai 2017 : réunion du jury et publication des résultats

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Mai-juin : remise des récompenses

L’Académie se réserve le droit de proroger, d'écourter, de modifier ou d'annuler le présent Concours en raison d'événements indépendants de sa volonté.

7. Cessation des droits d’utilisation et de reproduction des projets

Les écoles, établissements scolaires et les participants s’engagent à prêter physiquement leur œuvre collective et à concéder gracieusement à titre non exclusif, une licence d’utilisation (comprenant un droit d’adaptation), de représentation et de reproduction aux éléments réalisés dans le cadre de leur projet à l’Académie de Lyon et à Citeo, pour une valorisation sous différentes formes susceptibles d’être organisées. La présente concession est réalisée pour le monde entier y compris le réseau internet, pour tous modes et supports de reproduction/représentation/diffusion existant à ce jour et à venir, et pour la durée de protection des droits prévue par le code de la propriété intellectuelle français. Le Concours pourra faire l’objet d’opérations de communications multimédias organisées par l’académie et Citeo.

8. Disposition générales

La participation au Concours est gratuite. Les participants supporteront toutefois la prise en charge des frais postaux et des frais nécessaires à la connexion et l’abonnement internet nécessaire. L’Académie ne saurait être tenue pour responsable des retards, pertes, vols, avaries des courriers, manque de lisibilité des cachets du fait des services postaux ou problème de connexion internet, virus informatiques… qui viendraient perturber le Concours ou la participation de certaines classes ou groupes d’élèves.

9. Loi applicable

Le présent règlement est soumis à la législation française en vigueur, quelle que soit la nationalité des Participants. Tout litige concernant l'interprétation du présent règlement donnera lieu à la recherche d’une solution amiable. A défaut d’accord dans les deux (2) mois, ce litige sera porté par la partie la plus diligente devant les tribunaux compétents.

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Grille d'évaluation du projet

A renvoyer au plus tard le 6 avril 2018 sur une clé USB par courrier recommandé avec accusé

de réception à : Charline CHUET Rectorat de l’Académie de Lyon Direction de l'Organisation

Scolaire, Bureau DOS3 92 rue de Marseille - BP 7227 - 69007 Lyon cedex 07

Etablissement (nom, adresse,

nombre d'élèves etc.) :

Personne référente du projet

(nom, adresse électronique,

tel )

Campagne de sensibilisation

créée avec les élèves dans le

cadre du projet)

Titre du projet :

Niveau et nombre d'élèves

engagés dans le projet :

L'origine du projet (pourquoi

avez-vous choisi de vous

engager dans le concours,

pourquoi cette campagne de

sensibilisation...) :

Descriptif du projet

(l'organisation mise en place,

les actions menées, les outils

utilisés et réalisés)

Rayonnement du projet à

l’intérieur de l’établissement

(nombre d’élèves concernés

directement ou indirectement

par une communication interne,

personnels engagés)

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Rayonnement à l’extérieur de

l'établissement : partenariats

avec la collectivité, des

associations locales,

communication vers les

parents, le quartier, d’autres

écoles ou établissements de

proximité…

Disciplines abordées

(correspondances avec les

programmes scolaires,

intégration dans les parcours

de l'élève)

Les résultats : quantitatifs et

qualitatifs (quantités de

papiers collectés, implication et

bénéfices pour les élèves,

changements de comportement

etc.)

Nombre de personnes

touchées par le projet dans

sa globalité :

Les freins rencontrés

Et demain ?

Autres commentaires

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Etablissement (nom, adresse, nombre

d'élèves etc.) :

Personne référente du projet (nom,

adresse électronique, tel )

Campagne de sensibilisation créée

avec les élèves dans le cadre du projet)

Titre du projet :

Niveau et nombre d'élèves engagés

dans le projet :

L'origine du projet (pourquoi avez-vous

choisi de vous engager dans le

concours, pourquoi cette campagne de

sensibilisation...) :

Descriptif du projet (l'organisation

mise en place, les actions menées, les

outils utilisés et réalisés)

Rayonnement du projet à l’intérieur

de l’établissement (nombre d’élèves

concernés directement ou indirectement

par une communication interne,

personnels engagés)

Rayonnement à l’extérieur de

l'établissement : partenariats avec la

collectivité, des associations locales,

communication vers les parents, le

quartier, d’autres écoles ou

établissements de proximité…

Grille d'évaluation du projet

A renvoyer complétée sur une clé USB le 6 avril 2018 par courrier recommandé avec accusé de réception à :Charline CHUET Rectorat de l’Académie de Lyon Direction de l'Organisation Scolaire

Bureau DOS3 92 rue de Marseille - BP 7227 - 69007 Lyon cedex 07

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Disciplines abordées

(correspondances avec les programmes

scolaires, intégration dans les parcours

de l'élève)

Les résultats : quantitatifs et

qualitatifs (quantités de papiers

collectés, implication et bénéfices pour

les élèves, changements de

comportement etc.)

Nombre de personnes touchées par le

projet dans sa globalité :

Les freins rencontrés

Et demain ?

Autres commentaires

Page 14: Bulletin officiel n° 40 du 4 novembre 2010cache.media.education.gouv.fr/file/BIR_7/00/3/BIR_7_Annexes_compl… · et nombre de versements restant à effectuer . Nombre de jours restant

École ou établissement porteur du projet (nom, adresse, nombre d'élèves etc.)

Personne référente du projet (nom, prénom, fonction, adresse

électronique, tel)

Niveau et nombre de classes engagées

Titre du Projet

Résumé du projet en quelques lignes

Production finale, campagne de

sensibilisation envisagée

Calendrier indicatif des différentes actions

Disciplines, dispositifs éducatifs

Bénéfices attendus pour les élèves

Formulaire d’inscription au concours « Les experts du papier »

A renvoyer avant 24 novembre 2017

Par mail à : [email protected] avec en objet Concours « Les experts du papier »

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Inscription à une formation du plan académique de formation 2017 - 2018 PERIODE SUPPLEMENTAIRE

N° Dispositif : Intitulé : N° Module : Intitulé : Date de la formation : Durée (en heures) :

A retourner par mèl à : [email protected] Date limite d’inscription : 9 novembre 2017 inclus

Données administratives

Coordonnées de l’agent : l’ensemble de ses données est obligatoire pour la prise en compte de votre demande

Nom :

Prénom :

Grade :

Catégorie : � A � B � C

Téléphone professionnel :

Courriel professionnel * :

Administration de rattachement :

Service :

Adresse administrative complète :

Quelles sont les raisons de votre demande ? (vous pouvez cocher plusieurs cases)

S’agit-il :

D’une demande individuelle ? �

D’une demande de votre hiérarchie ? �

Demandez-vous à bénéficier de votre droit au compte personnel de formation (CPF) ?

OUI � NON �

Cette formation a pour but :

Une adaptation immédiate au poste �

Une adaptation à l’évolution prévisible des métiers �

L’acquisition de nouvelles compétences �

Le développement des compétences �

Une anticipation d’une mobilité fonctionnelle �

Une préparation à un concours interne ou un examen

professionnel �

La valorisation du parcours professionnel �

DGAF

Téléphone : 04.72.80.66.80

Courriel : [email protected]

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Quelles sont vos attentes à propos de ce stage ? À compléter obligatoirement

Coordonnées du responsable de formation : l’ensemble de ses données est obligatoire pour la prise en compte de votre

demande

Nom du responsable de formation pour les

personnels de l’enseignement supérieur :

Téléphone :

Courriel * :

Avis :

Avis et signature du supérieur hiérarchique

* tout courriel illisible peut retarder voire invalider votre inscription

Date et signature du demandeur

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Délégation académique

aux relations

européennes, internationales

et à la coopération

Échanges internationaux

Demande de

subvention année civile 2018

Ann

Établissement privé français

demandeur Nom : Adresse :

Professeur coordinateur :

Tél : Mél :

Tél : Mél :

Appariement : oui non en cours

N° d’appariement :

Pays partenaire :

Ville / Région :

Établissement étranger partenaire

Nom :

Dates prévues pour l'échange Adresse :

Des français à l'étranger :

/ / 2018

Des étrangers en France :

Titre du projet

Elèves français

Niveau(x) : Nombre d’élèves :

Elèves de sections européennes : oui non

si oui, combien ? :

Elèves de classe bilangue : oui non

si oui, combien ? :

L’homogénéité d’un niveau est un critère essentiel de validité de l’échange.

Organisation du voyage

Nombre d'accompagnateurs prévu : (Recommandations: école - collège : un accompagnateur pour 12 élèves ;

lycée : un accompagnateur pour 15 élèves ; deux accompagnateurs au minimum quel que soit le groupe)

Mode d'hébergement prévu : Mode de transport prévu :

Projet d’établissement

Précisez l’axe du projet dans lequel cette action s’inscrit :

Éléments budgétaires (rappel)

Coût total du projet d’échange :

Subvention demandée au rectorat (aide au déplacement des élèves français):

Ce dossier est à envoyer au Rectorat – DAREIC, 92 rue de Marseille BP 7227 69354 Lyon Cedex 07 – avant le :

31 janvier 2018

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Descriptif du projet

Contexte du partenariat :

Objectifs à atteindre :

Contenu du projet (programme, itinéraire, thème, actions prévues, productions envisagées) :

Disciplines concernées par le projet :

Evaluation (préciser les indicateurs retenus) :

2/3

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Budget prévisionnel

Afin de limiter la participation des familles, il est conseillé de rechercher tous les cofinancements envisageables : collectivités locales, associations nationales ou régionales, O.N.G., entreprises, associations de parents d’élèves, aide de l’établissement, fonds social pour les élèves défavorisés…

PRÉVISIONS DE DÉPENSES PRÉVISIONS DE RECETTES

Frais de transport

Assurances

Dépenses d’ordre culturel et pédagogique

Frais de réception et d’accueil des étrangers en France

Divers (précisez)

Collectivités locales (conseil régional, conseil général, mairie)

Associations, entreprises

Participation de l’établissement

Participation demandée aux familles

Autres recettes (précisez)

Subvention demandée au

rectorat

TOTAL DEPENSES TOTAL RECETTES

Avis du Conseil d’Administration et date de réunion du CA

Observations éventuelles et signature du Chef d’établissement (ordre de priorité en cas de demandes multiples)

date et signature:

3/3