BURKINA FA 0 UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU ~~00s' · 2014. 4. 23. · crI'.~",tlne, &:franck, Jlfles aimables Soeurs et f~rè e, Votre soutien constant et votre contribution directe à

BURKINA FA 0

UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU

~~00s'F.S.S.~ ~·()-4s~~

SECTION I\IEDECINE

Année UniversItaire 1996-1997 Thèse N°

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 17 juillet 1997pour l'obtention du DOCTORAT en MEDECINE

(Diplôme d'Etat)

Par

Jean Aimé Désiré BAKYONONé le 26 Juin 1966 à Réo (Burkina Faso)

JURYPrésident: Prof. Pierre 1.

DIRECTEUR DE THESE:Prof. Ag. Alphonse SAWADOGO

Co-Directeur:Dr Issa SANOU

Membres:Dr IssaDr AbdoulayeDr Nicole

SANOUTRAOREKYELEM

i

UNIVERSlTE DE OUAGADOUGOU

Faculté des Sciences dela Santé (f.S.S.)

-=-=-==-==-==-==-

LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF

Doyen

Vice-Doyen chargé des AthtiresAcadémiques (VDA ) et Directeur de lasection Pharmacie

Vice-Doyen chargé de la Rechercheet de la Vulgarisation (VDR)

Directeur des Stages de laSection Médecine

Directeur des Stages de laSection Phannacie

Coordonnateur CE.S de Chirurgie

Secrétaire Principal

Chef des Services Admjnistratif,Financier et Comptable (CSAFC)

Chef de la Scolarité

Conservateur de la Bibliothèque

Pr R B SOUDRE

Pr [ P GU[SSOL~

Pr Ag B KONE

Pr Ag R. K OUEDRAOGO

Dr R OUEDRAOGO/TRAORE

Pr A SANOU

M. Gérard ILBOUDO

M Harouna TATIETA

Mme Kadiatou ZERBO

M. SalifYADA

ii

UNIVERSITE DE 0 AGADOlfGOll-=-==-.=:.-==-=-==-

faculté des Sciences dela Santé (F.S.S.)

-~==-=-==-=-==-

LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA F.S.S.

ENSEIGNANTS PERMANEi\TS

Professeurs Titulaires

Rambre Moumouni OUIMINGA

Hilaire TIENDREBEOGO

Tinga Robert GUIGUE:'vlDE

Bobilwindé Robert SOUDRE

Amadou SANOU

Innocent Pierre GUISSOU

Professeur Associé

Anatomie, organogenese etChirurgie

Sémiologie et Pathologiemédicales

Parasitologie

Anatomie pathologique

Chirurgie Générale et Digestive

Phannacologie-Toxicologie

Ahmed BOU-SALAH Neurochirurgie

Maîtres de Conférences Agrégés

Julien YlLBOUDO Orthopédie-traumatologie

Bibiane KONE Gynécologie-Obstétrique

Alphonse SAWADOGO Pédiatrie

Kongoré Raphaël OUEDRAOGO Chirurgie-Traumatologie

François René TALL Pédiatrie

Blaise SONDO Santé Publique

Joseph Y. DRABO Endocrinologie

Jean KABORE Neurologie

Maîtres de Conférences associés

iii

Jean TESTA Epidémiologie-Paras; tologie

Maîtres-assistants associés

Rachid

Assistants associés

Magali

Caroline

BOU'-\K-\l

CLOES

BRIQUET

Maladies infectieuses

ULB

ULB

Maîtres Assistants

Lady Kadiatou TRAORE Parasitologie

Mamadou SA'vVADOGO Biochimie

Jean LANKO.-\:'JDE Gynécologie-Obstétrique

Issa SANOl~ Pédiatrie

Ludovic KAM Pédiatrie

Adama LENGA:\I Néphrologie

Omar TRAORE N°l Orthopédie-Traumatologie

Si Simon TRAORE Chirurgie Générale

Adama TRAORE Dermatologie-Vénérologie

Abdoulaye TRAORE Santé Publique

KampadiJemba OUOBA Oto-Rhino -Laryngologie

Piga Daniel I:LBOUDO Gastro-entérologie

Albert WANDAOGO Chirurgie GénéraleDaman SANO Chirurgie généraleArouna OUEDRAOGO Psychiatrie

Assistants Chefs de cliniques

Sophar J-DEN

Philippe ZOURE

1. Christian SANOU (in mémoriam)

Madi KABRE

Nicole KYELEM

Doro SERME (in mémoriam)

Chirurgie-urologie

Gynécologie-Obstétrique

Oto-Rhino-Laryngologie

Oto-Rhino-Laryngologie

Maladies infectieuses

Cardiologie

iv

Hamadé OUEDRAOGO Anesthésie-Réanimation

Physiologie

Joachim SANOU Anesthésie-RéanimationPhysiologie

Ale:xjs ROUAMBA Anest hésie-RéanimationPhysiologie

Gana Jean-Gabriel OUANGO Psychiatrie

Michel AKOTIONGA Gynécologie-Obstétrique

Sevdou KONE Neuro-chirurgie

Raphaël SANOU (in rnémoriam) Pneumo-pht isiologie

Théophile L T·\PSOBA Biophysique

Omar TRAORE N°2 (in mémoriam) Radiologie

y Abel BAMOUNI Radiologie

Alain BOUGOUMA Gastro-Entérologie

Théoprule COMPAORE Crururgie

Rabiou CISSE Radiologie

Blami DAO Gynécologie-Obstétrique

Rigobert THIOMBIANO Maladies infectieuses

Patrice ZABSONRE Cardiologie

MaImouna DAO/OUATTARA 010-Rhino-Laryngologie

Timothée KAMBOU Crururgie

Boubakar TOURE Gynécologie-Obstétrique

Georges Alfred KJ-ZERBO Maladies infectieuses

Alain N. ZOUBGA Pneumo-phtisiologie

André K SAMADOULOUGOU Cardiologie

Robert O. ZOUNGRANA Physiologie

Pingwendé BONKOUNGOU Pédiatrie

Arsène M. D. DABOUE Ophtalmologie

Nonfourukoun D. MEDA Ophtalmologie

Athanase MILLOGO Neurologie

Boubacar NACRO Pédiatrie

Vincent

Bobliwendé

OUEDRAOGO

SAKANDE

"v

Médecine du Travail

Anatomie Pathologie

Assistants Biologistes des Hôpitaux

Lassina

Idrissa

Rasmata

Harouna

SANGARE

SANOU

OUEDRAOGO/TRAORE

SANON

Bactério-Virologie

Bactério-Virologie

Bactério-Virologie

Hématologie-1mmunologie

ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

FACULTE DES SCIENCES ET TECHNIQUES (FA.s.T.)

Professeurs Titulaires

Alfred S

Akry

Sita

Guy Venance

Laya

Laou Bernard

TRAORE

COULIBALY

GUINKO

OUEDRAOGO

SAWADOGO

KAM (in mémoriam)

1mmunoJogie

Mathématiques

Botanique-Biologie Végétale

Chimie Minérale

Physiologie-Biologie cellulaire

Chimie

Maîtres de Conférences

Boukari Jean

François

Didier

Patoin Albert

LEGMA

ZOUGMORE

ZONGO

OUEDRAOGO

Chimie-Physique générale

Physique

Génétique

Zoologie

Maîtres-assista fi ts

Wendengoudi GUENDA

Léonide TRAORE

Adama SABA

Marcel BONKlAN

Zoologie

Biologie cellulaire

Chimie Organique

Mathématiques et Statistiques

Longin

G Jean-Baptiste

Aboubakary

Philippe

Makido Bertin

Jeanne

Raymond

Gustave

Jean

Assistants

Apolinaire

Vi

SOME

OUEDRAOGO

SEYNOU

SANKARA

OUEDRAOGO

MfLLOGO

BELEMTOUGRI

KABRE

KOULlDIATY

BAYALA (in mémoriarn)

Mathématiques et Statistiques

Physique

Statistiques

Cryptogamie-Phyto-Pharmacie

Génétique

IP. Biologie cellulaire

IP Biologie cellulaire

Biologie

Physique

Physiologie

FACULTE DES SCLENCES ECONOMIQUES ET DE GESTION (FA.S.E.G.)

Maîtres-assistants

Tibo Hervé

Assistants

Marnadou

KABORE

BOLY

Economie-Gestion

Gestion

FACULTE DE DROIT ET DE SCIENCES POLITIQUES (F.D.S.P.)

Assistants

Jean-Claude TAHlTA Droit

ECOLE SUPERIEURE D'INFORMATIQUE (E.S.I.)

Joachim TANKOANO

ENSEIGNANTS VACATAIRES

Infoffilatique·

Dr. VirginieDr. Boukari JosephDr. R JosephDr. Saïdou BernardRaphaëlDr BrunoM.Dr Michel

TAPSOBAOUANDAOGOKABOREOUEDRAOGODAKOUREELOLAGUILLERETSOMBŒ

OphtalmologieCardiologieGynécologie-ObstétriqueRadiologieAnatomie-ChirurgieAnesthésie-RéanimationHydrologiePlanification

M.Dr NicoleDr AnnetteDr BréhimaDr AdamaDr SidikiDr BadioréDr TométoDr AlassaneDr AndréDr ArcadiusDr BendiMme Henriettei'VI. Paul-Marie

vii

DAHOU (in mémoriam)PARQUEToUEDRAOGODIAWARATHlOMBIANOTRAOREOUATTARAKALOULESICKOOUEDRAOGOOUEDRAOGOOUOBABARYILBOUDO

HydrologieDermatologieStomatologieBromatologieLégislation PhannaceutiqueGaléniqueGaléniqueMédecine du TravailAnatomieNutritionPharmacie VétérinairePhannacie GaléniquePsychologieAnglais

ENSEIGNANTS MISSIONNAIRES

A.U.P.E.L.F.

Pr Lamine

Pr Abibou

PrJosé

Pr Makhtar

Pr Babakar

Pr M.K.A

Pr Ag. Mbayang

Pr Ag. R

Pr Emmanuel

Pr Ag. Mamadou

Pr Ag. Doudou

O.M.S.

Pr Arthur

Pr Jean-Marie

Pr Auguste

Dr Jean-Jacques

Dr Frédéric

Dr Moussa

DIAKHATE

SAMB

AFOUTOU

WADE

FAYE

EDEE

NDIAYE-NIANG

DARBOUX

BASSENE

BADIANE

TIIIAM

N'GOLET

KANGA

KADIO

BERJON

GALLEY

TRAORE

Hématologie (Dakar)

Bactério-virologie (Dakar)

Histologie-Embryologie (Dakar)

Bibliographie (Dakar)

Phannacologie (Dakar)

Biophysique (Lomé)

Physiologie (Dakar)

Histologie-Embryologie (Bénin)

Pharmacognosie (Dakar)

Chimie thérapeutique (Dakar)

Hématologie (Dakar)

Anatomie pathologique

(Brazzaville)

Dennatologie (Abidjan)

Maladies infectieuses et

parasitaires (Abidjan)

Histologie-Embryologie (Créteil)

Anatomie pathologique (Lille)

Neurologie (Bamako)

viii

MISSiON FRANCAISE DE COOPERATiON

Pr Etienne FROGE

Pr Jacques

Pr Henri

Pr Denis

Pr!\l

Pr Jean-Pierre

Dr Martin

SANTINI

~vl0URAY

WOUESSI DJEWE

BOIRON

BOCQUET

DUPONT-CLEMENT

Médecine Légale (Tours)

Anatomie (Tours)

Biochimie (Tours)

Pharmacie Galénique (Paris XI)

Physiologie

Hygiène hospitalière (Nice)

Médecine Légale (Limoges)

MISSION DE L'lINIVERSlTE LIBRE DE BRUXELLES (U.L.B.)

Pr Marc VANDAMME Chimie Analytique-Biophysique

Pr V MOES Galénique

~

DEDICACES

!â'1!Japa,,., :!r.tlaman,

liJeux Parents 111erveilleux !

Vous m'avez toujours entouré d'une grande affection. Les bases

de mon éducation et de mon instruction, vous les avez posées vous-mêmes.

J'ai toujours trouvé soutien et réconfort auprès de vous. Vous

faire honneur restera toujours un principe de ma vie.

Puissiez-vous à travers ce travail être fier de moi et lire dans ces lignes tout

l'amour de votre fils.

rvei/t use e"",Douse,

La plus grande grâce qui m'ait été faite est celle de t'avoir ren-

contrée. Durant onze années (dont presque quatre de vie conjugale), ton

affectueuse et pennanente tendresse m'a comblé. Pendant la réalisation de

ce travail, tu as été constamment présente.

Puisse chaque jour voir notre amour plus grand! Tel est le

voeu qu'oeuvrera à réaliser ton époux qui t'adore.

?l H. rmon ,,~I elody;

VOS adorables .fils (fil e ,

Immense est le bonheur dont vous nous comblez. Votre épa-

nouissement et votre pleine réalisation seront toujours notre priorité.

Etre heureux et meilleurs à vos parents sont les voeux que vous

adresse votre père qui vous adore.

m JO ' #,;çt .i/;;'QtYIC/&l,

1Leo eadl€vy/vie;Il iane-,crI'.~",tlne,

& :franck,

Jlfles aimables Soeurs et f~rè e,

Votre soutien constant et votre contribution directe à ce travail

m'ont été appréciables. Je suis fier de vous (quelques reproches individuels

subsistent).

Je vous souhaite la réalisation de vos voeux les plus chers.

Vous m'avez adopté avec un tel naturel que j'en ai (presque)

oublié que vous étiez quand-même mes beaux-parents.

Vous m'avez voué une affection et un soutien sans mesure. Ce tra-

vail me donne une modeste occasion de vous exprimer toute ma respectueu-

se affection et de vous souhaiter toujours plus de bonheur.

'hi ueu tQmille~

Je ne vous saurai jamais assez gré de tout ce que vous avez été

et fait pour moi.

Que votre foyer demeure le havre de bonheur que j'ai toujours

connu!

JI 1non frère PacômePour t'encourager dans la voie contraignante que tu as choisie.

Les efforts et sacrifices consentis à ma fonnation sont inestimables.Te servir de mon mieux restera mon devoir pennanent.

,Vous payez injustement le prix des choix erronés des adultes que nous sommes.

Puisse l'avenir vous être meilleur.

~===IN MEMORIAM===~

Alexandre Brice KABORE

Aimé Richard BAYAL4

Joseph BASSONO

~

A NOS MAITRES ET JUGES

§: n tye fil itre e JjJrésidel1 du ·Uyy

Monsieur le Professeur Innocent Pierre GUISSOU

Professeur Titulaire de Pharmacologie - Toxicologie à la ES.S.

Vice-Doyen aux Affaires académiques

Directeur de la section Pharmacie de la ES.S.

Nous avons eu le privilège de bénéficier de vos enseignements en phar-

macologie et en méthodologie de la recherche appliquée. Vous nous

faites encore l'honneur de présider le jury de notre thèse. Votre rigueur scien-

tifique reste pour nous un idéal à atteindre.

Veuillez trouver ici, Cher Maître, l'expression de notre gratitude et de

notre profond respect.

I~.:.ct ft

Monsieur le Docteur Abdoulaye TRAORE,

Maître-Assistant de Santé Publique à la ES.S.

Nous sommes sensibles à l'honneur que vous nous faites, en sié-

gant dans le jury de notre thèse. Nous avions déjà bénéficié de votre ensei-

gnement de Santé Publique en DCEM4. Vous nous donnez encore l'occasion

de profiter de vos connaissances.

Veuillez accepter le témoignage de notre grande reconnaissance.

QI n t :e 1 Q""" re eMadame le Docteur Nicole KYELEM

Assistante Chef de clinique de Maladies infectieuses à la ES.S.

Nous vous sommes reconnaissant d'accepter de juger notre travail. Cela nous

donne une occasion supplémentaire d'apprendre auprès de vous.

Veuillez accepter nos hommages et nos remerciements.

.f![ notre 1l1. i re e Directe r de thèse~Monsieur le Professeur Agrégé Alphonse SAWADOGO

Professeur Agrégé de Pédiatrie à la ES.S.

Chef du Service de Pédiatrie du CH.N. YO.

Vous nous avez accepté dans votre service et permis la réalisation de

cette étude que vous avez bien voulu diriger. Nous sommes sensible à l'honneur

qui nous est ainsi fait et à la chance que nous avons eue de bénéficier de vos ensei-

gnements.

Veuillez, Cher Maître, trouver ici l'expression de notre profonde

reconnaissance.

,l~ e rde t èse/

Monsieur le Docteur Issa SANOU

Maître Assistant de Pédiatrie à la ES.S.

Vous nous avez inspiré cette étude que vous avez co-dirigée avec une

disponibilité admirable. Nous avons également beaucoup appris à travers vos

enseignements théoriques et pratiques de pédiatrie. Nous en montrer digne est

une de nos préoccupations constantes.

Veuillez, Cher Maître, accepter nos sincères remerciements.

,tl' 0 re / aÎtre"l'Monsieur" Doc eur .cudovi 'A/YI;

Maître-Assistant de Pédiatrie à la FS.S:Pour vos enseignements théoriques et pratiques et pour votre

disponibilité, veuillez accepter nos sincères remerciements.

.rtf tous n s i}1altres,Nous témoignons notre gratitude.

$Jour Vi re préci use n r.buti n.~

* Mme M.P KABORE (C.D. de l'OMS/ONCHO) : etpour votre constant soutien.

* Dr KlENTEGA, Dr SOURABIE, Dr SANOU,Dr YAMEOGO et Mme NEBIE (CE.D.I.M.)

* Mr. KARANTAO (Centre SYFED)

Serv,' e et P ';di rie:

* Dr ZEBA, Dr OUEDRAOGO T., Dr TRAORE, Dr YE :Pour tout ce que j'ai appris à vos côtés. Respectueusement.

* Dr KOUETA : Pour ton inestimable contribution et taconstante disponibilité. Mes bons voeux !

* Dr ZOUNGRANA, Dr DAO, Dr OUEDRAOGO S.: Mesbons voeux!

* Mme KARAMBIRI, Mme LAMIZANA, Mme H. OUEDRAOGO,Mr ZERBO, Mme PACERE, Auguste N.: Pour votre précieuse colla

boration et votre disponibilité.

* A tout le personnel du service: Pour le plaisir que j'ai eu àtravailler avec vous.

180 r votre inest,',,4uble con ributio

* Charles, Perpétue et Yanne 0 ; Alphonse TOE.

* Pascal K. (qui a tenu les lieux cette fois ?) ; Pépin N.

*Aristide, Séverin et la famille COMPAORE.

* Richard & Evelyne C. ("BAKY" reste sur le "micro", OK ?).

* L CISSE (SJ.M.) pour ta constante disponibilité.

* Bassirou K. et son ami Bobo C.

* Daniel B. (fusion, compression, back-up : tout un univers ... logique).

* Rémy C. (ce portable, il vient ?).

* Mme S. MILLOGO, Léopold K. et leurs familles.

* SaYdou BELEMVIRE (courage).

* André BATIONO (OMS/ONCHO).

* Sodiomon SIRIMA.

* Fidèle BATIONO ; Jean Bapio BArlONO.

1 lercip u 'Ou ..'.â àr' ]luI 5 .l1~a5EjJJ1DJJ' . .iBa5s'oli,lYld15R 18 liDl/llll

· t' nts

- jfamiIIe J}jATlüNü 3aobert

- jfamille J}jATIENüN ~mbrois'e

- jfamille J}jAYALA j/ean ~ierre

- jfamille 3iADüLü ~as'parb

- jfamille J}jADüLü J'koffi

LISTE DES ABREVIATIONS ET DES SIGLES

- ATB . antibiotique (s)

- CO.C • Center of Diseases Control and Prevention

- CH.N.V.O. • Centre Hospitalier National Yalgado Ouedraogo

- CRE.N. . Centre de Recuperation et d'Education Nutritionnelle

- CT.RO. Centre de Therapie de Réhydratation par voie Orale

- I.RA.• Infections Respiratoires Aiguës

- 11\1 . Intra-musculaire

- 1V • Intra-veineuse

- kg . kilogrammes

- MLS . Macrolides - Lincosanides - Synergistines

- OMS. Organisation Mondiale de la Santé

- PO. per os

- V.P.I. . Variation (s) posologique (s) inexpliquée (s)

- V.RI. . Variation (s) de rythme inexpliquée (s)

SOMMAIREINTRODUCTION- ENONCE DU PROBLEME 1

PREMIERE PARTIE: GENERALITES

I.LA PRESCRIPTION DES ATB. .4

Il.Définition et classification des ATB. 4

1.2. Règles générales de prescription 5

1.2.1. Indication 5

1.2.2. Choix 5

a. Critère bactériologique : 6

b. Critère pharmacologique 6

c. Critère individuel 7

d. Critère toxicologique 7

e. Critère écologique 7

f. Critère économique........................ ..7

1.2.3. Modalités d'administration.......................... . 7

a. Voie d'administration 8

b. Posologie et rythme d'administration................ ..9

c. Durée du traitement...................................... 9

d. Recours aux associations d' ATB 10

1.2.4. Surveillance et adaptation du traitement. 12

a. Sur le plan de l'efficacité l2

b. Sur le plan de la tolérance 13

1.3. De la nécessité d'une prescription rationnelle 13

1.3.1. Effets secondaires 13

a. Effets secondaires liés à l'antibiotique lui-même 13

b. Effets secondaires liés au terrain 14

c Autres effets secondaires.......................... 15

d. Ampleur de ces effets secondaires.................... 15

1.3.2. Coût 15

1.3.3. Modifications écologiques 15

2. LES PARTICULARITES DE LA PRESCRIPTION DES ATB CHEZ L'ENFANT. ... 17

2.1. Fondements 17

2.1.1. Fondements phannacocinétiques 17

a. L'immaturité ou le dysfonctionnement des organes 17

b. D'autres facteurs 18

c. Evolution avec l'âge 18

2.1.2. Fondements immunologiques et épidémiologiques 19

2.2. Conséquences thérapeutiques 19

2.2.1. Règles de posologie pédiatrique 19

2.2.2. Proscription de médicaments.............. 20

a. Les cyclines 20

b. Les sulfamides et sulfamides associés 20

c. Les phénicolés 20

d. D'autres médicaments 20

2.2.3. Choix 20

a. En général 20

b. Chez le nouveau-né et le jeune nourrisson 21

DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE

1. OBJECTIFS 22

1.1. Objectif général 22

j .2. Objectifs spécifiques 22

2. MATERIEL ET METHODES 23

2.1. Cadre de l'étude 23

2.1.1. Le C.H.N.Y.O 23

2.1.2. Le service de Pédiatrie 24

2.2. Période d'étude 25

2.3. Type et matériel d'étude 25

2.4. Méthode 26

2.4.1 Critères d'inclusion 26

2.4.2 Critères d'exclusion 26

2.4.3 Collecte des données.......... .. 26

2.4.4. Définitions opérationnelles............... . 26

2.4.5 T raitement des données.................... .27

3. RESULTATS............................................... 28

3.1. Résultats globaux 28

3.1.2. Caractéristiques des patients 29

a. Age 29

b. Sexe 29

3.1.3 Diagnostic et caractéristiques du séjour .30

a. Diagnostic à l'entrée 30

b. Diagnostic de sortie.. .. 30

c. Durée du séjour.... 31

d. Influence saisonnière 3 1

e. Evolution 32

3.2. Nature et indications des ATB 32

3.2.1. Nature des ATB pescrits 32

3.2.2. Indications des ATB 34

3.3. Modalités d'administration 34

3.3.1. Nombred'ATBparséjour 34

3.3.2. Voies d·administration.. 35

3.33. Posologie....... . 36

3.3.4. Rythme d·administration. 36

3.3.5. Associations d'ATB. 36

a. Taux global. 36

b. Nombre d'associations par séjour 37

c. Nombre d'ATB associés 37

d. Associations observées 37

3.3.6 Début de l'antibiothérapie 38

34. Sort de l'ordonnance 38

4. DISCUSSION........... . . 39

4.1. Limites et contraintes de l'étude 39

4.1.1. Cadre et population d'étude 39

4.1.2 Méthode 39

4.2. Age des patients .40

4.3. Diagnostic et caractéristiques du séjour... .40

4.3.1. Diagnostic .40

4.3.2. Durée du séjour .41

4.3.3. Influence saisonnière .41

4.3.4. Evolution .41

4.4. Nature et indications des ATB..................................................... .42

4.4.1. Nature des ATB prescrits........................ .. 42

4.4.2. Indications des ATB .42

4.5. Modalités d'administration .43

4.5.1. Nombre d'ATB par séjour. .43

4.5.2. Voies d'administration .43

4.5.3. Posologie et ry1hme .43

4.5.4. Associations d'ATB .43

4.5.5. Début de ['antibiothérapie .44

4.6. Sort de l'ordonnance .44

4.7. Taux de prescription global. .44

5. CONCLUSION .46

6. RECOMMANDATIONS .47

7. BIBLIOGRAPHIE .48

8. ANNEXES

«Par aéfi6érationJ ra facuÛé aes sciences ae ra santéa arrêté que [es opinions émises dans [es dissertations

qui fui seront présentées aoivent être consiaérées

conzme propres à [eurs auteurs et qu Jerre n Jentend

feur donner aucune appro6ationJ ni impro6ation».

ThITrRODUC7]ON~

DfONCE DU PROBUEJlE

En 1935, DOGMAGK et FLEMJvrING utilisèrent le premIer agent anti-infectieux, la

sulfamidochrysoïdine (un sulfamide) dans le traitement des streptococcies [34]. Mais, c'est

la découverte de la pénicilline G en 1929 par FLEMMING, suivi de sa production

industrielle en 1941 après les premiers essais cliniques prometteurs, qui ouvrit véritablement

l'ère des antibiotiques (ATB) [47]. Suivirent les découvertes de la streptomycine en 1944,

du chloramphénicol en 1947, de la chlortétracycline en 1948, puis plus tard d'autres

molécules [16,17,33,49].

Depuis la découverte des ATB, la pathologie infectieuse et les traitements antibiotiques ont

connu une évolution rapide marquée par:

- l'émergence de nouveaux agents pathogènes;

- l'évolution des résistances aux ATB ;

- la mise sur le marché de nouvelles molécules;

- la meilleure connaissance de la pharmacologie des ATB [17].

Les ATB constituent une part importante de la prescription médicamenteuse: une

ordonnance sur quatre comprendrait un ATB [20J. Leur utilisation nécessite cependant

beaucoup de rigueur car leur mauvais maniement peut majorer leurs inconvénients qui sont:

- leurs effets secondaires;

- le risque de dépenses inutiles;

-et surtout l'extension des résistances bactériennes [25,46,50].

Aujourd'hui, la pratique de l'antibiothérapie à travers le monde suscite de sérieuses

inquiétudes. En effet, dans la dernière décennie, il y a eu un déséquilibre dans cette

évolution: la résistance aux ATB s'est accrue dans des proportions inquiétantes alors que le

Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine

rythme de développement de nouveaux ATB a considérablement ralenti. Si la tendance

actuelle se poursuivait, les médecins pourraient se retrouver dans les toutes prochaines

années, désarmés face à certaines maladies infectieuses [46]. L'une des causes majeures de

la résistance aux ATB serait l'usage incontrôlé et inapproprié de ces derniers [24,25,46].

Certaines études rapportent un taux d'utilisation inapproprié supérieur à 50% [36.45].

L'ampleur du problème et le danger qu' i1représente pour l'avenir de l' anl ibiothérapie sont

une préoccupation mondiale majeure et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

multiplie les recommandations et mesures visant à rationaliser la prescription des ATB

[25,46].

Le Burkina Faso, à l'instar des autres pays en développement de J'Afrique Subsaharienne,

connaît de sérieuses difficultés économiques qui influencent négativement la qualité de

prestation de SOlOS L'insuffisance numérique en médecins (un médecin pour 30.000

habitants alors que la norme OMS est de 1/10.000 [21] ) pennet de tolérer la prescription

de médicaments sans restriction par le personnel non médical [38]. Le manque de

phannaciens (un phannacien pour 161.000 habitants alors que la norme O.M.S. est de

1/20.000 [21] ) et le manque d'infrastructures ont pour conséquence une insuffisance en

moyens de diagnostics clinique et paraclinique.

Tout ceci a un retentissement certain sur la qualité de la prescription médicale en général et

de celle des ATB en particulier [45]. Des études réalisées dans les officines pharmaceutiques

de Ouagadougou en 1989 [38] et Bobo-Dioulasso en 1993 [55] ont conclu à une forte

irrationalité de la prescription médicale dans ces deux principales villes du pays. Dans leurs

études respectives, KOUETA., YUGBARE et DAO ont évalué l'antibiothérapie dans les

infections respiratoires aiguës (I.R.A.) basses à la pédiatrie du Centre Hospitalier National

Yalgado Ouédraogo (C.H.N.YO) : tous les patients inclus dans l'étude avaient été traités

Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine 2

par un ou plusieurs ATB [19,27,54]. YUGBARE a\ ait estimé abusive cette prescription en

considération des recommandations de l'O.M.S en la matière.

Les inconvénients de l'antibiothérapie sont majorés en milieu hospitalier où on retrouve

- un taux de prescription plus important;

- des pathologies plus graves;

- des terrains particuliers ;

- des germes multirésistants [20,24,32].

Aussi,son évaluation régulière en milieu hospitalier s'impose-t-elle comme une nécessité

Chez l'enfant, la prescription en général, et celle des ATB en particulier, obéit à des règles

particulières [ 1].

Le C.H.N.YO, tout en étant l'un des deux centres hospitaliers nationaux de référence, tient

lieu également de Centre Hospitalier Universitaire, assurant la formation des étudiants en

médecine et en pharmacie et du personnel infirmier. Aucune étude globale sur la

prescription des ATB n'avait encore été faite dans son service de Pédiatrie.

Notre étude réalisée dans ce service avait pour but d'analyser la prescription des ATB chez

les enfants hospitalisés pendant l'année 1995. Les résultats attendus étaient une meilleure

connaissance de la prescription des ATB dans ce service en vue de faire d'éventuelles

propositions de rationalisation. Compte tenu de la place du C.H.N.Y.O dans le système

sanitaire du pays, des répercussions pourraient être attendues sur le reste du système.


'>

PREMIERE PARTIE:~ ~ ~

6ENERAUTES

1. LA PRESCRIPTION DES ATB

1.1. Définition et classification des ATB 113,39,48]

Les ATB sont des substances d'origine naturelle ou semi-synthétique, capables d'inhiber ou

de détruire certaines espèces microbiennes [48]. Partant de cette définition, on distingue

deux types d'ATB:

- ceux capables d'inhiber les espèces microbiennes sont dits bactériostatiques;

- et ceux capables de les détruire sont dits bactéricides.

La classification des ATB en grandes familles a permis de grouper des substances ayant une

parenté biochimique, un mécanisme d'action commun, un spectre voisin, une inactivité

croisée totale ou partielle en présence des souches microbiennes résistantes, une toxicité

similaire et des propriétés pharmacocinétiques voisines. On distingue les principales familles

d'ATB suivantes:

- les bêtalactamines ;

- les aminoglycosides ;

- les macrolides, lincosanides et synergistines regroupés sous la dénomination de

MLS;

- les tétracyclines;

- les phénicolés ;

- les polypeptidiques ;

- les rifamycines ;

- les imidazolés ;

- les quinolones ;

- les antibiomimétiques ;

- et les ATB inclassés


Certaines familles étendues comme celle des bètalactamines se subdivisent en sous-familles

ayant en commun des propriétés spécifiques.

1.2. Règles générales de prescription

La prescription d'un ATB comprend quatre étapes qui sont autant de règles principales.

l'indication, le choix, les modalités d'administration, la surveillance et l'adaptation du

traitement [32,48].

1.2.1. Indication 13,481

Cette première étape consiste à répondre à la question suivante. faut-il prescrire un ATB ')

La prescription d'un ATB est indiquée dans le traitement d'un infection bactérienne, ce

traitement pouvant être prophylactique ou curatif L'antibiothérapie prophylactique (30%

des prescriptions d'ATB) a pour but de prévenir une infection bien précise dans des

circonstances bien définies (prévention du rhumatisme articulaire aigu, de l'endocardite

bactérienne, de l'infection post-opératoire,.) L'antibiothérapie curative (70% des

prescriptions d'ATB), traite une infection bactérienne déclarée, diagnostiquée cliniquement

et/ou par des données paracliniques. JI n'est pas indiqué de prescrire un ATB devant un état

fébrile isolé et bien supporté, devant une fièvre inexpliquée ou lors d'une infection virale

survenant chez un sujet sain. Toutefois, on peut prescrire l'antibiothérapie pour prévenir la

surinfection bactérienne d'une virose respiratoire chez le sujet âgé, l'insuffisant respiratoire,

le très jeune sujet ou l'immunodéprimé.

1.2.2. Choix (3,7,20,22,32]

Une fois l'indication de l'antibiothérapie admise, la question suivante est. quel ATB faut-il

prescrire?

Le choix de l'ATB dépend de six critères principaux.


a. Critère bactériologique (en rapport avec la bactérie en cause) :

Il faut:

1°) Déterminer la bactérie en cause l'idéal est de l'identifier à partir de prélèvements

bactériologiques ou sérologiques effectués avant la mise en route du traitement. Mais, en

pratique clinique, il arrive souvent qu'à défaut de disposer d'une identification

bactériologique ou sérologique, au moment d'instaurer l'antibiothérapie, on présume à

partir de données cliniques et épidémiologiques de la (des) bactérie (s) en cause.

2°) Déterminer la sensibilité bactérienne l'idéal pour ce faire, est de réaliser un

antibiogramme. A défaut de pouvoir en disposer au moment de la prescription, le choix tient

compte:

- des données bactériologiques générales (spectres d'activité essentiellement) ;

- des données bactériologiques et écologiques locales (résistances locales) ;

- des données cliniques (la gravité clinique impose de choisir le moindre risque de

résistance).

b. Critère pharmacologique (en rapport avec la pharmacocinétique de l'ATB) :

L'ATB doit être efficace au site de l'infection. Cette condition dépend des paramètres

pharmacocinétiques suivants:

- la résorption: son rôle dans la concentration sanguine de l' ATB ;

- la diffusion: son rôle dans l'accès de l' ATB au site infectieux (traversée des

barrières hémato-méningée, placentaire, prostatique, ... );

- la biotransformation : son rôle dans la biodisponibilité de l'ATB et le choix

d'ATB éliminés sous forme active dans le traitement des infections urinaires;

- l'excrétion: son rôle dans la biodisponibilité de l'ATB, le traitement des

infections urinaires et l'adaptation des posologies en cas d'insuffisance rénale ou

hépatique.


c. Critère individuel (en rapport avec le terrain clinique particulier) :

- Age: chez le nouveau-né, certains ATB sont proscrits. Chez le sujet âgé, il faut

tenir compte de la diminution physiologique de la fonction rénale.

- Etat physiologique: chez la femme enceinte, certains ATB sont proscrits suivant le

stade de la grossesse: seuls les bêtalactamines et macrolides peuvent être utilisés

en toute sécurité à tous les stades Chez l'insuffisant rénal ou l'insuffisant

hépatique, certains ATB sont à éviter (aminosides et insuffisance rénale par

exemple). Quand on ne peut les éviter, leur posologie doit être adaptée.

- Etal immunologique : une allergie avérée à un ATB contre-indique formellement sa

réutilisation. Chez le granulopolétique ou l'immunodéprimé, l'antibiothérapie doit

être bactéricide.

d. Critère toxicologique (en rapport avec la toxicité de l'ATB):

A efficacité identique, il faut toujours choisir l'ATB le moins toxique

e. Critère écologique (en rapport avec l'écosystème bactérien de l'hôte):

Pour préserver l'équilibre de l'écosystème bactérien de l'hôte et éviter la sélection de

bactéries multirésistantes hautement pathogènes, le choix doit, chaque fois que possible,

aller à l'ATB à spectre étroit. Il faut limiter l'utilisation des ATB à large spectre, fortement

inducteurs de résistances (aminopénicil1ines, céphalosporines et aminosides).

f. Critère économique (en rapport avec le coût de l'ATB) :

A efficacité et tolérance égales, il faut donner la préférence à l'ATB le moins coûteux.

1.2.3. Modalités d'administration [3,13,32,43,48]

Après avoir choisi l'ATB, il faut répondre à la question suivante: comment le

prescrire?

Son administration doit obéir à quatre modalités principales qui sont dans l'ordre: la voie

d'administration, la posologie, le rythme et la durée.


ampicilline, oxacilline, quinolones, tétracyclines,

a. Voie d'administration

Le choix de la voie d'administration se fait habituellement entre la voie orale et la vOie

parentérale:

- la voie orale:

Elle est indiquée:

· dans les infections peu sévères et qui peuvent ètre traitées en externe;

· dans les infections plus sérieuses et prolongées (fièvres typhoide et

paratyphoide, brucellose, tuberculose) ;

· en relais du traitement parentéral dans certaines infections sévères qui ont

commencé à répondre favorablement

Sa conduite nécessite:

* de bien répartir les prises quotidiennes;

* d'avoir la certitude d'une observance correcte afin d'obtenir les meilleurs taux sériques;

* de prendre certains ATB à distance des repas car l'absorption de ces ATB est nettement

diminuée en présence d'aliments

rifampicine...

- la voie pareil/éraIe

Elle est indiquée:

· quand le malade ne peut absorber les médicaments (coma, vomissements,

dysphagie, ... ) ;

.quand l'ATB n'est pas absorbé par voie digestive (aminoglycosides,

colistine, glycopeptides) ;

.dans les infections sévères pour lesquelles des concentrations élevées d'ATB

sont nécessaires rapidement (septicémies, méningites et pneumonies à

gram négatif, ... ).


Le choix se fait entre deux modes: intra-musculaire et intra-veineux (intra-veineux direct,

perfusion brève, perfusion continue) Il tient compte des doses injectées, de l'état des

veines et de l'existence de troubles de la coagulation, ces derniers contre-indiquant la voie

intra-musculaire (JM). La voie intra-veineuse (JV) est souvent préférée car pennettant

l'obtention de fortes concentrations sériques. Mais, la voie intra-musculaire permet, pour de

nombreuses infections, d'obtenir des taux sériques suffisants Certaines molécules à demi-

vie très longue (aminosides, ceftriaxone. teicoplanine) peuvent être administrées en intra-

musculaire une seule fois par jour.

- La voie rectale est peu efficace

b. Posologie et rythme d'administration

La posologie quotidienne doit être choisie en fonction du genne connu ou présumé, de

l'intensité et de la localisation de l'infection (doses élevées dans les méningites par

exemple), du terrain (réduction des doses chez l'insuffisant rénal), de la toxicité de l'ATB.

Pour que cette posologie soit efficace, elle doit être correctement répartie dans la journée en

une ou plusieurs prises: c'est le rythme d'administration. Ce rythme dépend également des

facteurs ci-dessus cités, de la posologie mais aussi et avant tout de la demi-vie de l' ATB.

Durant tout le traitement, la posologie d'un ATB doit être en règle générale, constante.

L'antibiothérapie doit être entamée et interrompue brutalement sans posologie progressive

ni dégressive. Cependant, quelques exceptions peuvent être observées concernant les débuts

de traitement : doses de charge pour les cyclines de 3erne génération et la teicoplanine ;

posologie classiquement croissante [12] dans le traitement de la fièvre typhoïde.

Les posologies et rythmes d'administration des ATB les plus prescrits à la pédiatrie du

C.H.N.YÜ figurent à l'annexe 2.

c. Durée du traitement

Elle est variable et fonction:


- de l'infection: localisation, intensité et germe en cause;

- de rATB : nature et toxicité;

- du malade: terrain, tolérance et évolution;

- de la bactériologie et de l'écologie locales

Elle est plus souvent dictée par la clinique, mais peut être conditionnée par la bactériologie

(stérilisation des urines au cours du traitement d'une infection urinaire). Le traitement doit

être poursuivi au moins trois jours après la disparition des signes infectieux, notamment

cessation de la fièvre ~ mais parfois durant plusieurs semaines comme dans les endocardites

bactériennes, voire plusieurs mois dans la tuberculose.

La connaissance clinique empirique de la durée de traitement des principales infections

figure à l'annexe 3 [3,6,9,11,12,32,37]

d- Recours aux associations d'ATB [2,3,10,17,18,20,22,321

Même si l'idéal et la règle restent la monothérapie, certaines circonstances exigent la

prescription d'une association d'ATB.

- Buts des associations:

Ce sont .

. l'élargissement du spectre en cas d'infection polymicrobienne ou non documentée

bactériologiquement .

. le souci de réduire l'émergence de souches bactériennes résistantes, ce qui

s'adresse particulièrement:

* à certains germes: Enterohacler, Serratia, Citrohacter, Pseudomollas

aemf(inosa, Acinetobacter, Snteella, mycobactéties;

* à certains ATB entraînant un taux de mutation élevé: rifampicine,

fosfomycine, fucidine, quinolones ; dans ce cas, le second ATB peut être

arrêté au bout de quelques jours;


· l'obtention d'une synergie et d'une bactéricidie beaucoup plus rapides (exemple:

bêtalactamine + aminoside) ; il est alors inutile de continuer la bithérapie au-delà

de quelques jours, sauf situation particulière.

L'association peut être également régie par:

· le site de l'infection: endocardite, infections pelviennes ou péritonéales, ."

· le terrain: neutropénique, immunodéprimé, ...

· l'écologie locale: infections nosocomiales

- Règles d'utilisation des associations:

Il faut rappeler que l'association de deux ATB peut donner chacun des quatre effets

suivants.

· un effet indifférent: l'effet de l'association est identique à l'effet de l'ATB le plus

actif isolément pris

· un effet additif: l'effet de l'association est la simple somme des effets de chaque

ATB isolément pris.

· un effet synergique: l'effet de J'association est supérieur à la somme des effets de

chaque ATB isolément pris.

· un effet antagoniste: l'effet de l'association est inférieur à l'effet de l'ATB le plus

actif isolément pris.

L'étude des associations in vitro à l'égard de certaines bactéries a permis de déterminer des

règles générales de prescription. Toutefois, ces règles restent générales et des exceptions

sont possibles. Ces règles sont les suivantes:

1°) Ne pas prescrire une association comportant plus de deux ATB. Si l'on peut

prévoir l'action de deux ATB associés sur un germe donné, il est impossible de connaître

l'effet de trois, voire quatre ATB. La possibilité d'un antagonisme devient majeure et les

inconvénients généraux comme les risques toxiques sont multipliés;

Thèse de Doctorat d'Etat en Médecine 1l

2°) Toujours associer deux ATB appartenant à des familles différentes, ayant un

spectre et surtout un mode d'action distincts ceci permet d'agir sur plusieurs points

d'impact de la bactérie:

3°) Schémas d'utilisation pratique'

- L'association de deux ATB bactéricides entraîne souvent une synergie, parfois une

addition, jamais un antagonisme:

- L'association de deux ATB bactériostatiques (macrolides, cyclines, phénicolés)

n'entraîne ni antagonisme, ni synergie, mais en général une addition;

- L'association d'un ATB bactéricide avec un ATB bactériostatique détermine des

effets différents selon les modalités d'action de l'ATB bactéricide:

. s'il est bactéricide sur les germes en phase de repos (aminosides,

polypeptidiques), l'association provoque une addition.

. s'il est bactéricide sur les germes en phase de croissance bactérienne

(bêtalactamines, vancomycine, ristocétine), elle détennine un antagonisme:

c'est le cas de l'association penicillines + cyclines qui a révélé l'antagonisme

dans l'association des ATB.

1.2.4. Surveillance et adaptation du traitement (22,32,43,481

L'antibiothérapie instituée doit être évaluée en pennanence sur le double plan de l'efficacité

et de la tolérance

a. Sur le plan de l'efficacité

L'efficacité doit être évaluée entre 48 et 72 h. 11 faut s'abstenir de modifier l'antibiothérapie

avant 48 h à moins qu'un évènement clinique ou un résultat bactériologique n'impose un

changement. Cette évaluation, dans les cas peu sévères, s'exerce sur des critères cliniques

Un contrôle bactériologique s'impose en cas d'absence de réponse clinique favorable et/ou


quand les prélèvements bactériologiques ont été pratiques avant la mIse en route du

traitement et sont revenus positifs.

On pourra dans les infections sévères, vérifier l'existence de taux efficaces d'ATB circulant

par des mesures de concentration sérique au pic et/ou en vallée. On pourra également

mesurer l'effet bactéricide du sérum du malade (test de HElLMAN) sur le germe isolé. La

valeur prédictive de ce dernier test est controversée.

b. Sur le plan de la tolérance

Outre la surveillance clinique pour dépister d'éventuels signes d'intolérance, des mesures de

concentration sérique au pic et/ou en vallée, lors des traitements prolongés, peuvent être

réalisés afin de prévenir les surdosages dangereux. Ils doivent être pratiqués

systématiquement à 48 h puis deux fois par semaine pour les aminosides, glycopeptides et

chloramphénicol Ils peuvent être rendus nécessaires pour d'autres molécules en cas

d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique ou chez le nouveau-né.

1.3. De la nécessité d'une prescription rationnelle

Trois grandes raisons commandent une prescription rationnelle des ATB leurs effets

secondaires, leur coût et les modifications écologiques induites.

1.3.1. Effets secondaires [3,28,43,48]

Prescrire un ATB, c'est accepter 7% de risque de voir apparai'tre des effets secondaires

divers, ce pourcentage étant majoré en cas d'association d' ATB[2,3, 10,43].

a. Effets secondaires liés à l'ATB lui-même

- Manifestations allergiques:

Elles peuvent être cutanées, néphrologiques, hématologiques ou générales. Les ATB en

cause sont bêtalactamines et sulfamides Je plus souvent ; rarement macrolides,

vancomycme, rifampicine, nitrofuranes et quinolones ; exceptionnellement aminosides,

polypeptidiques, phénicolés, et fosfomycine. La notion de terrain individuel jouant un rôle


fondamental, la recherche d'antécédent allergique doit ètre systématique avant toute

prescription d'un ATB réputé allergisant

- Manifestations d'ordre toxique:

Elles dépendent de la dose administrée, de la durée du traitement, du terrain et de ]' état

fonctionnel des reins et/ou du foie La néphrotoxicité est essentiellement le fait des

aminosides et des polypeptidiques et à un moindre degré des céphalosporines (céphaloridine

notamment) L'hématotoxicité est le fait des phénicolés, des sulfamides et de certaines

bètalactamines (pénicilline G et carbénicilline à doses importantes, certaines

céphalosporines). L'hépatotoxicité est dominée par l'isoniazide mais il faut noter également

les hépatites rencontrées avec l'estolate d'érythromycine. Les aminosides sont également

responsables d'ototoxicité alors que des manifestations neurologiques diverses sont dues à

d'autres ATE. Des troubles digestifs divers (nausées, gastralgies, vomissements) sont

observés avec la plupart des ATB absorbés per 05. D'autres effets secondaires peuvent ètre

observés.

- Manifestations par modification bactérienne:

Ce sont:

· la lyse bactérienne par apport massif d' ATB dans la syphilis (réaction d'HERXHEHvŒR)

ou dans la fièvre typholde avec les phénicolés (réaction de collapsus) ~

· la sélection de la flore: mycoses digestives, sélection de germes multirésistants;

· les colites pseudo-membraneuses observées surtout avec les lincosanides et ampicillines.

b. Effets secondaires liés au terrain

Certains effets secondaires s'expriment à la faveur du terrain sur lequel l'ATB est prescrit:

insuffisance rénale, insuffisance hépatique, grossesse, enfant, vieillard, allergique,

myasthénique, déficitaire en G6PD, porphirique, lupus érythémateux, mononucléose

infectieuse ..


c. D'autres effets secondaires sont liés à la VOle d'administration ou a certaines

associations médicamenteuses.

d. Ampleur de ces effets secondaires

Elle est très variable, allant de troubles mineurs et réversibles jusqu'à la mort. Le Centre

National de Pharmacovigilance du DANEMARK (5 millions d'habitants environ) a rapporté

pour une période de vingt ans (1968 à 1988), 590 effets indésirables mortels imputables à

un médicament La part des ATB était de 53 cas (soit 9% du total) ce qui représente une

moyenne de 2.7 cas par an

L'ampleur de ces etfets secondaires est majorée par l'association d'ATB

1.3.2. Coût 13,201

Les ATB coùtent cher. Ceci eSI particulièrement vrai pour les molécules récentes tres

performantes (céphalosporines, quinolones systémiques, aminosides). La part de

l'antibiothérapie dans la consommation globale des médicaments est importante.

Responsables de frais majeurs en dépenses de médicaments, les ATB jouent un rôle certain

dans l'équilibre des dépenses de santé d'un pays. Le caractère onéreux de leurs abus

apparaît plus objectivement quand on apprécie le coût de l'antibiothérapie à la fois sur le

plan individuel en fonction du prix d'une dose unitaire, et sur le plan général en fonction des

dépenses plus ou moins chiffrables qu'entraînent les traitements et aussi les effets

secondaires dont ils sont responsables. Tout ceci justifie une utilisation rationnelle de ces

produits avec chaque fois que possible, le choix de molécules plus anciennes, moins

onéreuses et l'abandon des prescriptions inutiles.

1.3.3. Modifications écologiques (3,20,24,25,30,46,48)

Parmi les effets pervers de l'antibiothérapie, le bouleversement de l'écosystème est un

phénomène fréquent dont l'étendue et l'intensité dépendent du médicament mais aussi de sa

voie d'administration et de sa posologie. Certains ATB en détruisant la flore de barrière,


permettent la sélection et la prolifération de bactéries résistantes qui représentent un risque

infectieux certain, surtout chez un malade fragilisé. Les conséquences peuvent être

catastrophiques chez le nouveau-né ou le sujet aplasique avec risque de septicémie

gravissime à point de départ digestif Ces effets ont été décrits avec les pénicillines A et les

céphalosporines, notamment celles à élimination biliaire préférentielle. La flore du sujet

traité n'est malheureusement pas seule à subir les conséquences d'une antibiothérapie. Une

action importante sur la flore des autres sujets est liée à une transmission des micro-

organismes sélectionnés

Le développement des résistances a atteint des proportions importantes: aux Etats-Unis

d'Amérique, les bactéries résistant aux ATB provoquent jusqu'à 60% des infections

nosocomiales Même pour un germe comme le pneumocoque réputé pendant longtemps

uniformément sensible à la pénicilline, les taux de résistance ont augmenté depuis 1980. De

plus, la résistance n'a pas de frontière naturelle: son apparition dans les régions les plus

reculées peut avoir rapidement un impact mondial favorisé par les voyages internationaux.

En résumé, les résistances posent un problème majeur aux services de santé publique du

monde entier et pour paraphraser le Center of Diseases Control and Prevention (c. D.C.)

d'Atlanta: «A moins d'agir rapidement, nous risquons d'entrer dans une ère post-ATB dans

laquelle les balles magiques deviennent un arsenal inutile contre l'émergence des pathogènes

résistants» [25]. Et pour l'O.M.S., agir c'est d'abord et surtout rationaliser la prescription

des ATH.


2. LES PARTICULARJTES DE LA PRESCRJPTION DES ATB CHEZ L'ENFANT

2.1. Fondements

La prescription des ATB chez l'enfant obéit à des règles particulières reposant sur des

fondements pharmacocinétiques, immunologiques et épidémiologiques.

2.1.1. Fondements pharmacocinétiques Il,1 21

a.L'immaturité ou le dysfonctionnement des organes fortement impliqués dans

la pharmacocinétique des médicaments.

*La résorption digestive. chez le nouveau-né et le nourrisson, elle diffère de

celle de l'adulte pour trois raisons.

- la perméabilité digestive est grande au cours des premières semaines de la vie à

cause de l'immaturité relative du tube digestif à la naissance. Les conditions de,

résorption varient avec la croissance, favorisant ou au contraire limitant le passage

des médicaments en fonction de leur nature acide ou base et de leurs formes

pharmaceutiques.

- la flore intestinale se constitue après la naissance. Relativement pauvre chez le

nourrisson allaité au sein, elle est plus riche s'il est alimenté avec des préparations

industrielles ou familiales. Dans ce dernier cas, la flore intestinale devient

rapidement proche de celle de l'adulte, riche en bactéries et donc en enzymes

capables de transformer les médicaments.

- la vidange gastrique chez le nourrisson est beaucoup plus lente que chez l'enfant

plus âgé. Le délai de résorption intestinale est ainsi prolongé, mais semble t-il, la

quantité totale résorbée n'est pas modifiée.


*La diffusion tissulaire des médicaments à partir du sang.

Elle peut être équivalente à celle de l'adulte ou augmentée Cette dernière éventualité

survient avec les médicaments fixés aux protéines circulantes De plus, la quantité d'eau

totale de l'organisme et sa distribution sont différentes chez le nouveau-né et le nourrisson •

de 70 à 75% du poids corporel chez le nouveau-né, elle diminue progressivement pour ne

plus représenter que 50 à 55% chez l'adulte. De même, le volume extracellulaire qui est de

40% à la naissance, diminue progressivement jusqu'à 20% en moyenne chez l'adulte.

*Le rôle du foie

L'immaturité hépatique d'autant plus marquée que le nouveau-né est prématuré, se traduit

essentiellement par un défaut d'équipement enzymatique et donc, une diminution

physiologique des biotransformations par rapport à l'adulte.

*Le rôle du rein

Le nouveau-né doit être considéré comme un insuffisant rénal car son rein est immature

Les fonctions glomérulaires et tubulaires s'améliorent progressivement pour atteindre celles

de l'adulte entre 2,5 et 5 mois pour la fonction glomérulaire et autour du i me mois pour la

fonction tubulaire Cette immaturité rénale est d'autant plus marquée que le nouveau-né est

prématuré.

b. D'autres facteurs influencent la pharmacocinétique des médicaments chez l'enfant:

- la réduction de la surface corporelle;

- la réduction et l'hypocinésie des masses musculaires (rôle dans la résorption des

médicaments administrés par voie intra-musculaire);

- la maturation de la barrière hémato-encéphalique...

c. Evolution avec l'âge:

Ces différences beaucoup plus marquées chez le nouveau-né et le nourrisson ont tendance à

s'estomper progressivement. Chez l'enfant, la pharmacocinétique rejoint celle de l'adulte.


2.1.2. Fondements immunologiques et épidémiologigues (4,8.9,12,14,18,

30,37J

L'infection bactérienne chez le nouveau-né reste une cause importante de morbidité et de

mortalité dans les premières semaines de vie et donc, une préoccupation constante en

pathologie néonatale. L'immaturité immunologique du nouveau-né explique que la

fréquence des infections soit plus importante que chez l'enfant plus grand; que ces

infections mettent en jeu le pronostic vital; enfin que les agents étiologiques et les tableaux

cliniques soient sensiblement différents. Les bactéries le plus souvent en cause sont : le

streptocoque B, f~')cherichia coli et USferia mOIlO(yfogelles Les autres sont beaucoup plus

rares (autres entérobactéries, staphylocoques, pneumocoques) et reflètent surtout des

épidémies locales. La rapidité d'extension des infections chez le nouveau-né justifie que la

possibilité d'atteinte de tous les organes, en particulier les méninges, lors d'une bactériémie

ou d'une septicémie, conditionne également le choix de l'ATB. Elle justifie également la

rapidité de décision de l'antibiothérapie. Enfin le risque d'une septicémie par translocation

intestinale est important chez le nouveau-né, ce qui impose la grande prudence dans

l'antibiothérapie per os.

2.2. Conséquences thérapeutiques

2.2.1. Règles de posologie pédiatrique [1,11,12,32]

Ces particularités phannacocinétiques expliquent l'adoption chez l'enfant de règles

posologiques strictes. L'idéal est de prescrire en fonction de la surface corporelle mais, pour

des raisons de commodité, la méthode selon le poids est plus utilisée. Il faut toujours

s'assurer que la dose prescrite ne dépasse pas la dose usuelle par 24 heures chez l'adulte, en

particulier chez l'enfant de plus de 30 kg. Cette méthode assez rationnelle conduit

néanmoins chez les enfants obèses à des doses très élevées si aucune correction n'est faite.


troubles digestifs, hypothermie, détresse

Quant à la posologie sel~>n l'âge encore souvent utilisée, elle devrait être abandonnée car,

elle suppose des enfants de développements identiques

2.2.2. Proscription de médicaments (1,12,32,48)

Les particularités pharmacocinétiques chez l'enfant justifient également la proscription de

cert'ains ATB suivant l'âge,

a. Les cyclines : elles sont contre-indiquées jusqu'à l'âge de 8 ans parce que provocant une

hypoplasie de l'émail dentaire et des dyschromies dentaires,

b. Les sulfamides et sulfamides associés : ils sont contre-indiqués jusqu'à 3 mOIs car

l'immaturité hépatique favorise leur accumulation et la compétition avec la bilirubine induit

une hyperbilirubinémie avec risque d'ictère nucléaire,

c. Les phénicolés : ils sont également contre-indiqués chez le nouveau-né et le jeune

nourrisson car l'immaturité enzymatique augmente la fraction libre du chloramphénicol qui

s'accumule, induisant le «syndrome gris»

respiratoire puis collapsus parfois mortel.

d. D'autres médicaments sont contre - indiqués chez le nouveau - né et le Jeune

nournsson:

- rifampicine : compétition avec l'élimination de la bilirubine;

- isoniazide: neurotoxicité et hépatotoxicité ;

- novobiocine : compétition avec la bilirubine, d'où risque d'ictère nucléaire,

2.2.3. Choix (1,4,6,8,9,12,14,18,32,37,48]

a. En général :

Le choix chez l'enfant, le nourrisson et surtout le nouveau - né devra porter en priorité sur

les ATB suivants:

-les bêtalactamines, mais la cefiriaxone n'est autorisée qu'en l'absence d'ictère;

- les macrolides ;


- et en cas de nécessité seulement, les aminosides. il faut alors les utiliser avec beaucoup de

précision.

b. Chez le nouveau - né et le jeune nourrisson.

Le choix devra prendre en compte les paramètres suivants.

- âge gestationnel ;

- àge post - natal,

- poids,

- pathologie et notamment existence d'une insuffisance respiratoire;

- existence ou non d'un ictère.

L'antibiothérapie chez le nouveau-né devra ètre bactéricide et posséder une bonne

connaissance locale des germes et de leur sensibilité aux ATB.

Dans les infections néo-natales, le traitement initial consistera

-en une bithérapie ampicilline (ou amoxicilline) - aminoside, ou céphalosporine de 32

génération - aminoside;

- voire en une trithérapie ampicilline - céphalosporine de 3i: génération - aminoside.

Ce traitement se fera par voie parentérale (intra-veineuse notamment) et durera 15 jours

pour les septicémies et 3 semaines pour les méningites.


"

DEUXIEME PARTIE:~

NOTRE ETUDiE

OBJiECT1FS

1. OBJECTIFS

1.1. Objectif général:

Etudier la prescription des ATB chez les enfants de 0 à 15 ans hospitalisés en Pédiatrie du

C H N Y.O au cours de l'année 1995

1.2. Objectifs spécifiques:

1 2 1 Déterminer le nombre de patients hospitalisés du 1-1-1995 au 31-12-

1995 et auxquels au moins un ATB a été prescrit;

22 Inventorier les ATB prescrits chez ces patients;

1 2 3 Inventorier les indications de l'antibiothérapie dans la population

d'enfants hospitalisés en 1995 ;

1 24. Analyser les modalités d'administration des ATB (voie

d'administration, posologie, rythme, durée) ;

1.2.5. Décrire l'évolution globale chez les enfants sous antibiothérapie.


2. MATERIEL ET l'-lETHODES

2.1. Cadre de l'étude

2.1.1. Le C.H.N.Y.O

Situé au secteur nO 4 de la ville de Ouagadougou, il constitue avec celui de Bobo-Dioulasso,

les deux Centres Hospitaliers Nationaux de référence du Burkina Faso Ces hopitaux

assurent également la formation des étudiants en médecine et en pharmacie et du personnel

infirmier Le CH.N.Y.O comporte outre les services administratifs.

:::::> des services d'hospitalisation.

-Pédiatrie,

-Médecine,

-Chirurgie,

-Maternité,

-Maladies Infectieuses.

-Pneumo-phtisiologie.

-Ophtalmologie,

-Oto-Rhi no-Laryngologie,

- Psychiatrie;

:::::> et des services sans structures d'hospitalisation.

-Urgences Médicales,

-Urgences Chirurgicales,

-Dermatologie,

-Odonto-stomatologie,

-Radiologie,

-Laboratoire,


-Banque de sang,

-Kinésithérapie,

- Pharmacie.

Notre étude s'est déroulée dans le service de Pédiatrie.

2.1.2. Le service de Pédiatrie

Ce service accueille les enfants àgés de 0 à 15 ans souffrant de toute pathologie médicale à

l'exception de certains malades contagieux et des tuberculeux référés respectivement aux

services des Maladies Infectieuses et de Pneumo-phtisiologie.

Les activités curatives du service comprennent·

- les consultations externes,

- les admissions en hospitalisation ~

- les visites et soins des malades hospitalisés

Les pavillons d'hospitalisation ont une capacité totale de 158 lits répartis en quatre unités

- une unité d'urgence pédiatrique • 33 lits;

- une unité de pédiatrie générale. 79 lits ~

- une unité de néonatalogie. 20 lits dont 6 couveuses;

- un Centre de Récupération et d'Education Nutritionnelle (C.R.E.N) qui renferme

un Centre de Thérapie de Réhydratation par voie Orale (C.TR.O) : 26 lits.

Le service dispose également d'unités annexes qui sont. l'unité de kinésithérapie, l'unité de

vaccination, l'unité de nutrition et l'école pour les enfants hospitalisés.

La pédiatrie hospitalise en moyenne 5000 enfants de 0 à 15 ans par an.

Le personnel se composait en 1995 de 54 agents sous la direction d'un professeur agrégé

de Pédiatrie. Il comprenait:

- 7 médecins dont 6 pédiatres et 1 généraliste,

- 2 internes des hôpitaux,


- 23 infirmiers (ères),

- 2 puéricultrices,

- 7 sage-femmes d'état,

- 1 kinésithérapeute,

- 1 diététicien,

- 3 accoucheuses auxiliaires,

- 6 filles de salle,

- 1 secrétaire dactylographe,

- 1 manoeuvre.

Le personnel prescripteur se composait des 7 médecins du service, des deux internes et d'un

nombre variable d'étudiants en 7~m~ année de médecine (une dizaine en moyenne) Les

prestations de ces derniers se faisaient sous la supervision des médecins et dans cette

supervision, le «staff» matinal quotidien qui regroupait les médecins et étudiants jouait un

rôle primordial.

L'acquisition des médicaments prescrits aux patients se faisait dans les officines

pharmaceutiques en dehors de !'hôpitalle plus souvent.

2.2. Période d'étude

Elle s'est étendue du 1-1-1995 au 31-12-1995.

2.3. Type et matériel d'étude

Il s'agissait d'une enquête rétrospective portant sur les registres d'hospitalisation et les

dossiers d'enfants hospitalisés pendant la période d'étude.


2A. Méthode

2.4.1. Critères d'inclusion

Ont été inclus dans l'étude, tous les enfànts de 0 à 15 ans admis dans le service de Pédiatrie

du C.HNYO entre le 1-1-1995 elle 31-12-95 et auxquels au moins un ATB a été prescrit

au cours de leur hospitalisation

2A.2. Critères d"exclusion

Ont été exclus de l'étude.

- les patients transfërés dans d'autres sef\ices;

- les patients dont le dossier élait ine,ploitable par manque d'informations:

- les patients dont le dossier n'était pas retrouvé.

2A.3. Collecte de·s données

Une fiche de collecte (cf anne.'e 1) a été élaborée à l'Întention des dossiers de patients

inclus dans l'étude et auxquels au moins un ATB a été prescrit pendant l'hospitalisation

Elle avait fàit l'objet d'un pré-test sur 100 dossiers afin de l'éprouver, la cOrriger et

l'améliorer.

Les paramètres étudiés ont été l'àge, le sexe, le poids, le séjour, la nature des ATB

prescrits, les indications, les modalités d'administration (voie d'administration, posologie.

rythme, durée), et l'évolution.

2.4.4. Définitions opérationnelles

Notre étude a porté sur la prescription des ATB systémiques. Elle n'a pas concerné les ATB

locaux ni les antiseptiques intestinaux ou urinaires.

L'ordonnance a été considérée comme non honorée pour tout patient chez qUI l'ATB

prescrit mais non acquis n'a pu être administré au moment prescrit.

A été considérée comme varÎation posologique inexpliquée (V.P.I) toute modification

(pendant la même cure) de la posologie d'un ATB qui ne trouvait aucune justification ni


dans une nouvelle indication, ni dans un changement de vOIe d'administration, ni dans

l'apparition de signes d'intolérance. Les mêmes critères ont servi à définir la variation de

rythme inexpliquée (Y.R.I), à savoir la modification du rythme d'administration d'un ATB

dans les mêmes conditions que ci-dessus

Notre étude des associations d'ATB a porté uniquement sur les associations de plusieurs

molécules dans des présentations différentes. Par conséquent, les associations galéniques

comme l'amoxicilline - acide clavulanique ou le cotrimoxazole n'ont pas été prises en

compte.

Le temps écoulé entre l'admission en hospitalisation et le début de l'antibiothérapie a défini

le début de l'antibiothérapie.

2.4.5. Traitement des données

Les données ont été saisies et traitées sur micro-ordinateur à l'aide du logiciel Epi-Info

(version 601)


3. RESULTATS

3.1. Résultats globaux

3.1.1. Taux de prescription global

Au cours de l'année 1995, le Service cie Pediatrie du CHNY 0 a hospitalisé 5567

enfants. Ont éte retenus .:1709 dossiers exploitables Nous avons exclu 151 dossiers

inexploitables par manque d'informations Les 707 autres hospitalisés se repartissaient

entre.

- ceux qui n'ont pas été inclus dans l'etude parce que entrés en 1994 ;

- et ceux qui ont été exclus de l'étude parce que transfërés dans d'autres services

Parmi les 4709 dossiers retenus, 2942 enfants avaient fait l'objet de prescription d'au moins

un ATB pendant leur séjour, soit un taux de prescription de 62,5% Ces 2942 dossiers ont

été retenus pour l'étude.

Sous ATS 294262,5%

Pas d'ATS 176737,5%

Figure 1 :Taux de prescription des ATH chez les enfants hospitalisés


3.1.2. Caractéristiques des patients

a. Age

L'âge. noté chez 2926 patients variait de 1 jour à 15 ans, avec une moyenne de 2,5 ans.

La répartition des enfants selon les tranches d'âge est représentée par la tigure 2.

Pourcentage (%)

100

80

60

40

20

o< 1 an 1 - 3 ans 4 - 9 ans

Tranche d'âge (années)

10-15ans

Figure 2 :Taux de prescription des ATB selon l'âge

Le taux de prescription le plus élevé a été observé chez les moins d'un an (79,] %)

b. Sexe

Le sexe a été noté pour 2809 enfants sous ATR. On dénombrait 1486 garçons (52,9%) et

1323 filles (47,1%), soit un sex-ratio de 1,1.


3.1.3. Diagnostic et caractéristiques du séjour

a. Diagnostic à l'entrée

A l'entrée, 4433 pathologies ont été évoquées ou diagnostiquées chez les 2942 patients

sous antibiothérapie La répartition de ces pathologies est représentée par le tableau 1.

Tableau 1 : Répartition des cas selon le diagnostic d'entrée

Pathologies

PaludismeI.RA bassesGastro - entéritesAnémiesMalnutritionsDéshydratationsInfections néo - natalesMéningitesI.R A hautesFièvre typholdeMycosesAutres

Nombre (n = -U33)

Il427394913823042361381341208561

601

Pourcentage (%)

25,816,7Il,18,66,95,33,13,02,71,91,4

]3,5

Le paludisme a été le diagnostic le plus évoqué à l'entrée (25,8%) suivi des I.RA (19,4%)

b. Diagnostic de sortie

A la sortie d'hospitalisation, 2866 diagnostics ont été retenus La répartition de ces

pathologies est représentée au tableau II.


Tableau Il : Répartition des cas selon le diagnostic de sortie

Pathologies

PaludismeI.R.A bassesGastro - entéritesAnémiesI.RA hautesMalnutritionsInfections néo - natalesSouffrances néo - natalesFièvre typholdeMéningitesParasitoses intestinalesAutres

Nombre (n = 2866)

778469417191164

11899

8276

29411

Pourcentage (%)

27.116.414.56.75.74.13.52.92.71.11.0

14.3

Le paludisme a été le diagnostic le plus retenu à la sortie (27,1 %), suivi des I.R. A (22.1°"0)

c. Durée de séjour

La durée de séjour a été notée chez 2924 patients sous antibiothérapie. Elle variait de 0 à

320 jours avec une moyenne de 7,6 jours

d. Influence saisonnière

Le taux de prescription selon le mois de l'année est représenté par la figure 3.

Pourcentage (%)

100

80

60

40

20

oJanv Févr Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc

Mois

Figure 3 : Taux de prescription des ATB selon le mois


Le taux de prescription est resté supérieur à 50% tout au long de J'année avec cependant un

taux de 45,2% en aOlît Les plus forts taux de prescription ont été notés entre mars et mai

(supérieurs à 75%)

e. Evolution

La figure 4 représente la répartition des 2942 cas sous antibiothérapie selon l'évolution.

Favorable 71,5%2102

Inconnue 11,3%333

Autres· 1,4%42

Décès 15,8%465

>;< Autres:stationnaires et séquellaires

Figure 4 : Répartition des 2942 cas sous antibiothérapie selon l'évolution

L'évolution était favorable dans 71,5% des cas, et on notait 15,8% de décès.

3.2. Nature et indications des ATB

3.2.1 Nature des ATB prescrits

Chez nos patients, 4629 ATB ont été prescrits. La répartition des ATB prescrits selon Ja

nature est précisée dans le tableau III.


Tableau III : Répartition selon la nature des ATB prescrits

Nature

Amoxici IIi neAmpicillineCotrimoxazoleGentamicineMétronidazoleAmox + ac. clavulaniqueCéphalosporinesl'vJacrolides et LincosanidesOxacillineColistinePhénicolésAutres

Prescriptions (n = 4629)

1615925768538186154918979584482

Pourcentage (%)

34,920,016,61],64.0

2.01.91,71,21,01,8

L'amoxicilline était l'ATB le plus prescrit (34,9%)

La répartition des ATB prescrits par fàmilles est représentée par la figure 4.

Bêtalactamines 62,6%2899

Sulfamides 16,6%768

, Autres 8,9%410

Aminosides 11 ,9%552

Figure 5 : Répartition des ATB par familles

Les ATB les plus prescrits étaient les bêtalactamines (62,6%).


3.2.2. Indications des ATB

Les indications des ATB déterminées 2523 fois sont représentées par le tableau IV

Tableau IV: Répartition des patients selon les indications de l'antibiothérapie

Indications

IRA bassesGastro - entùitesivléningites1 RA hautesfnfections néo - natalesFiévre indéterminéeFièvre typholdeParasitoses intestinalesInfections cutanées[nfections urinairesIngestion de pétroleAutres

Cas (n = 2523)

92043221019113512611255413936

226

Pourcentage (%)

36,517,18,37,65,-+5,04A') 7

1.61.5lA9

Les 1R A étaient les indications les plus fréquentes. 1111 fois, soit 44% des indications.

3.3. Modalités d'administration

3.3.1 Nombre d'ATB par séjour

La répartition des 2942 patients sous ATB selon le nombre d'ATB reçus pendant le séjour

est représentée par le tableau V

Tableau V : Répartition des patients selon le nombre d'ATB reçus

Nombre d'ATB

1234567

Cas (n = 2942)

186170428566205l

Pourcentage (%)

63,223,99,72,20,70,20,1

Le nombre moyen d'ATB prescrits durant le séjour hospitalier était de 1,6.


3.3.2. Voies d'administration

Chez les 2942 patients sous ATB, la voie d'administration a eté notée sur 5123

prescriptions Le nombre de voies d'administration prescrites variait de 1 à :> par séjour,

avec une moyenne de 1,8 La répar1ition des prescriptions selon les voies d'administration

est représentée par la figure 6

PO 59,4%3043

1

IV 27,5%1407

lM 13,1%673

,

Figure 6 : Répartition des voies d'administration

La voie orale (59,4%) a été la plus prescrite


3.3.3 Posologie

L'existence ou non de variation(s) posologique(s) inexpliquée(s) (VPI) durant le séjour a

pu ètre déterminée chez 2919 patients sous ATB Chez 319 d'entre eux (10,9%), figuraient

un nombre de V PI variant de 1 à 4 avec une moyenne de 1,2. La répartition des 319

patients selon le nombre de V. P.I pendant le séjour est représentée par la figure 7.

1 VPI 85,6%273

3 et 4 VPI 3,4%11

2 VPI 11,0%35

Figure 7 : Répartition des 319 patients selon le nombre de V.P.I.

Une seule VP.l était observée dans 85,6% des cas.

3.3.4. Rythme d'administration

L'existence ou non de variation(s) de rythme inexpliquée(s) (VRI.) a pu ètre déterminée

chez 2912 patients sous ATB Chez 212 d'entre eux (7,3%), figuraient un nombre de V.RJ.

variant entre 1 (92%), 2 (7,5%) et 3 (0,5%) avec un nombre moyen de 1,1.

3.3.5. Associations d'ATB

a. Taux global

Sur les 2942 patients sous antibiothérapie, 650 avaient fait l'objet d'au moms une

association, soit 22,1% .


b. Nombre d'associations par séjour

Pour ces 650 patients, 756 associations ont été presentes, soit une moyenne de 1,2. La

répartition des 650 patients selon le nombre d'associations prescrites pendant le séjour est

représentée par la figure 8.

1 Asse 85,2%554

3 Asse 1,6%10

----.2 Asse 13,2%

86

*Asso. Association(s)

Figure 8 :Répartition des 650 patients selon le nombre d'associations prescrites

pendant le séjour

Une seule association était observée dans 85,2% des cas

c. Nombre d'ATB associés

Le nombre d'ATB associés variait entre 2 (735 soit 97% des associations prescrites) et 3

(21 soit 3%) avec une moyenne de 2.

d. Associations observées

Les 756 associations prescrites se répartissaient entre 61 natures différentes. La répartition

de ces 756 associations prescrites selon la nature est représentée par le tableau VI.


Tableau VI : Répartition des associations

AssociationsAmpicilline - GentamicineAmoxicilline - GentamicineAmoxicilline - CotrimoxazoleCotrimoxazole - MétronidazoleOxacilline - GentamicineAmoxicilline - MétronidazoleAmpicilline - CotrimoxazoleAmpicilline - MétronidazoleAmoxicilline - ColistineAutres

Nombre (n = 756)2941875037)--)

211612Il

103

Pourcentage (%)38,924,76,64,9

2,82,11,61.5

13,6

L'association la plus prescrite était l'association ampicilline - gentamicine (38,9%)

Les associations de pénicillines à la gentamicine représentaient 66.9% des associations

3.3.6. Début de l'antibiothérapie

Le temps écoulé entre l'admission en hospitalisation et le début de l'antibiothérapie a été

précisé chez 2896 patients. Il variait de °à 92 jours, avec une moyenne de 0,9 jour.3.4 Sort de J'ordonnance

Sur les 2942 patients sous antibiothérapie, J'ordonnance n'a pas été honorée pour 69

patients, soit 2,3% des patients.


DISCUSSION

4 DISCUSSION

otre étude a eu pour but d'étudier la prescription des ATB chez les hospitalisés du service

de Pédiatrie du CH.N. Y.O. Nos résultats suscitent quelques commentaires au regard des

données de la littérature et de nos objectifs.

4.1. Limites et contraintes de l'étude

Elles sont en rapport avec le cadre, la population et la méthode d'étude.

4.1.1. Cadre et population d'étude

Notre étude s'est déroulée en milieu hospitalier pédiatrique. Nos résultats ne peuvent par

conséquent être extrapolés à toute la ville de Ouagadougou Ils ne peuvent non plus être

généralisés à la prescription des ATB dans le service de Pédiatrie du CH.N.YO. En effet,

notre étude n'a pas pris en compte les consultants externes La plupart des enfants

hospitalisés sont ceux dont la pathologie est jugée sévère. Aussi, transposer nos résultats

aux malades externes entrainerait certainement une surestimation de la prescription des

ATB dans Je service.

4.1.2. Méthode

Nous avons mené une enquête rétrospective sur les dossiers des patients et les registres

d'hospitalisation. En raison du caractère rétrospectif de l'étude et de la tenue des dossiers:

- certains paramètres n'ont pas été détenninés chez un nombre variable de patients;

- des dossiers inexploitables ont été exclus de l'étude;

- la durée du traitement n'a pas pu être analysée;

- enfin l'apport des examens paracliniques, notamment la documentation bactériologique

et/ou sérologique dans l'antibiothérapie n'a pas pu être évalué.

Malgré les limites sus-évoquées, nous avons pu analyser la prescription des ATB chez les

hospitalisés du service de Pédiatrie du C.H.N.Y.O au cours de l'année 1995. Cependant, nos

résultats suggèrent les commentaires suivants:


4.2.Age des patients

La prescription des ATB etait tres elevee dans la tranche d'àge de moins d'un an (79,1%).

KOLAR el al et SENGA el al avaient egalement rapporte la même conclusion avec les taux

respectifs de 88,6% et 44,8% [26,50].

Parmi les raisons pouvant expliquer ces resultats, nous pouvons retenir celles-ci:

- les principales indications, les IRA, sont une importante cause de morbidite et de

mortalite chez l'enfant de moi ns de 4 ans [ 12,4 1,54].

- l'immaturite immunologique de ce dernier et notamment avant l'àge d'un an

explique l'indication plus large des ATB et le raccourcissement de leur delai de mise en

route [12,14,3 1J. Ainsi, l'antibiotherapie est-elle justifiee dans une virose respiratoire dunouveau-ne et du jeune nourrisson [48].

4.3. Diagnostic et caractéristiques du séjour

4.3.1. Diagnostic

Le paludisme a ete le diagnostic le plus evoque à l'entree (25,8%) et le plus retenu à la

sortie (27,1%) suivi des LKA. (18~9% et 22,1%) Dans son étude sur la morbidité et la

mortalité au cours de l'année 1989 dans le même service, NAPON notait que le paludisme

(25,6%) était la cause d'hospitalisation la plus fréquente. Il était suivi des diarrhées

(21,44%) puis des affections pulmonaires (12,4%) [41]. NEBIE, dans son étude sur la

rationalisation de l'antibiothérapie en milieu hospitalier en 1981 avait également trouvé que

les principales affections rencontrées chez les enfants hospitalisés à l'Hôpital National de

Bobo Dioulasso étaient le paludisme (34,8%) suivi des LKA. (18,8%) [42].

Mais s'il est compréhensible que dans les enquêtes de morbidité, le paludisme vienne en tète

des pathologies, cette observation dans notre étude nécessite des explications, les ATB

n'étant pas nécessaires au traitement du paludisme:

- les paludismes graves, notamment leurs formes neurologiques, en donnant le

change avec une méningite bactérienne, et en l'absence d'infinnation bactériologique ou

sérologique ferme, pourraient avoir justifié d'une antibiothérapie "de prudence".

- les paludismes graves avec encombrement bronchique pourraient avoir justifié

d'une couverture ATB afin d'éviter la surinfection des sécrétions qui doivent être aspirées.

- enfin, les abus de prescription des ATB, en cas de doute ou même de flou

diagnostique pourraient contribuer à majorer le chiffre.


4.3.2. Durée du séjour

Dans notre etude. la duree du séjour variait de 0 à 320 jours avec une moyenne de 7,6.

KOLAR el u/ [26] avaient trouvé une durée variant de 10,9 à 20) jours avec une moyenne

de 15,9

De telles extrèmes chez nous s'expliquent par le type de pathologies reçues et les modes de

prise en charge dans le service. En effet, la durée maximale de 320 jours representait celle

cI'un nephropathe issu cI'une famille il revenus modestes domiciliee loin de Ouagadougou et

dont les exigences hygieno-diététiques et le suivi constant ont impose une si longue

hospitalisation Quant fi Ja durée minimale de 0, elle représentait celle d'un des nombreux

evadés qu'a enregistrés le service ~otre moyenne (7,6) était légèrement superieure à la

duree moyenne d'hospitalisation de l'ensemble des hospitalises du service qui etait de 6,6

jours [51].

~.3.3. Influence saisonnière

On observait un taux de prescription élevé tout au long de l'année (supérieur à 50% sauf en

aoùt : 45,2%) avec de très forts taux (supérieurs à 75%) entre mars et mai. SENGA el a/

[50] avaient trouvé une augmentation de la prescription entre janvier et mars, période qui

cOincidait avec la recrudescence des infections respiratoires.

Dans notre étude, J'observation des taux élevés entre mars et mal pourrait s'expliquer

comme suit.

- ces mois font partie de la saison sèche où NAPüN, VAllAN et YUGBARE ont noté

une recrudescence des 1. R. A (principales indications d'antibiothérapie) [41,53,54] ;

- ces mois, selon NAPüN [41], enregistraient également la plus forte incidence de diarrhées

et de maladies infectieuses.

4.3.4. Evolution

Nous avons observé 15,5% de décès et Il,3% d'évolutions inconnues chez les patients sous

ATB, ces dernières étant dues aux évasions. Les statistiques hospitalières rapportaient

durant la même année pour tous les hospitalisés de Pédiatrie, 12,2% de décès et 19,8%

d'évasions [51]. NAPüN trouvait en 1989 dans le même service un taux brut de mortalité

de 17,6% [41]. En décomptant les évasions, on obtient 17,8% de décès pour nos patients

sous ATB et 15,2% pour l'ensemble des hospitalisés.


4.4. Nature et indications des ATB

4.4.1. Nature des ATB prescrits

L'amoxicilline (34,9%) a été l'ATB le plus souvent prescrit Elle l'était également dans

l'étude de SENGA el al (28,3%) [50]. Quant à KüLAR el al, et NADJI I.!f al, ils ont trouvé

que l'ampicilline était l'ATB le plus prescrit avec des proportions respectives de 20% et -lI %

[26,40).

En résumé, les bètalactamines et notamment les aminopénicillines sont les ATB les plus

prescrits dans les quatre études Ceci s'explique par les raisons suivantes.

- la sensibilité pour les aminopénicillines de la plupart des bactéries en cause dans

les principales indications retrouvées dans ces études est reconnue;

- le spectre large de ces ATB. outre de les prédisposer à ètre prescrits en première

intention, en fait les ATB de choix pour les abus;

- leur bonne tolérance chez le nouveau-né, le nourrisson et l'enfant doublé de leur

caractère bactéricide justifient leur préférence.

4.4.2. Indications des ATB

Dans notre étude, les l.R.A. ont été les indications les plus fréquentes (42%) SENGA el al,

NADJI el al l'avaient également conclu avec des proportions respectives de 56% et 51 %

[40,50]. Plusieurs raisons expliquent cela:

- les 1. R. A. occupent une place importante dans l'infectiologie pédiatrique [12,54] ;

- la part des étiologies non bactériennes (notamment virales) n'est pas toujours faite

avant de prescrire les ATB [54], si bien que les l.R.A. sont aussi d'importantes

causes d'abus d'ATB . NADJI el al avaient trouvé que les 1.R.A. représentaient 72%

des causes d'antibiothérapie injustifiée [40].

Les gastro-entérites ont été la 2i:m~ indication d'antibiothérapie (17,1 %). Quand on sait la

part réduite des étiologies bactériennes dans les gastro-entérites de l'enfant [23], ce chiffre

nous parait renfermer une part importante d'abus. En effet, dans le même service de mars

1995 à mars 1996, TOUGOUMA [52] et NIKIEMA [44] n'ont isolé respectivement des

bactéries entéropathogènes que dans 10% des diarrhées aiguëS et 38,7% des diarrhées

aiguës sanglantes.

Les méningites (230 indications) sont évoquées à l'entrée 134 fois et retenues à la sortie

seulement 32 fois. Cela suggère, si les diagnostics à la sortie sont fidèles, qu'une certaine

hantise

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BURKINA FA 0 UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU ~~00s' · 2014. 4. 23. · crI'.~",tlne, &:franck, Jlfles aimables Soeurs et f~rè e, Votre soutien constant et votre contribution directe à