Cahier de formation numéro 30...Cahier de formation Bioforma • Exploration de la fonction reproduction - Versant féminin - 20044 Liste des auteurs ayant collaboré à la rédaction

Exploration de la fonction de reproduction

Versant féminin

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CAHIER DE

N°3O2004

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Exploration de la fonctionde

reproduction

Versant féminin

Ecrit et coordonné par Christiane Coussieu, Hôtel-Dieu, Paris

Cahier de formation Bioforma • Exploration de la fonction reproduction - Versant féminin - 20044

Liste des auteurs ayant collaboré à la rédaction de ce cahier

Nathalie CHABBERT-BUFFET

PH, Service de Médecine Interne, Hôpital Tenon, Paris

Michèle DECHAUX

MCU-PH, Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Anne GOMPEL

PU-PH, Unité de Gynécologie Endocrinienne, Hôpital Hôtel Dieu, Paris

Jacques INGRAND

Professeur Emérite. Université Paris 5

Kathleen LABORDE

MCU-PH, Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Isabelle LACROIX

Biologiste, Labm, Cergy-Pontoise

Delphine LÉVY

CCA, Unité de Gynécologie Endocrinienne, Hôpital Hôtel Dieu, Paris

Chantal STHÉNEUR

PH, Espace Santé-Jeunes, Hôpital Hôtel Dieu, Paris


CHAPITRE I Physiologie de l’axe gonadotrope 15

A. L'hypothalamus ..........................................................................................................................................................16

I. Rappel anatomique .....................................................................................................................................................16

II. Physiologie....................................................................................................................................................................17

1. Contrôle de la sécrétion hypothalamique.........................................................................................................17

2. Caractéristiques des hormones hypothalamiques contrôlant l'antéhypophyse ....................................17

3. La GnRH ....................................................................................................................................................................17

a. Structure ..............................................................................................................................................................17

b. Demi-vie ..............................................................................................................................................................17

c. Nature pulsatile de la sécrétion de la GnRH.............................................................................................18

d. Mode d'action et activité biologique de la GnRH ...................................................................................19

e. Régulation de la sécrétion de la GnRH ......................................................................................................20

B. L’hypophyse ..................................................................................................................................................................21

I. Rappel anatomique .....................................................................................................................................................21

II. Physiologie....................................................................................................................................................................21

1. Hormones secrétées par l'antéhypophyse : leurs caractéristiques ..........................................................21

2. Hormones anté-hypophysaires et reproduction .............................................................................................21

a. La Prolactine.......................................................................................................................................................21

b. Les gonadotrophines .......................................................................................................................................24

C. L'ovaire .............................................................................................................................................................................26

I. Rappel anatomIque.....................................................................................................................................................26

II. Physiologie....................................................................................................................................................................26

1. Fonction endocrine .................................................................................................................................................27

a. Synthèse des hormones stéroïdes ovariennes ........................................................................................27

b. Synthèse des peptides ovariens ..................................................................................................................32

2. Fonction exocrine : ovogénèse, folliculogénèse.............................................................................................33

a. Avant la naissance ............................................................................................................................................33

b. De la naissance jusqu’à la puberté .............................................................................................................35

c. Pendant la période d’activité génitale ........................................................................................................36

d. A la ménopause ................................................................................................................................................37

3. Le cycle menstruel ..................................................................................................................................................37

a. La phase folliculaire..........................................................................................................................................37

b. La phase ovulatoire ..........................................................................................................................................39

c. La phase lutéale ................................................................................................................................................39

4. Activité biologique périphérique des hormones stéroïdes d'origine ovarienne .....................................42

a. Rôle des estrogènes ........................................................................................................................................42

b. Rôle de la progestérone .................................................................................................................................42

c. Rôle des androgènes ovariens......................................................................................................................42

SOMMAIRE


SOMMAIRE

CHAPITRE II Exploration fonctionnelle et morphologique 43

A. Courbe ménothermique ......................................................................................................................................44

B. Bilan hormonal ...........................................................................................................................................................45

I. Exploration de l’axe hypothalamo-hypophysaire .............................................................................................451. Fonction gonadotrope............................................................................................................................................45

a. Exploration statique .........................................................................................................................................45

Dosage de la LH et FSH ..................................................................................................................................45

Dosage de la sous-unité α libre.......................................................................................................................48

b. Exploration dynamique ...................................................................................................................................48

Test au Clomid® ..................................................................................................................................................48

Le test à la LH-RH (ou à la GnRH)..................................................................................................................492. Fonction lactotrope : la Prolactine .....................................................................................................................51

a. Exploration statique : Dosage de la Prolactine ........................................................................................51

Conditions de prélèvement ...............................................................................................................................51

Valeurs normales .................................................................................................................................................51

Facteurs pouvant faire suspecter, à tort, la présence d’une hyperprolactinémie..................................52

Variations physiologiques ..................................................................................................................................52

Variations pathologiques : hyperprolactinémie .............................................................................................52

Variations iatrogènes ..........................................................................................................................................52

b. Exploration dynamique ...................................................................................................................................52

Test au Métoclopramide ou MCP (Primpéran®) ...........................................................................................52

Test au TRH (Protiréline) ....................................................................................................................................53

Test séquentiel au MCP-TRH ...........................................................................................................................53

II. Exploration de la fonction ovarienne ...................................................................................................................531. Exploration du follicule ovarien ...........................................................................................................................53

a. Dosage de l’estradiol plasmatique ..............................................................................................................53

Valeurs physiologiques.......................................................................................................................................53

Valeurs pathologiques .......................................................................................................................................54

b. Dosage de l’Inhibine B ....................................................................................................................................54

c. Dosage de la A.M.H. ........................................................................................................................................552. Exploration du corps jaune ovarien....................................................................................................................55

Dosage de l’estradiol et de la progestérone plasmatiques.......................................................................55


Variations pathologiques ..................................................................................................................................553. Exploration de la réserve ovarienne...................................................................................................................56

a. Exploration statique .........................................................................................................................................56

Protocole...............................................................................................................................................................56

Résultats ..............................................................................................................................................................56b. Exploration dynamique .........................................................................................................................................564. Exploration de la fonction androgène................................................................................................................56

a. Les paramètres biologiques...........................................................................................................................56

Les hormones stéroïdes androgènes .............................................................................................................56

La SHBG et les formes circulantes de testostérone ..................................................................................57


b. Exploration statique ...............................................................................................................................................58

Prélèvement .........................................................................................................................................................58


Valeurs pathologiques .......................................................................................................................................58

c. Exploration dynamique....................................................................................................................................60

Test au Synacthène® sur la 17OH-progestérone .......................................................................................60

C. Etude de la glaire cervicale .............................................................................................................................61

D. Test de Hühner ou post-coïtal .......................................................................................................................62

E. Test aux progestatifs .............................................................................................................................................62

F. Echographie pelvienne..........................................................................................................................................62

G. IRM hypophysaire ....................................................................................................................................................62

CHAPITRE III Exploration fonctionnelle et morphologique 63

Quelques définitions.....................................................................................................................................................64

A. Puberté et ses variantes ....................................................................................................................................66

I. Exploration fonctionnelle et morphologique ......................................................................................................66

II. Les variantes de la puberté normale ...................................................................................................................661. La puberté précoce ................................................................................................................................................662. Variantes de la puberté normale .........................................................................................................................683. Les retards pubertaires..........................................................................................................................................68

B. Troubles du cycle .....................................................................................................................................................70

I. Premiers éléments diagnostiques..........................................................................................................................701. La présence ou non de règles ............................................................................................................................702. L’examen de la courbe thermique .....................................................................................................................703. L’absence de grossesse .......................................................................................................................................70

II. Deuxièmes éléments diagnostiques ....................................................................................................................701. L'aménorrhée est primaire ....................................................................................................................................702. L'aménorrhée est secondaire ..............................................................................................................................703. Les régles sont irrégulières...................................................................................................................................70

C. Aménorrhée primaire ............................................................................................................................................73

I. A partir de quelle âge doit-on parler d'aménorrhée primaire? ....................................................................73

II. Les éléments diagnostiques ...................................................................................................................................731. Interrogatoire et examen clinique .......................................................................................................................732. Bilan complémentaire ............................................................................................................................................733. Exploration fonctionnelle et morphologique plus approfondie...................................................................75

III. La stratégie diagnostique .......................................................................................................................................751. Caractères sexuels secondaires normaux........................................................................................................752. Caractères sexuels dissociés .............................................................................................................................753. Hirsutisme ou Virilisation .......................................................................................................................................754. Caractères sexuels non ou insuffisamment développés ..............................................................................76

IV. Prise en charge thérapeutique..............................................................................................................................77


SOMMAIRE

D. Aménorrhée secondaire sans hirsutisme .............................................................................................78

I. A partir de quand doit-on parler d'aménorrhée secondaire? ......................................................................78

II. Les éléments diagnostiques ...................................................................................................................................781 Interrogatoire et examen clinique et gynécologique. .....................................................................................782. Bilan hormonal complémentaire .........................................................................................................................79

III. Stratégie diagnostique ............................................................................................................................................801. La prolactine est augmentée................................................................................................................................802. La FSH et la LH sont augmentées ......................................................................................................................803. La FSH et la LH sont normales/basses ou basses ........................................................................................804. La FSH élevée et la LH est normale ...................................................................................................................815. La LH est élevée, la FSH normale.......................................................................................................................81


E. Hirsutisme ......................................................................................................................................................................83

I. A partir de quand doit-on parler d’hirsutisme?.................................................................................................83

II. Les éléments diagnostiques ...................................................................................................................................831. Interrogatoire et examen clinique .......................................................................................................................832. Bilan hormonal .........................................................................................................................................................83

III. Stratégie diagnostique ............................................................................................................................................841. La testostérone est normale.................................................................................................................................842. La testostérone est augmentée (0,8 à 1,2 ng/mL)..........................................................................................843. La testostérone est très élevée (> à 2ng/mL) ..................................................................................................854. La cortisolurie est élevée ......................................................................................................................................86


F. Syndrome des Ovaires polykystiques et dystrophies ovariennes .......................................87

I. Les éléments diagnostiques ....................................................................................................................................871. Interrogatoire et examen clinique .......................................................................................................................872. Echographie pelvienne ..........................................................................................................................................883. Bilan hormonal .........................................................................................................................................................88

II. Stratégie diagnostique..............................................................................................................................................89

III. La pathogénèse .........................................................................................................................................................89


G. Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit enzymatique ....................................92

I. Le déficit en 21 hydroxylase ....................................................................................................................................931. Les éléments diagnostiques.................................................................................................................................932. Prévalence.................................................................................................................................................................943. Prise en charge thérapeutique ............................................................................................................................94

II. Le déficit en 11-hydroxylase ..................................................................................................................................941. Les éléments diagnostiques.................................................................................................................................942. Prévalence.................................................................................................................................................................953. Traitement..................................................................................................................................................................95

H. Hyperprolactinémie ................................................................................................................................................96

I. Les éléments diagnostiques ....................................................................................................................................961. Tableau clinique .......................................................................................................................................................962. Tableau biologique ..................................................................................................................................................96


II. Stratégie diagnostique..............................................................................................................................................961. Eliminer la possibilité d’une "hyperprolactinémie" physiologique .............................................................962. Eliminer la possibilité d’une "hyperprolactinémie" iatrogène......................................................................983. Eliminer la possibilité d’une "hyperprolactinémie" d’origine exogène ou périphérique ....................1004. Eliminer la possibilité d’une "macroprolactine" ............................................................................................1005. Rechercher une tumeur hypohysaire...............................................................................................................101

III. Prise en charge thérapeutique ...........................................................................................................................102

I. Hypofertilité féminine ...........................................................................................................................................103

I. Stratégie diagnostique. ...........................................................................................................................................1031. Interrogatoire et examen clinique et gynécologique ...................................................................................1032. Exploration de la réserve ovarienne. ...............................................................................................................104

II. Prise en charge thérapeutique ............................................................................................................................1061. L’induction d’ovulation ........................................................................................................................................1062. La stimulation de l’ovulation en vue d’une fécondation "in vitro" ...........................................................109

J. La ménopause ...........................................................................................................................................................110

I. Rappel physiologique ..............................................................................................................................................1101. Chronologie des mécanismes biologiques conduisant à la ménopause...............................................1102. Sur le plan hormonal ............................................................................................................................................1103. Sur le plan clinique ...............................................................................................................................................111

II. Les éléments diagnostiques.................................................................................................................................112

III. Prise en charge thérapeutique ...........................................................................................................................1121. Le principe du traitement....................................................................................................................................1122. Le suivi biologique du traitement .....................................................................................................................112

CHAPITRE IV Méthodologies 115

Prolactine ............................................................................................................................................................................116

I. Conditions de prélèvement ....................................................................................................................................116

II. Conditions pré-analytiques...................................................................................................................................116

III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................116

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................117

V. Indications du dosage ............................................................................................................................................120

VI. Valeurs de référence ..............................................................................................................................................120

VII. Contrôles de qualité .............................................................................................................................................121

VIII. Références bibliographiques............................................................................................................................121

FSH ..................................................................................................................................................................................122



III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................123

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................124






SOMMAIRE

LH ..................................................................................................................................................................................129



III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................131

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................132





ESTRADIOL ........................................................................................................................................................................136



III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................137

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................137





Progestérone ....................................................................................................................................................................144



III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................145

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................145





Inhibine B .............................................................................................................................................................................151I. Conditions de prélèvement ....................................................................................................................................151


III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................152

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................152





Testostérone .....................................................................................................................................................................156



III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................156


IV. Dosage ........................................................................................................................................................................157





Delta4-Androstènedione (D4) ..............................................................................................................................163



III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................163

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................163





17 Hydroxy-Progestérone.......................................................................................................................................168



III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................168

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................168





DHEA ..................................................................................................................................................................................173



III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................173

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................173





S-DHEA .................................................................................................................................................................................177



III. Demi-vie .....................................................................................................................................................................177

IV. Dosage ........................................................................................................................................................................178






SHBG ..................................................................................................................................................................................182



III. Dosage........................................................................................................................................................................182

IV. Indications du dosage ...........................................................................................................................................183

V. Valeurs de référence ................................................................................................................................................184

VI. Contrôles de qualité...............................................................................................................................................184

VII. Références bibliographiques .............................................................................................................................184

ANNEXES 185

Tableau de conversion..............................................................................................................................................186

Abréviations et synonymes ...................................................................................................................................187

Bibliographie ....................................................................................................................................................................188

Tableaux : Taux plasmatiques des gonadotrophines et des stéroïdes chez la fille ................................189

Taux plasmatiques des gonadotrophines et des stéroïdes chez le garçon .........................190

Index ..................................................................................................................................................................................191


PREFACEutilisation des dosages hormonaux pour l’exploration des troubles du cycle

menstruel est désormais répandue en pratique courante. Cependant, c’est

sans doute un des domaines où la qualité à la fois des techniques et des

indications des dosages est questionnable. En effet, les méthodes de dosage et

prélèvement sont susceptibles encore plus qu’ailleurs de modifier la fiabilité des

résultats. C’est dire qu’un ouvrage comme celui-ci ne peut que contribuer à améliorer

le service rendu par le biologiste. Cet ouvrage contient l’information sur des dosages

de routine et leurs indications en fonction de la pathologie suspectée et des troubles

cliniques de la patiente. Il fait le point dans sa première partie sur les connaissances

actuelles de la physiologie de l’axe gonadotrope féminin . Dans la deuxième partie, les

explorations sont présentées par type de test pour une plus grande facilité de

recherche. La troisième partie décrit la pathologie en partant du symptôme et décrit

des stratégies diagnostiques. Enfin, la quatrième partie fait le point sur les méthodes

de dosages et leurs difficultés ou limites.

L’interprétation des dosages hormonaux ne peut en effet se faire sans une bonne

connaissance des pathologies sous-jacentes et de la physiologie. Le biologiste

trouvera, dans cet ouvrage, les bases de la physiologie du cycle menstruel et un rappel

résumé mais très bien documenté sur les troubles cliniques de l’axe gonadotrope. Ces

pathologies sont fréquentes : l’insuffisance gonadotrope primitive existe chez 5-6%

des femmes et les ovaires polykystiques et dystrophies ovariennes concernent 12-

15% des femmes. Les adénomes à prolactine sont les plus fréquents des adénomes

hypophysaires. Le diagnostic de ces affections a des conséquences importantes pour

le traitement de ces femmes.

L’

J.M.B

logo2004


Il y a un certain nombre de circonstances où la biologie seule permettra d’affirmer un

diagnostic dont la traduction clinique est incertaine car pauci-symptomatique. Par

exemple, l’exploration au cours des infertilités de la réserve ovarienne pourra faire

récuser une indication de PMA. Les hyperprolactinémies sont également un domaine

où la biologie est fondamentale en affirmant une étiologie organique devant des

troubles du cycle, ce qui conditionnera la mise en route de traitements souvent mal

supportés et prolongés. Au cours de l’induction de l’ovulation, la qualité des dosages

est fondamentale pour prévenir des complications graves. Devant un hirsutisme, seule

la biologie permettra de faire le diagnostic de bloc avec des conséquences pratiques

importantes en cas de situation de stress nécessitant une supplémentation par

hydrocortisone.

Les exemples pourraient être multiples.

Ainsi, encore plus dans notre discipline qu’ailleurs, des connaissances solides de

physiopathologie et un dialogue étroit biologiste-clinicien sont indispensables.

Cet ouvrage fait aussi le point sur la méthodologie des dosages hormonaux qui se doit

d’être rigoureuse et doit répondre à des critères de qualité qui ne peuvent qu’être

éclairés par une connaissance des normes et des zones attendues de variation

pathologique. Nous pensons que ce traité par la qualité et la rigueur de ces

informations contribuera à une biologie de qualité.

Anne GOMPEL


Physiologie de l’axe gonadotrope

(hypothalamus - hypophyse - ovaire)

CH

AP

ITR

EI

J.M.B

logo2004


A. L'HYPOTHALAMUS

I. Rappel anatomique

Situé sous le plancher du 3ème ventricule, l'hypothalamus est formé de noyaux cellulaires bienindividualisés, comme les noyaux arqué, para-ventriculaire et supra-optique (Figure I 1).

L'hypothalamus contrôle l'antéhypophyse en synthétisant des neuro-hormones qu'il sécrètedirectement dans le système veineux porte hypothalamo-hypophysaire qui achemine ensuite leshormones vers l'antéhypophyse.

L'hypothalamus, situé à la base du cerveau, est à la fois l'intégrateur neuronaldes réflexes affectant les fonctions végétatives (régulation de la température,contrôle de la faim par exemple) et une glande endocrine sécrétant des neuro-hormones capables de réguler le fonctionnement de l' antéhypophyse.

Libération des hormones

antéhypophysairesdans la circulation générale

Libération des hormoneshypothalamiques

hypophysiotropes dans lesystème porte hypothalamo-

hypophysaire

NoyauArqué

Chiasma optique

TIGEPITUITAIRE

HY

PO

TH

AL

AM

US

HY

PO

TH

AL

AM

US

HY

PO

PH

YS

E

ANTEHYPOPHYSEANTEHYPOPHYSE

3ème ventricule

Noyauparaventriculaire

Noyausupraoptique

Axe hypothalamo-hypophysaire (figure I.1)


II. Physiologie

1. Contrôle de la sécrétion hypothalamique

C'est au niveau de l'hypothalamus que des messages jusque-là véhiculés par des neuronesviennent se traduire en messages hormonaux. Leurs origines sont nombreuses : neuronespériphériques ou neurones centraux. L'hypothalamus peut également recevoir des informationsvéhiculées par le sang circulant (hormones, substrats énergétiques).

2. Caractéristiques des hormones hypothalamiques contrôlantl’antéhypophyse

Elles portent le nom de «Releasing Hormone» (RH) ou de «Releasing Factor» (RF).Elles sont toutes de nature peptidique.Leur demi-vie est très brève : de l'ordre de quelques minutes. Elles peuvent avoir 2 types d'action :

• une action stimulatrice : par exemple la Gonadotropin-Releasing Hormone (ou GnRH) quistimule la synthèse et la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires.

• une action inhibitrice : par exemple la dopamine, assimilée au PIF (Prolactin InhibitingFactor) qui inhibe la sécrétion de prolactine.

Certaines d'entre-elles contrôlent la sécrétion de plusieurs hormones hypophysaires. Ainsi, laGnRH stimule la sécrétion de la LH et de la FSH.Elles sont le plus souvent sécrétées sur un mode discontinu : c’est le cas de la GnRH qui estsécrétée sur un mode pulsatile.En pratique clinique, elles sont inaccessibles au dosage.

3. La GnRH

La GnRH ou Gonadoréline ou Gonadolibérine a longtemps été appelée : LH-RH (LuteinizingHormone-Releasing Hormone).

Les neurones à GnRH prédominent dans le noyau arqué de l’hypothalamus. Ils naissent dansla placode olfactive et migrent vers l’hypothalamus et l’aire préoptique pendant la vie fœtale.

a. Structure

C'est un peptide de 10 acides aminés (PyroGlu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly). Deuxacides aminés sont essentiels à l'activité biologique, la His2 et le Trp3, tandis que les acidesaminés N et C terminaux sont responsables de la reconnaissance du récepteur.

Une des régions accessibles à la protéolyse est la liaison peptidique Tyr5-Gly6. Le clivageprotéolytique de la GnRH est responsable de sa très courte durée de vie. Cette demi-vie brèveest nécessaire à la pulsatilité de sa sécrétion.

b. Demi-vie

La demi-vie de la GnRH est de l’ordre de 4 à 7 minutes.


c. Nature pulsatile de la sécrétion de la GnRH

Le mode pulsatile de sa sécrétion est indispensable à son activité biologique. L’activité rythmiqueest une propriété intrinsèque des neurones à GnRH (figure I.2) : une commande extrahypothala-mique n’est donc pas obligatoire pour la libération pulsatile de GnRH.

60

15

30

45

Cette pulsatilité varie en fréquence et en amplitude au cours du cycle menstruel. Au début dela phase folliculaire la fréquence est de 1 à 2 pulses par heure. En fin de phase folliculaire et enpériode préovulatoire, la fréquence augmente. Enfin, au cours de la phase lutéale,l’augmentation de la concentration plasmatique de progestérone provoque un ralentissementde la pulsatilité (1 pulse toutes les 4 heures) (cf tableau I.1a).

Phase Milieu de Phase Phase Milieu de Phasefolliculaire la phase folliculaire lutéale la phase lutéaleprécoce folliculaire tardive précoce lutéale tardive

Amplitude des pulses (mUI/mL) 6,5 ± 0,4 5,1 ± 0,8 7,2 ± 1,2 14,9 ± 1,7 2 7,6 ± 1,1

Intervalles entre les pulses (heure) 1,6 1,1 1,2 1,7 3,4 3,6

Nombre de pulses en 24h 15 21 20 14 7 7

Illustration schématique des relations temporelles existant entre la sécrétion de GnRH, de LH, de FSH etde progestérone au cours de la phase lutéale (figure I.2)

Pulsatilité de la LH plasmatique au cours du cycle menstruel (Filicori et al. JCEM 1986, 62, 1136-1114)(tableau I.1a)


Une fréquence rapide stimule essentiellement la synthèse des sous-unités α et β de la LH, unefréquence lente stimule surtout la synthèse de la chaine β de la FSH. Ainsi, les variations defréquence des pulses de GnRH peuvent modifier le rapport FSH/LH circulant.

Toute modification (physiologique ou pathologique) de la fréquence des pulses de GnRHs’accompagne de variations des taux circulants de FSH et de LH avec des répercussionspossibles sur le fonctionnement ovarien et les tissus cibles.

d. Mode d'action et activité biologique de la GnRH

La GnRH se lie spécifiquement à des récepteurs membranaires couplés aux protéines Gcomportant 7 domaines transmembranaires situés à la surface des cellules gonadotropes.Cette liaison induit une microagrégation et une internalisation des récepteurs.Sous l’effet de cette liaison :

La GnRH stimule la synthèse des chaînes α et β de LH et de FSH, leur glycosylation etleur sécrétion.Son action s’effectue grâce à une augmentation du calcium intracellulaire accompagnée d’unemobilisation de la calmoduline et la mise en jeu de la voie de signalisation de la phospholipase C.L'effet sur la sécrétion s'observe en quelques minutes, celui sur la synthèse en quelques heures.Les effets trophiques sur les cellules gonadotropes hypophysaires prennent plusieurs jours. Ledélai minimum nécessaire à une synthèse accrue des sous unités α et β sous l'effet de la GnRHest de 48h.

La GnRH régule ses propres récepteurs.La liaison de la GnRH sur son récepteur augmente l’ARNm de son récepteur si la sécrétion estpulsatile, au contraire elle le diminue si sa sécrétion est continue. L’administration pulsatile deGnRH induit donc la synthèse de ses propres récepteurs : c’est l’effet up-regulation. A l’inverse,une administration continue de GnRH entraîne la perte des récepteurs à la surface cellulaire (parinternalisation ou diminution de la synthèse d’ARNm) agissant en aval pour bloquer l’actiongonadotrope, c’est l’effet down-regulation (Figure I.3.)

Représentation schématique du mécanisme aboutissant à la désensibilisation hypophysaire par la GnRHen continu. (Figure I.3)


2 C’est sur ce mécanisme de régulation que sont fondés les traitements visant à induire soitune abolition pharmacologique de la fonction hypothalamique gonadotrope par administrationprolongée d’agonistes du GnRH à demi-vie longue, soit une maturation mono-folliculaire suivied’une ovulation par administration pulsatile de GnRH à demi-vie brève.

e. Régulation de la sécrétion de la GnRH

Régulation par les hormones stéroïdesL’augmentation de la concentration plasmatique de progestérone provoque un ralentissementde la pulsatilité (1 pulse toutes les 4 heures). La castration bilatérale entraîne ainsi uneaccélération de la fréquence des pulses de GnRH sans en modifier l’amplitude. La présence, enfin de phase folliculaire, d’une concentration élevée d’estradiol plasmatique pendant 36 à 72haugmente la fréquence des pulses de GnRH et induit le pic ovulatoire (données validées chezle singe Rhésus mais encore incertaines chez la femme).

L’administration d’un anti-estrogène tel que le Clomid®, en occupant les récepteurs auxestrogènes au niveau hypothalamique et hypophysaire sans induire une transduction de signal(mimant donc une hypoestrogénie périphérique), provoque la stimulation de la synthèse et de lasécrétion de FSH et LH par l’hypophyse, et permet donc une induction d’ovulation «endogène»utilisée en thérapeutique pour certains troubles de l’ovulation.

Régulation par les neuropeptides

Les neuropeptides et les neurotransmetteurs centraux modifient la secrétion de la GnRH.Noradrénaline, neuropeptide Y (NPY) et acide glutamique ont une action stimulatrice, tandis queles peptides opiacés, le Corticotropin Releasing Hormone (CRH), la dopamine et la mélatonineont une action inhibitrice.

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B. L’HYPOPHYSE

I. Rappel anatomique

Logée dans la selle turcique, l'hypophyse se situe au-dessous de l'hypothalamus auquel elle estanatomiquement reliée dans sa partie postérieure par la tige pituitaire. L'hypophyse est formée dedeux parties embryologiquement, histologiquement et fonctionnellement distinctes (figure I.1.).

La partie postérieure ou post-hypophyse comporte les axones des neurones hypothalamiquesà ocytocine et à ADH. Elle sécrète l'ocytocine (qui régularise les contractions utérines au coursde l'accouchement) et l'hormone antidiurétique (ADH). Elle n'intervient pas directement dans larégulation de la fonction de reproduction chez l’humain.

La partie antérieure ou antéhypophyse est dépourvue de toute connexion nerveuse avecl'hypothalamus et ne reçoit d'informations de celui-ci que par le biais du système portehypothalamo-hypophysaire.

II. Physiologie

1. Hormones secrétées par l’antéhypophyse : leurs caractéristiques

Elles sont de nature protéique.

Parmi les six (figure I.4) qui jouent un rôle direct ou indirect sur la fonction de reproduction :

• Deux ont un effet métabolique direct :

◆ L'hormone de croissance (GH)

◆ La prolactine (PRL)

• Les 4 autres agissent sur des glandes endocrines spécifiques :

◆ L'hormone corticotrope (ACTH) qui agit sur la corticosurrénale

◆ L'hormone thyréotrope (TSH) qui agit sur la thyroïde

◆ L'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH) qui agissent sur lesgonades.

Leur demi-vie est beaucoup plus longue que les neuro-hormones hypothalamiques.Elles sont détectables dans le sang circulant.

2. Hormones anté-hypophysaires et reproduction

a. La Prolactine

Structure et formes circulantes

La prolactine est une hormone peptidique, constituée d'une seule chaîne de 198 acides aminés.Elle présente une structure en trois boucles, chacune d’entre elles étant fermée par un pontdisulfure.



Il existe plusieurs formes circulantes de prolactine : la prolactine (PRL) monomérique (mPRL) de23kDa, les prolactines glycosylées de 25-27kDa, la big-prolactine (bPRL) (50-60kDa) mélangede dimères et de trimères de prolactines glycosylées et la big-big prolactine (bbPRL oumacroprolactine) (>150kDa) constituée d’une prolactine liée à une IgG.

Demi-vie

La demie-vie de la prolactine (mPRL) est de l'ordre de 30 minutes, celle de la bbPRL est pluslongue.

Synthèse : lieu et régulation

La prolactine est sécrétée par les cellules lactotropes de l’antéhypophyse. Sa sécrétion est sousle contrôle de l'hypothalamus. Mais, contrairement aux autres hormones antéhypophysaires, lecontrôle exercé par l'hypothalamus semble avant tout inhibiteur. La substance responsable del'inhibition, longtemps appelée PIF (pour prolactine inhibiting factor) est en fait la dopamine. Parvoie de conséquence, tout facteur susceptible d'entraver l'action de la dopamine a pour effet destimuler la sécrétion de prolactine. Parmi ces facteurs, on compte essentiellement le stress et

Estradiol

Hormones secrétées par l’antéhypophyse. (Figure I.4)

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certains médicaments anti-dopaminergiques. Ainsi, le métoclopramide inhibe le tonusdopaminergique et conduit à une augmentation de la prolactinémie.

Par un mécanisme de rétrocontrôle négatif la prolactine semblerait également exercer un rôled'inhibition sur sa propre sécrétion en stimulant la sécrétion de dopamine.

La sécrétion de prolactine est stimulée par la TRH (d'origine hypothalamique), certainsneuropeptides (comme le Vaso Intestinal Peptide (VIP) et l'estradiol à forte dose.

La sécrétion de prolactine ne cesse d'augmenter tout au long de la grossesse jusqu'àl'accouchement puis, au cours de l'allaitement, la succion répétée du mamelon est responsabledu maintien de concentrations plasmatiques élevées de prolactine.

Nature pulsatile et cyclique de la sécrétion

La sécrétion de prolactine est pulsatile (cf. chapitre II Figure II.4). De plus, elle est soumise àun rythme dépendant du sommeil. Elle commence à augmenter 90 minutes aprèsl'endormissement et atteint son maximum de sécrétion entre 4 et 7h du matin. Ce rythme acependant une variabilité inter et intra-individuelle très importante (Figure I.5). Il existe une faiblevariation menstruelle avec un maximum de sécrétion en phase lutéale.

Variations nycthémèrales de la prolactinémie chez le même sujet, 3 jours différents D1, D2, et D3. Partsch C.J. et al. Exp Clin Endocrinol 1995,103, 33-43. (Figure I.5)

Activité biologique

La prolactine stimule la prolifération mammaire durant la grossesse et la montée laiteuse aprèsl'accouchement. Elle joue un rôle essentiel sur la phase d'initiation de la lactation.

Une hyperprolactinémie semble diminuer la pulsatilité de la GnRH comme en témoigne ladiminution de la pulsatilité de la LH périphérique. Cette diminution de la pulsatilité de la GnRHdiminuerait son efficacité et serait à l’origine de la dysovulation. En phase folliculaire, l'absencede pulsatilité de la LH diminue les capacités de synthèse d’androgènes par la thèque et doncd'estradiol par les cellules de la granulosa, entraînant une spanioménorrhée voire uneaménorrhée. En phase lutéale, lorsque l’ovulation a lieu, elle peut être à l’origine d’une baissede synthèse de progestérone et de l'apparition d'une insuffisance lutéale.


b. Les gonadotrophines

Structure

La LH et la FSH La LH (Luteinizing Hormone) et la FSH (Follicle Stimulating Hormone) sont des glycoprotéinesde masse moléculaire respectivement 28000 et 33000. Elles sont des hétérodimères constituéesde deux chaînes peptidiques α et β reliées par des liaisons non covalentes. La chaîne α estidentique pour la LH, la FSH, l’hCG et la TSH . Sa masse moléculaire est de 11 000. La chaîne βest spécifique à la FSH et à la LH.

Les deux chaînes sont porteuses d'une partie glucidique indispensable à leur stabilité dans leplasma et à leur action hormonale. Il existe une grande hétérogénéité de leur copule glucidique. Lavariété du degré de sialylation et de sulfatation des gonadotrophines est responsable del’hétérogénéité des formes circulantes. Elle conditionne la demi-vie de ces différentes formes (lesformes acides prédominent en l’absence d’estradiol et ont une demi-vie plus longue). Cettehétérogénéité est également à la base de nombreux problèmes méthodologiques (cf. Chapitre IV).

La dissociation des 2 sous-unités s'accompagne d'une perte de l'activité biologique. A l'étatisolé, la chaîne β n'a aucune activité biologique. C’est la chaîne β qui confère à l'hormone saspécificité immunologique et biologique. Un excès de chaînes α libres peut également êtredétecté dans le sang circulant, dans certaines conditions physiologiques et pathologiques.

L'hCG

L'hCG n'a pas une origine hypophysaire mais chorionique. Sa stucture et son activité biologiqueétant très proches de celles de la LH, il convient d'en parler ici. Sa sous-unité α est identique àcelle des hormones hypophysaires LH et FSH. Sa sous-unité β est pour partie identique à lachaine β de la LH mais elle possède une trentaine d'acides aminés supplémentaires du côtéC-terminal. L’hCG se lie au récepteur de la LH.

Demi-vie

La demie-vie de la FSH est d‘environ 2-3h (mais de l’ordre de la dizaine d’heures pour certainesisoformes), celle de la LH est d’environ 20-30 minutes (se reporter au chapitre IV). Les chaînes αlibres ont une demi-vie plus courte que les protéines dimériques.

La demi-vie de l’hCG est de plus de 3 jours.

Synthèse : lieu et régulation

La LH et la FSH sont synthétisées par les cellules gonadotropes hypophysaires.

Les gènes des trois sous-unités (α, LH-β et FSH-β) sont localisés sur des chromosomesdifférents. L'expression de ces gènes est contrôlée par des mécanismes indépendants. Laproduction des sous-unités α et β est inégale : il existe un excès de sous-unités α.

Toutes les étapes de la synthèse des gonadotrophines sont régulées :La GnRH stimule la synthèse des gonadotrophines. Une modification de la pulsatilité de la GnRHen amplitude ou en fréquence modifie le niveau d’expression de β-FSH et de β-LH (cf supra).

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Les hormones stéroïdes inhibent la transcription des gènes des sous-unités α, β-FSH et β-LH.En conséquence : • si le taux circulant d'estradiol est anormalement bas (en cas de castration ou de ménopause),il y a levée de l'inhibition et augmentation des taux circulants de FSH et LH.• si le taux circulant d'estradiol est élevé (cas de la grossesse), il exerce un effet freinateur sur lecomplexe hypothalamo-hypophysaire et donc entraîne une baisse des taux circulants de FSHplus que de LH.• l'augmentation transitoire au dessus d’un certain seuil de la concentration de l’estradiolplasmatique en fin de phase folliculaire exerce un rétro-contrôle positif sur la LH, par augmentationde la sensibilité hypophysaire à la GnRH et augmentation du nombre de ses récepteurs.

Les inhibines, peptides ovariens, exercent une action inhibitrice sur la production hypophysairede FSH (se reporter au Chapitre I page 37).

Nature pulsatile de la sécrétion

Répondant à la sécrétion pulsatile de la GnRH hypothalamique, la concentration plasmatiquede LH évolue sous forme pulsatile. La fréquence et l'amplitude des pulses varient au cours ducycle menstruel. Ces variations sont résumées sur le tableau I.1b.

Pulsatilité de la LH plasmatique au cours du cycle menstruel (Filicori et al. JCEM 1986, 62, 1136-1114)(tableau I.1b)

Phase Milieu de Phase Phase Milieu de Phasefolliculaire la phase folliculaire lutéale la phase lutéaleprécoce folliculaire tardive précoce lutéale tardive

Amplitude des pulses (mUI/mL) 6,5 ± 0,4 5,1 ± 0,8 7,2 ± 1,2 14,9 ± 1,7 2 7,6 ± 1,1

Intervalles entre les pulses (heure) 1,6 1,1 1,2 1,7 3,4 3,6

Nombre de pulses en 24h 15 21 20 14 7 7

Activité biologique

Les récepteurs des gonadotrophines sont des récepteurs transmembranaires appartenant à lafamille des récepteurs couplés aux protéines G. La fixation des gonadotrophines sur leursrécepteurs entraîne leur agrégation et l’activation de l’adénylate-cyclase. La formation d’AMPcstimule ensuite la voie de la protéine kinase A.

Les gonadotrophines (LH et FSH) contrôlent au niveau ovarien la maturation folliculaire, ledéclenchement de l’ovulation et la régulation de la synthèse et de la sécrétion des hormonesstéroïdes ou peptidiques.

L'hCG a une activité biologique identique à celle de la LH. Elle intervient physiologiquement dansle maintien du corps jaune durant les premières semaines de la grossesse.

Cette régulation complexe sera vue en détail ultérieurement.


C. L’OVAIREI. Rappel anatomique

L'ovaire est une glande d’environ 4cm de grand axe, en forme d'amande, située dans lesfossettes ovariennes. Il comprend une région corticale tapissée par l’épithélium ovarien, constituée du stroma corticalcontenant les follicules et formée de cellules dont la structure histologique est proche de celle descellules de Leydig et une région médullaire qui contient les artères et veines ovariennes (figure I.6).

II. Physiologie

L'ovaire exerce deux fonctions complémentaires :

2 une fonction exocrine

Il s'agit de la production de gamètes, les ovocytes. Tous les mois, 14 jours environ après lepremier jour des règles, un ovocyte est émis de façon aléatoire par l'un ou l’autre des ovaires.Après la rupture folliculaire à la surface de l’ovaire, l'ovocyte est ensuite pris en charge par latrompe de Fallope puis est éventuellement fécondé par un spermatozoïde.

2 une fonction endocrine Cette fonction est double :

• Une première fonction qui varie au cours du cycle menstruel.

Avant l'ovulation, cette fonction endocrine est assurée par les cellules de la granulosa du follicule quisécrètent essentiellement l'estradiol et l’inhibine B. Après l'ovulation cette fonction endocrine estassurée par le corps jaune qui sécrète essentiellement l'estradiol, la progestérone et l’inhibine A.• Une deuxième fonction est une activité moins fluctuante au cours du cycle.

Elle est assurée par le stroma ovarien qui sécrète les androgènes, essentiellement la delta 4-androstènedione (D4 ou ∆4).

Représentation schématiquede la maturation folliculaireau sein de l’ovaire.(Figure I.6)

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1. Fonction endocrine

a. Synthèse des hormones stéroïdes ovariennes

Les ovaires, les testicules et les corticosurrénales possèdent l'équipement enzymatiquenécessaire à la synthèse - à partir du cholestérol - de la plupart des stéroïdes hormonaux.Cependant, suivant la glande endocrine considérée, la synthèse de telle ou telle hormones'effectue préférentiellement. Il est donc nécessaire de replacer le métabolisme des stéroïdesovariens dans l’ensemble du métabolisme stéroïdien de ces trois glandes endocrines pourcomprendre pourquoi les hormones stéroïdes ovariennes peuvent être également synthétiséeset secrétées par d’autres glandes endocrines (tableau I.2.).

Glande Endocrine Cortico-surrénales Ovaires Conversion périphérique

Régulation ACTH FSH-LH

HORMONES Cortico-surrénales Ovaires Conversion périphérique

Di-hydrotestostérone 0 0 100%

Androstane-diol 0 0 100%

Testostérone 5 à 25% 5 à 25% 50 à 70%

17 OH-Progestérone 5 à 20% 70 à 90% 5 à 10%

∆4 Androstènedione 30 à 45% 45 à 60 % 10%

DHEA 80% 20% 0%

SDHEA sup à 95* (*) inf à 5% 0% (*)

Cortisol 100% 0 0

(*) En fait environ 40 % du SDHEA provient de la sulfoconjugaison hépatique de la DHEA.

Hormones circulantes : pourcentages relatifs de leur origine, chez la femme adulte en phase folliculaire (d’après Goldfien et al. Ovaries, Basic & Clinical Endocrinology, Greenspan F.S. and Strewler G.J. -1997- 5th edition. Appleton & Lange Edition, Stanford, Connecticut, pp 434-486). (tableau I.2)


Métabolisme des hormones stéroïdesLa figure I.7 présente l'ensemble du métabolisme des hormones stéroïdes. Ce schéma se lit :

De haut en bas :

• Dans la partie supérieure du schéma est représenté le métabolisme qui s'effectue dans laglande endocrine elle-même.

• Au dessous est représenté le compartiment sanguin. Figurent ici toutes les hormones issuesde la sécrétion de ces glandes endocrines qui sont retrouvées dans le plasma et dont il estpossible d'effectuer le dosage par des méthodes immunologiques.

Le dosage plasmatique d'une hormone donne le reflet de sa production au momentprécis où est effectuée la prise de sang. Cette concentration plasmatique est fonction deses variations pulsatiles et nycthémérales : elle est donc potentiellement sujette à desvariations importantes spécifiques de l'hormone étudiée.

• Au dessous est représenté le compartiment hépatique. Toutes les hormones stéroïdessecrétées par une glande endocrine subissent au niveau du foie un catabolisme important. Ils'agit de réactions d'oxydo-réduction d'une part et de sulfo et/ou de glycuro-conjugaisond'autre part qui permettent à ces molécules, initialement insolubles dans l'eau, de devenirhydrophiles et par conséquent de pouvoir être éliminées dans les urines.

• En bas figure le compartiment urinaire. Les urines sont la voie d'excrétion principale de toutesles hormones stéroïdes. C'est également dans ce compartiment qu'il est possible d'avoir accèsaux dosages des hormones stéroïdes.

Le dosage d'une hormone dans les urines de 24h, présente l’avantage de mesurer laproduction de cette hormone au cours de l'ensemble du nycthémère.

De gauche à droite :

• A gauche, le compartiment plus spécifiquement corticosurrénalien avec une partieminéralocorticoïde qui aboutit à l'aldostérone et une partie glucocorticoïde qui aboutit aucortisol. Ce compartiment est celui de la corticosurrénale car la 11-hydroxylase est une enzymeexclusivement corticosurrénalienne.

• Au centre le domaine des androgènes synthétisés par le testicule et/ou l'ovaire et/ou lacorticosurrénale. Il est centré sur la D4-androstènedione qui peut être synthétisée par deuxvoies différentes : la voie dite ∆4 qui passe par la formation de la progestérone et de la 17-OHprogestérone et la voie dite ∆5 qui passe par la formation de déhydroépi-androstérone (DHEAou DHA). La DHEA est un androgène mineur. Le Sulfate de DHEA est, en dehors de lagrossesse, exclusivement d'origine corticosurrénalienne (sa demi-vie est beaucoup plus longueque celle de la DHEA). Son métabolisme est particulièrement important dans l'unité fœto-placentaire.

• Tout à fait à droite : le compartiment de la synthèse des estrogènes par l'ovaire et/ou l'unitéfœto-placentaire, mais également par le testicule mais à un moindre degré.

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Métabolisme des hormones stéroïdes. (Figure I.7)

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Métabolisme des hormones stéroïdes ovariennes. (Figure I.8)

Métabolisme des hormones stéroïdes ovariennes

Description

Il est représenté sur la figure I.8.

A partir du cholestérol, issu des lipoprotéines plasmatiques et transporté jusqu’à la membranemitochondriale interne par la protéine StAR, sont synthétisés trois groupes d’hormones :progestatives, androgènes et estrogènes.

Les "androgènes" (au centre du schéma).Ce sont la ∆4-androstènedione, la testostérone et la dihydrotestostérone ou 5αDHT ou DHT.La ∆4-androstènedione et la testostérone sont synthétisées par le stroma ovarien et la thèqueinterne du follicule. La 5αDHT est exclusivement synthétisée à partir de la testostérone par lefollicule pileux dans un tissu cible périphérique : la peau.

Les estrogènes (à droite du schéma)Ce sont l'estrone et l'estradiol. Synthétisés à partir des androgènes sous l’action d’une aromatase,ils possèdent une fonction phénol caractéristique. Ils sont secrétés par l'ovaire à chaque étape ducycle. Ils peuvent également être synthétisés par le tissu adipeux qui possède une activitéaromatase et qui, en cas d’obésité, peut être une source importante de production d'estrogènes.

Les hormones progestatives Ce sont la progestérone et la 17OH-progestérone (17OH-P).

Remarques

■ Ce métabolisme s'organise selon deux voies métaboliques différentes : la voie dite "∆4" etla voie dite "∆ 5" :

• Seule la voie ∆4 permet la synthèse de progestérone. Selon le type cellulaire et, en ce quiconcerne l'ovaire, suivant la période du cycle, l'une ou l'autre de ces 2 voies est favorisée.

• Suivant la glande endocrine considérée, la progestérone est :◆ soit un précurseur permettant la synthèse des autres hormones stéroïdes : elle n'est passecrétée et n'apparaît pas dans la circulation sanguine. C'est le cas dans la glande surrénaleou dans l’ovaire au cours de la phase folliculaire.◆ soit une hormone secrétée : elle est alors le produit final de la chaîne métabolique et estsecrétée dans la circulation générale. C'est le cas du corps jaune ovarien en phase lutéale.

■ Ce métabolisme est en partie soumis à l’évolution cyclique de la fonction ovarienne.

La synthèse et la sécrétion d’E2 et de progestérone varient en permanence au cours du cycle(page 37). Par contre, la synthèse par le stroma ovarien des androgènes est relativementconstante tout au long du cycle.

■ La concentration plasmatique d’une hormone est le reflet de sa production globale et nonde sa sécrétion par une seule glande endocrine.

Cette notion est fondamentale pour l’interprétation d’un bilan biologique. Pour illustrer cette notion lespourcentages relatifs de l’origine de la concentration plasmatique de certaines hormones en phasefolliculaire chez la femme adulte sont présentés sur le tableau page 27. Ils montrent à l’évidence que,par exemple dans un bilan d’hirsutisme, il n’est pas possible à la seule lecture d’une testostéronémieélevée de préciser l’origine ovarienne ou corticosurrénalienne du dysfonctionnement.



Transport des hormones stéroïdes impliquées dans la fonction ovarienne

■ Une fois secrétées par la glande endocrine dans la circulation générale, les hormonesstéroïdes se lient à certaines protéines plasmatiques.

• La Sex Hormone Binding Globulin (SHBG ou SBP ou TeBG) lie fortement la dihydrotestostérone(Ka = 5,5.109), la testostérone (Ka = 1,8.109) et l’estradiol (Ka = 0,7.109) mais faiblement laDHEA (Ka = 0,07.109) et la ∆4-Androstènedione (Ka = 0,03.109).

• La Corticosteroid Binding Globulin (CBG ou transcortine) lie fortement la progestérone.• L’albumine lie toutes les hormones stéroïdes avec une faible affinité.

■ La liaison d’une hormone stéroïde avec sa protéine de liaison souvent appelée «protéineporteuse» a deux types de conséquence

• La concentration des protéines liant l’hormone stéroïde avec une forte affinité conditionne labiodisponibilité et la clairance de l’hormone et donc sa bioactivité. Il sera par exemple souventnécessaire d’interpréter le résultat d’une testostéronémie en fonction de la concentrationplasmatique de la SHBG pour évaluer l’effet réellement androgénique de la testostérone (se

reporter au chapitre II pages 56 et suivantes).• Au moment du dosage de la testostérone ou de l’estradiol, il sera nécessaire de faire un choix :

doser l’hormone stéroïde totale (libre et liée), l’hormone libre ou l’hormone biodisponible (nonliée à la protéine de plus forte affinité). Ce choix fait, il conviendra de contrôler les moyenstechniques mis en œuvre pour répondre à cet objectif (se reporter au chapitre IV de cet ouvrage).

b. Synthèse des peptides ovariens

Ils sont très nombreux. Ces peptides ovariens ont un rôle local extrêmement important : ilspeuvent favoriser ou inhiber l'activité des hormones gonadotropes ou ovariennes. Ils interviennentpar des mécanismes autocrines ou paracrines ou endocrines, à des étapes déterminées de lamaturation folliculaire. Parmi ces facteurs on peut citer :

■ Des cytokinesInterleukine-1β, Tumor Necrosis Factor α (TNFα)

■ Des facteurs de croissance : L' Insulin Growth Factor-1 (IGF-1) et l' Insulin Growth Factor-2 (IGF-2) associés à leurs protéinesporteuses les IGFBPsL'Epidermal Growth Factor (EGF), le Transforming Growth Factor-β (TGF-β), le FibroblastGrowth Factor-2 (FGF-2)

■ Des peptides d’origine ovocytaire le GDF-9 , le c-Kit

■ Des peptides synthétisés par la granulosaL’hormone anti-müllérienne (AMH), les activines, les inhibines (voir page suivante), le KitLigand

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Les dosage des Inhibines et de l’AMH entrent actuellement dans les bilans biologiques prescritsdans le cadre d’un dysfonctionnement de la fonction de reproduction. Ceci impose de préciserleurs caractéristiques.

La famille des Inhibines

Les Inhibines sont des glycoprotéines hétérodimériques constituées de deux chaînes, α et β,liées par un pont disulfure. La chaîne βA est spécifique de l’Inhibine A (InhA), la chaîne βB estspécifique de l’Inhibine B (InhB). La chaîne α est commune à l’InhA et à l’InhB.

L’Inhibine A et l’Inhibine B sont présentes dans le sérum sous différentes formes issues d’unclivage protéolytique plus ou moins complet de leur précurseur. Leur masse moléculaire peutvarier de 32 à 105kDa. Elles ont toutes en commun l’extrémité C-terminale des chaînes α et β.Toutes les formes dimériques possèdant une chaîne α mature seraient bioactives. Par contre lesformes monomériques, éléments de la sous-unité α décrits sous les noms de Pro-αN-αC etPro-αC, ne seraient pas bioactives.

L’Inhibine B est synthétisée au cours de la phase folliculaire précoce par les cellules de lagranulosa des petits follicules à antrum en croissance de moins de 8 mm. C’est la raison pourlaquelle son évaluation est prescrite dans le cadre de la mesure dite de la «réserve ovarienne».L’Inhibine A est synthétisée par les cellules de la granulosa du follicule dominant et par lescellules de la granulosa lutéinisées (corps jaune).

L’A.M.H.

L’A.M.H est un homodimère glycoprotéique très hydrophobe de 70kDa. Elle circule sous formepro-hormonale non clivée. Sa bioactivité est liée à son extrémité C-terminale. Produite par lescellules de Sertoli testiculaires, elle est utilisée depuis longtemps en pédiatrie chez le jeunegarçon dans les bilans d’évaluation de la fonction gonadotrope et chez la femme commemarqueur des tumeurs de la granulosa. De récents travaux ont montré qu’elle pourrait êtreimpliquée dans la maturation folliculaire d’une part au stade des petits follicules pré-antraux etpetits antraux et d’autre part au moment du recrutement des follicules sélectionnables (cf page

36). De nombreuses études sont actuellement en cours pour définir si elle ne pourrait pas êtreaussi un marqueur de la «réserve ovarienne».

2. Fonction exocrine : ovogénèse, folliculogénèse

Chez la femme, l'ovogénèse (production des ovocytes) est un phénomène discontinu qui sedéroule en plusieurs étapes (Figure I.9).

a. Avant la naissance

Chez le fœtus de sexe féminin environ 7 millions de cellules germinales sont présentesinitialement. Les ovogonies se multiplient et forment un stock définitif d'ovocytes* qui entamentleur méiose puis restent bloqués au premier stade de celle-ci. Ils sont entourés d'un petit nombrede cellules folliculaires et constituent les follicules primordiaux. Vers le 6ème mois de gestation,l'ovaire fœtal contient environ 500.000 à 800.000 follicules primordiaux.

* Le dogme du stock définitif pourrait être remis en question par les tous récents travaux de Johnson et al. effectués chez la souris et

publiés dans Nature, 11 mars 2004, 428 (6979) 145-50.


Folliculeprimaire

Folliculesecondaire(II)

Follicule IIIcavitairerecrutable

Follicule mûr(de De Graaf)

Follicule IIpréantral

Follicule IIIcavitairedébutant

Folliculeprimordial

A PARTIR de la PUBERTE

- 85 jours

0

Ovocytes I bloqués en prophase de méiose

Ovogonie

Ovocyte bloqué en métaphasede la 2ème division

de méiose

60µm

120µm

200µm

400µm

- 62 jours

2000µmà- 18 jours

- 14 jours

Ovocyte

Cellulesthécales

Cellules dela granulosa

20 mm

Reprise de la méiose

Phase d

em

ultiplicatio

nP

hase de m

aturation

5000µmTem

ps p

récéd

an

t l'o

vu

lati

on

VIE FOETALE

Ovogénèse, Folliculogénèse. (Figure I.9)

J.M.B

logo2004

b. De la naissance jusqu’à la puberté

De la naissance à la puberté, la croissance folliculaire est interrompue. Les follicules demeurentà l'état de follicules primordiaux. Beaucoup d'entre eux s'atrésient et disparaissent. A la puberté,le stock des follicules primordiaux est réduit à environ 100.000.

Mise en place de l’axe gonadotrope au cours de cette période.

Le début pubertaire est un événement physiologique important résultant de l’activationsuccessive de l’hypothalamus, de l’anté-hypophyse, des gonades puis des tissus ciblespériphériques. Mais, contrairement à une idée commune, le développement pubertaire nedébute pas brusquement à la suite d’une phase de quiescence.

L’hypophyse, stimulée par la GnRH dès la 10è semaine de vie fœtale, libère les gonadotrophinesLH et FSH qui activent la sécrétion gonadique des stéroïdes sexuels. Cette activitéhypophysaire, maximale vers le milieu de la vie intra-utérine, est ensuite fortement inhibée justeavant la naissance par les stéroïdes placentaires. Cet effet inhibiteur est partiellement levé enphase post-natale, les gonadotrophines restant élevées chez la fille les deux premières annéesde la vie. Ensuite, la phase de quiescence située entre la petite enfance et la périodepéripubertaire semble être la conséquence de l’interaction de deux mécanismes : de façonprédominante l’inhibition par divers neurotransmetteurs dont l’acide gamma-aminobutirique(GABA), du système nerveux central qui diminuent les pulsations hypothalamiques de GnRH et,à un moindre degré, le rétrocontrôle négatif des stéroïdes sexuels et de l’inhibine.

Le démarrage «hormonal» de la puberté est caractérisé par une diminution du GABA qui lèvel’inhibition sur le générateur de pulsations de GnRH et par une augmentation d’autresneurotransmetteurs comme le glutamate qui le réactivent. La sécrétion pulsatile de la GnRH,toutes les 180 minutes au début, vient stimuler l’hypophyse antérieure qui sécrète lesgonadotrophines LH et FSH. La sécrétion des gonadostimulines est elle même pulsatile,d’abord seulement la nuit, puis progressivement sur tout le nycthémère. Ayant comme organecible les ovaires chez la fille, elles font augmenter en quelques années, le niveau circulantd’oestradiol de 10 fois.

Ces événements sont en réalité précédés par la «puberté surrénalienne» ou adrénarche qui seproduit vers 7-8 ans chez la fille. La glande surrénale augmente la production d’androgènes ditsfaiblement virilisants (DHEA, S-DHEA et ∆4). Cette phase cliniquement muette de maturationsurrénalienne, indépendante de la maturation pubertaire gonadique est caractéristique del’espèce humaine.

Un avancement de l’âge de la ménarche apparaît progressivement depuis le milieu du19è siècle. L’âge des premières règles qui était de 17 ans est actuellement en France de 12,6ans en moyenne et ceci probablement en raison de l’amélioration des conditions hygiéno-diététiques. L’intérêt de connaître cette évolution est de pouvoir repérer une puberté précoceou un retard pubertaire. Le suivi du développement pubertaire est en tout premier lieu clinique.Un bilan paraclinique n’est nécessaire que dans les situations pathologiques.

L’irrégularité des cycles menstruels est quasi physiologique pendant une période d’au moinsdeux ans après les premières règles. En outre, les premiers cycles sont en moyenne plus longsque par la suite. Sous-jacente à ce phénomène, l’ovulation se produit elle même de façon



irrégulière durant cette période. Ainsi, plus de 50% des cycles sont anovulatoires durant lapremière année gynécologique. Cette proportion diminue ensuite régulièrement, pour atteindre2% au bout de la sixième ou huitième année de vie gynécologique.

c. Pendant la période d’activité génitale

■ Tout au long du cycle, des follicules primordiaux "sortent" du stock folliculaire dormant pourpoursuivre leur maturation. Ils s’entourent progressivement de cellules folliculaires quiconstituent la granulosa puis de cellules épithélioïdes qui constituent la thèque interne. Enquelques mois ils passent ainsi du stade de follicule primordial au stade de follicule primaire puisde follicule secondaire et enfin atteignent le stade de follicule secondaire préantral (figure I.9).

■ A ce stade apparaît dans la granulosa une cavité, l’antrum, qui contient le liquide folliculaireélaboré par les cellules de la granulosa. Progressivement la taille de ces follicules augmentesous l’effet de la multiplication des cellules de la granulosa et du développement de leurantrum. Cependant la plupart d'entre eux n’atteignent pas ce stade de maturation etdisparaissent par atrésie au cours de cette longue période de maturation.

■ Lorsque, une vingtaine de jour avant l’ovulation, ils atteignent le stade de follicule "recrutable"ils mesurent environ 2 à 5mm de diamètre. Au cours de la période de transition lutéo-folliculaire, sous l'effet de l'augmentation de la FSH, une dizaine de follicules sont alors"recrutés". Parmi eux, un seul sera "sélectionné" au cours de la phase folliculaire pour devenirle follicule "dominant". Il poursuivra seul sa maturation jusqu’au stade de follicule mûr ou pré-ovulatoire (ou follicule de De Graaf).

■ Le follicule pré-ovulatoire a une taille d'environ 20 à 25mm de diamètre (figure I.10).

Membrane de Slavjanski

Thèque externe

Thèque interne

Cellules de lagranulosa

Liquide folliculaire (antrum)

Ovocyte

Cumulus oophorus

Zone pellucide

Follicule de DE GRAFF. (Figure I.10a) (Figure I.10b)

Il est constitué par :◆ L'ovocyte qui a atteint sa taille maximum (150 à 200µm).◆ Les cellules folliculaires qui s'organisent en cumulus oophorus autour de l'ovocyte (la

couche de cellules la plus proche de l'ovocyte prenant le nom de corona radiata) et engranulosa pour celles situées partout ailleurs.

◆ Le liquide folliculaire (très riche en hormones stéroïdes).◆ La thèque interne dont la structure est celle d'une véritable glande endocrine.◆ La membrane de Slavjanski : fine lame basale qui entoure complètement les cellulesfolliculaires les séparant ainsi du stroma ovarien.


■ La décharge préovulatoire de LH déclenche ensuite deux mécanismes distincts : l’un permetd’achever la maturation folliculaire pour préparer l’expulsion de l’ovocyte, l’autre concernel’ovocyte proprement dit.

■ Au niveau folliculaire la décharge préovulatoire de LH est suivie du développement d’unréseau de capillaires sanguins issus de la thèque interne qui pénètre progressivement lagranulosa. Le pied du cumulus se rompt, l’ovocyte est libéré dans le liquide folliculaire. Lapartie du follicule qui fait saillie à la surface de l’ovaire se nécrose, le liquide folliculaires’écoule entraînant avec lui l’ovocyte.

■ Pendant ce temps sous l’effet de la décharge préovulatoire de LH l’ovocyte, bloqué aupremier stade de sa méiose depuis le stade fœtal, reprend le cours de sa maturation. Lapremière division de méiose se termine de manière très dissymétrique. Elle produit unovocyte de type II bloqué en deuxième phase de seconde division de méiose et un globulepolaire, petite cellule qui dégénère ensuite. Cet ovocyte est une cellule d’environ 150µm dediamètre. Il est entouré d'une enveloppe glycoprotéique, la zone pellucide, et de cellules dela granulosa qui constituent la corona radiata. Des jonctions perméables permettentd’intenses échanges métaboliques entre les cellules de la granulosa et l’ovocyte.

■ L’ovulation a lieu entre 38 et 40h après le début de la décharge de LH.

■ Après l’expulsion de l’ovocyte, le follicule prend un aspect déhiscent et les cellules de lagranulosa se lutéinisent. Le corps jaune se forme progressivement et devient fonctionnel 5 à7 jours après l’ovulation. Il involuera au bout de 12 à 14 jours s’il n’y a pas eu implantationembryonnaire. Cette involution sera immédiatement suivie par la menstruation.

L’atrésie est le destin normal de la très grande majorité des follicules puisque sur unstock fœtal d'environ 7millions de follicules, 400 seulement iront jusqu'à l'ovulation, lesautres disparaîtront par un processus d’apoptose tout au long de la vie.

d. A la ménopause

Dès l’âge de 30 ans, l’activité ovarienne décline progressivement et ce déclin s'accélère à partirde 38 ans. Progressivement le nombre de follicules primaires diminue jusqu’à épuisementcomplet après environ 35 années d'activité ovarienne. Lorsque le stock est complètementépuisé la ménopause est installée.

3. Le cycle menstruel

a. La phase folliculaire

Cette phase du cycle commence avec le premier jour des règles. Elle correspond à la phasefinale de la maturation folliculaire (figures I. 11 et I.12).

Maturation folliculaire et synthèse hormonale

Dans la thèque interne vascularisée le cholestérol est transformé en androgènes (∆4-Androstènedione essentiellement) (figure I.11). Ces androgènes diffusent vers les cellules de lagranulosa où ils sont aromatisés en estrogènes (estradiol essentiellement). L'estradiol s'accumule


dans le liquide folliculaire et diffuse partiellement vers le compartiment plasmatique. La synthèsethécale des androgènes est sous le contrôle de la LH, tandis que l’activité aromatase des cellulesde la granulosa est stimulée par la FSH. L’estradiol assure en retour un rétro-contrôle négatif surla synthèse des gonadotrophines hypophysaires.

La capacité du follicule à synthétiser des stéroïdes progresse avec sa taille. Un follicule de moinsde 2 mm a une activité de stéroïdogénèse faible. Entre 2 et 5mm, son activité aromatase estindétectable, la ∆4-Androstènedione est le stéroïde dominant tandis que la concentrationd’estradiol plasmatique [E2] évolue peu et reste inférieure à 100pg/ml jusqu’au 5ème jour ducycle environ. Pendant la période de sélection (entre J5 et J10) alors que le (les) folliculesrecrutés passent de 5 à 10-12mm, l’activité aromatase devient détectable. La [E2] s’accroîtd’environ 30% par jour. Au cours de la phase folliculaire tardive (de J10 à J14) le développementdu follicule dominant (≥ 15mm) se traduit par une augmentation exponentielle de la [E2].

L’oestradiol plasmatique est donc, en phase folliculaire, le reflet de la maturation et de lacroissance folliculaire.

L’Inhibine B est synthétisée au cours de la phase folliculaire précoce par les cellules de lagranulosa des petits follicules antraux de moins de 8mm. L’inhibine A est synthétisée par lescellules de la granulosa du follicule dominant.

HYPOPHYSE

Andro-gènes

Cholestérol

5∆4

Proges-térone

AROMATASE

Cholestérol

∆4

Progestérone E 2

Estradiol

Progestérone

∆5∆

Andro-gènes

Proges-térone

++

+

PHASE LUTEALE

++

LHFSH

Androgènes

Androgènes

E 2

AROMATASE

∆4

+ +

- --

-

-

+

Gn-RH Gn-RH

Endorphines Dopamine Adrénaline

LH FSH

PHASE FOLLICULAIRE

P. Pré-ovulatoire

P. Folliculaire

P. Folliculaire

HYPOTHALAMUS

HYPOPHYSE

HYPOTHALAMUS

Grandes cellulesGranulosa Petites cellulesThèque interne

Cholestérol

OV

UL

AT

ION

Progestérone

∆5

Liq. Foll.E2

Estradiol

Régulation de la synthèse des hormones stéroïdes par l’axe hypothalamo-hypophysaire au cours du cyclemenstruel. (Figure I.11)

Régulation

Ce n’est que lorsqu’il a atteint environ 2mm, que le follicule en croissance devient sensible auxvariations cycliques des gonadotrophines. La capacité de chaque follicule à répondre à cesvariations dépend du nombre et de l’activité des récepteurs à FSH et à LH présents dans sescellules folliculaires et de l’effet autocrine et paracrine de certains peptides comme l’EGF, leTGFβ, l’activine et l’IGF1.

Très schématiquement :

■ La période de transition lutéo-folliculaire est sous le contrôle de la FSH. L’élévation transitoirede sa concentration plasmatique assure, en synergie avec les peptides intra-ovariens, lerecrutement des follicules parmi lesquels sera sélectionné le follicule dominant.

■ La phase folliculaire précoce est également sous le contrôle de la FSH qui assure lamutiplication des cellules de la granulosa puis l'acquisition par la granulosa de récepteurs àFSH et l'induction de l'activité aromatase. Cependant la synthèse d'E2 reste encore réduitepar défaut d'apport en androgènes d'origine thécale.

■ La phase folliculaire "tardive" est sous la dépendance de FSH et de LH. Au cours de cettepériode, sous l’effet conjoint de l’augmentation progressive de l’estradiol et de l’inhibine B, letaux de FSH diminue. Seul le follicule qui aura acquis un nombre suffisant de récepteurs à laLH et une importante capacité d'aromatisation pourra faire face à cette diminution de FSH.Les autres s’atrésient. Ce follicule se développe et devient follicule dominant. La concentrationplasmatique d’estradiol évolue de façon exponentielle jusqu'à la période pré-ovulatoire.

b. La phase ovulatoire

L'augmentation transitoire de la E2 en fin de phase folliculaire, au dessus d’un seuil d’environ300 pg/mL pendant plus de 48h, exerce un rétro-contrôle positif sur l’hypophyse enaugmentant sa sensibilité à la GnRH par augmentation du nombre de récepteurs. L’E2 exercede cette manière un rétrocontrôle positif sur la sécrétion de LH. La progestérone, dont laconcentration plasmatique commence à augmenter dans les heures qui précèdent le début dupic de LH, potentialise l'effet de l'E2 sur la sensibilité hypophysaire à la GnRH.

Cette séquence entraîne la décharge ovulatoire de LH. L’ascension de la LH dure environ 14h, elleest suivie d’un plateau de 14h environ, puis la LH diminue pendant environ 20h. La E2 commenceà s’abaisser dès le début du pic de LH, elle atteint son plus bas niveau à la fin du pic de LH.

L’ovulation intervient entre 35 et 44h après le début du pic de LH.

c. La phase lutéale

Elle est marquée par le développement du corps jaune formé à partir du follicule déhiscent.

Corps jaune et synthèse hormonale

Les cellules issues de la thèque interne se lutéinisent en petites cellules lutéales et forment la zoneparalutéale tandis que les cellules issues de la granulosa se lutéïnisent en grandes cellules lutéaleset forment une zone centrale hypertrophiée. La membrane basale qui séparait la thèque de lagranulosa disparaît. Un intense réseau de capillaires sanguins se forme et irrigue l'ensemble des



LHLH (mUI/L)

FSH

Estradiol

Progestérone

température

Règles

OVULATION

Inhibine A

Inhibine B

0

30

FSH (mUI/L)

0

15

E2(pg/mL)

0

250

InhB (pg/mL)

0

150

T (°C)

36,7

37,3

Prog(ng/mL)

0

20

0

60InhA (pg/mL)

Maturation folliculaire

Muqueuseendométriale

Jour du cycle1 4 8 12 16 20 24 28

1

Le cycle menstruel. (Figure I.12)

J.M.B

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couches cellulaires. Cette réorganisation neurovasculaire dure de 3 à 5 jours et le corps jaunen’apparaît qu’entre le 5ème et le 7ème jour post-ovulatoire.

Le corps jaune a une importante activité de stéroïdogénèse : les grandes cellules lutéales(essentiellement) et les petites cellules lutéales (à un moindre degré) synthétisent principalementde la progestérone par la voie ∆4. L'estradiol lui, n'est synthétisé que par les grandes celluleslutéales.

Les concentrations plasmatiques de l'estradiol et de la progestérone sont donc, en phaselutéale, le reflet de l'activité stéroïdogène du corps jaune.

■ Le corps jaune synthètise également l’Inhibine A.

■ La sécrétion de progestérone par le corps jaune entraîne un décalage thermique d’environ0,5°, la coagulation de la glaire cervicale et la fermeture du col.

■ Le milieu de la phase lutéale correspond à la «fenêtre d’implantation» embryonnaire. Elle dure3 jours.

Régulation

La LH stimule directement la synthèse de progestérone et d'estradiol par le corps jaune.

En milieu de phase lutéale, la sécrétion de progestérone par le corps jaune ralentit la pulsatilitéde la GnRH hypothalamique. L’estradiol et l’inhibine A en exerçant un rétrocontrôle négatif surla sécrétion de FSH, inhibent la maturation folliculaire FSH-dépendante au niveau ovarien.

Evolution

■ S'il n'y a pas implantation, • Le corps jaune involue après une durée de vie de 12 à 14 jours entraînant la chute brutale des

taux d’estradiol, de progestérone et d’Inhibine A. La chute de la progestérone entraîne deprofondes modifications de la muqueuse endométriale aboutissant à la menstruation. Lesrégles interviennent environ 3 jours après la chute de la concentration de progestérone endessous de 1ng/mL.

• La chute conjointe de l’E2 et de l’Inhibine A entraîne d’autre part une augmentation de la FSHqui permet le recrutement d’une nouvelle cohorte de follicules au cours de la transition lutéo-folliculaire.

■ S'il y a fécondation et implantation. Le corps jaune ne dégénère pas. Le trophoblaste secrète de l’hCG vers J23 qui, par son effetLH-like sur les cellules lutéales, stimule la synthèse d’estradiol et de progestérone. Le rôle ducorps jaune est capital jusqu’au 2ème mois de grossesse où le placenta prend le relais.



4. Activité biologique périphérique des hormones stéroïdes d’origineovarienne

a. Rôle des estrogènes

2 Ils exercent une activité trophique sur tous les éléments du tractus génital :

Ils provoquent tout d'abord la reconstitution de l'endomètre en début de cycle. Ils provoquent, au niveau du col utérin, la sécrétion de glaire par les glandes cervicales etl’ouverture du col. Cette glaire devient claire et filante en phase pré-ovulatoire et donc propice àla migration des spermatozoïdes.Ils stimulent la croissance des canaux galactophores de la glande mammaire.

2 En dehors du tractus génital, Les estrogènes stimulent la croissance, la minéralisation osseuse et la maturation squelettique.Ils favorisent la répartition gynoïde du tissu adipeux (cuisses et hanches). Les estrogènes interviennent également dans la synthèse de nombreuses protéines hépatiques(facteurs de coagulation, SHBG, angiotensinogène, lipoprotéines).Enfin les estrogènes ont des effets centraux (libido, état psychologique…)

b. Rôle de la progestérone

Synthétisée dans la deuxième partie du cycle, elle transforme l'endomètre initié par lesestrogènes : c'est elle qui donne à la muqueuse utérine sa structure optimale pour la nidation.Elle a un rôle plus débattu sur le tissu mammaire permettant le développement lobulo-alvéolaireet la différentiation.En dehors du tractus génital, la progestérone -par son effet hyperthermique- est responsable dudécalage thermique observé lors de la seconde moitié du cycle.Elle a également, à des taux élevés, un effet sédatif.

c. Rôle des androgènes ovariensLeur fonction s'ajoute à celle exercée par les androgènes corticosurrénaliens. Elle porteessentiellement sur la modification de l'appareil pilo-sébacé. Un déséquilibre estrogènes/androgènesprovoque : séborrhée, acné, hirsutisme...Ils jouent aussi un rôle vraisemblable dans le maintien de la libido.

42


Explorationfonctionnelle etmorphologique

Dans ce chapitre est décrit l’ensemble des explorations tant cliniques que biologiques entreprises

pour permettre un diagnostic clinique précis et donc une prise en charge thérapeutique adaptée

CH

AP

ITR

EII

J.M.B

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A. COURBE MÉNOTHERMIQUE

Physiologie

L’élévation de la température observée au cours de la 2ème partie du cycle est due à la sécrétionde progestérone par le corps jaune. La progestérone a un effet thermogénique au niveau dusystème nerveux central par le biais de son métabolite 5β réduit. La présence d’un décalagethermique est donc un moyen simple et peu coûteux d’apprécier l’existence d’une ovulation etd’un corps jaune (Figure II.1).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3136,5

37

37,5

Jours du cycle

Ovulation

tem

pér

atur

e °C

Exemple d’une courbe thermique au cours d’un cycle normal de 28 jours. (Figure II.1)

TechniquePrise de la température rectale chaque matin au réveil (à heure fixe si possible) avec le mêmethermomètre et avant de poser le pied par-terre pendant 2 à 3 cycles consécutifs.

Apport diagnostique Une courbe biphasique permet d’affirmer l’existence d’un corps jaune et donc d’une ovulationet d’en connaître la date approximative.

LimiteElle ne peut être utilisée en présence d’un syndrome fébrile, ou d’un travail de nuit.Elle est parfois difficile à interpréter et ne peut donc se substituer à une évaluation du bilan hormonal. Un traitement par la progestérone (sous n’importe quelle forme) induit un décalage detempérature artificiel sans rapport avec une ovulation. En effet tous les progestatifs sonthyperthermiques à l’exception du Duphaston®. Si l’on veut juger a posteriori de la qualité d’une ovulation, le dosage de la progestérone entreJ22 et J24 est parfois considéré comme moins contraignant.Il a été proposé l’utilisation de «home-tests» pour compléter les données de la courbethermique. Les cliniciens déconseillent leur utilisation : se reporter au paragraphe Dosage de laLH et FSH de ce chapitre (page 45).


B. BILAN HORMONAL

BILANHORMONAL

I. Exploration de l’axe hypothalamo-hypophysaire1. Fonction gonadotrope

a. Exploration statique :

Dosage de la LH et FSH

Conditions de prélèvements

Dans le plasma

■ Les concentrations plasmatiques de la LH et à un moindre degré de FSH sont soumises à desvariations :

• circa-horaires : elles sont dues à la pulsatilité de la sécrétion de la Gn-RH hypothalamique. Achaque décharge de Gn-RH correspond une brusque augmentation de la concentrationplasmatique de LH et de FSH. Chez la femme, l'amplitude et la fréquence de ces pulsesvarient au cours du cycle menstruel (voir chapitre I, tableau I.1. page 25).

• menstruelles : la FSH augmente en fin de phase lutéale puis diminue à partir du 7è jour de laphase folliculaire environ. Le rapport LH/FSH est toujours inférieur à 2 sauf en périodeovulatoire où il peut atteindre 4.

■ Chez la femme réglée, le prélèvement s'effectue en règle générale en phase folliculaire précoce (entreJ3 et J5). Il n'exige aucune condition spéciale relative au jeûne, à la posture ou à l'activité physique.Le dosage de la FSH pour évaluer la réserve ovarienne s’effectue le plus souvent à J3 du cycle.

■ Dans certains cas, il peut être utile d’évaluer la pulsatilité de la LH. Cette exploration nécessitede réaliser des prélèvements sanguins toutes les 10 minutes pendant au moins 8h dans desconditions d’hospitalisation (chapitre III, page 88).

Dans les urinesLes gonadotrophines sont excrétées dans les urines avec un délai d’environ 24h par rapport àleur présence dans le plasma. Cette donnée doit être prise en compte si l’on cherche, par cedosage à détecter le pic pré-ovulatoire de LH.

Il existe sur le marché des «home-tests» permettant de suivre l’évolution de la LH urinaire. Ces“home-test” présentent l’inconvénient d’être onéreux et peu précis. Les cliniciens déconseillentleur utilisation et préfèrent apprendre à leurs patientes à repérer la présence d’une glaire cervicaleet à interpréter leur courbe thermique. En cas de traitement nécessitant une insémination,l’échographie permet de préciser le jour de l’ovulation en mesurant la taille du follicule dominant.

Toutes les valeurs de référence présentées dans cet ouvrage sous forme detableau sont celles qui sont utilisées dans un laboratoire pour une méthode dedosage déterminée et à une date donnée. Elles ne peuvent donc pas servir deréférence "universelle". Chaque laboratoire doit déterminer ses propres valeursde référence avec la méthode qu'il utilise.


Valeurs physiologiques

Les concentrations plasmatiques physiologiques sont reportées sur le tableau II.1 et la figure II.2.

N.B. Les différents immunodosages utilisés pour doser les gonadotrophines ne reconnaissentpas tous de manière identique leurs différentes isoformes circulantes. De ce fait, les résultatspeuvent varier très sensiblement d’un immunodosage à l’autre (se reporter au chapitre IV).

Valeurs usuelles des concentrations plasmatiques de LH et FSH (mUI/mL) chez la femme adulte (médiane etlimites de confiance à 95%). Technique par immunochimiluminescence : ACS180 Janvier 2004 (Tableau II.1)

Evolution des concentrationsplasmatiques de LH et FSH chez lafemme au cours du cycle menstruel.Le trait plein représente la moyenneet la zone grisée ± s. J0 représentele jour de la décharge préovulatoirede LH. La flèche symbolise lemoment de l'ovulation selonThorneycroft I.H. et al Am. J. ObstetGynecol 1971 ; 111 : 947 (figure II.2)

Femmes normalement réglées Femmes Femmes Femmes sous

P.Folliculaire Pic pré-ovulatoire Phase lutéale enceintes ménopausées contraception

LH 4,4 31,3 2,8 <0,1 29,7 2,7

(mUI/mL) 1,9 à 12,5 8,7 à 76,3 0,5 à 16,9 <0,1 à 1,5 15,9 à 54 0,7 à 5,6

FSH 5,6 9 2,9 0 64,3

(mUI/mL) 2,5 à 10,2 3,4 à 33,4 1,5 à 9,1 < 0,3 23,0 à 116,3

60

40

20

20

10

(mUI/ mL)

(mUI/ mL)

Jours-15 -10 -5 0 +15+5 +10

Jours-15 -10 -5 0 +15+5 +10

LH

FSH

Variations pathologiques

■ Un taux franchement élevé de FSH et de LH témoigne d'une insuffisance ovarienne primaire : • dysgénésie gonadique si l'aménorrhée est primaire. L'exploration est poursuivie par la

prescription du caryotype.• ménopause plus ou moins précoce, ou castration si l'aménorrhée est secondaire.

■ Un taux légèrement élevé de FSH fait suspecter une diminution de la réserve ovarienne

■ Un taux bas de FSH peut évoquer une insuffisance gonadotrope liée à un adénome hypophysaireà l’exception des adénomes gonadotropes.

■ Un taux bas de gonadotrophines, en présence d'un taux élevé d'estradiol doit faire suspecterune grossesse. L'exploration est poursuivie par un dosage de l'hCG plasmatique.


■ Un taux de gonadotrophines très bas accompagnant une aménorrhée oriente vers une insuffisancegonadotrope hypothalamo-hypophysaire. Une tumeur hypophysaire, une origine supra-hypophysaire ou psychogène doit être recherchée. Un test dynamique à la Gn-RH permetd’évaluer la réserve hypophysaire et de distinguer une aménorrhée primaire d’un retardpubertaire.

■ Une élévation isolée de la LH sans augmentation de la FSH avec sécrétion d’estradiolconservée oriente vers un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). L’étude de la pulsatilitéde la LH montre que l’amplitude des pulses est augmentée (atteint en moyenne deux foiscelles qui sont observées en phase folliculaire tardive) et que le nombre de pulses est aussiaugmenté (égal à deux fois ceux qui sont observés en phase folliculaire précoce)(voir page 88).

■ Une élévation des gonadotrophines en présence d'une estradiolémie normale est fréquemmentretrouvée au cours de la périménopause. Elle existe également dans les cas rarissimes duSyndrome dit des Ovaires Résistants aux Gonadotrophines (SORG) (mutation inactivatrice desrécepteurs aux gonadotrophines).

Variations d’origine iatrogène

Les contraceptifs estro-progestatifs et les progestatifs donnés 15 à 20 jours par mois diminuentles taux circulants des gonadotrophines à des degrés variables.

Des taux franchement bas ou effondrés de LH et de FSH peuvent aussi être retrouvés aprèsune dizaine de jours de traitement par des agonistes de la GnRH ou dès la 24ème heure avecles antagonistes de la GnRH (Tableau II.2).

Principes actifs Spécialités Effet anti-antigonadotropes ® gonadotrope

Suprefact +++

Agonistes de la LH-RHDecapeptyl +++

Enantone +++

Zoladex +++

Antagonistes de la LH-RHCetrotide +++

Orgalutran +++

Primolut-Nor +++

Orgamétril +++

Depo-provera (inj) +++ puis +/-

Androcur +++

Certains progestatifsLutenyl ++

Lutéran +

Surgestone +

Colprone +/-

Gestoral

Implanon

Noristerat

Principes actifs Spécialités Spécialités antigonadotropes ® ®

Adepal Minesse

Cilest Minidril

Cycleane Miniphase

Daily Minulet

Diane Moneva

Estrogéno-progestatifs Effiprev Ortho-novum

contraceptifs Harmonet Phaeva

Jasmine Stediril

Ludéal Triella

Meliane Tri-minulet

Melodia Trinordiol

Mercilon Varnoline

Prise illicite d’androgènes anabolisants

Corticothérapie à forte dose voire infiltration de corticoïdes

Thérapeutiques à effet anti-gonadotrope. (Tableau II.2)


Dosage de la sous-unité α libre

La sous-unité α est commune à la FSH, la LH, l’hCG et la TSH.

Chez le sujet normal, elle circule en petite quantité, témoignant d’un déséquilibre de productionpar rapport à la sous-unité β et non à une dissociation périphérique. Elle est également secrétéeselon un mode pulsatile.

Les valeurs usuelles, selon l’étalon OMS75/569, sont chez la femme en activité génitale :

< 0,8 mUI /mL et après la ménopause : <1,7 mUI /mL.

L’intérêt majeur du dosage de la sous-unité α réside dans l’exploration des adénomes hypophysaireset leur suivi thérapeutique. Un taux > 150 mUI /mL peut être un signe de malignité. Son dosage està l’heure actuelle considéré comme un des meilleurs marqueurs des adénomes gonadotropessurtout chez la femme ménopausée chez qui ce diagnostic peut être difficile.

b. Exploration dynamique

Le test au Clomid®

PrincipeCe test permet d'explorer l’axe gonadotrope dans son ensemble.Le citrate de Clomiphène (Clomid®) antagonise le rétrocontrôle négatif de l’estradiol au niveauhypothalamique mimant, à condition que le niveau d'estradiol soit suffisant, une déplétion enestrogènes. Il en résulte, dès le 3è jour de traitement, une élévation de la FSH et de la LHpermettant une croissance folliculaire ovarienne avec production d'E2. Ce test nécessite donc, pour être positif, que le rétro-contrôle hypothalamique soit fonctionnelet que l'hypophyse ait la capacité de répondre à la stimulation par la Gn-RH.

ProtocoleAdministration de 100mg/24h per os pendant 5 jours à partir du 3è ou du 5è jour du cycle si lapatiente est réglée. Le produit administré est le Clomid® , comprimés à 50mg délivré sur prescription médicale.Dosage de la FSH et de la LH plasmatiques au jour J0 et J6 ou J10 du traitement.Mais le plus souvent : recherche de la survenue d'une ovulation par lecture de la courbeménothermique. Si un décalage thermique se produit : il est éventuellement possible d'apprécier l'activitésécrétoire du corps jaune par le dosage de la progestérone plasmatique.

SurveillanceCe test simple est pratiqué en ambulatoire sans surveillance particulière.Sa principale complication est le développement multifolliculaire et le risque de grossessemultiple. S’assurer que la patiente utilise une contraception mécanique en dehors d’un désir degrossesse. Ne pas hésiter à pratiquer une échographie pelvienne pour connaître le nombreexact de follicules pré-ovulatoires présents et l’épaisseur de l’endomètre (évaluation indirecte dela production d’estradiol) dans le cadre d’un désir de grossesse. Le Clomid® peut également présenter rarement une toxicité oculaire imposant l’arrêt immédiatdu traitement.L’ensemble de ces précautions et surveillance sont sous la responsabilité du clinicien (se référerà la notice d’utilisation et/ou au Vidal de l’année).


Résultats

• Réponse positive : L'augmentation de la FSH et de la LH (respectivement 50 % et 85 % parrapport à la valeur basale) est suivie d'une ovulation puis d'un décalage thermique. L'axehypothalamo-hypophyso-ovarien est fonctionnel. La fin du cycle est marquée par des règles.

• Réponse négative : Il n'existe aucune modification du taux des gonadotrophines, pas dedécalage thermique, pas d’hémorragie de privation. Il s'agit d'une insuffisancehypothalamique ou hypophysaire. Poursuivre l'exploration par un test à la Gn-RH.

• Réponse dissociée : La FSH et la LH s'élèvent assez pour entraîner une sécrétion modested'E2 mais pas suffisamment pour déclencher une ovulation. Une hémorragie de privation peutse produire quand-même.

Pour résumer : Une réponse positive affirme l'intégrité de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien,une réponse négative ou dissociée ne permet pas de connaître l'origine hypothalamique ouhypophysaire de l'aménorrhée.

Le test à la LH-RH (ou à la GnRH)

Principe Ce test permet d'explorer la fonction gonadotrope hypophysaire. Il teste la capacité de réponsede l'hypophyse à un apport exogène et ponctuel de Gn-RH.

ProtocoleUne injection I.V. de 100µg de Gn-RH (Stimu-LH®). Chez la femme cyclique, le test doit êtrepratiqué en phase folliculaire (entre J3 et J7). Le produit administré est la Gonadoréline (Stimu-LH®) : une ampoule contient 50 microgrammes / 1mL.Il est délivré sur prescription médicale en pharmacie.Dosage de la FSH et de la LH plasmatiques aux temps (-15'), 0', 30', 60' et 90' (120').Il peut être couplé à des dosages de base ou éventuellement à d’autres tests dynamiques.

Surveillance

Ce test est pratiqué en ambulatoire (se référer à la notice d’utilisation et/ou au Vidal de l’année).Effets secondaires : manifestations allergiques. Exceptionnellement risque de nécrose d’unmacroadénome.

Résultats

• La LH atteint son maximum entre la 15ème et la 30ème minute, la FSH entre la 30ème et la120ème minute.

• La réponse au test est exprimée par un coefficient de multiplication : il est égal au quotient dela concentration obtenue après test par la concentration basale. La FSH doit atteindre au moins1,5 fois sa valeur de base et la LH 3 à 5 fois. Il est considéré comme explosif quand le quotientest supérieur à 10. Le tableau II. 3 présente quelques réponses caractéristiques.


• La réponse au test permet de classer en 3 classes distinctes les aménorrhées hypothalamiquesprésentant un test au progestatif négatif : type 3a : réponse type «adulte», type 3b : «réponsetype prépubertaire», type 3c absence de réponse (Figure II.3).

Réponses au test à la LH-RH (Tableau II.3)

Valeurs de Base Réponse Cas clinique

FSH normale FSH : x 1,5 à 3Normal

LH normale LH : x 3 à 5

FSH normale ou basse FSH : réponse faible ou nulleHypopituitarisme fonctionnel ou organique

LH normale ou basse LH : réponse faible ou nulle

FSH normale ou basse FSH : réponse normale Réponse de type prépubertaire.

LH normale ou basse LH : réponse faible ou nulle Certaines anorexies mentales ou aménorrhées «psychogènes»

FSH élevée FSH : réponse +/- explosiveHypogonadisme ovarien. Ménopause

LH élevée LH : réponse +/- explosive

FSH normale FSH : réponse normaleSyndrome des ovaires polykystiques

LH normale ou élevée LH : réponse explosive

Test à la LH-RH : Réponse en LH etFSH plasmatiques à une injection de100µg de Gn-RH chez des femmesprésentant une aménorrhéehypothalamique et un test auprogestatif négatif (voir le texte). (selon Leyendecker et al. J. Reprod.Fert. 1983, 69, 397-409). (Figure II.3)

3a3b3c

Remarques

• Le test peut se révéler négatif dans certaines aménorrhées de longue date où il existe uneinertie hypophysaire fonctionnelle.

• Ce test est parfois peu discriminatif de l'origine hypothalamique ou hypophysaire de l'aménorrhée.Une réponse normale n’élimine pas un déficit gonadotrope partiel. En cas de déficithypothalamique prolongé, l’hypophyse répond rarement à une injection isolée de GnRH ce quinécessite des stimulations répétées et plus longues. L’hypophyse devra aussi avoir étépréalablement exposée à un traitement substitutif par de l’estradiol pour optimiser sa réponse auGnRH.


• Il existe d’autres modalités de ce test : perfusion, injections répétées etc.…

• Ce test permet de préciser l’existence ou non d’une activité gonadotrope en cas de retardpubertaire.

• Il doit être interprété par un praticien expérimenté.

• Le type de réponse au test permettra le choix de la dose de GnRH nécessaire par pulse lorsd’une éventuelle induction d’ovulation par une pompe à GnRH.

2. Fonction lactotrope : la Prolactine

a. Exploration statique : dosage de la Prolactine

Pour éviter des bilans inutiles et des traitements intempestifs, il est nécessaire au moment oùl’on entreprend l’évaluation d’une prolactinémie de tenir compte de ses variations physiologiqueset iatrogènes.Ces points seront repris en détail dans le Chapitre III au paragraphe consacré à l’explorationd’une hyperprolactinémie (page 96).

Conditions de prélèvement Pour un premier bilan : prélever le matin à jeun avant 10h, après un repos de 20minutes (certainsauteurs préconisent la pause d’un cathéter puis un repos de 20 minutes, puis le prélèvement).Pour un contrôle, il peut être demandé pour tenir compte de la pulsatilité de la prolactined’effectuer, après un repos de 20 minutes, deux prélèvements à 10 min d'intervalle et de doserla prolactine sur ces deux prélèvements (Figure II.4).

Les conditions précises de prélèvement sont détaillées au chapitre IV paragraphe Prolactine

Pulsatilité de la Prolactineplasmatique. Prélèvements effectuéstoutes les 10 minutes depuis 8h dumatin et pendant 24h chez unhomme jeune (d'après Veldhuis etJohson J.C.E.M. 1988, 67, 1,116, 123)(Figure II.4)

Valeurs normalesUne prolactinémie est généralement considérée comme normale par les cliniciens lorsqu’elle estinférieure ou égale à 20ng/mL. 2 La plupart des auteurs s’accordent à considérer comme pathologique le seuil de 25ng/mL.A partir de ce seuil, une exploration approfondie est entreprise pour déterminer l’étiologie del’hyperprolactinémie.

Pro

lact

ine

en n

g/m

l

Temps en minutes0

0

10

20

500 1000 1500


2 Mais attention : cette valeur «normale» peut être plus élevée avec certains immunodosages :se reporter à la notice d’emploi.

Facteurs pouvant faire suspecter, à tort, la présence d’une hyperprolactinémie

■ Un prélèvement réalisé • dans l’heure qui suit un examen des seins• dans l’après-midi qui suit un repas riche en protéines• après un exercice physique intense• après un «stress». Bien qu’aucune définition précise de ce stress ne puisse être donnée, il est

cependant démontré que la prolactine dosée après un repos de 20 minutes estsignificativement plus basse que celle obtenue au temps 0.

• dans les 48h qui suivent la prise d’un principe actif hyperprolactinémiant.

■ Un immunodosage reconnaissant la macroprolactine (voir chapitre IV page 118).

■ Variabilité inter-laboratoire. Suivant l’immunodosage utilisé et le laboratoire concerné les contrôlesde qualité inter-laboratoires montrent que -encore en septembre 2003- la prolactinémie peutvarier d’un facteur 3 entre deux laboratoires. Il est donc prudent de vérifier avant toute autreinvestigation complexe et coûteuse l’existence réelle de l’hyperprolactinémie sur un deuxièmeprélèvement effectué dans des conditions optimales.

Variations physiologiques (se reporter au chapitre III page 96)

Variations pathologiques : hyperprolactinémie

Origines autres que l’adénome à prolactine• Hypothyroïdie périphérique, insuffisance rénale, syndrome des ovaires polykystiques.• Certaines affections hypophysaires ou hypothalamiques.

Adénome à prolactineL'exploration se poursuit alors par :• les tests dynamiques de stimulation de la fonction prolactine.• l'étude morphologique de l'hypophyse par IRM.

Variations iatrogènes

C’est la circonstance la plus fréquente. Elle est développée en détail dans le Chapitre III page 98.

b. Exploration dynamiqueL’exploration dynamique doit être réalisée dans les mêmes conditions que celles décrites pourl’exploration statique. Les test dynamiques sont en général pratiqués en milieu hospitalier sous surveillance médicale,et parfois couplés à d’autres tests (se référer à la notice d’utilisation et/ou au Vidal de l’année).

Test au Métoclopramide ou MCP (Primpéran®)Le métoclopramide inhibe le tonus dopaminergique qui freine la sécrétion de prolactine etconduit à une augmentation de la prolactinémie.

■ Protocole: une injection I.V. de 10mg de Métoclopramide (abréviation : MCP). Dosage de laprolactine aux temps 0 et 15min (certains demandent également un temps -15min). Le produitadministré est le Primperan®, il est vendu en pharmacie sur prescription médicale.


■ Résultats : Sujet normal : multiplication par au moins 2 du taux de base. Adénome : enprincipe, moindre modification par rapport au taux de base.

Test au TRH (Protiréline)

La TRH stimule la synthèse de la Prolactine et de la TSH.

■ Protocole : une injection IV lente de 250µg de TRH (Stimu-TSH® ou Protiréline DCI). Dosagede la prolactine aux temps 0 et 15min (certains demandent également un temps –15min). Leproduit administré est le Stimu-TSH® (Ferring) : le conditionnement est une ampoule de 2mLà 125microg/1mL vendue en pharmacie sur prescription médicale.

■ Résultats : Sujet normal : multiplication par au moins 2 du taux de base entre la 15ème et la30 ème minute. Adénome : en principe aucune modification par rapport au taux de base.

■ Surveillance : Effets secondaires : manifestations allergiques. Exceptionnellement risque denécrose d’un macroadénome.

Test séquentiel au MCP-TRH

■ Protocole : à 8h du matin, à jeun, 200µg de TRH sont injectés par voie I.V., suivis 60 minutesplus tard d'une injection IV de 10mg de MCP. La prolactine est dosée en base, 20min aprèsla pause du trocart puis 15, 30 et 60 minutes après injection de TRH et de MCP. Le temps60minutes du TRH est considéré comme la base permettant d'apprécier la réponse au MCP.

■ Résultats : ce sont les mêmes que lorsque les deux tests sont réalisés séparément.

2 Il faut cependant noter que ces tests dynamiques ne sont pas toujours aussi discriminantsque ce qui vient d’être mentionné (voir Chapitre III page 102).

II. Exploration de la fonction ovarienne

1. Exploration du follicule ovarien

a. Dosage de l'estradiol plasmatique

L’estradiol plasmatique est le marqueur de la maturation folliculaire. Sa concentration augmenteau cours de la phase folliculaire témoignant de la croissance du follicule dominant (Figure II.5). Chez la femme réglée, pour l’évaluation de la réserve ovarienne, le prélèvement sera effectuéentre J2 et J4 du cycle.Le dosage de l’estradiol à cette période du cycle est délicat et nécessite l’utilisationd’immunodosages sensibles. Dans cette zone de concentration, les résultats peuvent varierd’un facteur 4 d’une méthode à une autre, il est donc impératif de ne les interpréter qu’enfonction des valeurs de référence de l’immudosage utilisé (cf. chapitre IV page 142).

■ Valeurs physiologiques : le tableau II.4 résume ces valeurs pour un immunodosage donné.La figure II.5 illustre l’évolution de l’E2 plasmatique au cours du cycle menstruel dosé avec unautre immunodosage.


■ Valeurs pathologiques: une estradiolémie inférieure à 10pg/ml chez une femme non méno-pausée signe un arrêt (ou une absence) de toute maturation folliculaire. Elle s'accompagnetoujours d'une aménorrhée. L'exploration fonctionnelle de cette aménorrhée doit alors êtreentreprise (Chapitre III page 73 et 78). Toutefois pour confirmer une carence en estradiol un testaux progestatifs est souvent préféré (se reporter Chapitre II page 62).

Remarques◆ Le dosage de l'estradiol présente surtout un intérêt dans l'évaluation de la réserve ovarienne

(voir page 56) et le suivi des traitements d'induction et de stimulation de l’ovulation. ◆ Au cours de la ménopause, l'estrogène circulant dominant est l'estrone (E1) : il est issu de

la conversion périphérique de la testostérone. Le rapport E2 /E1 est, au cours de cettepériode, inférieur à 1.

b. Dosage de l'inhibine BL’évolution de la concentration plasmatique de l’Inhibine B est décrite figure II.6.Son dosage est essentiellement prescrit dans le cadre de l’évaluation de la réserve ovarienne.Cette exploration est décrite en détail dans le Chapitre III page 103 «Hypofertilité féminine».

Valeurs usuelles des concentrations plasmatiques de l’estradiol obtenues avec la trousse Estradiol-2 RIADia-Sorin Novembre 2002 (Tableau II.4)

Phase Folliculaire précoce Pic Pré-ovulatoire Phase Lutéale Post Ménopause

E2 (pg/mL) 30 à 50 150 à 450 150 à 230 <25

Evolution des concentrationsplasmatiques de l'estradiol et de laprogestérone chez la femme au coursdu cycle menstruel. Le trait plein représente la moyenneet la zone grisée ± s. J0 représente le jour de la déchargepréovulatoire de LH. La flèche symbolise le moment del'ovulation (selon Thorneycroft I.H.et alAm. J. Obstet Gynecol 1971 ; 111 : 947)(Figure II.5)

10

(ng/ mL)

Jours-15 -10 -5 0 +15+5 +10

Progestérone

200

100 (pg/mL)

Jours-15 -10 -5 0 +15+5 +10

Estradiol

5

Concentrations plasmatiques (±SEM)d'Inhibine A et d'Inhibine B au coursdu cycle menstruel. J0 représente lejour de la décharge préovulatoire deLH (d'après Groome J Clin EndocrinolMetab. 1996 Apr ; 81 (4) : 1401-5).(Figure II.6)

-14 -7 0 +7 +14Jour du cycle


c. Dosage de l'A.M.H.L’intérêt du dosage de l’AMH est en cours d’évaluation.

2. Exploration du corps jaune ovarien

Dosage de l'estradiol et de la progestérone plasmatiques

Le prélèvement, s’il est unique, doit être effectué entre le 4ème et le 6ème jour suivant le décalagethermique. Certains auteurs recommandent 2 ou 3 dosages réalisés à 2 ou 3 jours d’intervalleaprès le décalage thermique.

La concentration plasmatique de la progestérone est soumise à d'importantes variationspulsatiles et nycthémérales. Ses "pulses" suivent ceux de la LH (figure II.7).

Variations de la Progestéroneplasmatique en phase lutéale aucours du nycthémère. Prélèvementseffectués toutes les 15 minutespendant 24h au cours de la phaselutéale (d'après Kottler M.L., Coussieu C.Chronobiology International, 6,3,267-277 ,1989). (Figure II.7)

■ Valeurs physiologiques :

Le tableau II.5 résume ces valeurs.

Valeurs usuelles des concentrations plasmatiques de l’estradiol et de la progestérone obtenues respectivementavec les trousses Estradiol-2 RIA Dia-Sorin Novembre 2002 et Prog-CTRIA Cis-Bio international Mars 2003.(Tableau II.5)

Phase Folliculaire précoce Phase Folliculaire Phase Lutéale

Progestérone (ng/mL) 0,1 à 1,2 2,5 à 29

Estradiol (pg/mL) 30 à 50 150 à 230

Il est généralement admis qu’une progestérone plasmatique supérieure à 3ng/mL témoigned’une ovulation. On s’accorde à penser qu’en phase lutéale normale une progestérone doit êtresupérieure à 10ng/mL et qu’il y a donc insuffisance lutéale si la somme des progestérones des3ème, 5ème et 7ème jours suivant le décalage thermique est inférieure à 15ng/mL. Toutefois, lesinformations sur la fonctionnalité du corps jaune sont complétées par la courbe thermique et labiopsie de l’endomètre.

■ Variations pathologiques :◆ Insuffisance lutéale partielle◆ Insuffisance lutéale complète avec niveaux très variable d’estradiol◆ Préménopause : cycle court et phase folliculaire raccourcie

J.M.B

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3. Exploration de la réserve ovarienne

On entend par «réserve ovarienne» : le nombre et la capacité fonctionnelle des follicules et descellules germinales présents à un moment donné dans les deux ovaires.Cette exploration est entreprise lorsque l’on suspecte un vieillissement ovarien et qu’uneassistance médicale à la procréation est envisagée. Cette exploration est décrite en détail dansle Chapitre III page 103 «Hypofertilité féminine».

a. Exploration statique

■ Protocole : Cette exploration consiste le plus souvent à doser l’E2, la FSH et l’Inhibine B entreJ2 et J4 du cycle. Ce bilan est parfois complété d’une évaluation par échographie de la cohortefolliculaire. Il sera peut-être également complété dans l’avenir par le dosage de l’AMH.

■ Résultats :• Une élévation ponctuelle de l’E2 mais surtout de la FSH témoigne d’une insuffisance

ovarienne à minima.• Une baisse de l’inhibine B confirme le plus souvent ce diagnostic. La crédibilité accordée à

l’inhibine B varie selon les auteurs, elle ne peut à elle seule témoigner de la présence ou nond’une cohorte folliculaire fonctionnelle.

b. Exploration dynamiqueCette exploration sera décrite dans le Chapitre III. page 103 «Hypofertilité féminine»

4. Exploration de la fonction androgène

a. Les paramètres biologiquesL’exploration de la fonction androgène est envisagée devant un tableau clinique d’hirsutismevoire de virilisme et/ou de suspicion de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), plusrarement devant un trouble de l’ovulation ou du cycle non expliqué. Le bilan comprend ledosage des hormones stéroïdes androgènes et le plus souvent celui de la SHBG.

Les hormones stéroïdes androgènesChez la femme, les androgènes circulants ont plusieurs origines : l’ovaire, la corticosurrénale etla conversion périphérique d’hormones stéroïdes synthétisées par l’ovaire et la corticosurrénale(chapitre I, tableau I.2. page 27). La multiplicité de ces origines explique pourquoi, pour déterminerl’origine du dysfonctionnement, il est nécessaire d’évaluer plusieurs paramètres.

■ La ∆4-androstènedione (D4 ou ∆4) et la testostérone. Le stroma ovarien est à l’origine de 50%de la ∆4 circulante. Le stroma synthétise également de la testostérone mais seul 15% de latestostérone plasmatique est d’origine ovarienne, le reste provient essentiellement de laconversion périphérique de la ∆4, produite par l’ovaire ou par la corticosurrénale.

■ La dihydrotestostérone (DHT) est produite à partir de la testostérone soit par le follicule pileux,elle est alors métabolisée en grande partie localement en 3α-androstanediol, soit par le foie,elle est dans ce cas secrétée dans la circulation générale. Le 3α-androstanediol est ensuiteexcrété dans les urines sous la forme de glucuronide de 3α-androstanediol.


■ La DHEA et le S-DHEA sont des androgènes faibles d’origine corticosurrénalienne.

■ La 17OH-progestérone. La 17OH-progestérone n’est pas par elle-même un stéroïde androgènemais elle est, dans l’hyperplasie corticosurrénalienne, le témoin d’un «bloc enzymatique» quiprovoque une surproduction d’hormones androgènes. Le diagnostic de ce «bloc enzymatique»repose sur le dosage de la 17OH-progestérone plasmatique. La 17OHP est égalementsynthétisée par les cellules de la granulosa lutéinisées. Ainsi, en phase lutéale, la 17OH-progestérone plasmatique a une double origine, ovarienne et corticosurrénalienne. (L’exploration

de l’hyperplasie corticosurrénalienne est reprise en détail dans le Chapitre III page 92).

La SHBG et les formes circulantes de testostéroneLa SHBG lie très fortement la testostérone. De sa concentration plasmatique dépend labiodisponibilité de la testostérone, et donc sa bioactivité et sa clairance métabolique. Il estsouvent nécessaire d’interpréter le résultat d’une testostéronémie en fonction de laconcentration plasmatique de la SHBG pour évaluer l’effet réellement androgénique de latestostérone circulante (figure II 8).

Répartition des formes libre,biodisponible et totale de latestostérone plasmatique chezl'homme et la femme adulte .(Figure II.8)

Plusieurs méthodes permettent d’évaluer la fonctionnalité androgénique de la testostérone (cf.

chapitre IV).

■ Doser la testostérone «libre». Cette technique évalue la testostérone non liée (ni à l’albumine,ni à la SHBG). Elle représente environ 1 % de la testostérone totale.

■ Doser la testostérone «biodisponible». Cette technique évalue directement la testostéronenon liée à la SHBG

■ Doser la testostérone totale. La technique permet d’évaluer la testostérone libre + latestostérone liée à l’albumine + la testostérone liée à la SHBG.

■ Doser la SHBG.

■ Calculer le FAI (Free Androgen Index) : testostérone totale (nmol/L) / SHBG (nmol/L) x 100.


b. Exploration statique

Prélèvement

• Le prélèvement doit être réalisé en première partie de phase folliculaire. En effet la concentrationplasmatique de la ∆4, de la 17OH-progestérone, et à un moindre degré de la testostéroneaugmente nettement en période péri-ovulatoire et en phase lutéale (le profil de l’évolution de laconcentration plasmatique de la 17OH-progestérone au cours du cycle est présentée (figure II 9).Noter que dès les premières semaines de grossesse, il existe une évolution spécifique de chacunede ces hormones ce qui implique une vigilance particulière si l'on est amené à rechercher l'origined'un hirsutisme au cours de cette période.

• Le prélèvement doit être effectué à distance de toute prise d’estroprogestatifs et de tout traitementsusceptible de modifier le fonctionnement de l’axe gonadotrope (tableau II.2 page 47).

• Le dosage du glucuronide de 3α-androstanediol est réalisé sur les urines de 24h.

Evolution de la concentration plasmatiquede la 17α-OH progestérone chez la femmeau cours du cycle menstruel. Le trait pleinreprésente la moyenne et la zone grisée ± s.(Figure II.9)

-

(ng/ mL)

17α-OHProgestérone

Valeurs physiologiques

Hormones androgènesLes valeurs physiologiques des androgènes en phase folliculaire sont décrites sur le tableau II. 6

Trousse Phase folliculaire Ménopause confirmée

D4-AndrostènedioneRIA Immunotech IM0674

0,2 à 3,1 ng/mL 0,5 à 2 ng/mL (*)juillet 2003

Testostérone totale RIA DSL-4000 Mars 2003 0,1 à 0,8 ng/mL 0,1 à 0,6 ng/mL (*)

Testostérone Libre RIA DSL-4900 Mars 2003 0,4 à 3,2 pg/mL 0,3 à 1,7pg/mL

Testostérone biodisponible .[1] <0,15ng/mL

17 OH Progestérone RIA BiosourceKIP1409 Octobre2003 0,1 à 1,1 ng/mL 1,0 à 5,2 ng/mL (*)

DHEARIA DHEA IM1138Immunotech

1 à 8 ng/mL 1 à 8 ng/mL (*)Juillet 2003

Sulfate de DHEA RIA Immunotech IM0729 Mai 2003 300-3330 ng/mL 320 à 2040 ng/mL

5 alpha Dihydrotestostérone RIA Immunotech IM1411 Octobre 2003 60-430 pg/mL 30 à 240 pg/mL

Glucuronide de .[1] <90 microg/24h3α-androstanediol urinaire

FAI .[2] 4,5 ± 4,5

Valeurs usuelles des concentrations plasmatiques des androgènes chez la femme adulte. [1] Laboratoire Pasteur -Cerba Janvier2004. [2] D'après Wilke TJ et al. Clin Chem 1987, 33 (8) : 1372-5. (Tableau II.6)

(*) Valeurs indiquées dans les versions plus anciennes des notices.


SHBG

Les valeurs usuelles de la SHBG sont reportées tableau II.7

Phase folliculaire (J2 à J5) Post ménopause

SHBG (pmol/mL) 18 à 87 (*) 20 à 35

Valeurs usuelles de la concentration plasmatique de la SHBG chez la femme. Techniqueradio-immunologique SHBG-RIACT Cis-Bio international. (Tableau II.7)

Modification de la concentration plasmatique de la SHBG. (Tableau II.8)

(*) Juin2003

Valeurs pathologiques

Les pathologies développant une hyperandrogénie sont décrites dans le Chapitre III paragraphesconsacrés respectivement à l’exploration d’un hirsutisme, des ovaires micropolykystiques et deshyperplasies congénitales des corticosurrénales par déficit enzymatique.Très schématiquement :

■ Une testostérone normale et une ∆4 normale ou un peu élevée orientent vers un hirsutismeidiopathique dû à une hypersensibilité du follicule pilo-sébacé aux androgènes circulants paraugmentation de l’activité 5 alpha-réductase.

■ Une testostérone très élevée (>1,5ng/ml) oriente vers :◆ une suspicion de tumeur ovarienne ou corticosurrénalienne ◆ l'existence d'un "bloc" enzymatique

■ Un bilan avec testostérone, ∆4 et LH élevées, FSH normale oriente vers un syndrome desovaires polykystiques.

La concentration plasmatique de la SHBG est modulée par de nombreux facteurs dont lesprincipaux sont résumés sur le tableau II. 8.


■ Un hirsutisme avec une testostérone normale et une SBP diminuée est fréquemment retrouvédans les hypothyroïdies, l'obésité et l'acromégalie.

■ Une 170H-progestérone augmentée (si le prélèvement a été réalisé en phase folliculaire) doitfaire rechercher un “bloc enzymatique”.

c. Exploration dynamique

Test au Synacthène® sur la 17OH-progestérone.

Il est pratiqué dans le cadre du bilan étiologique d’un hirsutisme, en particulier lorsqu’il existedes antécédents familiaux d’hirsutisme ou de décès inexpliqué de nouveau-né afin d’effectuerle diagnostic d’un «bloc enzymatique» (Chapitre III page 92).

■ Protocole

• Il doit être pratiqué de préférence entre J5 et J8 du cycle spontané, ou après l’induction desrègles par un progestatif.

• Posologie : Injection de Synacthène Immédiat® 0,25 mg entre 8 et 10h du matin. Le produitadministré est le tétracosactide DCI ou Synacthène®‚ (anciennement Synacthène Immédiat®) :une ampoule à 0,25milligramme / mL délivrée sur prescription médicale en pharmacie.

• Dosage de la 170H-progestérone plasmatique avant et 1h après l’injection de Synacthène®.

■ SurveillanceIl est en général effectué en milieu hospitalier avec surveillance médicale dans l’heure qui suitl’administration du Synacthène® (se référer à la notice d’utilisation et/ou au Vidal de l’année) .

■ Résultats(Se reporter Chapitre III page 93).


Score 1 2 3

Ouverture du col Entrouvert Perméable Ouvert

Abondance de la glaire Minime + Moyenne ++ Fontaine +++

Filance 1 à 4cm 5 à 8cm >8cm

Cristallisation au microscope Débutante linéaire Partielle linéaire et latérale Complète

Définition du score d'Insler. (Tableau II.9)

C. ETUDE DE LA GLAIRE CERVICALE

Physiologie

L’imprégnation estrogénique induit l’élaboration par les glandes cervicales d’une glaire limpide,filante et cristallisant en «feuille de fougère» à la chaleur. Dès les premières heures de sécrétionde progestérone, la glaire cervicale coagule puis disparaît.

Apport diagnostique

Il s’agit d’un test clinique. La présence puis la disparition de la glaire cervicale est le témoin d’uneovulation. L’absence de sécrétion estrogénique entraîne une absence ou une diminution de laglaire. Cette exploration est donc utilisée dans le diagnostic différentiel d’une aménorrhée, dansle suivi de certaines inductions d’ovulation (citrate de clomiphène et pompe à GnRH). Elle évaluel’abondance et la filance de la glaire à la pince longuette. Il est possible de déterminer le scored’Insler suivant les critères définis sur le tableau II.9. Le score est nul entre 0 et 3, insuffisant entre4 et 7, bon entre 8 et 10 et excellent entre 11 et 12.

Une manière particulière d’évaluer la qualité de la glaire est le test clinique post coïtal (mobilitédes spermatozoïdes dans la glaire) ou le test de pénétration croisé au laboratoire (mobilité d’unsperme témoin dans la glaire à évaluer).

J.M.B

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D. TEST DE HÜHNER OU POST-COÏTALCette évaluation de la glaire peut se faire également au cours d‘un test de Hühner. Ce test sepratique en période préovulatoire immédiate après un rapport datant de 4h à 24h. Il permetd’évaluer, en plus de la qualité de la glaire, le nombre de spermatozoïdes totaux et le nombrede spermatozoïdes bien mobiles.

E. TEST AUX PROGESTATIFS

Test clinique. Dans les cas d'aménorrhée, le test à la progestérone permet une estimationindirecte du niveau d'imprégnation estrogènique de l'endomètre. Il consiste à administrer un progestatif durant 8 à 10 jours et à surveiller la survenue (test positif)ou non (test négatif) de règles dans les jours suivant l'arrêt du traitement. Sa positivité atteste d'une certaine sécrétion ovarienne d’œstrogène (estradiol > 50 pg/ml).

F. ECHOGRAPHIE PELVIENNE

Il s’agit le plus souvent d’une échographie par voie endovaginale, transpariétale en cas de virginité.C’est un examen simple et de première intention dans de nombreuses situations cliniques.

• L’échographie pelvienne est prescrite en cas de suspicion de kystes ovariens fonctionnels etendométriosiques, ou de tumeur ovarienne.

• Pour certains auteurs, elle fait partie des paramètres permettant le diagnostic du Syndromedes Ovaires Polykystiques (voir sa description dans le Chapitre III page 87).

• Pour certains elle fait aussi partie de l’exploration de la réserve ovarienne, en mesurant lenombre total de petits follicules < 6 mm en tout début de phase folliculaire.

• Elle est indispensable au monitorage des inductions de l’ovulation quels qu’ils soient.

• Elle permet également une exploration de l’endomètre, aspect et épaisseur.

• Elle constitue le meilleur examen pour localiser et mesurer les fibromes utérins.

• Elle permet de confirmer une ovulation en visualisant le corps jaune sur l’un ou l’autre ovaire.

G. IRM HYPOPHYSAIRE

Elle peut être effectuée en cas d’élévation du taux circulant de prolactine, d’aménorrhéehypothalamique ou hypophysaire sans cause évidente et de retard pubertaire.

Elle recherche en général un adénome hypophysaire (dont la taille et la localisation sur l’IRMdétermineront la prise en charge thérapeutique avec le bilan biologique), une tumeur supra-hypophysaire (le plus souvent un craniopharyngiome d’évolution lente et silencieuse), uneinfiltration hypophysaire (hypophysite, sarcoïdose…).


Exploration en fonction

des situationscliniques C

HA

PIT

RE

III

J.M.B

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Symptômes en rapport avec un "trouble du cycle”

Dysménorrhée

Définition Règles douloureuses.Origine • Elle peut être primaire : elle est due à des contractions utérines qui, lorsqu’elles

dépassent un certain seuil, deviennent douloureuses. Elle est fréquente chez lesjeunes filles.• Elle peut être secondaire et plus souvent organique (endométriose, sténose ducol avec hématocolpos, infection du col ...).

Oligoménorrhée

Définition Diminution de la fréquence et de l’abondance des règles.

Spanioménorrhée

Définition Allongement de l'intervalle qui sépare les règles (cycles de plus de 32 jours)Origine • Soit l'ovulation est tardive et la phase lutéale de durée normale, c’est la phase

folliculaire qui est allongée• Soit, ce qui est le plus fréquent, il s'agit d'une dysovulation ou d'une anovulation,plusieurs étiologies sont possibles et doivent être recherchées.

Aménorrhée

Définition Absence de règles.• Aménorrhée primaire : la patiente n'a jamais eu de règles.• Aménorrhée secondaire : la patiente n'a plus de règles depuis au moins 3 mois• Aménorrhée primo-secondaire : la patiente n'a jamais eu de règles spontanéesmais elles peuvent être déclenchées par le traitement.

Origine La recherche de l'étiologie de ce syndrome fait l'objet de chapitres spécifiques.

Métrorragie

Définition Tout saignement organique ou fonctionnel, d’origine utérine donc endométriale,se produisant en dehors des règles. Elles doivent toujours faire l'objet d'uneconsultation afin de déterminer la cause du saignement.

Ménorragie

Définition Hémorragie d’origine utérine coïncidant avec la période des règles ou règles plusimportantes en abondance et/ou durée.

Symptômes en rapport avec un "trouble de l'ovulation"

Dysovulation

Définition Trouble de l'ovulation.Origine L'ovulation a lieu mais elle ne s'effectue pas au 14è jour du cycle ou s’effectue de

façon anormale. Soit la durée de la phase lutéale est raccourcie, soit l’importanceet/ou le niveau de la sécrétion de progestérone est insuffisant : il s’en suit desdysplasies endométriales ou mammaires.

Quelques définitions


Anovulation

Définition : Absence d'ovulation.Origine : La recherche de l'étiologie de ce syndrome fait l'objet d'un chapitre spécifique.

Une anovulation est, dans la plupart des cas, accompagnée d'une aménorrhéemais parfois les cycles sont réguliers.

Autres symptômes

Dyspareunie

Définition Rapport sexuel douloureux.

Galactorrhée

Définition Ecoulement de lait par le mammelon en dehors des conditions normales delactation.

Origine Hyperprolactinémie ou mécanismes inconnus.

Hyperandrogénie

Définition Désigne, chez la femme, une hypersécrétion des hormones androgènes(d'origine ovariennne et/ou corticosurrénalienne).

Hirsutisme

Définition Développement excessif de la pilosité corporelle chez la femme, en particulierdans des zones ne comportant habituellement pas de poils.

Origine Conséquences d'une anomalie de la fonction androgène de l'ovaire ou de lacortico-surrénale.

Virilisme

Définition Associe à l'hirsutisme, une "masculinisation" morphologique : hypertrophieclitoridienne, hypertrophie musculaire, golfes fronto-temporaux et raucité de lavoix.

Origine Conséquences d'une grave anomalie de la fonction androgène de l'ovaire ou dela cortico-surrénale (souvent d'origine tumorale à rechercher impérativement).

Endométriose

Définition Développement au delà de la cavité utérine (péritoine et ovaires le plus souvent)de tissus possèdant les caractères morphologiques et fonctionnels (hormono-dépendance et saignement) de l'endomètre. Près de la moitié des femmesporteuses d'une endométriose ont des difficultés à concevoir.

Hypogonadisme

Définition Fonctionnement insuffisant des gonades.Origine Hypogonadisme hypogonadotrope : le fonctionnement insuffisant des gonades

est dû à une insuffisance hypothalamique ou hypophysaire. Dans ce cas, laconcentration plasmatique des hormones hypophysaires (FSH et LH) est normaleou basse.Hypogonadisme hypergonadotrope : atteinte primitive des ovaires qui entraîne,par absence de rétro-contrôle, une augmentation de la concentration plasmatiquedes hormones hypophysaires, FSH et LH.


A. PUBERTÉ ET SES VARIANTESLes explorations pour irrégularité du cycle ne doivent être débutées que 5 à 6 ansaprès la ménarche.

I. Exploration fonctionnelle et morphologique

■ Détermination de la maturation osseuse et en particulier la recherche du sésamoïde du pouce

■ Echographie pelvienne avec mensuration de l’utérus.

■ Dosage de l’estradiol plasmatique : il reste d’un intérêt réduit du fait de ses fluctuations et deson imprécision. Un taux supérieur à 25 ou 30 pg/ml signerait la puberté. On attendbeaucoup du dosage de l’activité estradiol par "bioassay".

■ Les taux de base de LH et FSH ne sont pas assez précis pour permettre de préciser lapuberté. Le test à la LHRH réalisé sur une durée d’une heure permet de "scorer" (comme onscore sur le plan clinique) la puberté en 4 stades de I à IV. Le début pubertaire est marqué parun pic de LH supérieur à 5 UI/L avec un rapport LH/FSH supérieur à 1. En France, le dosagedes gonadotrophines urinaires reste peu usité.

■ Actuellement, certains auteurs insistent sur le dosage de nouveaux marqueurs et en particuliercelui de l’inhibine B. Celle-ci s’élevant en fin de période prépubertaire surtout chez le garçonmais aussi de façon plus modérée chez la fille.

II. Les variantes de la puberté normale

1. La puberté précoce

La puberté précoce est définie par le développement des caractères sexuels avant l’âge de 8 anschez la fille. Il convient de distinguer les pubertés précoces vraies, résultat de l’activation précocede l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique des pseudopubertés précoces, résultat de laproduction inadéquate d’estrogènes, et qui se manifeste par un développement pubertairedysharmonieux. Il ne faut pas confondre ces cas pathologiques avec les cas plus fréquents devariantes du développement pubertaire telles qu’une adrénarche précoce ou une thélarcheprécoce que nous détaillerons plus tard.

a. La puberté précoce vraie ou isosexuelle ou centrale.

Le mécanisme qui induit l’activation prématurée de l’axe gonadotrope est dans la plupart descas inconnu (70% de forme idiopathique chez la fille). Une IRM cérébrale est faite de manièresystématique car les pathologies les plus fréquentes sont les tumeurs intracrâniennes (gliomedes voies optiques et hamartome hypothalamique), les malformations congénitales, les causespost-infectieuses, etc.

En dehors des examens d’imagerie osseuse qui précisent l’avance de maturation, le test destimulation des gonadotrophines permet habituellement de confirmer qu’il s’agit bien d’une pubertéprécoce de type central : rapport LH/FSH supérieur à 1. Le dosage de l’estradiol plasmatique peutêtre difficile en raison d’une certaine cyclicité et doit être répété.

66


b. La pseudopuberté précoceSe reporter au Tableau III.1.

Pubertés précoces centrales

Idiopathique +++

Tumorale (gliome des voies optiques, hamartome hypothalamique),

Irradiations, hydrocéphalie, maladie de Von Recklinhausen

Pubertés précoces périphériques

Isosexuelles par production d’estrogènes

Ovaires : syndrome de McCune-Albright, kyste, tumeur

Surrénales : corticosurrénalome

Hétérosexuelles par production d’androgènes.

Ovaires : tumeurs secrétantes

Surrénales : Hyperplasie congénitale des surrénales, corticosurrénalome.

Selon que les signes pubertaires précoces correspondent ou non au sexe de l’enfant, ondistingue les formes isosexuelles et hétérosexuelles.

La pseudopuberté précoce isosexuelle de la fille est la conséquence d’une production anormaled’estrogènes d’origine ovarienne ou surrénalienne. Cette production donne un tableaud’estrogénisation (développement des seins, métrorragies). Les tumeurs s’expriment rarementpar des signes d’estrogénisation au premier plan, mais par un syndrome abdomino-pelvien.

La pseudopuberté précoce hétérosexuelle est due à la production anormale d’androgènesd’origine ovarienne ou surrénalienne. Cette production donne un tableau d’hyperandrogénie(développement de la pilosité sexuelle, hirsutisme, augmentation du volume du clitoris). Elle peutvenir d’une tumeur ovarienne ou surrénalienne, mais le plus souvent elle est due à unehyperplasie congénitale des surrénales à révélation tardive.

Le bilan hormonal basal confirme le tableau clinique : les taux plasmatiques basauxd’estrogènes ou d’androgènes (surrénaliens ou gonadiques) sont augmentés sans élévationconcomitante de la LH et de la FSH. Le dosage du cortisol et de ses précurseurs recherche unehyperplasie congénitale des surrénales ou une tumeur des surrénales.

Puberté précoce de la fille. (Tableau III.1)


2. Variantes de la puberté normale

Elles sont aussi appelées pubertés précoces partielles ou pubertés précoces dissociées. Elles

ne correspondent pas à une entité nosologique réelle, mais elles posent des problèmes de

diagnostic différentiel avec les pubertés précoces pathologiques.

a. Développement prématuré isolé des seins.

Il est aussi appelé thélarche prématurée. Son mécanisme n’est pas clair. Il apparaît souvent chez

une fille âgée de 3 ans environ. Il n’y a ni développement de la pilosité sexuelle, ni accélération de

la vitesse de croissance staturale, ni avance significative de l ‘âge osseux. Enfin le taux plasmatique

d’estradiol est prépubère.

b. Développement prématuré isolé de la pilosité sexuelle.

Il est aussi appelé pubarche prématurée ou adrénarche prématurée. Il correspond à une

maturation surrénalienne précoce avec un taux plasmatique élevé de DHA et de son sulfate.

Il s’agit le plus souvent d’une fille âgée de 6 à 8 ans ayant des troubles neurologiques chroniques.

Il n’y a ni développement des seins ni autre signe d’hyperandrogénie, ni accélération de la

vitesse de croissance staturale, ni avance significative de l’âge osseux. Le taux plasmatique de

17 OH-progestérone et de testostérone sont normaux.

3. Les retards pubertaires

On définit le retard pubertaire comme l’absence de développement mammaire chez une fille de

13 ans ou plus.

a. Le retard constitutionnel de la puberté (retard pubertaire simple).

Chez la fille, l’anamnèse met souvent en évidence un retard pubertaire familial.

Il n’existe pas de dosage ou de test spécifique qui permette de poser à coup sûr le diagnostic

de retard constitutionnel de la puberté. Il faut toujours rechercher des signes de malnutrition

entrant dans le cadre d’une maladie digestive ou d’une restriction volontaire. Le bilan hormonal

basal est peu informatif sauf si le taux d’estradiol montre que la puberté a effectivement

commencé, ou lorsque les gonadotrophines sont très augmentées. Le test de stimulation des

gonadotrophines ne permet pas toujours de distinguer les cas d’hypogonadisme

hypogonadotrope car une réponse faible ou absente de LH peut dans certains cas ne pas avoir

de signification.


b. L’hypogonadisme hypogonadotrope

Ce cas relativement peu fréquent doit faire rechercher un déficit congénital : panhypopituitarisme

ou déficit hypophysaire multiple, un déficit isolé en gonadotrophines, un syndrome de Kallmann-

de Morsier (avec anosmie) ou une cause acquise : tumeur hypothalamo-hypophysaire comme un

craniopharyngiome, destruction hypophysaire d’autre origine, hyperprolactinémie (Tableau III.2).

c. L’hypogonadisme hypergonadotrope

L’atteinte primaire des gonades se manifeste à la puberté par une élévation importante des

gonadotrophines. Parmi les causes, ce sont les formes congénitales qui prennent le plus

d’importance à la puberté en particulier les dysgénésies gonadiques (syndrome de Turner) et

ses variantes (Tableau III.2).

Anomalies hypothalamo-hypophysaires (hypogonadisme hypogonadotrope)

(Absence d ‘augmentation de LH et FSH sous LH-RH)

Congénitales Insuffisance hypophysaire isolée ou globale

Acquises Tumeurs : craniopharyngiome, adénome à prolactine

Irradiations

Fonctionnelles Affection chronique décompensée

Troubles psychologiques, troubles du comportement alimentaire

Anomalies gonadiques (hypogonadisme hypergonadotrope)

Taux plasmatique de LH et FSH élevé

Congénitales : Anomalie des chromosomes sexuels (syndrome de Turner, dysgénésie gonadique)

Insuffisances ovariennes primitives

Acquises Chimiothérapie, irradiations, maladies auto-immunes

Étiologies des retards pubertaires. (Tableau III.2)


B. TROUBLES DU CYCLE

La démarche diagnostique visant à définir l’origine d’un trouble du cycle peut être abordéesuivant l’algorithme décisionnel présenté sur la figure III.1. Il est fondé sur quelques élémentsclés du tableau clinique.

I. Premiers éléments diagnostiques

1. La présence ou non de règles :

■ si absence de règles: l'aménorrhée est-elle primaire ou secondaire ?

■ si présence de règles : âge d’apparition des premières règles, date des dernières règles,longueur des cycles et leur régularité depuis la puberté.

2. L’examen de la courbe thermique :

Existence et durée du plateau thermique.

3. L’absence de grossesse :

Devant tout retard ou absence de règles il est nécessaire de vérifier que la patiente n'est pasenceinte en effectuant un dosage de l'hCG plasmatique qui doit être inférieur à 5 UI/L.

II. Deuxièmes éléments diagnostiques

L’exploration spécifique de l’origine du trouble du cycle est alors poursuivie en fonction de cespremières données.

1. L'aménorrhée est primaire.

(Se reporter au Chapitre III. page 73. "Aménorrhée primaire").

2. L'aménorrhée est secondaire :

- sans hirsutisme : se reporter au Chapitre III. page 78 "Aménorrhée secondaire sans hirsutisme"- accompagnée d’un hirsutisme, se reporter au Chapitre III. page 83 "Hirsutisme".

3. Les régles sont irrégulières

a. Il existe un décalage thermiqueLe décalage thermique signe la présence de sécrétion de progestérone et donc l'existence decellules lutéinisées dans l’ovaire.• la plupart du temps les cellules lutéinisées proviennent du corps jaune formé après l'ovulation

à partir des cellules folliculaires. Suivant la capacité fonctionnelle du corps jaune on distingueles phases lutéales courtes et les phases lutéales inadéquates .

• dans des cas plus rares, les cellules folliculaires peuvent se lutéiniser sans qu'il y ait euovulation: on parle alors du "LUF syndrome" pour Luteinized Unruptured Follicle.



b. Il n’existe pas de décalage thermique

L’absence de décalage thermique implique l’absence de corps jaune fonctionnel. Dans laplupart des cas il n'y a pas eu d'ovulation.

S'il n'y a jamais d'ovulation :

La patiente est alors en aménorrhée : on rejoint alors l'exploration d'une aménorrhée primaireou secondaire.

S'il y a des ovulations irrégulières :

La patiente est en oligoménorrhée ou en spanioménorrhée.

■ Il faut alors connaître le degré d'imprégnation estrogénique de la patiente. Deux modalitéssont offertes :

• Un test clinique : le test au progestatif (cf Chapitre II page 56) : il sera positif s’il existe uneimprégnation estrogénique suffisante, et négatif si elle est absente ou trop faible.

• Un test biologique : le dosage de l'estradiol plasmatique.

■ le degré d’imprégnation estrogénique et la réponse au test au Clomid déterminent le type deprise en charge thérapeutique du trouble du cycle.


C. AMÉNORRHÉE PRIMAIRE

I. A partir de quelle âge doit-on parler d'aménorrhée primaire ?

Les premières menstruations arrivent en moyenne, en France, vers l'âge de 12 ans et demi.L'absence d'apparition de caractères sexuels secondaires à 13 ans et/ou une aménorrhéeprimaire à 15 ans doivent être explorés. Le bilan s'appuie sur un examen clinique précis afind'éviter la multiplication des examens complémentaires coûteux et parfois inutiles.

II. Les éléments diagnostiques

1. Interrogatoire et examen clinique

Il porte essentiellement sur :

■ la recherche dans la famille d’autres individus atteints d’hypogonadisme, de puberté tardivefamiliale.

■ la recherche d’une carence nutritionnelle liée ou non à une maladie chronique.

■ la taille, le poids, l’examen de la courbe de croissance dans le carnet de santé.

■ le développement de la pilosité pubienne et axillaire.

■ le développement et l’examen des seins.

■ l'examen des organes génitaux externes (clitoris, vulve, petites lèvres).

■ la vérification de la présence d'une cavité vaginale dont on précise la taille, d’un col et d’unutérus.

2. Bilan complémentaire

■ un dosage d’hCG (une adolescente présentant une aménorrhée primaire avec un dévelop-pement pubertaire normal peut être enceinte).

■ l’évaluation de l'âge osseux (radiographie de la main).

■ l'échographie pelvienne qui précisera la taille et la position des gonades, l’existence de dérivésmullériens (utérus, trompes), la morphologie utérine et vaginale. A noter que souvent l’échographiepar voie transvaginale est impossible du fait de la virginité. Elle peut alors se faire par voie rectaleou être complétée par une IRM pelvienne.

■ un premier bilan hormonal (concernant l'axe gonadotrope).

- dans presque tous le cas : le dosage de FSH, LH et de Prolactine plasmatiques.- dans les cas de virilisation évidente ou d’hirsutisme : le dosage des androgènes (testostérone).


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Exploration d’une aménorrhée primaire. (Tableau III.3)


3. Exploration fonctionnelle et morphologique plus approfondie

Le bilan présenté au paragraphe précédent peut être éventuellement complété par :

■ Le dosage de l'estradiol plasmatique, à interpréter avec les taux de FSH et de LH

■ Le dosage des androgènes : testostérone, ∆4 androstènedione

■ Un test au Synacthène® sur la 17OH-Progestérone

■ Un test à la Gn-RH (ou LH-RH)

■ Le caryotype sexuel

■ L’IRM hypothalamo-hypophysaire

■ L’examen ophtalmologique (champ visuel) et la recherche d’une anosmie

■ Dans le cas d’existence d’une gonade masculine non dysgénétique : le dosage de l’hormoneantimullérienne (AMH).

III. La stratégie diagnostique

La démarche diagnostique visant à définir l’origine d’une aménorrhée primaire peut être abordéesuivant l’algorithme décisionnel présenté sur le tableau III.3.

1. Caractères sexuels secondaires normaux

La FSH est normale ou basse.Il peut s’agir :• d’une malformation de l'appareil génital• d’un dysfonctionnement gonadotrope hypothalamo-hypophysaire : rechercher la présence d'un

problème d’ordre psychologique (sentimental, nutritionnel, entraînement sportif excessif...) quipeut à tout moment interrompre le développement du processus pubertaire déjà engagé,"gelant" la puberté à un stade donné.

2. Caractères sexuels dissociés

Il peut s’agir d’un syndrome d’insensibilité aux androgènes (anciennement : testicule féminisant).Ce syndrome se caractérise par la présence d’un génotype masculin 46XY et d’un phénotypeféminin. La testostéronémie est de type masculin avec une FSH normale, une LH élevée et uneestradiolémie supérieure ou égale à celle de l'homme adulte. La pilosité est absente. Ledéveloppement mammaire est de type féminin mais l’utérus est absent et le vagin borgne (cupulevaginale). Ce syndrome est dû à l’absence de récepteurs fonctionnels à la testostérone.

3. Hirsutisme ou Virilisation

Il peut s’agir :

■ d’une dystrophie ovarienne avec ovaires multifolliculaires et hyperandrogénie. Elle donne plussouvent une aménorrhée secondaire.

■ d’une hyperplasie congénitale de la cortico-surrénale (dûe à un bloc enzymatique en21hydroxylase ou en 11hydroxylase) : la 17OH-Progestérone est alors > 10ng/mL après testau Synacthène® (Chapitre III.page 92).


■ d’une tumeur virilisante ovarienne : la testostéronémie est très élevée (>2ng/mL).

■ d’une tumeur virilisante de la corticosurrénale : le bilan hormonal sera complété par le dosageplasmatique de la S-DHEA et/ou de DHEA. Elle sera très élevée. Il existe une sécrétion exagéréed’hormones stéroïdes portant de manière variable sur les 3 lignées de la corticosurrénale.

L’ensemble de ces explorations sont détaillées dans le chapitre III page 83 "Hirsutisme".

4. Caractères sexuels non ou insuffisamment développés

a. Absence du sésamoïde du pouce (âge osseux < 13ans)

Il peut s’agir :

■ d’un panhypopituitarisme avec nanisme harmonieux

■ d’une dysgénésie

■ d’un retard pubertaire simple mais il est impossible, avant un âge osseux de 14 ans, dedifférencier un retard pubertaire simple, d’un authentique déficit gonadotrope (se reporter au

Chapitre III page 66 "Puberté et ses variantes").

b. Présence du sésamoïde du pouce

FSH et LH supérieures à la normale

Les taux d’estradiol et d’inhibine B plasmatique sont effondrés.

Il peut s’agir :

■ d’un syndrome de type Turner ou mosaïque. L’aspect morphologique est caractéristique. Il estassocié à un retard de croissance, un impubérisme, des ovaires rudimentaires et un caryotype45X0.

■ d’autres dysgénésies gonadiques. La taille est normale et il n’existe pas de syndromemalformatif. Le caryotype est 46XX, 46XY, 45X, 47XXX, en mosaïque. Pseudohermaphrodismemasculin : tous les degrés d’ambiguïté peuvent exister.

■ d’une atteinte ovarienne d’origine auto-immune. • ovarite autoimmune lymphoplasmocytaire : destruction auto-immune de l’ovaire.• polyendocrinopathie auto-immune.

■ d’une insuffisance ovarienne primitive d’origine iatrogène, conséquence de chimiothérapie oude radiothérapie abdomino-pelvienne.

■ d’une insuffisance ovarienne primitive par mutation des enzymes de la stéroïdogénèse. Cescas sont exceptionnels.

Les taux d’estradiol ne sont pas effondrés :

Il peut s’agir :

■ d’une mosaïque de Turner, certaines cellules sont 45X0, d’autres 45XX et il existe une petitesécrétion estrogénique.

2

76


■ d’une insuffisance ovarienne par mutation inactivatrice des récepteurs aux gonadotrophines :il s’agit du Syndrome des Ovaires Résistants aux Gonadotrophines (SORG). Il existe quelquesfollicules au niveau ovarien, responsables de la sécrétion estrogénique.

FSH basse ou limite inférieure à la normale

Causes hypothalamo-hypophysaires : hypogonadisme hypogonadotrope

Il peut s’agir :

■ de tumeurs sellaires ou suprasellaires (y compris les adénomes à prolactine) (diagnosticconfirmé par l’imagerie : IRM).

■ d’un syndrome olfacto-génital de Kallman de Morsier : anomalie hypothalamique congénitaleassociant hypogonadisme et anosmie. Le diagnostic est conforté par l’olfactométrie. Le bilandoit faire rechercher une anomalie de la ligne médiane (fentes palatines par exemple) ou desanomalies rénales : 3 gènes sont connus actuellement.

■ d’un retard pubertaire simple (se reporter au Chapitre III "Puberté et ses variantes" page 66).

Causes endocriniennes

Il peut s’agir :- d’une dysthyroïdie

IV. Prise en charge thérapeutique

Une aménorrhée primaire doit faire l’objet d’une prise en charge thérapeutique• de sa cause si elle est retrouvée et curable• de la carence hormonale si l’âge est ≥ à 18 ans : traitement hormonal estro-progestatif

séquentiel induisant des règles. Ce traitement vise à assurer une bonne imprégnationhormonale des tissus cibles, en particulier osseux.


D. AMÉNORRHÉE SECONDAIRE SANS HIRSUTISME

I. A partir de quand doit-on parler d'aménorrhée secondaire ?On parle d'aménorrhée secondaire chez une femme ayant déjà présenté des menstruationsrégulières et qui n'a plus de règles depuis 3 mois au moins. Dans certains cas, cetteaménorrhée est précédée d’une période d’irrégularité menstruelle.

L’absence de règles au-delà d’un mois après arrêt d’une contraception justifie une enquêteétiologique équivalente à celle d’une aménorrhée secondaire.L’aménorrhée est physiologique pendant la grossesse, la lactation et la ménopause.

Remarque : Les aménorrhées secondaires sont le plus souvent le résultat d’une pathologie acquise. Maisune anomalie génétique est toujours possible, surtout si l’aménorrhée a été précédée d’uneanovulation chronique depuis la puberté. Aussi les étiologies décrites pour les aménorrhéesprimaires peuvent rejoindre, dans certains cas, celles des aménorrhées secondaires (certainesdysgénésies gonadiques avec mosaïque, certains blocs enzymatiques, les syndromestumoraux hypothalamo-hypophysaires…).


1. Interrogatoire et examen clinique et gynécologique

Ils peuvent orienter très vite le diagnostic dans les cas suivants :

■ Aménorrhée d’origine iatrogène (médicaments antidopaminergiques élevant la prolactine,macroprogestatifs entraînant une atrophie de l’endomètre, corticothérapie, chimiothérapie)

■ Aménorrhée du post-partum (maladie de Sheehan).

■ Aménorrhée secondaire à des gestes traumatiques sur l’utérus (curetage endométrial ou IVG) :recherche de synéchies.

■ Présence d’un déséquilibre de la balance nutritionnelle, dénutrition ou trouble du comportementalimentaire.

■ Présence d'un hirsutisme. (se rapporter au Chapitre III page 83 "Hirsutisme").

■ Présence de signes de carence estrogénique : sécheresse de la muqueuse vaginale, dyspareunie,frilosité, baisse de la libido.

■ Présence de bouffées de chaleur : préménopause, ménopause physiologique ou précoce.

■ Présence d'une galactorrhée. (se rapporter au Chapitre III page 96 "Hyperprolactinémie").

■ Présence d'une maladie générale (maladie auto-immune, diabète etc.).

■ Présence d’une endocrinopathie (hypothyroïdie, hypercorticisme). Le trouble gonadique n'est, dansces cas-là, qu'une conséquence de la pathologie et non un trouble organique de l'axe gonadotrope.

78


2. Bilan hormonal complémentaire

■ L'éventualité d'une grossesse doit toujours être envisagée. Sur le plan biologique, le dosagede l'hCG plasmatique, par une méthode sensible et fiable, sera prescrit.

■ Si l’aménorrhée n’est pas gravidique ou liée à une anomalie utérovaginale acquise, un bilanbiologique de première intention est prescrit :

• Il a pour but de déterminer si l’anomalie est :◆ d'origine hypothalamo-hypophysaire◆ d'origine ovarienne

• Il est fondé sur le dosage de la FSH, de la LH, de la prolactine et de l’estradiol. La valeur del'estradiolémie permet d'évaluer, avec le test aux progestatifs, le degré d'imprégnation estrogénique.Ce dosage n’est pas prescrit systématiquement.

Aménorrhée secondaire non gravidique sans hirsutisme. (Figure III.2)


III. Stratégie diagnostique

La démarche diagnostique visant à définir l’origine d’une aménorrhée secondaire non gravidiquepeut être fondée sur un algorithme décisionnel à point de départ biologique. Il est présenté surla figure III.2.

1. La prolactine est augmentéeSe rapporter au Chapitre III. page 96 "Hyperprolactinémie".

2. La FSH et la LH sont augmentées : L’aménorrhée est due à un dysfonctionnement ovarien : Il peut s’agir :

■ d’une ménopause (physiologique ou précoce). (se rapporter au Chapitre III page 110. "Ménopause").

■ d’une castration (chirurgicale, irradiation, radiothérapie, chimiothérapie).

■ d’une ovarite auto-immune (déjà décrite dans le cadre d’une aménorrhée primaire mais plusfréquente dans celui d’une aménorrhée secondaire.

■ d’une dysgénésie gonadique (déjà décrite dans le cadre d’une aménorrhée primaire).

3. La FSH et la LH sont normales/basses ou basses :

L'aménorrhée est due à un dysfonctionnement gonadotrope d’origine haute.

Il peut s’agir :

a. D’une atteinte hypothalamique ou supra - hypothalamique

L’hypothalamus est incapable de libérer la GnRH de manière pulsatile avec une fréquence et uneamplitude compatibles avec une folliculogénèse normale.

Atteinte organique :

Processus tumoral (crâniopharyngiome), ou infiltrant (sarcoïdose, histocytose), d’unehémochromatose, de séquelles de méningite.

Le diagnostic est posé sur l’IRM hypothalamo-hypophysaire.

Atteinte congénitale :

Révélation tardive d’un syndrome de Kallmann de Morsier (déjà décrit dans le cadre d’uneaménorrhée primaire) ou apparenté.

Atteinte fonctionnelle

C’est le cas le plus fréquent : • Elle est souvent d’origine psychogène (trouble affectif, stress...)• Elle apparaîtra dans tous les cas où la balance nutritionnelle n’est plus respectée : perte de

poids (le cas extrême étant celui de l’anorexie mentale) ou entraînement sportif intense. • Elle conduit à long terme à une carence estrogénique avec ses conséquences sur la minéralisation

osseuse, la trophicité vaginale et la libido. Elle doit donc faire l’objet d’un traitement substitutifhormonal en attendant le rétablissement spontané des cycles.

80

b. D’une atteinte hypophysaire

Il peut s’agir :

■ d’un syndrome de Sheehan : panhypopituitarisme dû à une nécrose hypophysaire partielle oucomplète au cours d’un accouchement hémorragique avec collapsus vasculaire.

■ d’une hypophysite auto-immune

■ d’un processus tumoral (le plus souvent un macroadénome hypophysaire). Se reporter auparagraphe suivant où sont décrits les différents type d’adénomes gonadotropes .

4. La FSH élevée et la LH est normale

Il peut s’agir : d’un adénome gonadotrope. • Souvent décelé par l’IRM sur des signes d’appel comme une atteinte du champ visuel ou des

céphalées. Plus rarement, des métrorragies. • Avant la ménopause, seules 22 % des femmes présentant un adénome gonadotrope ont une

FSH élevée et une LH qui ne l’est pas. Dans les autres cas, l’adénome est dit "silencieux" etn’est identifiable que par des techniques d’immunocytochimie sur la pièce opératoire. Ledosage de la sous-unité α libre circulante peut orienter le diagnostic (se reporter au chapitre II page

48). • Ce processus tumoral peut être associé à une hyperprolactinémie. La déconnexion

hypothalamo-hypophysaire engendrée par la tumeur est responsable d’une interruption dutonus inhibiteur dopaminergique sur la sécrétion de prolactine. L’hyperprolactinémie est engénéral modérée (autour de 50ng/mL) et discordante avec le volume de l’adénome (se reporter

au Chapitre III page 96).

5. La LH est élevée, la FSH normaleIl faut suspecter :un ovaire micropolykystique ou dystrophie ovarienne. (se reporter au Chapitre III page 87 "Syndrome des

ovaires polykystiques").

IV. Prise en charge thérapeutique◆ de la cause quand c’est possible.◆ fonction de la demande de la patiente (induction d’ovulation si désir de grossesse

notamment).◆ traitement hormonal substitutif en cas d’aménorrhée de plus de 6 mois.



CAS PARTICULIER DES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

Troubles endocriniens dans l’anorexie mentale

Le diagnostic d’anorexie mentale repose sur la clinique, l’anamnèse et les entretiens. Si lesexamens complémentaires sont inutiles au diagnostic, certains sont nécessaires pourévaluer le retentissement physique de l’amaigrissement. Ces examens sont la NFS, leionogramme sanguin complet, la VS et la CRP.

Aucun bilan endocrinien n’est nécessaire car ses résultats sont connus d’avance etn’influencent en rien la prise en charge thérapeutique.

On observerait :

• Fonction thyréotrope : euthyroïdie clinique, avec T4 et TSH normales et abaissement deT3.

• Fonction corticotrope : pas d’anomalie clinique, cortisolémie et cortisol libre urinaireaugmentés, disparition du rythme circadien du cortisol, ACTH normal.

• Fonction gonadotrope : dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire, régression à unstade pré-pubertaire avec hypo-estrogénie, perte du rétrocontrôle positif, disparition despics spontanés de LH, diminution de LH et FSH sériques, prolactinémie normale oulégèrement élevée, réceptivité ovarienne normale.

• Fonction somatotrope : taux basal d’hormone de croissance souvent augmenté,secondairement au jeûne glucidique.

• Autres : œdèmes, avec augmentation de l’aldostérone, de l’hormone antidiurétique.

J.M.B

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E. HIRSUTISME

I. A partir de quand doit-on parler d’hirsutisme ?

L'hirsutisme se définit sur des critères cliniques quantifiés par le score de Ferriman. Il peut avoir desorigines variées dont l'une, particulièrement sévère mais peu fréquente, est corticosurrénalienne.Cette pathologie corticosurrénalienne ne sera pas abordée en détail dans ce document.



Il sera centré sur :

■ L’ampleur de l'hirsutisme, date de son apparition, rapidité de son développement, signes devirilisme.

■ La recherche de signes de virilisation associés.

■ La recherche d'une pathologie associée : obésité, hyperinsulinisme, acromégalie, hypothyroïdie,signes d'hypercorticisme.

■ Les troubles du cycle, spanioménorrhée ou aménorrhée primaire ou secondaire.

2. Bilan hormonal

Il est souvent la clé du diagnostic différentiel et est fondé sur des dosages hormonaux délicatset souvent réservés à des laboratoires spécialisés. Le bilan de première intention comprend leplus souvent : la testostérone, la ∆4-androstènedione, la 17OH-progestérone avant et aprèsSynacthène® et la S-DHEA et/ou la DHEA plasmatiques. Le dosage de la SHBG y est souventassocié.Devant une S-DHEA et/ou une DHEA élevée, devant des signes d’hypercorticisme unerecherche de Cushing sera effectuée par un dosage de la cortisolurie et la cortisolémie à 8h età 16h ou mieux par un freinage minute ou un freinage minuit : 1mg de Dexamethasone‚ à minuitet dosage du cortisol plasmatique à 8h le lendemain.

2 chez une patiente sous contraceptif, seul le cortisol urinaire permet une exploration de lafonction corticosurrénalienne : la cortisolémie étant modifiée par élévation de la concentrationplasmatique de la transcortine.


1. La testostérone est normale

Il peut s’agir :

■ d’une hyperandrogènie par hyperactivité de la 5α réductase qui transforme la testostérone endihydrotestostérone, hormone ayant une plus forte affinité pour le récepteur aux androgènes.

• L’hirsutisme sera à évolution lente et progressive.• Il existe une augmentation de l’élimination urinaire du 3α-androstanediol• Il est très fréquent : hirsutisme dit "idiopathique" ou "méditerranéeen" sans hyperandrogénie

circulante.

■ d’un hirsutisme iatrogène : anabolisants...

2. La testostérone est augmentée (0,8 à 1,2 ng/mL)

Il peut s’agir :

■ D’une dystrophie ovarienne (SOPK). (Se reporter au Chapitre III page 87 "Syndrome des ovaires

polykystiques").

S DHA

Testostérone

170HP

170HP

TESTO

Imagerie

Hirsutismeidiopathique par

hyperactivité5αReductase

Rechercherun S.O.P.K.

TUMEUROVAIRE

TUMEURCORTICO

SURRENALE

HYPER-THECOSE

> 10 <10

après test

(ng/mL)

(ng/mL)

Test auSynacthène

(ng/mL)

BLOCENZYMATIQUE

L'explorer

DHEAS DHEA

T Nal T> 0,8<1,2

> 3

T>1,5

LHbase et/ou aprèstest GnRH

Echographie+++PRL svt

Cathétérisme +

+

+

Testo libreet/ou SBPet/ou A.diol

∆4

∆4∆4

>9000

∆4 Nal

Delta4 (∆4)(ng/mL)

ExplortCortico-

Surrénale

Exploration d’un hirsutisme sans signe patent d’hypercorticisme. (Figure III.3)

III. Stratégie diagnostique

La démarche diagnostique visant à définir l’origine d’un hirsutisme peut être abordée à partird‘un algorithme décisionnel fondé sur le bilan biologique. Il est présenté sur la Figure III.3.


• Brièvement, le bilan hormonal montre le plus souvent une élévation de la ∆4androstènedione, durapport LH/FSH et de la prolactine. L’échographie montre deux gros ovaires (>10mL) porteursde nombreux petits follicules (>12) situés en couronne à la périphérie (figure III 5). Unehypertrophie du stroma est souvent décrite mais n’est pas un critère diagnostique.

• Cette pathologie est fréquente : c’est une cause majeure d’anovulation.

3. La testostérone est très élevée (> à 1,5 ng/mL) Elle est souvent accompagnée de signes de virilisation.

a. Apparition récente et brutale de signes de virilisation. Ce sont des signes en faveur d'une origine tumorale :

Il peut s’agir :

d’une tumeur surrénalienne.Les marqueurs spécifiques de la cortico-surrénale seront alors élevés : S-DHEA, DHEA, 17OHP.Cette hypersécrétion "panachée" concerne toutes les lignées de la stéroïdogénèse : lesandrogènes, les corticoïdes, les minéralocorticoïdes et leur précurseurs (présence possibled’une HTA).

Une fois évoqué, le diagnostic sera confirmé par un scanner des surrénales.

d’une tumeur ou d’une hyperthécose ovarienne. • L’hyperthécose ovarienne est rare, elle est due à une hyperplasie bilatérale du stroma ovarien

responsable d’une sécrétion d’androgènes aboutissant à des concentrations plasmatiquesextrêmement élevées.

• Dans les tumeurs ovariennes comme dans l’hyperthécose ovarienne, il n'y aura pasd'augmentation franche de la S-DHEA et/ou de la DHEA, la ∆4 androstènedione sera toujoursaugmentée.

• Les tumeurs ovariennes sont parfois difficiles à détecter par l'imagerie. • Le diagnostic différentiel sera apporté par la réalisation d’un cathétérisme étagé des veines

ovariennes et surrénaliennes à partir d’un cathéter monté dans les veines fémorales. Cecathétérisme doit être réalisé par un praticien expérimenté. La présence d'un gradient deconcentration hormonale supérieur ou égal à 10 confirme le diagnostic de tumeur et permetle plus souvent sa localisation. L’absence de gradient oriente vers une hyperthécoseovarienne bilatérale.


b. Développement lent de l’hirsutisme

Un développement lent de l’hirsutisme et l'apparition parfois tardive de ces signes, oriententplutôt vers la recherche d'un bloc enzymatique. Ce sont des blocs à révélation tardive. Le bloccomplet est diagnostiqué à la naissance devant une ambiguïté sexuelle et dans 30 % des casdevant un syndrome de perte de sel.

Il peut s’agir :

D’un bloc enzymatique en 21 hydroxylase.

(Se reporter au Chapitre III page 92 "Hyperplasie de surrénales par déficit enzymatique").• Brièvement : il représente 3 à 5% des femmes explorées pour un hirsutisme. • Les formes de bloc en 21hydroxylase révélées par un hirsutisme sont partielles. Il existe des

formes complètes avec insuffisance surrénale néonatale. Il existe en France un dépistagenéonatal systématique.

• Classiquement, il provoque une baisse modérée de la cortisolémie, une augmentation de la17OHP, explosive > 10 ng/mL après Synacthène®, une augmentation de la ∆4androstène-dione et de la testostérone. Ce diagnostic n’est formel que par un test au Synacthène® sur la17OHP. (Le protocole du test au Synacthène® est développé dans le Chapitre II page 60).

D’autres blocs enzymatiques (11 hydroxylase et 3bêtahydroxydeshydrogènase)

Ce sont des blocs à révélation tardive (H.T.A). Ils sont plus rares.

4. La cortisolurie est élevée

Il peut s’agir :

d’une pathologie corticosurrénalienne. L’exploration entreprise correspond à la recherche d’unsyndrome ou d’une maladie de Cushing.


Le traitement dépend :• de la cause de l’hirsutisme• de la demande de la patiente• de l’intensité de l’hirsutisme

Le traitement de la cause concerne essentiellement les causes tumorales.

Le traitement symptomatique de l’hirsutisme comporte en général de l’acétate de cyprotérone(Androcur‚ 50 mg/j pendant 20 jours) et du 17β-estradiol à visée substitutive (2mg/j les mêmesjours que l’Androcur®). A noter que ce traitement est aussi contraceptif. Des effets notablessur la pilosité ne sont en général pas notés avant 6 mois de traitement.

Enfin la prise en charge d’un désir de grossesse dépend de la cause de l’hirsutisme : il s’agit engénéral d’une induction d’ovulation par acétate de chlomiphène ou FSH recombinante.

En cas de bloc enzymatique l’hydrocortisone est prescrite en première intention.


F. SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES ET DYSTROPHIES OVARIENNES

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) associe une oligo-anovulation avec irrégularitésmenstruelles, une hyper-androgénie et des ovaires multifolliculaires à l’échographie. Ce syndromepeut prendre de multiples aspects cliniques et biologiques. Les causes sont encore imprécises :anomalie primitive d’origine ovarienne, insulino-résistance sont le plus souvent évoquées.

Ce syndrome est considéré aujourd’hui comme la plus fréquente des endocrinopathies de lajeune femme en période d’activité génitale. Sa prévalence est de l’ordre de 5 à 20%.

I. Les éléments diagnostiques

Ils ont représentés sur la figure III.4.

Anomalies rencontées dans le syndrome des ovaires polykystiquesAdapté de : Endocrinologie, Bringer et al. Editions Sauramps médical 1992, p156. (Figure III.4)

En 2003, le consensus ESHRE : ASRM de Rotterdam a retenu comme critères diagnostiquesles critères figurant en souligné dans les paragraphes suivants :


Ils devront rechercher l’existence :

■ D‘une infertilité

■ De troubles du cycle : cycles irréguliers, spanioménorrhée (souvent depuis la puberté, donc primaire)voire d’une aménorrhée secondaire. Mais des cycles ovulatoires avec courbe ménothermique bipha-sique peuvent être observés dans 10 à 15% des cas. L’allongement des cycles se fait alors exclu-sivement aux dépens de la phase folliculaire.

■ D’un hirsutisme à début pubertaire ; peu évolutif et d’intensité variable, souvent associé à uneacné avec séborrhée (mais ces dernières peuvent exister isolément). Des signes de virilisation


(hypertrophie clitoridienne ou musculaire notamment) peuvent exister exceptionnellement (0 à28 % des cas pour des études relativement anciennes) . Hyperandrogénie clinique.

■ D’une obésité ou d’un surpoids, le plus souvent à prédominance androïde (tronculaire).L’obésité est présente dans un nombre variable de cas, en fonction des études entre20 et > 50 % des cas.

2. Echographie pelvienne

Elle permettra de mettre en évidence (figure III.5) :

■ De gros ovaires augmentés en taille et en volume (>10mL).

■ Plus de 10 follicules de moins de 5mm de diamètre disposés à la périphérie de chaque ovaire(>12follicules de 2 à 12mm).

■ Une hypertrophie et une hyperéchogénécité du stroma central.

■ Sa normalité n’élimine pas le diagnostic. Entre 15 et 20% des femmes, en activité génitale etsans anomalie clinique ou endocrine, peuvent avoir des ovaires multifolliculaires à l’échographie.

3. Bilan hormonal

Il devra explorer

a. L’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien

■ ∆4androstènedione élevée (souvent supérieure à 3ng/mL).

■ Testostérone augmentée (comprise entre 0,8 et 1,2ng/mL).

■ FAI augmenté (Free Androgen Index : testostérone totale (nmol/L)/SHBG (nmol/L)x 100).

■ LH augmentée dans 45 à 80% des cas. Il existe une augmentation de l’amplitude et de la fréquencedes pulses qui peuvent être quantifiés par l’étude de la pulsatilité de la LH. Cette exploration néces-site de réaliser des prélèvements sanguins toutes les 10 minutes pendant au moins 8h.

■ FSH normale.

Syndrome des ovaires micropolykystiques:ovaire augmenté de taille (9 cm2), un peuglobuleux, présentant de nombreuses (> 10)formations liquidiennes périphériques depetite taille (< 5 mm) et un stromahypertrophié et hyperéchogène. Source:Edicerf.(Figure III.5)

■ Rapport LH/FSH augmenté ≥ à 2.

■ Estradiol : sa concentration paraît normale ou un peu augmentée pour une phase folliculaireprécoce, par contre elle est stable au cours du cycle. Le test aux progestatifs est toujourspositif et d’une grande aide au diagnostic différentiel.

■ Estrone augmenté. Il est issu de la conversion périphérique de la ∆4androstènedione (dans letissu adipeux essentiellement). Il n’est pas dosé en général.

■ Rapport E1/E2 > à 1

■ Si un test à la LH-RH est pratiqué il peut montrer une réponse explosive en LH (plus de 60UI/L)et une réponse normale en FSH. Ce test n’est en principe pas utile au diagnostic d’un SOPK.

b. L’axe corticotrope

- La S-DHEA est élevée dans 20 à 50% des cas.

- Les rythmes circadiens du cortisol et de l’ACTH sont normaux.

- La 17OH-Progestérone est parfois élevée, mais n’atteindra pas après test au Synacthène, lesvaleurs obtenues dans un bloc enzymatique (elle restera < 10 ng/ml).

c. L’axe lactotrope

■ La prolactine est modérément élevée, dans 25% des cas.

d. La glycorégulation

• Une hyperinsulinémie avec insulinorésistance est fréquemment retrouvée chez les patientes ensurpoids ou obèses et même chez les SOPK sans surpoids. Elle n’est cependant pas un critèrediagnostique. Un acanthosis nigricans est parfois associé. Les dosages d’insulinémie et deglycémie à jeun (GAJ) sont parfois demandés. Un rapport Glycémie à jeun / Insuline ≤ 4.5 signel’insulinorésistance.

• Ces anomalies doivent faire orienter la patiente vers une prise en charge spécifique "risquevasculaire".

II. Stratégie diagnostique

Le tableau clinico-biologique est extrêmement variable.

Cette variabilité rend le diagnostic parfois difficile, le plus souvent le tableau clinique est dissocié.

Très rares sont les cas où tous les éléments clinico-biologiques cités ci-dessus sont présents.Les formes paucisymptomatiques et dissociées de SOPK sont très fréquentes pouvant selimiter à une anovulation chronique sans hyperandrogénie clinique ou biologique évidente.

III. La pathogénèse

La pathogénèse de ce syndrome reste débattue. La complexité et la variété de l’expressionclinique et biologique du Syndrome des ovaires polykystiques indique qu’il n’existe sans doutepas une origine unique au dysfonctionnement endocrinien mais une association de pertubationsmétaboliques interagissant entre elles.



La figure III.6 peut servir de guide pour tenter de comprendre le lien entre les manifestationsclinico-biologiques de ce syndrome.

• La manifestation clinique la plus fréquente du SOPK est l’anovulation et l’hyperandrogénie.L’hyperandrogènisme intraovarien, entretenu par les valeurs presque constamment élevées deLH expliquerait le défaut de maturation folliculaire.

• Le défaut de maturation folliculaire provoque l’anovulation, l’absence de corps jaune et doncune hyperestrogénie relative permanente, non compensée par la sécrétion progestative. Lerétro-contrôle négatif de la progestérone sur la libération pulsatile de Gn-RH est donc aboli,induisant une hyper pulsatilité de la Gn-RH responsable d’un taux insuffisant de FSH (quiconcourt à l’arrêt de la maturation folliculaire) et une augmentation de la LH (qui accentuel’hyperandrogénie).

• La présence d’une obésité conduit per se à une surproduction d’estrogènes par aromatisationpériphérique des androgènes. Cette hyperestrogénie permanente renforce la dysrégulation dela pulsatilité du Gn-RH déjà évoquée précédemment.

• La présence d’un hyperinsulinisme avec résistance à l’insuline au niveau des tissu adipeux etmusculaire mais pas au niveau ovarien est fréquente, surtout chez les obèses. Cet hyperinsulini-sme renforce le dysfonctionnement ovarien déjà décrit :◆ L’hyperinsulinisme conduit à une élévation de l’IGF-1 et une diminution de l‘IGFBP-1 intra-

ovarien, augmente ainsi l’hyperandrogénie intra-ovarienne et contribue à l’arrêt de la matu-ration folliculaire.

Représentation schématique des modifications métaboliques observées au cours du syndrome des ovairespolykystiques. (Figure III.6)

InsulineInsuline

Testo libre

GnRH

LH

Tissuadipeuxviscéral

SHBGsynthèse de

LIPOLYSE

Testo

Estradiol

VLDL

TGL

Profilathérogène

.

Cholestérol

Androgènes

Pgone Estrogènes

FFA

Hirsutisme

HDLAltération métabolisme

hépatique

◆ L’hyperinsulinisme freine au niveau hépatique la synthèse de la SHBG augmentant doncl’index de testostérone libre (FAI). Il contribue ainsi à accroître l’hyperandrogénie périphériqueavec ses conséquences sur l’hirsutisme.

◆ L’insulinorésistance entraîne une diminution du cholestérol HDL chez les patientes sanssurpoids avec élévation des triglycéridesVLDL et des acides gras libres augmentant ainsi lerisque cardiovasculaire.


Le traitement sera adapté en fonction de la demande principale de la patiente.

• Une obésité requiert une prise en charge nutritionnelle et diététique, une reprise de l’exercicephysique, et parfois une psychothérapie de soutien. Il n'est pas rare qu'une réduction minimedu poids suffise à la régularisation des cycles menstruels.

• En présence d'un hirsutisme, un traitement pourra associer mesures cosmétiques et prised'acétate de cyprotérone au long cours. La combinaison d'estrogènes (17β-estradiol) etd’acétate de cyprotérone assure une contraception efficace et bien tolérée. Quel que soitl'antiandrogène utilisé, aucun effet remarquable sur la pilosité ne devrait être espéré avant 9mois de traitement.

• Les problèmes de dysovulation et de stérilité imposent généralement le recours à descomposés qui stimuleront directement ou indirectement la croissance folliculaire ovarienne,tels le citrate de clomiphène, les gonadotrophines recombinantes, et les agonistes de laGnRH. L’indication privilégiée dans le SOPK reste l’induction d’ovulation par le citrate declomiphène.

• En cas de résistance marquée à l'insuline un traitement par insulino-sensibilisant (par ex. lametformine) peut être envisagé.



G. HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES SURRÉNALES PAR DÉFICIT ENZYMATIQUE

Les déficits enzymatiques surrénaliens les plus courants sont le déficit en 21-hydroxylase et ledéficit en 11-hydroxylase.

La synthèse des hormones stéroïdes concernées par ces déficits est présentée sur la figure III.7.

Lorsque ces déficits sont complets ou sévères, ils sont suspectés dès la naissance : seulesseront abordées ici les formes à révélation tardive.

Progestérone

Progestérone

∆5-prégnènolone

17-OH Prégnènolone

DHA17OH-Progestérone

17OH-Progestérone

17-21diOH-Progestéroneou 11 Désoxycortisol

ou composé S

Cortisol (F)

Cortisollibre

urinaire (FLU)

Cortisol

Prégnandiol

PrégnanetriolTHF THS

17 Hydroxy-stéroïdes (17OH)

21 Désoxycortisol ∆4Androstènedione

∆4Androstènedione

Testostérone

Testostérone

11OH-Androstènedione

11OH-Androstène

dione

11Ceto-Androstène

dione

11Oxo Andro Etio

17Cétostéroides (17CS)

11Ceto-Androstènedione

Aldostérone

Aldostérone

TétrahydroAldostérone

Corticostérone

11-désoxyCorticostérone

S

21-hydroxylase 21-hydroxylase

21-hydroxylase

11-hydroxylase

11-hydroxylase 11-hydroxylase 11-hydroxylase

Gla

nd

e en

do

crin

eS

éru

mU

rin

e

Métabolisme des hormones stéroïdes mis en jeu dans les déficits enzymatiques en 21-hydroxylase et en 11-hydroxylase (Figure III.7)

I. Le déficit en 21 hydroxylase

Le déficit d’expression de la 21 hydroxylase est une maladie autosomique récessive due à uneatteinte du gène codant pour le cytochrome P450c21. Ce gène est localisé sur le bras courtdu chromosome 6, dans la région HLA du complexe majeur d’histocompatibilité. Ce déficitd’expression conduit à une diminution de la synthèse des stéroïdes en aval du bloc (cortisol etaldostérone) et à une accumulation des stéroïdes en amont du bloc (17OH-progestéroneessentiellement). Le défaut de sécrétion de cortisol entraîne par rétro-contrôle unehypersécrétion d’ACTH responsable de l’hyperplasie des surrénales. La 17OH-progestérone,en excès, est transformée par la 17,20-desmolase en ∆4androstènedione, elle mêmeprécurseur de la testostérone, androgènes responsables de l’hirsutisme, principal symptômeclinique de ces patientes.

1. Les éléments diagnostiques

a. Tableau clinique

■ Dans les formes à révélation tardive où le déficit est incomplet :

• Femmes plutôt petites et trapues microskèles avec une soudure précoce des cartilages deconjugaison liée à l’hyperandrogénie.

• Puberté souvent anormale avec caractères sexuels secondaires précoces, premières règlestardives et cycles irréguliers.

• Morphotype androïde.

• Hirsutisme, s’aggravant progressivement, parfois hypertrophie clitoridienne.

• Antécédents familiaux à rechercher systématiquement car ils orientent le diagnosticdifférentiel.

■ Dans les formes plus frustes :

• Hirsutisme modéré, acné, avec ou sans trouble des règles.

• Infertilité qui, quelquefois, révèle le diagnostic.

b. Tableau biologique

■ Cortisol abaissé mais parfois normal.

■ ACTH augmentée mais parfois normale.

■ ∆4androstènedione généralement augmentée.

■ Testostérone généralement augmentée (mais parfois normale).

■ 17OH-progestérone.

• de base : évaluée à 8h du matin, en phase folliculaire précoce (entre J5 et J8), le plussouvent supérieure à la normale.

• et 1h après stimulation par l’ACTH (Synacthène Immédiat®, 0,25mg) : supérieure à10ng/mL (Le protocole du test au Synacthène est décrit dans le Chapitre II page 60).



■ 21- désoxycortisol.

• de base : élevé (valeurs usuelles <0,17ng/mL).

• et 1h après stimulation par l’ACTH (Synacthène Immédiat®, 0,25mg) : >à 0,70ng/mL(valeurs usuelles sont <0,50ng/mL). Un taux supérieur à 4,0ng/mL affirme undéficit homozygote. Lorsqu’il s’agit de dépistage de sujets hétérozygotes en vued’un conseil génétique, la fiabilité du test au Synacthène Immédiat® avec dosagedu 21-désoxycortisol est proche de 100% alors que ce même test, avec dosage de la17OH-progestérone ne dépiste que 25% des cas.

■ Le diagnostic est fait biologiquement et confirmé par le séquençage du gène cyp21. Il estrecommandé de pratiquer également ce séquençage chez le conjoint car l’hétérozygotie estfréquente.

2. Prévalence

Pour les formes à révélation tardive où le déficit est incomplet elle est d’environ 1/1000naissances.

3. Prise en charge thérapeutique

• symptomatique de l’hirsutisme (voir hirsutisme)

• substitutif : hydrocortisone en cas de stress, grossesse ou désir de grossesse

• induction d’ovulation en cas de désir de grossesse

II. Le déficit en 11-hydroxylase

Le déficit en 11-hydroxylase est aussi une maladie autosomale récessive qui associe clinique-ment un syndrome de virilisation avec une hypertension artérielle. Il est beaucoup moins fréquentque le déficit en 21-hydroxylase.

Le déficit en 11-hydroxylase est responsable d’une diminution de la synthèse du cortisol quientraîne une hypersécrétion d’ACTH responsable de l’hyperplasie des surrénales et d’uneaccumulation des précurseurs situés en amont du bloc : le 11-désoxycortisol (ou composé S)et la 11-désoxycortisostérone responsable de l’hypertension.

1. Les éléments diagnostiques

a. Tableau cliniqueDans les formes à révélation tardive où le déficit est incomplet :

■ Hirsutisme, discrète virilisation.

■ Trouble des règles.

■ Hypertension.

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b. Bilan biologique

■ Il est essentiellement réalisé après un test au Synacthène Immédiat® (cf supra).

• Réponse insuffisante en cortisol (mais elle est également retrouvée dans le bloc en 21hydroxylase).

• Réponse explosive en 17OH-progestérone (mais elle est également retrouvée dans le bloc en21-hydroxylase).

• Réponse explosive en 11-désoxycortisol (ou composé S) : >à 3,1ng/mL (soit 3 fois le taux du95è percentile pour l’âge). Ce résultat est le seul spécifique du déficit en 11-hydroxylase.

• Réponse supérieure à la normale en 11-désoxycortisostérone.

2. Prévalence

Le déficit en 11-hydroxylase représente environ 5% des causes d’hyperplasie congénitale dessurrénales (soit 1/100.000 naissances). Il est beaucoup plus fréquent dans les populations juivesd’origine marocaine.

3. Traitement

Un traitement par hydrocortisone règle le problème de l’HTA, et un traitement par l’Androcur®

règle celui de l’hirsutisme.


H. HYPERPROLACTINÉMIE

Dans la population générale, l’hyperprolactinémie touche environ 1 à 1,5% des adultes. C’est laplus fréquente des pathologies hypophysaires : elle représente 20% des anovulations d’originehypothalamo-hypophysaire.

Ceci explique pourquoi le dosage de prolactine est un examen de dépistage systématique dansles troubles du cycle qu’ils soient primaires ou secondaires.

I. Les éléments diagnostiques

1. Tableau clinique

■ Trouble du cycle et/ou infertilité. Dans la majorité des cas une hyperprolactinémie franche estaccompagnée d’une aménorrhée. Mais cette aménorrhée peut être précédée d’une périodeplus ou moins longue d’oligoménorrhée ou de spanioménorrhée.

■ Galactorrhée spontanée ou le plus souvent provoquée. Toute galactorrhée n’est cependantpas synonyme d’hyperprolactinémie, de même qu’il peut exister une hyperprolactinémie sansgalactorrhée.

2. Tableau biologique

Il est simple : Prolactine supérieure à 25ng/mL

Il est donc fondamental de respecter des règles rigoureuses de prélèvement déjà décrites auChapitre II page 51 et reprises dans le chapitre IV au paragraphe Prolactine page 116.

II. Stratégie diagnostiqueUn arbre décisionnel est proposé sur la figure III.8.

1. Eliminer la possibilité d’une "hyperprolactinémie" physiologique

a. En respectant les conditions de prélèvement

La prolactine est soumise à des variations dont il faut tenir compte.

Variations temporelles

• Pulsatiles : à titre d’exemple , la prolactinémie peut se situer à 10ng/mL au moment du nadiret à environ 25ng/mL au sommet du pulse, 30 minutes plus tard (cf. chapitre II figure II.5).

• Nycthémérales : maximum entre 4h et 10h, minimum entre 23h et 3h. Amplitude de 4 à17ng/mL.

• Menstruelles : elle est un plus élevée en phase lutéale qu’en phase folliculaire. Elle augmenteun peu au cours de la période péri-ovulatoire.

• Après la ménopause. Il est classiquement admis que la prolactine diminue après la méno-pause. Cependant de nombreux travaux montrent que cette diminution est faible voire nonsignificative. Cette diminution est plus sensible dans les cas d’hyperprolactinémie.

96


Exploration d’une hyperprolactinémie. (Figure III.8)

Autres variations

De nombreux facteurs hyperprolactinémiants ont été décrits. Parmi eux sont cités ceux :

■ Qui font augmenter la prolactinémie d’un facteur 1,5 dès la 30ème minute

• Un repas riche en protéines,

• Un exercice physique intense ou un état d’hypoxie,

• Certains examens (gastroscopie, proctoscopie…),

• Un rapport sexuel.

■ Qui font augmenter la prolactinémie d’un facteur ≥ 3 :

• la palpation des seins. Cette augmentation est maximum 5 minutes après l’examen, le retourà la normale ne s’effectue qu’en 20 minutes.

■ Qui font augmenter la prolactinémie en moyenne de 10 % (très exceptionnellement jusqu’à80 %) : le "stress" dû au prélèvement. Aussi, si celui-ci n’a pas été effectué après un repos de20 minutes, est-il nécessaire d’en tenir compte dans l’interprétation des résultats. Il faut savoircontrôler un résultat “anormal” sur un nouveau prélèvement effectué dans les conditionsoptimales, plutôt que de se lancer d’emblée dans la suite des explorations. Il est égalementrisqué d’accorder au seul "stress" une hyperprolactinémie supérieure à 30ng/mL.

J.M.B

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b. En connaissant les autres cas d’hyperprolactinémie physiologique :

■ La grossesse : la prolactinémie augmente progressivement jusqu’au terme où elle atteint 100 à 350ng/mL

■ La lactation.

2. Eliminer la possibilité d’une "hyperprolactinémie" iatrogène

C’est une cause extrêmement fréquente d’hyperprolactinémie. Les valeurs de prolactinémiepouvant atteindre dans certains cas 15 fois la valeur supérieure de la normale. La prisemédicamenteuse doit donc être systématiquement recherchée.

a. Origine

La sécrétion hypophysaire de prolactine est physiologiquement sous le rétrocontrôle négatif exercé parla dopamine. Par conséquent tout facteur susceptible d’entraver l’action de la dopamine a pour effet destimuler la sécrétion de prolactine et de créer une hyperprolactinémie d’origine iatrogène.

Mais à côté de la dopamine, de très nombreux autres facteurs (TSH, sérotonine, histamine,opioïdes, ocytocine, Angiotensine II, GH, VIP, estradiol, adrénaline, cholécystokinine…) peuventêtre à l’origine d’une hyperprolactinémie.

b. Les principes actifs en cause

La liste des spécialités contenant un principe actif (P.A.) hyperprolactinémiant figure sur letableau III. 4. Cette liste n‘est pas exhaustive, mais elle est assez complète. Elle a été établie enaoût 2000 et actualisée en juillet 2003.

Lorsqu'un principe actif est indiqué avec la mention N.D. c'est qu'il est souvent mentionnécomme modifiant la prolactinémie dans des revues générales, ouvrages de synthèse, polycopiésou autres mais qu'il n'a pas été possible de trouver une publication confirmant cette affirmation.

Les contraceptifs et traitements hormono-substitutifs ne figurent pas dans cette liste. En effet,pratiquement tous les auteurs s'accordent à montrer qu'un traitement à base d'ethynyl-estradiol àmoins de 35µg n'affecte pas la prolactinémie même à long terme. Les traitements comportant despatchs d’estradiol type Estraderm 50®, ne provoquent pas d'augmentation significative de laprolactinémie. Seuls des traitements comportant des doses élevées d'estradiol et/ou des traitementsavec des estrogènes d'origine équine semblent augmenter significativement la prolactinémie.

L’importance de l’hyperprolactinémie est extrêmement variable : elle dépend◆ Du mécanisme d'action du P.A. ◆ Du mode d'administration du P.A. ◆ De la quantité administrée et du temps pendant laquelle elle a été administrée.◆ Du temps écoulé entre la dernière prise du P.A. et le moment du prélèvement.◆ Certains P.A. ne modifient que le rythme nycthémèral de la PRL.◆ Certains P.A. ne modifient que la réponse aux tests (TRH, Métoclopramide ou autres...).◆ Des associations de P.A. peuvent conduire à potentialiser ou à inhiber l'effet hyperprolactinémiant

de l'un d'eux.◆ Du sujet traité par le principe actif. ◆ Des études publiées. Il n'est pas rare que les résultats soient contradictoires.

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Acebutolol Antihypertenseur 0Adalate Antihypertenseur 0Agréal Bouffées chaleur +Aiglonyl Neuroleptique +Aldomet Antihypertenseur +Alepsal Antiépileptique +Alpress Vasodilatateur -Amlor Insuff. coronaire 0Anafranil Antidépresseur +Anausin Antiémétique +Antalvic Analgésique N.D.Anxyrex Anxiolytique 0Aparoxal Antiépileptique +Apokinon Antiparkinsonien -Arolac Antiparkinsonien -Arpamyl Antihypertenseur +Artane Antiparkinsonien 0Atarax Anxiolytique N.D.Atenolol Antihypertenseur 0Atrium Anxiolytique N.D.Avlocardyl Antihypertenseur 0Azantac Antiulcéreux +/-/0 Azerty Analgésique +Barnetil Neuroleptique +Baypress Antihypertenseur N.D.BetaAdalate Antihypertenseur 0Betatop Antihypertenseur 0Bipretérax Antihypertenseur 0BiTildiem Antihypertenseur 0Bradyl Antihypertenseur +Bromazépam Anxiolytique 0BromoKin Antiparkinsonien -Buspar Anxiolytique +Caldine Antihypertenseur 0Capergyl Déficit Sens P. Agé -Captea Antihypertenseur -Captirex Antihypertenseur -captolane Antihypertenseur -Captopril Antihypertenseur -Catapressan Antihypertenseur 0Céphalgan Antimigraineux +Chronadalate Antihypertenseur 0Cimétidine Antiulcéreux +/0Clopixol Neuroleptique +Clozapine Pan p Neuroleptique +Codeine Analgésique N.D.Colchimax Antigoutteux +Comtan Antiparkinsonien -Contramal Analgésique +Coversyl Antihypertenseur 0Défanyl Antidépresseur +Deltazen Antihypertenseur 0Depakine Antiepileptique -Deroxat Antidépresseur +/0Desernil Antimigraineux -Diacor Insuff. coronaire 0Diazépam Anxiolytique 0Diergo-spray Antimigraineux -Dihydan Antiépileptique +Dihydroergotamine Antimigraineux -Dilantin Antiépileptique +Dilrene Antihypertenseur 0Diltiazem Antihypertenseur 0Dipipéron Neuroleptique N.D.Dogmatil Neuroleptique +Dolosal Analgésique +Dopamine Tonicardiaque -Dopergine Antiparkinsonien -Dostinex AntiHyperPLT -Droleptan Neuroleptique +Durogésic Anesthésiant +Ecazide Antihypertenseur -Edronax Antidepresseur N.D.Effexor Antidépresseur +/0Elavil Antidépresseur N.D.Equanil Anxiolytiques +Equilium Neuroleptique +Equitam Anxiolytique N.D.Ergodose Déficit Sens P. Agé -Espéral Désintoxication N.D.Estulic Antihypertenseur -Eubine Analgésique +Eubispame Antitussif +Fentanyl Analgésique +Flodil Antihypertenseur +Floxifral Antidépresseur +Fluanxol Neuroleptique +Fortal Analgésique +Gabrene Antiépileptique N.D.Gardénal Antiépileptique +Gynergène Antimigraineux -Halcion Hypnotique +/0Haldol Neuroleptique +Hémipralon Antihypertenseur 0Humoryl Antidépresseur N.D.Hydergine Déficit Sens P. Agé -

SYMBOLES EFFETS ($)Augmente +Diminue -Sans effet 0Contradictoires +/-/0 ou +/0 Pas publié N.D.(*) Rares galactorrhées

Ikaran Antimigraineux -Imigrane Antimigraineux -Imiject Antimigraineux -Imovane Hypnotique N.D.Insidon Antidépresseur N.D.Iskédyl AntiHyperPLT -Isméline Antiglaucomateux -Isoptine Antihypertenseur +Ivadal Hypnotique +Kaneuron Antiépileptique +Kaologeais Colopathie +Kapanol Analgésique +Kinupril Antidépresseur N.D.Lamaline Analgésique +Largactil Neuroleptique +Laroxyl Antidépresseur N.D.Leponex Neuroleptique +/0Lexomil Anxiolytique 0Logimax Antihypertenseur ? 0/+Logroton Antihypertenseur 0Lopressor Antihypertenseur 0Lopril Antihypertenseur -Loxapac Neuroleptique +Loxen Antihypertenseur +/0Ludiomil Antidépresseur +Lysanxia Anxiolytique N.D.Majeptil Neuroleptique +Mantadix Antiparkinsonien -Marsilid Antidépresseur N.D.Melleril Neuroleptique +Méprobamate Anxiolytique +Mépronizine Hypnotique +Méthadone Désintoxication +Méthyldopa Antihypertenseur +Migpriv Antimigraineux +Migwell Antimigraineux -Minipress Vasodilatateur -Moclamine Antidépresseur +Modécate Neuroleptique +Moditen Neuroleptique +Modopar Antiparkinsonien +Modopar Antiparkinsonien -Mogadon Hypnotique N.D.Morphine Analgésique +Moscontin Analgésique +Motilium Antiémétique +Motival Antidépresseur +/0Nom Propriété EffetNalone Antimorphinique 0Nalorex Psychotrope 0Nalorphine Analgésique +Naramig Antimigraineux N.D.Narcan Antimorphinique 0Narcozep Anesthésiant 0Neuleptil Neuroleptique +Neurolithium Normothymique 0Nidrel Antihypertenseur N.D.Nifédipine Antihypertenseur 0Nizaxid Antiulcéreux 0Noctamide Hypnotique +Noctran Hypnotique N.D.Norgagil Colopathie +Normison Hypnotique +Norprolac AntiHyperPLT -Novalm Anxiolytique +Novapamyl Antihypertenseur +Novazam Anxiolytique 0Nozinan Neuroleptique +Nubain Analgésique +Nuctalon Hypnotique N.D.Oltens Antihypertenseur -Orap Neuroleptique +Orténal Antiépileptique +Palfium Analgésique N.D.Palpipax Sédatif cardiaque +Parégorique Lafran Antidiarréique +Parkinane Antiparkinsonien 0Parlodel AntiHyperPLT -Pepcidac Antiulcéreux 0Pepdine Antiulcéreux 0Pérénan Déficit Sens P. Agé -Périactine Antiallergique -Péridys Antiémétique +Permax AntiHyperPLT -Pertofran Antidépresseur +/0Péthidine Analgésique +Piportil Neuroleptique +Plitican Antiémétique N.D.Ponderal Retiré Anorexigène +Prazinil Anxiolytique (*)Précyclan Syndr.Prémentruel +Prédalgic Analgésique +Prétérax Antihypertenseur 0Primpéran Antiémétique +Primpéroxane Antiémétique +Prokinyl Antiémétique +

Propranolol Antihypertenseur 0Prothiaden Antidépresseur N.D.Prozac Antidépresseur 0Quitaxon Antidépresseur N.D.RaniplexTouraine Antiulcéreux +/-/0 Ranitidine Antiulcéreux +/-/0Renitec Antihypertenseur 0Requip Antiparkinsonien -Revia Psychotrope 0Rimifon Antituberculeux N.D.Risperdal Neuroleptique +Ritaline Psychostimulant -Rivotril Antiépileptique N.D.Rohypnol Hypnotique 0Sabril Antiépileptique 0Sanmigran Antimigraineux 0Sectral Antihypertenseur 0Seglor Antimigraineux -Seloken Antihypertenseur 0Sémap Neuroleptique +Séresta Anxiolytique N.D.Sermion Déficit Sens P. Agé 0Seropram Antidépresseur +Sevredol Analgésique +Sibelium Antimigraineux +Sinemet Antiparkinsonien ?-/+Sinéquan Antidépresseur N.D.Skenan Analgésique +Solian Neuroleptique +Stablon Antidépresseur 0Stilnox Hypnotique +Stomédine Antiulcéreux +/0Subutex Désintoxication +Sultopride Neuroleptiques +Surmontil Antidépresseur +Survector Antidépresseur -Synédil Neuroleptique +Tagamet Antiulcéreux +/0Tamik Antimigraineux -Tégrétol Antiépileptique 0Témesta Anxiolytique N.D.Temgésic Analgésique +Tenodarte Antihypertenseur 0Tenordate Antihypertenseur 0Ténorétic Antihypertenseur 0Ténormine Antihypertenseur 0Tensionorme Antihypertenseur +Téralithe Normothymique 0Tercian Neuroleptique N.D.Terfluzine Neuroleptique +Théralène Neuroleptique N.D.Tiapridal Neuroleptique +Tiapride Neuroleptique +Tildiem Antihypertenseur 0Tofranil Antidépresseur +/0Topalgic Analgésique +Tranxène Anxiolytique N.D.Triatec Antihypertenseur 0Trilifan Neuroleptique +Tripéridol Neuroleptique N.D.Trivastal Anti-ischémique -Ulcirex Antiulcéreux +/-/0Urbanyl Anxiolytique N.D.Valium Anxiolytique 0Valproate Antiepileptique -Vasobral Déficit Sens P. Agé -Vérapamil Antihypertenseur +Vératran Anxiolytique N.D.Vesadol Anxiolytique +Victan Anxiolytique N.D.Vidora Antimigraineux +Visken Antihypertenseur -Vogalène Antiémétique 0Xanax Anxiolytiques +Xaten Antihypertenseur 0Yohimbine Vasodilat. Génital 0Zamudol Analgésique +Zenium Déficit Sens P. Agé -Zidac Antiulcéreux +/-/0Zoloft Antidépresseur 0Zomig Antimigraineux 0Zumalgic Analgésique +Zyprexa Neuroleptique +/0

Modifications de la prolactinémie d'origine iatrogène . (Tableau III.4)

Nom Propriété Effet Nom Propriété Effet Nom Propriété Effet

($) Tout effet mentionné a fait l'objet d'une étude réalisée in vivo dans l'espèce humaine référencée dans Pub-Med . La mention N.D. indique qu'aucune publication répondant à ces critères n'a pu être trouvée (Actualisation Juillet 2003)

J.M.B

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En pratique on retiendra :

■ Une règle est couramment admise pour permettre d'évaluer la prolactinémie endogène dupatient sous thérapeutique hyperprolactinémiante. C'est la "règle des 4 jours". Cela revient àarrêter le traitement pendant 4 jours et prélever après.

■ Cette règle est un pis-aller . Elle souffre de nombreux inconvénients :

• il n'est souvent pas possible d'arrêter aussi longtemps la prescription (neuroleptiques par exemple)

• le retour à la "normale" dépend de la durée de vie du P.A., de la quantité etc....

• la démonstration de l’hyperprolactinémie n’est pas toujours essentielle, en particulier si detoutes manières on ne peut la traiter (interaction médicamenteuse avec un psychotrope) ouarrêter le médicament qui la provoque.

3. Eliminer la possibilité d’une "hyperprolactinémie" d’origine exogèneou périphérique

■ Lésions des seins et du thorax : chirurgie, brûlure, zona.

■ Hypothyroïdie primaire

■ Insuffisance rénale chronique : (l’hyperprolactinémie est corrigée par la transplantation, resteinchangée par la dialyse)

■ Insuffisance surrénale glucocorticoïde (l’hyperprolactinémie est corrigée par la substitutionglucorticoïde)

■ Cirrhose hépatique

■ Syndrome des ovaires polykystiques

■ Sécrétion ectopique de prolactine (adénocarcinome rénal, cancer bronchopulmonaire)

■ Lésion de la moelle cervicale

4. Eliminer la possibilité d’une "macroprolactine"

La macroprolactine ou big-big-prolactine (bbPRL) est une forme circulante de prolactine dehaute masse moléculaire (>150kDa) constituée d’une prolactine monomérique (mPRL) liée à unIgG. Cette IgG peut être assimilée à un auto-anticorps dirigé contre la prolactine, elle n’est doncpas présente physiologiquement. La plupart des auteurs s’accordent aujourd’hui pour penserque la bbPRL n’est que faiblement bioactive chez l’être humain. Sa présence n’est donc pas,par elle-même, pathogène. Sa clairance métabolique est très inférieure à celle de la mPRL, saconcentration plasmatique s’en trouve très augmentée.

Le problème diagnostique posé par la présence d‘une bbPRL est avant tout un problèmeanalytique. Si le dosage est réalisé avec un immunodosage qui reconnaît la bbPRL au mêmetitre que la mPRL bioactive, le résultat est entaché d’une importante erreur par excès. Parexemple : un immunodosage sensible à la bbPRL donnera un résultat de prolactine à 160ng/mLchez une patiente qui présente 7 ng/mL de mPRL (valeur normale) et 90% de bbPRL.

Ce problème analytique est fréquent : il peut concerner avec certains immunodosages 25% deshyperprolactinémies. (Se reporter au chapitre IV paragraphe Prolactine).


Quand-doit-on suspecter la présence d’une macroprolactine ?

■ Devant toute divergence clinico-biologique. Une valeur élevée de prolactinémie nonaccompagnée de signes d’hyperprolactinémie (troubles du cycle, galactorrhée) doit fairesuspecter une bbPRL et prescrire spécifiquement son dosage.

■ Devant toute divergence de résultats inter-laboratoires et/ou inter-techniques. Si, lors de la vérificationd’un premier résultat élevé, l’hyperprolactinémie n’est pas confirmée en utilisant un immunodosagedifférent, il faut suspecter une bbPRL. Bien entendu le diagnostic sera confirmé si ce contrôle estréalisé sur le même prélèvement et par le dosage de la bbPRL par chromatographie .

5. Rechercher une tumeur hypophysaire

a. Par scanner ou mieux IRM.

Il peut s’agir

■ D’un microadénome intrasellaire. La mPRL est le plus souvent comprise entre 30 et100ng/mL.

■ D’une tumeur plus volumineuse de la région hypophysaire (parfois accompagnée de troublesdu champ et de l’acuité visuels) Figure III.9.

• macroadénome à prolactine : la mPRL est le plus souvent supérieure à 150 ng/mL

• tumeur non prolactinique à point de départ hypothalamique ou hypophysaire entraînant unecompression au niveau de la tige pituitaire et une hyperprolactinémie de déconnexion. Le tauxest alors plus faible que ne le laisserait présager la taille de la tumeur.

IRM hypophysaire : Image 1 Coupe anatomique : 1 : hypophyse ; 2 : sinus ethmoïdal, 4 : plancher de la selle, 6 :carotide, 7 : paroi externe du sinus caverneux. Image 2 : IRM d’une hypophyse normale. Image 3 : IRM d’unmicroadénome (hyposignal placé au centre de l’hypophyse). Image 4 : Macroadénome (indiqué par la flèche)(Figure III.9)

image 1 image 2

image 3 image 4


b. Par les test au TRH et/ou au Métoclopromide

Ces tests ont été décrits dans le Chapitre II page 52.

Certaines équipes les pratiquent pour confirmer le diagnostic de "tumeur". Cependant lalittérature a bien démontré qu’il existait des tumeurs qui répondaient normalement aux tests etdes hyperprolactinémies fonctionnelles qui ne répondaient pas aux tests.

III. Prise en charge thérapeutique■ Elle peut être :

• Chirurgicale, par voie trans-sphénoïdale.

• Médicamenteuse. Les agonistes dopaminergiques (Parlodel®, Norprolac®, Arolac®, Dopergine®‚et Dostinex®) inhibent la sécrétion de prolactine. A la suite du traitement, la prolactinecirculante devient normale et des cycles ovulatoires sont obtenus dans 70 à 80% des cas. Untraitement, pour être efficace sur l’adénome doit être pris au long cours et maintenir laprolactinémie en dessous de 10 ng/mL.

■ Indications :

Les macroprolactinomes (>10mm) sont en général traités médicalement d’abord. Lesmicroprolactinomes peuvent être traités chirurgicalement d’emblée : l’attitude thérapeutiquedépend essentiellement des "écoles". Une véritable résistance ou intolérance aux agonistesdopaminergiques indique la chirurgie.

En cas de grossesse, on peut interrompre le traitement si l’adénome est inférieur à 20mm et àdistance des structures neurologiques et vasculaires (exemple sinus caverneux).

103


I. HYPOFERTILITÉ FÉMININE

I. Stratégie diagnostique

L’hypofertilité d’origine féminine ne peut être évoquée qu’après une enquête systématique del’hypofertilité du couple. On évoque la possibilité d’une telle hypofertilité s’il n’y a pas degrossesse après plus d’un an de vie commune avec rapports réguliers et si le bilan du partenaire(spermogramme) est normal.

Ne sera décrite que la prise en charge de la femme.

Cette stratégie se déroule en deux étapes.

1. Interrogatoire et examen clinique et gynécologique

■ Interrogatoire :◆ L'âge ◆ La présence ou non de règles

- si absence de règles : l'aménorrhée est-elle primaire ou secondaire?- si présence de règles : date de ces dernières et leur régularité.

◆ La prise ou la perte de poids◆ La recherche de facteurs psychologiques pouvant jouer un rôle sur l'infécondité.◆ La recherche d'antécédent d'infection génitale, d'intervention chirurgicale, d'avortement◆ La recherche d'une pathologie associée (diabète, dysthyroïdie, dysfonctionnement rénal, etc...)◆ La recherche dans l'entourage familial proche d'hypofertilité ou de stérilité.◆ La recherche de prise de médicaments antidépresseur, anti-asthmatique, de tabac, d'alcool...

■ L’examen clinique général recherche :◆ Le rapport poids/taille, le rapport taille/hanche.◆ Un hirsutisme◆ Un hypercorticisme◆ Un hyperinsulinisme◆ Une dysthyroïdie◆ Une galactorrhée

■ L'examen gynécologique :◆ Appréciation clinique de l'imprégnation estrogénique .

- Au niveau vaginal et cervical.- Examen de la glaire cervicale (idéalement, en période pré-ovulatoire) : filance et abondance

et au cours d’un test de Hühner.◆ Appréciation de la sécrétion de progestérone par l'examen de la courbe ménothermique.

- La présence d'un décalage thermique signe l'existence d'une ovulation.- L'amplitude du décalage, le niveau et la durée du plateau thermique seront analysés.

■ L’imagerie :◆ Recherche d’une pathologie tubo-utérine : hystérographie systématique.◆ Recherche d’une pathologie tumorale : échographie pelvienne.


2 Les éléments d'information recueillis orientent le diagnostic.

■ Ils permettent de suspecter :• Une infertilité liée à un problème "mécanique" (anomalie tubo-utérine, mauvaise perméabilité

des trompes, endométriose).• Une infertilité liée à un problème immunitaire d’incompatibilité glaire/sperme (test de Hühner

ou postcoïtal, test de pénétration croisée, recherche d’anti-corps).• Une infertilité liée à un dysfonctionnement hormonal (se rapporter aux chapitres concernés).

◆ Troubles du cycle◆ Aménorrhée primaire ◆ Aménorrhée secondaire sans hirsutisme ◆ Hirsutisme ◆ Ovaires micropolykystiques ou dystrophies ovariennes ◆ Déficits enzymatiques conduisant à une hyperplasie des surrénales◆ Hyperprolactinémie et galactorrhée◆ Ménopause, ménopause précoce

■ Si aucune des pathologies citées ci-dessus n’est clairement identifiée, une hypofertilité pardiminution de la réserve ovarienne sera suspectée et son exploration entreprise.

2. Exploration de la réserve ovarienne.

a. Bilan hormonal de base

Ce bilan doit être réalisé au mieux le 3ème jour du cycle ou, éventuellement au 2ème ou 4ème jour(J1 représente le jour -quelque soit l’heure- où les règles ont commencé).

Il doit obligatoirement comprendre le dosage de l’estradiol et de la FSH plasmatique. Le dosagede l’Inhibine-B lui est souvent associé. Les résultats ne peuvent être interprétés qu’en fonctiondes valeurs de référence de la technique utilisée.

L’ensemble des auteurs s’accordent à reconnaître que si le résultat d’estradiol et/ou de FSH estanormal, il faut très fortement suspecter une diminution de la réserve ovarienne. En d’autrestermes le potentiel folliculaire de la patiente est diminué, le processus de vieillissement ovarienest amorcé. Il faut souligner que ce processus peut mettre des mois pour atteindre l’épuisementcomplet du stock folliculaire et ne pas assimiler un résultat d’E2 ou de FSH anormal à unestérilité définitive. L’Inhibine B ne fait, dans la grande majorité des cas, que confirmer les résultatsde FSH et d’estradiol sans apporter d’information supplémentaire.

L’AMH est en cours d’évaluation comme marqueur de la réserve folliculaire.

Ce bilan sera souvent prescrit une deuxième fois pendant la prise en charge thérapeutique poursuivre l’évolution de la réserve ovarienne.

Quelques exemples de bilans à J3 et le diagnostic suspecté sont reportés sur le tableau III.5.Les mécanismes physiopathologiques permettant de comprendre ces différents bilans sontdécrits dans le Chapitre III page 110. "Ménopause".

105


b. Tests dynamiques

Le test de stimulation par un analogue de la GnRH

Il s’agit du GnRH Agonist Stimulation Test ou GAST. Il utilise l’effet "flare up" agoniste de cesanalogues.

■ Dosage de l’estradiol à J2 puis injection de GnRH (exemple : Enanthone) ; dosage de l’E2 àJ3 et J4 .

■ Le pronostic de grossesse ultérieure est : ◆ >10% si l’E2 reste faible,◆ Voisin de 40% si l’E2 augmente à J3,◆ Supérieur à 50% si l’E2 augmente de plus de 50% entre J2 et J4.

■ Le test peut être réalisé sur le même cycle que celui d’une stimulation ovarienne effectuée envue d’une procréation médicalement assistée.

■ La réalisation de ce test n'est pas encore parfaitement standardisée. Réponse différente selonle protocole de stimulation choisie et suivant la nature de l'analogue de la GnRH choisi.

Le test de stimulation par la FSH exogène

Il s’agit du Exogenous FSH Ovarian Test ou EFORT.

■ Dosage de l’estradiol et de la FSH à J3 puis injection de 300UI de FSH ; dosage de l’E2 à J4.

■ Les normo-répondeuses ont toutes à J3 une FSH <à 10 UI/L, une augmentation d’E2 de plusde 30pg/mL.

■ Les hypo-répondeuses ont toutes à J3 une FSH >à 10 UI/L, une augmentation d’E2 de moinsde 30pg/mL.

c. Echographie pelvienne

Elle a pour but l’évaluation morphologique de la cohorte folliculaire (nombre et taille des folliculesà antrum) en phase folliculaire précoce. Elle serait un bon reflet de la réserve ovarienne quandelle dénombre les petits follicules ≤ 6mm.

FSH (référence : <10 UI /L) E2 (référence : >15<35 pg/mL) InhB (référence : >45 pg/mL) On doit suspecter :

25 <10 <10 Une ménopause (si bilan confirméà plusieurs mois d’intervalle)

15 50 de 20 à 140 Une réserve ovarienne diminuée




Exploration de la réserve ovarienne : exemples de bilan au 3ème jour du cycle. (Tableau III.5)


II. Prise en charge thérapeutique

1. L’induction d’ovulation

Elle est entreprise pour pallier le plus souvent à un dysfonctionnement hormonal féminin(dysovulation, anovulation...).

Elle consiste à :

1. Induire un maturation monofolliculaire par des antiestrogènes ou la GnRH pulsatile ou lesgonadotrophines.

2. Puis provoquer éventuellement l’ovulation par l’injection d’hCG (effet LH-like). Cedéclenchement n’est effectué, dans la majorité des cas, qu’après le traitement par lesgonadotrophines.

3. Programmer une fécondation par les voies naturelles ou par insémination artificielle.

a. Induction de l’ovulation par les anti-estrogènes

Mécanisme d'action

Le citrate de clomiphène (Clomid®, Pergotime®) ou le tamoxifène (Tamofène®, Kessar®) sontdes antiestrogènes de structure non stéroïdienne qui bloquent les récepteurs estrogéniques del'hypothalamus. Le feed-back négatif exercé par l'estradiol endogène au niveau hypothalamiqueest inhibé ce qui entraîne une augmentation des pulses sécrétoires du GnRH. Cette sécrétionprovoque, au niveau hypophysaire, une libération de FSH et de LH qui stimule la maturationfolliculaire et permet d'ovulation. La phase folliculaire est souvent de durée supérieure à lanormale.

Indications

• Les infertilités par anomalie de l'ovulation lorsque les activités gonadotrope et estrogèniquesont conservées en l'absence d'étiologie spécifique (anovulations eugonadotropes et ovairespolykystiques).

• Quelque fois dans les dysovulations avec insuffisance lutéale.

• Dans les dysovulations entraînant une phase lutéale courte.

• Ne peut être employé dans l'aménorrhée hypothalamique avec hypoestrogènie.

Posologie◆ Habituellement 50mg/jour (mais aussi 100mg/jour) du 3ème au 7ème jour ou du 5ème au9ème jour du cycle.◆ En cas d'absence de réponse on peut augmenter jusqu'à 250mg/jour, certains praticiens

préfèrent s’arréter à 150mg/j).

Surveillance

■ Essentiellement clinique : aspect de la glaire cervicale et détection de l'ovulation par lecture dela courbe ménothermique.

107

■ Parfois biologique et échographique en l’absence de grossesse : ◆ Estradiolémie pour surveiller la croissance folliculaire et/ou progestéronémie au cours de la

phase lutéale pour vérifier la normalisation de la fonction du corps jaune.◆ Suivi du développement folliculaire à l’échographie, afin de mieux définir les causes de

l’échec.

Intérêt

C'est le traitement utilisé en première intention excepté dans l'aménorrhée hypothalamique avechypoestrogènie.

Les risques d'hyperstimulation sont relativement faibles.

N.B. : Il est inutile de poursuivre au delà de 4 à 6 mois un traitement au Clomiphène bien conduitqui n'aurait pas abouti à une grossesse.

b. Induction de l’ovulation par la Gn-RH pulsatile

Mécanisme d'action

La Gn-RH injectée de manière pulsatile mime l'effet de la GnRH endogène et donc respecte lesmécanismes de régulation hypophysaire.

Traitement très "physiologique" qui n'entraîne pas d'hyperstimulation.

IndicationsAménorrhées hypothalamiques ou suprahypophysaires ne répondant pas au Clomid®.

Le principe actifC'est la Gn-RH commercialisé sous les noms de Lutrelef®‚ Pulstim®.

PosologieInjection pulsatile, grâce à une pompe portable automatique par voie SC ou IV de 5 à 25microgrammes de GnRH par décharge. Une décharge toutes les 90 minutes.

Surveillance

■ Essentiellement clinique: aspect de la glaire cervicale et détection de l'ovulation par lecture dela courbe ménothermique et échographie.

■ Plus rarement biologique : recherche de la décharge ovulante de LH ou contrôle de l'estradiolémie.

c. Induction de l’ovulation par les gonadotrophines

Principe

Apport exogène de gonadotrophines pour provoquer, par stimulation directe de la fonctionovarienne, une maturation monofolliculaire et une ovulation.

Cette thérapeutique est potentiellement dangereuse, car elle court-circuite les mécanismes derétro-contrôle hypothalamo-hypophyso-ovariens. Bien conduite elle devra aboutir en unequinzaine de jours à la maturation d'un seul follicule et l'expulsion d'un seul ovocyte. Mal conduite,



elle peut provoquer au mieux une maturation plurifolliculaire et -en cas de fécondation- à unegrossesse multiple, au pire à une hyperstimulation ovarienne (cf infra).

Indications

Insuffisances hypophysaires. Echecs des traitements par pompe LH-RH. Anovulations /dysovulationsaprès échec des anti-estrogènes. SOPK mais prudence : très fort risque d’hyperstimulation.Stimulation associée à une insémination intra-utérine si stérilité inexpliquée.

Quelles sont les gonadotrophines actuellement utilisées?

Pour induire la maturation folliculaire seront utilisés, suivant les cas, la FSH recombinante(Puregon®, Gonal-F®), parfois la FSH purifiée (Fostimon®), la FSH et la LH (Menopur®), et la LHRecombinante (Luveris®).

Pour provoquer l’ovulation, l’hCG (Gonadotrophine chorionique "Endo"® ) ou de l’hCGrecombinante, (Ovitrelle®).

Conduite du traitement

Les schémas thérapeutiques varient considérablement en fonction du contexte clinique, du typede gonadotrophine utilisé, des modalités de stimulation choisie etc. Le plus souvent :

Le traitement débute généralement entre le 2ème et le 5ème jour des règles spontanées ou induites.

La dose initiale varie de 1/2 à 3 ampoules de gonadotrophines (FSH et/ou LH) par jour. Lesdoses les plus faibles sont utilisées en première intention. Puis les injections sont modulées enfonction des résultats de l'échographie et de l'estradiolémie.

Le déclenchement de l'ovulation se fait, suivant les protocoles par 3000, 5000 ou 10000 UId'hCG quand l'estradiolémie atteint environ 250pg/ml et que le follicule dominant mesure de 18à 20 mm de diamètre. Ces critères peuvent un peu varier d’une équipe à l’autre. Par contre ledéclenchement n’est jamais pratiqué si il existe plus de 2 follicules dominants et/ou uneestradiolémie supérieure à 1200pg/mL afin de ne pas déclencher une "hyperstimulationovarienne" (cf. infra).

La posologie est adaptée quotidiennement en fonction des résultats fournis par l'échographieet les dosages hormonaux. La fréquence des examens de surveillance varie de un par semaineà un par jour en fonction du contexte de l’évolution et du stade de croissance folliculaire.

Surveillance du traitement

Elle est à la fois hormonale et échographique.

■ Dosage de l'estradiol (et de la LH plasmatique pour certaines équipes) tous les 3 ou 7 joursen début de traitement, éventuellement plus fréquemment lorsque l'on approche de la périodepéri-ovulatoire.◆ Le dosage de l'E2 plasmatique est fondamental dans cette surveillance. Le résultat doit être

rendu dans la demi-journée. Il doit être parfaitement reproductible y compris dans les valeursfaibles d'estradiolémie. La valeur de l'estradiolémie permet de mesurer la capacitéfonctionnelle du follicule en cours de maturation (se reporter chapitre IV page 141).

◆ La LH permettra de surveiller l'approche éventuelle du pic pré-ovulatoire et donc la périodepropice à un rapport sexuel.

■ L'échographie indiquera la taille du follicule.

■ La surveillance de la courbe ménothermique permettra de surveiller la présence d'une ovulation,puis celle d'un corps jaune . Son maintien au dessus de 37°1 après la date présumée des règlesest en faveur d'une grossesse. Le dosage de l'hCG plasmatique permettra alors de le confirmer.

Attention au risque d’hyperstimulation ovarienne

Ce risque est lié à l’injection d’hCG en présence d’un ovaire multifolliculaire et estsouvent pérénisé par l’hCG placentaire quand il y a grossesse. Il est associé à unehyperestrogénie massive.

Il est classé en 3 degrés : 1, 2 et 3. Le degré 3 est caractérisé par des troubles ioniques,une oligourie, un collapsus, hyperviscosité, fuite extravasculaire (ascite, hydrothorax),hypercoagulabilité constante et parfois accidents thromboemboliques veineux etartériels graves.

Le traitement : repos, restriction hydrosodée, parfois antialdostérone, perfusiond’albumine, corticoïdes, dialyse, héparine de bas poids moléculaire

Ce syndrome peut être prévenu si l’injection d’hCG n’est pas faite.

2. La stimulation de l’ovulation en vue d’une fécondation "in vitro"

Cette prise en charge est complexe. Elle est réalisée dans des centres spécialisés et agréés. Ellene peut être abordée en détail dans le cadre de cet ouvrage. Brièvement :

La stimulation de l’ovulation en vue d’une fécondation "in vitro" est entreprise pour pallier à uneinfertilité du couple :

- Chez la femme : une infertilité due à un obstacle "mécanique" à la fécondation ou à undysfonctionnement hormonal qui n’a pas pu conduire à une grossesse après inductiond’ovulation.

- Chez l’homme : une hypofertilité ou une infertilité (la technique "ICSI" permettant l’obtentiond’une grossesse avec un seul "spermatozoïde").

Elle consiste à :

1. Inhiber le déclenchement d’une ovulation spontanée par des agonistes de la GnRH(Decapeptyl® ou Suprefact®) qui ont un effet à moyen ou long terme ou par des antagonistesde la GnRH (Cetrodide® ou Orgalutran®) qui ont un effet à très court terme.

2. Induire une maturation plurifolliculaire par les gonadotrophines (FSH, LH ou FSH+LH cf infra)

3. Provoquer l’ovulation par l’injection d’hCG (effet LH-like).

Elle est suivie d’une ponction des follicules 36h après l’injection d’hCG pour récupérer lesovocytes, d’une fécondation "in vitro" et d’une implantation in utero du ou des embryons (voir

aussi chapitre IV page 141).



J.M.B

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J. LA MÉNOPAUSE

La ménopause correspond à l'interruption physiologique des cycles menstruels. Elle estgénéralement précédée par une phase de "périménopause" qui peut durer plusieurs mois àplusieurs années et qui est caractérisée par des irrégularités menstruelles.

I. Rappel physiologique

1. Chronologie des mécanismes biologiques conduisant à la ménopause

Cette chronologie est résumée sur le Tableau III.6 La ménopause est définitivement installéequand le stock de follicules primaires est complètement épuisé.

• Au cours des années qui précèdent cet épuisement, le nombre de follicules capables depoursuivre normalement leur évolution diminue. A cette diminution correspond parallèlement unebaisse de la production folliculaire d'inhibine. Il en résulte une levée du rétrocontrôle négatifexercée par l'inhibine sur la sécrétion de FSH. Peu à peu la concentration plasmatique de la FSHaugmente et ceci malgré des valeurs normales voire élevées d'estradiolémie. Cette valeur élevéede FSH plasmatique est responsable d'une maturation folliculaire accélérée (augmentation de lataille de la cohorte sélectionnée à chaque cycle) et donc de cycles plus courts (phase folliculaireraccourcie). Ce sont les premiers signes de la périménopause.

• Progressivement la raréfaction des follicules et leur mauvaise qualité associées à l’inefficacitécroissante de la FSH pour stimuler une maturation folliculaire cyclique normale conduit à descycles certes parfois ponctués d'une ovulation mais avec une phase lutéale très souventinadéquate. Pendant cette période, un taux d’estradiol élevé en début de phase folliculaire estfréquemment retrouvé, secondaire à l’hyperstimulation de la FSH.

• La dernière période correspond à l’épuisement du stock folliculaire. Les ovulations disparaissent.La FSH demeure en permanence élevée (elle est multipliée par 5 par rapport à sa valeur enphase folliculaire) ainsi que la LH. L’estradiol s’effondre définitivement : sa concentrationplasmatique est extrêmement faible (plus faible que la concentration minimale trouvée en phasefolliculaire). Des périodes parfois prolongées d'aménorrhée totale peuvent donner une fausseimpression de ménopause confirmée alors qu'il existe une hyperestrogénie relative (absenced’ovulation et donc de progestérone).

• Le clinicien estime que la ménopause est définitivement installée au bout d'un an d'aménorrhéetotale ou bien après trois tests aux progestatifs successifs négatifs.

2. Sur le plan hormonal

Pendant la période de périménopause, il existe une baisse progressive de la folliculogénèse etdonc de la maturation folliculaire. Il s'en suit une diminution progressive des concentrationsplasmatiques d’estrogènes (estradiol et estrone). Les cycles devenant anovulatoires, les phaseslutéales normales deviennent de plus en plus rares et la concentration de progestéroneplasmatique tend à rejoindre celle d'une phase folliculaire.

113


Quand la ménopause est installée, l'insuffisance estrogénique est la règle. L'estrogène majeurdevient l'estrone dont l'origine est essentiellement périphérique, par aromatisation des androgènesprovenant soit de la cortico-surrénale soit du stroma ovarien. En effet, malgré l'extinction du capitalfolliculaire, les ovaires ne sont pas complètement au repos et le stroma ovarien conserve la facultéde synthétiser des androgènes sous l’effet de la LH.

De ce fait, il s'installe une hyperandrogénie relative plus ou moins importante selon les femmes.Cette hyperandrogènie se trouve accentuée par une baisse de production hépatique de SHBGdue à la diminution de la production d'estradiol.

La capacité d'aromatisation des androgènes en estrogènes du tissu adipeux explique que lesfemmes obèses, après la ménopause, sont plus protégées des conséquences (en particulierosseuses) de l'hypoestrogénie.

3. Sur le plan clinique

L'âge moyen de la ménopause en France est de 51ans (elle peut s'installer entre 42 et 60 anssans que l'on puisse considérer qu'il y ait "pathologie").

Les symptômes ressentis par la femme à la ménopause sont classiquement des bouffées dechaleur, une sécheresse vaginale et cutanée, une frilosité, une asthénie, des troubles génito-urinaires, des insomnies et souvent, des troubles psychologiques.

Les deux points qui méritent une attention toute particulière sont les conséquences del'hypoestrogènie sur les métabolismes phosphocalcique et lipidique, c'est-à-dire l'ostéoporoseet l'augmentation du risque cardiovasculaire.

Chronologie des mécanismes biologiques conduisant à la ménopause. (Tableau III.6)


Les données actuelles ont montré que le traitement hormonal substitutif protège contrel’ostéoporose et diminue les fractures. Les données concernant la protection cardiovasculairerestent discutées.


Le plus souvent, le diagnostic de la ménopause est établi sur des critères cliniques :

- Absence de règles depuis plus de 12 mois.

- Trois réponses négatives aux tests aux progestatifs 3 mois de suite.

Aucun dosage hormonal n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic de ménopause saufquelquefois s’il y a eu hystérectomie avec conservation des ovaires.

III. Prise en charge thérapeutique

Cette prise en charge consiste en un traitement hormonal substitutif (THS).

1. Le principe du traitement

a. Traitement des signes de la périménopause

Les signes d’une périménopause sont : anovulation et hyperoestrogénie relative :

- Macro-progestatifs par voie orale, 10 jours par mois.

- Progestogel®‚ en cas de mastodynies.

b. Traitement de la ménopause confirmée

Les signes cliniques d’une ménopause sont : aménorrhée de plus de 3 mois sous progestatifs,de plus de 12 mois sans traitement.

Les modes d’administration (séquence, voie orale ou percutanée, doses) du THS varientbeaucoup en fonction de la demande de la patiente, du moment où elle se trouve par rapportà la ménopause, des symptômes spécifiques (climactériques, ostéoporose, risque cardio-vasculaire) et des habitudes du prescripteur.

Schématiquement, le THS peut être séquentiel (donne des règles) ou continu (sans règles, avecou sans interruption brève du THS en fin de mois).

2. Le suivi biologique du traitement

Le plus souvent, la clinique suffit et aucun dosage hormonal n’est nécessaire pour le suivi du traitement.

Si un bilan hormonal est prescrit :

• Il faut tenir compte des principes actifs utilisés : ◆ Pour les estrogènes : l'estradiol et ses esters sont très largement utilisés en France. Le

dosage de l'estradiol plasmatique dans ces conditions est soumis aux fluctuations de lathérapeutique substitutive. Il n'est plus le reflet de l'estradiol d'origine endogène, mais lereflet de l'efficacité de la prise de la thérapeutique (problème de pénétration transcutanée duprincipe actif lors de l'utilisation des gels et des patchs).

115


Action pharmacologique Spécialités commercialisées Forme galénique Possibilité d'interférences en France (Octobre 2003) avec les immunodosages

AEORODIOL Pulveris.nasales OuiCLIMARA Patch OuiDELIDOSE Gel Oui

DERMESTRIL Patch OuiESTRADIOL G GAM Patch Oui

ESTRADERM Patch OuiESTRAPATCH Patch Oui

ESTREVA Gel et oral OuiESTROFEM Oral Oui

ETHINYL-OESTRADIOL Oral NonEVAFILM Patch Oui

ESTROGENES FEMSEPT Patch OuiMENOREST Patch OuiOESCLIM Patch Oui

OESTRODOSE Gel OuiOESTROGEL Gel OuiOROMONE Oral Oui

PHYSIOGINE Oral OuiPREMARIN Oral Oui

PROGYNOVA Oral OuiPROVAMES Oral Oui

SYSTEN Patch OuiTHAIS Patch Oui

THAISSEPT Patch OuiACTIVELLE Oral OuiAVADENE 1 Oral OuiCLIMASTON Oral Oui

CLIMENE Oral OuiCLIMODIENE Oral Oui

DIVINA Oral OuiESTROGENO-PROGESTATIFS DIVISEQ Oral Oui

NON CONTRACEPTIFS DUOVA Oral OuiFEMSEPTCOMBI Patch Oui

KLIOGEST Oral OuiNAEMIS Oral Oui

NOVOFEMME Oral OuiSUCCESSIA Oral OuiSYNERGON Inject Oui

TRISEQUENS Oral OuiCOLPRONE Oral Non

DUPHASTON Oral OuiESTIMA Oral OuiESTIMA Vaginale ±

GESTORAL Oral NonLIVIAL Oral Non

LUTENYL Oral NonPROGESTATIFS LUTERAN Oral Non

ORGAMETRIL Oral NonPRIMOLUT-NOR Oral Non

PROGESTERONE RETARD Inject OuiPROGESTOGEL Gel Très faibleSURGESTONE Oral NonUTROGESTAN Oral OuiUTROGESTAN Vaginale Oui

SERM EVISTA Oral NonOPTRUMA Oral Non

Thérapeutiques hormonales pouvant être à l'origine d'interférences (réactions croisées) dans les immuno-dosages.. (Tableau III.7)

J.M.B

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Attention : le gel présent sur la peau de la patiente ou de l’infirmière qui prélève ou de latechnicienne qui réalise le dosage peut contaminer le prélèvement (cf chapitre IV paragraphe

estradiol).

◆ Pour les progestatifs : seules les spécialités à base de progestérone perturbent le dosagede la progestérone plasmatique.

■ Il faut tenir compte également, dans l’interprétation des résultats, de l’immunodosage utilisé :suivant le taux de réactions croisées de l'anti-corps avec le principe actif ou ses métabolites,les résultats peuvent être complètement modifiés. Se reporter au chapitre IV de cet ouvrage.

■ Pour information une liste des spécialités couramment utilisées dans un traitement hormonalsubstitutif figure sur le tableau III.7. La mention «oui, il existe une possibilité d‘interférences» doitmettre en garde le biologiste et le clinicien sur l’éventualité d’une sur-estimation du résultat.

■ En pratique on retiendra :• Pour connaître la production endogène d’estradiol d'une patiente, les conditions de prélèvement

suivantes doivent être respectées lors du suivi thérapeutique :

Estrogènothérapie per os : Prélever avant toute nouvelle prise ou ≥ 60h après la dernière prise

Estrogènothérapie par gel : Prélever ≥ 48h après la dernière application

Estrogènothérapie par patch : Prélever ≥ 8h après l’ablation

• Pour évaluer l'estradiol circulant lié à une thérapie substitutive à base d'estradiol se conformerà la pharmacocinétique de chaque spécialité. Très globalement, l'estradiol circulant atteint sonmaximum pour :l'estrogènothérapie per os : dans les 5 à 12 h post prise

l'estrogènothérapie par gel : dans les 2 à 4h post application

l'estrogènothérapie par patch : dans les 12h à 24h post pose

LA MÉNOPAUSE PRÉCOCE OU INSUFFISANCE OVARIENNE PRÉCOCE

Une ménopause précoce est évoquée chez une femme jeune (moins de 40ans) présentantune aménorrhée d'installation progressive accompagnée de bouffées de chaleur. Un contextefamilial est parfois retrouvé.

Le bilan hormonal est celui d'une ménopause confirmée.

Les causes peuvent être iatrogènes, génétiques, auto-immunes ou indéterminées.

La prise en charge est hormonale substitutive afin d’éviter le développement d’uneostéoporose en particulier. En cas de désir de grossesse, le don d’ovocyte est la seulesolution.


Méthodologies CH

AP

ITR

EIV

J.M.B

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PROLACTINE

I. Conditions de prélèvement

Les conditions qui doivent être respectées pour un dosage de la Prolactine ont été décritesChapitre II page 51 et Chapitre III page 96.

Brièvement : le prélèvement doit être réalisé entre 8h et 10h le matin à jeûn (notamment pas derepas riche en protéines depuis la veille au soir) 20 minutes après repos et pose d’un cathéter.De préférence en phase folliculaire (éviter la période péri-ovulatoire).

Pour un contrôle, il peut être demandé pour tenir compte de la pulsatilité de la prolactined’effectuer, après un repos de 20 minutes, deux prélèvements à 10 min d'intervalle et de doserla prolactine sur ces deux prélèvements

II. Conditions pré-analytiques

Nature de l’anticoagulant

Un prélèvement sur tube sec, sans aucun additif est le plus sûr. Certaines techniques d’immuno-analyse ne peuvent pas être réalisées sur un prélèvement fait sur EDTA : se conformer auxinstructions spécifiques de l’immunodosage utilisé.

Temps à respecter jusqu’à la centrifugation

Décanter le sérum dans la demi-journée qui suit le prélèvement.

Conditions de conservation

Conserver le sérum à +4°C si l’analyse est réalisée dans la semaine.

Conserver le sérum à -20°C au-delà.

Renseignements cliniques indispensables

Ceux réglementaires conformes au GBEA

Nom, prénom, date de naissance, date de prélèvement doivent figurer intégralement surl’étiquette du tube de prélèvement, ainsi que sur les divers tubes de décantation. Prescripteur.

Les autres

Date des dernières règles. Thérapeutiques en cours, même à titre transitoire (cf chapitre III page 98).En cas de contrôle : résultats précédents.

III. Demi-vie

La demi-vie de la mPLT est de l’ordre de 30minutes, celle de la bbPLT est plus longue.

119

IV. Dosage

Code de nomenclature

Se référer au lien <www.ameli.fr>

Caractéristiques générales

Compétition ou sandwich

Dosage type sandwich

Types d’A.C.

Le choix par le fournisseur du couple d’anticorps monoclonaux utilisés va déterminer la forme deprolactine reconnue préférentiellement. Or la prolactine circule sous de multiples formes moléculaires.Il en résulte une grande difficulté pour comparer les résultats d’une technique à l’autre.

Nature du signal

Très variable : radio-isotopique, enzymatique, colorimétrique, chimiluminescent, fluorescent.

Traitement de l’échantillon avant immunodosage

Pas de traitement.

Standardisation

Les dosages sont toujours réalisés en se rapportant à une courbe d’étalonnage construite àpartir de prolactines plus ou moins purifiées, calibrées contre un étalon international contenantdes concentrations définies. Il s’agit donc d’étalons de travail dits «étalons secondaires». Il existeà l’heure actuelle trois étalons internationaux dont le plus récent est IS 84/500. Son utilisationtend à se généraliser. Malgré l’uniformisation de l’étalon international, la multiplicité des étalonssecondaires demeure [1].

Le facteur de conversion entre les mUI/L et les ng/mL (ou mg/L) varie suivant la techniqueutilisée. En conséquence :

• il est souhaitable de toujours rendre les résultats de prolactinémie en mUI/L pour permettre auclinicien de comparer sans ambiguïté les résultats provenant de différents laboratoires.

• il est indispensable d’inclure systématiquement au rendu du résultat le facteur de conversionspécifique à la technique utilisée.

Sensibilité

La limite de détection biologique est en général voisine de 1ng/mL (soit environ 21 à 36 mUI/L)

Spécificité

Le problème majeur est celui posé par la macroprolactine. (Se reporter en infra page 118).



Interférences

Le sérum de certaines patientes traitées par des préparations à base d'anticorps monoclonauxde souris à des fins diagnostiques ou thérapeutiques peuvent contenir des anticorps humainsanti-souris (HAMA) interférant dans le dosage; de même, des anticorps hétérophiles présentsdans le sérum humain peuvent réagir avec les immunoglobulines du réactif, interférant avec lesdosages. Tout résultat de dosage contrastant avec le bilan clinique doit amener à réfléchir àl'éventuelle présence de substances interférentes le plus souvent, un test de dilution cohérentpermet de s'assurer de la spécificité du dosage.

Se référer à la notice du fournisseur du réactif à la période d’utilisation de la méthode pour cequi concerne la présence de globules rouges, d’hémolyse, de bilirubine, d’opalescence etc.

Problèmes spécifiques à la prolactine

L’interférence avec la macroprolactine ou big-big prolactine.

Le problème diagnostique posé par la présence d‘une big-big prolactine (bbPLT) a été décritChapitre III page 100.

La figure IV.1 illustre la divergence de résultats obtenue avec différents immunodosagesreconnaissants plus ou moins la macroprolactine.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N°patient

Elecsys

Delfia

Immuno-1

AxSYM

Architect

Immulite2000

ACS180

Centaur

Access

Gel filtration

PEG

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

ng/mL mU/L[Prolactine]

% de bbPLT54 83 71 60 82 69 89 92 90 86

Prolactinémie de 10 sérums contenant de 54 à 92% de macroprolactine. Résultats obtenus par neufimmunodosages différents, après traitement au PEG, et après séparation par chromatographie de filtration surgel. D'après les travaux de Smith et al [5] (Figure IV. 1)

Quand-doit-on suspecter la présence d’une macroprolactine ?

- Devant toute divergence clinico-biologique. Une valeur élevée de prolactinémie nonaccompagnée de signes d’hyperprolactinémie (troubles du cycle, galactorrhée) doit fairesuspecter une bbPLT et prescrire spécifiquement son dosage.

- Devant toute divergence de résultats inter-laboratoires et/ou inter-techniques. Si, lors de lavérification (sur le même prélèvement) d’un premier résultat élevé, l’hyperprolactinémie n’estpas confirmée en utilisant un immunodosage différent, il faut suspecter une bbPLT. Ilconviendra alors d’en effectuer le dosage par chromatographie.

Recherche et dosage de la bbPLT

• Test de dépistage

Le test au polyéthylène glycol (PEG) est simple et accessible à tout laboratoire [2]. En présencede PEG, la bbPLT précipite et le surnageant contient la prolactine de plus faible massemoléculaire. La comparaison des concentrations de prolactine trouvées dans le sérum avanttraitement et dans le surnageant après le traitement au PEG permet de calculer un pourcentagede récupération : en dessous d’un certain seuil de récupération, la présence de bbPLT estsuspectée : le test est alors rendu comme étant «positif».

Les études qui ont conduit à la validation de ce test indique que, dans la majorité des cas, il estpositif lorsque le pourcentage de bbPLT est ≥ 50%

Il n’est ni spécifique ni quantitatif. Il ne peut pas être réalisé avec certains immuno-dosages.

• Chromatographie de filtration sur gel.

C’est la technique de référence. C’est la seule technique qui permette de quantifier lepourcentage de bbPLT contenu dans un sérum. Elle n’est réalisée que dans des laboratoirestrès spécialisés. Le résultat est exprimé en % de bbPLT présent dans le sérum.

Suivant les auteurs, le pourcentage de bbPLT considéré comme «normal» est ≤ 30% ou ≤ 50%.Cependant en l’absence complète de macroprolactine, le pourcentage retrouvé est ≤ 10%(cette valeur pouvant être considérée comme la limite détection fonctionnelle de la technique).

Trousses disponibles

Il n’existe pas de bases de données permettant de fournir une liste régulièrement mise à jour.

Des articles de synthèse peuvent être consultés : Informations réactifs. Prolactine ImmunoanalBiol Spec. 2003 ; 18, 2, 113-119.



V. Indications du dosage

Elles ont été développées chapitre III page 96 et suivantes. Brièvement :

Le dosage de la prolactine entre dans le bilan hormonal systématique entrepris devant untrouble du cycle chez la femme et devant toute galactorrhée. Une hyperprolactinémie peut êtrela cause, à elle seule, d’une hypofertilité chez la femme. Devant une hyperprolactinémieconfirmée, sans étiologie définie, la recherche d’un processus tumoral sera systématiquemententreprise.

VI. Valeurs de référence

Variations physiologiques

Chez la femme adulte il est habituellement admis comme limite supérieure de la «normalité» :20ng/mL. Une valeur comprise entre 20 et 25ng/mL doit être contrôlée. Supérieure à 25ng/mL,il existe une hyperprolactinémie dont il convient de rechercher l’étiologie.

Point important : ces valeurs seuil doivent être adaptées à la technique utilisée : en effet, lescontrôles de qualité démontrent qu’une prolactinémie peut varier d’un facteur 3, sur un mêmeéchantillon suivant la technique employée et le laboratoire utilisateur (cf.infra).

Chez la femme enceinte la prolactinémie croît régulièrement au cours de la grossesse pouratteindre environ 300ng/mL (200-350) à 40 semaines.


Elles ont été décrites chapitre III page 98.

Variations au cours de tests dynamiques

Se reporter au chapitre II page 53.


Se reporter au chapitre II page 52 et chapitre III page 96 et suivantes.

Variations liées à d’autres pathologies

Se reporter au chapitre III page 100.

123


VII. Contrôles de qualité

Les résultats du contrôle de qualité français Probioqual sont présentés sur les figures IV. 2a et 2b

(Figure IV. 2a) PLT septembre 2003 (Figure IV. 2b) PLT décembre 2003

VIII. Références bibliographiques

[1] COUSSIEU C. Le dosage de la prolactine aujourd’hui. Immunoanal Biol Spec 2000 ; 15 :186-190.

[2] FAHIE-WILSON MN, SOULE SG. Macroprolactinaemia: contribution to hyperprolactinaemiain a district general hospital and evaluation of a screening test based on precipitation withpolyethylene glycol. Ann Clin Biochem. 1997 May;34 ( Pt 3):252-8.

[3] LANCELIN F., POIRIER-BEGUE E., MESTRE B., CARRE C., BALDACH A. et PIKETTY P.L.Prolactinémie et médicaments psychotropes actuels. Immunoanal Biol Spec 2001 ; 16 : 260-265.

[4] MULLER EE, LOCATELLI V, CELLA S, PENALVA A, NOVELLI A, COCCHI D. Prolactin-lowering and -releasing drugs. Mechanisms of action and therapeutic applications. Drugs. 1983 Apr;25(4):399-432. Review.

[5] SMITH TP, SULIMAN AM, FAHIE-WILSON MN, MCKENNA TJ. Gross variability in thedetection of prolactin in sera containing big big prolactin (macroprolactin) by commercialimmunoassays. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Dec;87(12):5410-5.

(Figure IV. 2) Contrôle de qualité Probioqual pour la Prolactine


FSH

La FSH est une glycoprotéine, synthétisée par l'antéhypophyse sous la dépendance de la LH-RHet du rétrocontrôle exercé par les taux circulants d'estradiol, de progestérone et d'Inhibine. LaFSH humaine est constituée de deux sous unités polypeptidiques, alpha et bêta. La sous unitébêta est responsable de l'activité biologique spécifique de la FSH. La sous unité alpha estcommune aux hormones TSH, LH et hCG. La FSH contribue au développement du folliculeovarien chez la femme. Le taux de FSH varie au cours du cycle menstruel en fonction des tauxsériques d'estradiol et de progestérone et d'Inhibine. En période péri ménopausique, les tauxde FSH vont progressivement s'élever en relation avec une sécrétion ralentie de progestérone,puis d'estradiol et d'Inhibine ; à la ménopause, les taux de FSH deviennent très élevés.

Chez la femme, les dosages de FSH sont réalisés dans l'exploration de la fonction dereproduction et font partie du bilan de première intention.


Elles sont précisées par le fournisseur dans sa notice. En général, il est recommandé d’effectuerle prélèvement par ponction veineuse franche au pli du coude, sur un tube «sec».

Le jour du prélèvement dépend de l’objectif de la prescription : se reporter en infra.

2 Chez la patiente réglée : entre le 3ème et le 5ème jour du cycle. S’il s’agit d’une exploration dela réserve ovarienne, ce sera obligatoirement le 3ème (à la rigueur le 2ème ou le 4ème) jour du cycle.

2 Chez la patiente en aménorrhée, pas de jour particulier.

Il est habituellement effectué en début de matinée. Il n’est pas nécessaire d’être strictement à jeûn.



Se référer à la notice du fournisseur du réactif à la période d’utilisation de la méthode. En effet,certaines méthodes d’analyse peuvent accepter certains types d’anticoagulants et en refuserd’autres en relation avec des interférences de l’anticoagulant avec le système de révélation dela technique.

Le prélèvement sur tube «sec» est autorisé pour toutes les techniques de dosages de la FSH.

Attention, certains fournisseurs déconseillent les tubes «secs» avec gel séparateur.


Se référer à la notice du fournisseur du réactif à la période d’utilisation de la méthode.

Après rétraction complète du caillot dans le tube «sec» contenant le sang total, unecentrifugation est nécessaire pour séparer le sérum du culot. Ensuite :

2 soit le tube est analysé dans les heures qui suivent : après étiquetage adéquat, le tube est leplus souvent installé directement sur l’automate servant au dosage, les appareils sachantpipeter directement dans la couche supérieure du sérum ;

125

2 soit le tube est analysé plus tard, et le sérum doit être décanté dans un tube bouchanthermétiquement.

A minima, pour les prélèvements sur tubes «secs», il faut attendre la rétraction complète ducaillot dans le tube, soit environ 30 minutes à température ambiante, pour éviter d’avoir desfilaments de fibrine dans le sérum qui pourraient entraîner des erreurs de pipetage et/ou desartefacts dans le système de révélation du dosage.


Le fournisseur de réactifs indique les conditions de conservation : le plus souvent, quelquesjours à +4°C, à défaut congeler. Après décongèlation, il sera impératif de vortexer l’échantillonpour l’homogénéiser, puis de le centrifuger avant le dosage.



Nom, prénom, date de naissance, date de prélèvement, doivent figurer intégralement surl’étiquette du tube de prélèvement, ainsi que sur les divers tubes de décantation. Prescripteur.

Les autres

■ Pour les femmes en âge d’activité génitale :

◆ Présence ou non de règles.

◆ Date des dernières règles : l’interprétation du taux de FSH variant selon que la patiente esten phase folliculaire, péri-ovulatoire ou lutéale.

◆ La durée et la régularité des cycles.

◆ Poser en particulier les questions permettant de ne pas ignorer que la patiente vient pour unbilan d’infertilité. Lors du suivi de l’évolution de sa réserve ovarienne il est impératif que lapatiente soit informée d’aller pour tous les prélèvements dans le même laboratoire, lesrésultats des dosages pouvant être extrêmement dispersés d’une technique à l’autre

■ S’il s’agit d’une période de périménopause :

◆ La durée des cycles précédents.

◆ La présence ou non de bouffées de chaleur.

■ Pour toutes : les traitements éventuels en cours : essentiellement traitement hormonalsubstitutif ou contraceptifs.

III. Demi-vie

La demi-vie de la FSH dépend de sa structure : celle de l’isoforme de pHi 5,49 est <à 2h et cellede l’isoforme de pHi 4,27 est >à 30h.



IV. Dosage





Dosage immunométrique à deux sites ("sandwich").

Types d’A.C.

La grande majorité des trousses disponibles sur le marché français utilise des anticorpsmonoclonaux développés le plus souvent chez la souris et dirigés contre la sous unité bêta dela FSH et/ou contre la sous unité alpha de la FSH. Certains dosages sont construits avec deuxanticorps anti sous unité bêta de la FSH et d'autres utilisent un anticorps anti-unité bêta de laFSH sur la phase solide et un anticorps anti unité alpha de la FSH comme anticorps marqué.

L'utilisation des anticorps polyclonaux a été progressivement abandonnée en raison desréactions croisées obtenues avec la présence des hormones TSH, LH ou hCG éventuellementprésentes dans l'échantillon, ces 4 hormones partageant la même sous unité alpha.

Nature du signal

Très variable : radio- isotopique, enzymatique, colorimétrique, chimiluminescent, fluorescent.


Pas de traitement.

Standardisation

Standardisation : plusieurs types de standardisation ont été utilisés; la calibration la plus utiliséeest la hFSH WHO 2nd IRP78/549.

La standardisation à partir de préparations hypophysaires purifiées est à l'origine d'une certainedispersion dans les résultats inter-techniques.

Sensibilité

Elle varie suivant l’immunodosage utilisé : consulter la notice d’emploi de la trousse.

Spécificité

2 La présence d'anticorps monoclonaux dirigés contre la sous unité bêta de la FSH permetd'obtenir une bonne spécificité du dosage de la FSH, sans interférence avec les dosages de laTSH, de la LH ou de l'hCG même présente à des quantités importantes.

2 Les deux sous-unités de la FSH sont porteuses d'une partie glucidique indispensable à leurstabilité dans le plasma et à leur action hormonale. Il existe une grande hétérogénéité de leur

127

copule glucidique. Ainsi, suivant les couples d'anticorps monoclonaux utilisés, certaines formesde FSH circulantes seront reconnues préférentiellement à d’autres. Cette hétérogénéité expliqueen grande partie la disparité des résultats obtenus entre immunodosages.

Interférences

2 Le sérum de certaines patientes traitées par des préparations à base d'anticorps monoclonauxde souris à des fins diagnostiques ou thérapeutiques peuvent contenir des anticorps humainsanti-souris (HAMA) interférant dans le dosage ; de même, des anticorps hétérophiles présentsdans le sérum humain peuvent réagir avec les immunoglobulines du réactif, interférant avec lesdosages. Tout résultat de dosage contrastant avec le bilan clinique doit amener à réfléchir àl'éventuelle présence de substances interférentes : le plus souvent, un test de dilution cohérentpermet de s'assurer de la spécificité du dosage.

2 Se référer à la notice du fournisseur du réactif à la période d’utilisation de la méthode pource qui concerne la présence de globules rouges, d’hémolyse, de bilirubine, d’opalescence etc.

Problèmes spécifiques au dosage de la FSH

Le problème majeur est l’hétérogénéité structurale de la FSH circulante et la disparité desrésultats obtenus entre immunodosages qu’elle implique.



Des articles de synthèse peuvent être consultés [1].


Elles ont été développées dans le chapitre III. Brièvement :

■ Le dosage de la FSH est une prescription de première intention dans l’exploration d’unehypofertilité.

◆ chez une patiente en aménorrhée pour définir si l’hypogonadisme est d’origine ovarienne(hypogonadisme hypergonadotrope) ou haute (hypogonadisme hypogonadotrope).

◆ chez la patiente réglée, pour évaluer sa «réserve ovarienne». Le prélèvement est effectué au3ème jour du cycle, en association avec le dosage de l'estradiol. Le dosage de l'Inhibine Bleur est souvent associé.

◆ chez la patiente en période de péri-ménopause : particulièrement chez les patienteshystérectomisées pour lesquelles le test au progestatif ne peut pas être prescrit.

■ Le dosage de la FSH associé à celui de la LH est une prescription de première intention dansl'exploration des troubles pubertaires.




Variations physiologiques en base

Chez la femme adulte

Les valeurs de référence du dosage de la FSH sont variables en fonction du sexe, de l'âge, dela phase du cycle. Les valeurs usuelles obtenues avec un immunodosage (RIA-gnost hFSH deCis bio international Schéring SA) sont reportées sur le tableau IV. 1.

Femmes normalement réglées FemmesP.Folliculaire Pic pré-ovulatoire Phase lutéale ménopausées

FSH (mUI/mL) 3 à 8 4 à 18 2 à 8 20 à 130

Valeurs usuelles des concentrations plasmatiques de FSH (mUI/mL) chez la femme adulte. RIA-gnost hFSH de Cis bio international Schéring SA (Tableau IV. 1)

n Moyenne (mUI/mL) (IC 95%)

Elecsys 2010 77 8,8(Roche Diagnostics) (8,3 - 9,5)

FSH Coatria 125I 82 6,5(BioMérieux) (6,0 - 7,0)

Advia-Centaur 99 6,8( Bayer-Diagnostics) ( 6,2 - 7,3)

Architect i2000 129 8,2(Abbot Laboratories) (7,6 - 9,3)

Vitros Eci 133 6,7(Orthoclinical Diagostics) (6,3 - 7,4)

ACS-180 215 7,6(BayerDiagnostics) (7,2 - 8,0)

Détermination, pour six techniques de dosage de la FSH, de la moyenne et des intervalles de confiance à 95%(IC) pour des prélèvements effectués à J3 et J4 du cycle menstruel [1] (Tableau IV. 2)

La détermination de la FSH à J3 (J4) du cycle étant un élément clé de l’évaluation de laréserve ovarienne, il est important de disposer de valeurs de référence précises. Elles sontreportées sur le tableau IV. 2. La relative homogénéité des résultats obtenus dans cette étuderéalisée au sein de laboratoires référents en hormonologie de la reproduction contraste avec ladispersion des résultats obtenus avec les contrôles de qualité présentés sur la figure IV. 3. Lebiologiste doit être conscient que, de la valeur absolue de la FSH rendue, dépend la prise encharge de la patiente dans les protocoles de procréation médicalement assistée.

Au cours de la grossesse

La FSH est inférieure à 1 mUI/mL .

Chez l’enfant

Se reporter au travail de D.Porquet [2]

En annexe de ce document sont jointes les valeurs de référence chez l’enfant tirées de l’ouvragede R.Perelman : Pédiatrie pratique III, 2ème édition Maladies des glandes endocrines Edité parMaloine en 1994.

J.M.B

logo2004


Variations d’origine iatrogène(Se reporter Chapitre II page 47).


Test au LH-RH (ou à la GnRH)

(Ce test est décrit en détail Chapitre II page 49).

Test dynamique de la réserve ovarienne

(Se reporter au chapitre III page 105).


(Se reporter au chapitre II page 46).

(Se reporter au chapitre III Tableau III.3, Tableau III.5, Tableau III.6, Figure III.2).


Elles sont développées dans les mêmes rubriques que celles décrites chapitre IV paragraphe ci-dessus “Variations pathologiques”.


Les résultats du contrôle de qualité français Probioqual sont présentés sur la figure IV. 3 a et b

La dispersion particulièrement importante des résultats surtout dans les valeurs basses doitrendre le biologiste vigilant lorsqu’il doit valider des résultats d’exploration de réserve ovarienne.

(Figure IV. 3a) FSH septembre 2003

(Figure IV. 3) Contrôle de qualité Probioqual pour la FSH

(Figure IV. 3b) FSH décembre 2003



[1] J. TAIEB, AS BIRR, CC BENATTAR, F. OLIVENNES, C. RIGHINI, A. LINDENBAUM. Dosagede la FSH au début du cycle menstruel par six différentes techniques. Immunoanalys BiolSpéc 2001;16:205-206.

[2] PORQUET D. Endocrine biochemistry of puberty. Ann Biol Clin (Paris). 1997 Sep-Oct; 55(5):425-33.

[3] M P. ROSE . Follicle stimulating hormone International standards and reference preparationsfor the calibration of immunoassays and bioassays. Clinica chimica acta 1998, 273:103-117.

[4] OLIVARES, M. CARDENAS, C. TIMOSSI, T. ZARINAN, V. DIAZ-SANCHEZ, A. ULLOA-AGUIRRE Reactivity of different LH and FSH standards and preparations in the World healthOrganization matched reagents for enzyme-linked immunoassays of gonadotrophins.

[5] A. BEAUDONNET, A.C. RENARD Contrôle des immunodosages avec marqueur nonradioactif. Graphiques récapitulatifs par analyte 2003.

131

LH

La LH est une glycoprotéine, synthétisée selon un mode pulsatile par l'antéhypophyse sous ladépendance de la LH-RH et du rétrocontrôle exercé par les taux circulants d'estradiol et deprogestérone. La LH humaine est constituée de deux sous unités polypeptidiques, alpha etbêta. La sous unité bêta est responsable de l'activité biologique spécifique de la LH. La sousunité alpha est commune aux hormones TSH, FSH et hCG. L'augmentation progressive de lasécrétion estrogénique par le follicule en voie de maturation provoque à partir d'un seuil critique,le pic sécrétoire de la LH responsable du déclenchement de l'ovulation. Le taux de LH varie aucours du cycle menstruel en fonction des taux sériques d'estradiol et de progestérone. Enpériode péri ménopausique, les taux de FSH et de LH vont progressivement s'élever en relationavec une sécrétion abaissée de progestérone, puis d'estradiol. A la ménopause, les taux deFSH et de LH deviennent très élevés.



Le jour du prélèvement dépend de l’objectif de la prescription (se reporter au paragraphe “Indications

du dosage”) :

■ chez la patiente réglée : entre le 3ème et le 5ème jour du cycle pour une exploration de l’axegonadotrope.

■ en période préovulatoire dans le cadre des procréations médicalement assistées.

■ chez une patiente en aménorrhée, pas de jour particulier.

Il est habituellement effectué en début de matinée. Il n’est pas nécessaire d’être strictement à jeûn.

Il faut savoir que la concentration plasmatique de LH est sujette à d’importantes variations dues àla nature pulsatile de sa sécrétion. La fréquence et l'amplitude des pulses varient au cours du cyclemenstruel. Il faut en tenir compte dans l’interprétation des résultats (se reporter chapitre I page 25).




Le prélèvement sur tube «sec» est autorisé pour toutes les techniques de dosages de LH.







• soit le tube est analysé dans les heures qui suivent : après étiquetage adéquat, le tube est leplus souvent installé directement sur l’automate servant au dosage, les appareils sachantpipeter directement dans la couche supérieure du sérum ;

• soit le tube est analysé plus tard, et le sérum doit être décanté dans un tube bouchanthermétiquement. Le fournisseur de réactifs indique les conditions de conservation : le plussouvent, quelques jours à +4°C, à défaut congeler. Après décongelation, il sera impératif devortexer l’échantillon pour l’homogénéiser, puis de le centrifuger avant le dosage.



Le fournisseur de réactifs indique les conditions de conservation : le plus souvent, quelquesjours à + 4°C, à défaut congeler. Après décongèlation, il sera impératif de vortexer l’échantillonpour l’homogénéiser, puis de le centrifuger avant le dosage.




Les autres

■ Pour les femmes en âge d’activité génitale.


◆ Date des dernières règles : l’interprétation du taux de LH variant selon que la patiente est enphase folliculaire, péri-ovulatoire ou lutéale.


◆ La présence ou non d’hirsutisme, acnée…

■ S’il s’agit d’une période de périménopause.

◆ La durée des cycles précédents.

◆ La présence ou non de bouffées de chaleur.

■ Pour toutes : les traitements éventuels en cours.

133

◆ Poser en particulier les questions permettant de ne pas ignorer que la patiente est en coursd’induction (ou de stimulation) d’ovulation et que le résultat doit être rendu dans les heuresqui suivent. Lors du suivi de ces traitements, il est impératif que la patiente soit informéed’aller pour tous les prélèvements dans le même laboratoire, les résultats des dosagespouvant être extrêmement dispersés d’une technique à l’autre.

◆ Traitement hormonal substitutif, contraceptif.

III. Demi-vieEnviron 20 à 30 minutes.

IV. Dosage





Dosage immunométrique à deux sites ("sandwich")

Types d’A.C.

La grande majorité des trousses disponibles sur le marché français utilise des anticorpsmonoclonaux développés le plus souvent chez la souris et dirigés contre la sous unité bêta dela LH et/ou contre la sous unité alpha de la LH. Certains dosages sont construits avec deuxanticorps anti sous unité bêta de la LH et d'autres utilisent un anticorps anti unité bêta de la LHsur la phase solide et un anticorps anti unité alpha de la LH comme anticorps marqué.

L'utilisation des anticorps polyclonaux a été progressivement abandonnée en raison desréactions croisées obtenues avec la présence des hormones TSH, FSH ou hCG éventuellementprésentes dans l'échantillon, ces 4 hormones partageant la même sous unité alpha.

Nature du signal

Très variable : radio-isotopique, enzymatique, colorimétrique, chimiluminescent, fluorescent.

Traitement de l’ échantillon avant immunodosage

Pas de traitement.

Standardisation

Standardisation : plusieurs types de standardisation ont été utilisés ; la calibration la plus utiliséeest la hLH 2nd IS 80/552.

La standardisation à partir de préparations hypophysaires purifiées est à l'origine d'une certainedispersion dans les résultats inter-techniques.



Sensibilité


Spécificité

• La présence d'anticorps monoclonaux dirigés contre la sous unité bêta de la LH permetd'obtenir une bonne spécificité du dosage de la LH, sans interférence avec les dosages de laTSH, de la FSH ou de l'hCG même présente à des quantités importantes.

• Les deux sous-unités de la LH sont porteuses d'une partie glucidique indispensable à leurstabilité dans le plasma et à leur action hormonale. Il existe une grande hétérogénéité de leurcopule glucidique. Ainsi, suivant les couples d'anticorps monoclonaux utilisés, certaines formesde LH circulantes seront reconnues préférentiellement à d’autres. Cette hétérogénéité expliqueen grande partie la disparité des résultats obtenus entre immunodosages. Il faut savoir que cettehétérogénéité de glycosylation de la LH est fonction de certaines pathologies.

• Le dosage de la LH est, comme tout immunodosage, sujet à «pièges». Si l’épitope reconnupar l’un des anticorps a perdu sa structure native suite à une mutation : il ne sera plus reconnupar l’immunodosage mais pourra avoir conservé son activité biologique. Il a été ainsi décrit desformes de «LH invisible» : dans ce cas le résultat de LH évalué par immunodosage est alorsrendu « inférieur à la limite de détection fonctionnelle » alors que la LH «bioactive» est tout à faitnormale.

Interférences

• Le sérum de certaines patientes traitées par des préparations à base d'anticorps monoclonauxde souris à des fins diagnostiques ou thérapeutiques peuvent contenir des anticorps humainsanti-souris (HAMA) interférant dans le dosage; de même, des anticorps hétérophiles présentsdans le sérum humain peuvent réagir avec les immunoglobulines du réactif, interférant avec lesdosages. Tout résultat de dosage contrastant avec le bilan clinique doit amener à réfléchir àl'éventuelle présence de substances interférentes: le plus souvent, un test de dilution cohérentpermet de s'assurer de la spécificité du dosage.

• Se référer à la notice du fournisseur du réactif à la période d’utilisation de la méthode pour cequi concerne la présence de globules rouges, d’hémolyse, de bilirubine, d’opalescence etc.

Problèmes spécifiques au dosage de la LH

Le problème majeur est l’hétérogénéité structurale de la LH circulante : donc la disparité desrésultats obtenus entre immunodosages qu’elle entraîne.



135




Dans le cadre de l’exploration de l’axe gonadotrope

■ Le dosage de la LH associé à celui de la FSH est une prescription de première intention dansl’exploration d’une hypofertilité.

◆ Chez une patiente en aménorrhée pour définir si l’hypogonadisme est d’origine ovarienne(hypogonadisme hypergonadotrope) ou haute (hypogonadisme hypogonadotrope).

◆ Chez la patiente présentant des signes cliniques d’hyperandrogénie pour participer audiagnostic différentiel de SOPK.

◆ Chez la patiente en période de péri-ménopause, associée à la FSH : particulièrement chezles patientes hystérectomisées pour lesquelles le test au progestatif ne peut pas êtreprescrit.

■ Le dosage de la LH associé à celui de la FSH est une prescription de première intention dansl'exploration des troubles pubertaires.

Dans le cadre d’un suivi thérapeutique

Le dosage de la LH est prescrit dans le cadre de l'Aide Médicale à la Procréation pour monitorerl'induction de l'ovulation. La surveillance biologique comporte le dosage de l'estradiol (et de laLH plasmatiques pour certaines équipes) tous les 3 ou 7 jours en début de traitement,éventuellement plus fréquemment lorsque l'on approche de la période péri-ovulatoire. La LHpermettra de surveiller l'approche éventuelle du pic pré-ovulatoire et donc la période propice àun rapport sexuel.


Variations physiologiques en base


Les valeurs de référence du dosage de la LH sont variables en fonction du sexe, de l'âge, de laphase du cycle. Les valeurs usuelles obtenues avec un immunodosage (IRMA ImmunotechBeckman Coulter) sont reportées sur le tableau IV.3.

Femmes normalement réglées FemmesP.Folliculaire Pic pré-ovulatoire Phase lutéale ménopausées

LH (mUI/mL) 0,5 à 5 5 à 30 0,5 à 5 > 20

Valeurs usuelles des concentrations plasmatiques de la LH (mUI/mL) chez la femme adulte.IRMA d'Immunotech Beckman Coulter (Tableau IV. 3)


Au cours de la grossesse

La LH est inférieure à 1 mUI/mL .

Chez l’enfant

Se reporter au travail de D.Porquet [1]En annexe de ce document sont jointes les valeurs de référence chez l’enfant tirées de l’ouvragede R.Perelman : Pédiatrie pratique III, 2ème édition Maladies des glandes endocrines Edité parMaloine en 1994.


(Se reporter Chapitre II page 47).


Test au LH-RH (ou à la GnRH). Ce test est décrit en détail Chapitre II page 49.



(Se reporter au chapitre III Tableau III.3, Tableau III.5, Tableau III.6, Figure III.2).


Elles sont développées dans les mêmes rubriques que celles décrites chapitre IV paragraphe ci-dessus “Variations pathologiques”.


Les résultats du contrôle de qualité français Probioqual sont présentés sur la figure IV. 4 a et b.

Médiane 16 et 84quantiles 2,5 et 97,5quantiles

LH en mUI/L (Décembre 2003) (n=513)

46,0 59,9 73,8 87,7 101,5

ABBOTT "Axsym"(11,1%)

BAYER "ACS 180+Centaur"(21,6%)

DPC Immulite(5,1%)

ROCHE "Elecsys+Modular"(14,8%)

BIOMERIEUX "Vidas"(19,9%)

TOSOH "AIA"(13,8%)

ABBOTT "Architect"(2,7%)


LH en UI/L (Septembre 2003) (n=492)

6,20 8,22 10,25 12,27 14,30



DPC Immulite(4,7%)



TOSOH "AIA"(16,1%)


(Figure IV. 4a) LH décembre 2003

(Figure IV. 4) Contrôle de qualité Probioqual pour la LH

(Figure IV. 4b) LH septembre 2003


[1] PORQUET D. Endocrine biochemistry of puberty. Ann Biol Clin (Paris). 1997 Sep-Oct; 55(5):425-33.

[2] AO OLUKOGA, R. MITCHELL, L.WALTON, WR. ROBERTSON, I. LAING. Differences inserum luteinizing hormone measurements by immunoradiometric assay induced by kineticmanipulation of assay conditions are dependent on the endocrine milieu of serum. Ann. Clin.Biochem 1996, 33 : 107-111.

[3] A. OLIVARES, M. CARDENAS, C. TIMOSSI, T. ZARINAN, V. DIAZ-SANCHEZ, A. ULLOA-AGUIRRE. Reactivity of different LH and FSH standards and preparations in the World healthOrganization matched reagents for enzyme-linked immunoassays of gonadotrophins.

[4] A. BEAUDONNET, A.C. RENARD. Contrôle des immunodosages avec marqueur nonradioactif. Graphiques récapitulatifs par analyte 2003. Pro. Bio. Qual <[email protected]>



ESTRADIOL



Le jour du prélèvement dépend de l’objectif de la prescription : se reporter au paragraphe“Indications du dosage”. Il est habituellement effectué en début de matinée. Il n’est pasnécessaire d’être strictement à jeûn.




Le prélèvement sur tube «sec» est autorisé pour toutes les techniques de dosages de l’estradiol.





2 soit le tube est analysé dans les heures qui suivent : après étiquetage adéquat, le tube est leplus souvent installé directement sur l’automate servant au dosage, les appareils sachantpipeter directement dans la couche supérieure du sérum ;

2 soit le tube est analysé plus tard, et le sérum doit être décanté dans un tube bouchanthermétiquement. Le fournisseur de réactifs indique les conditions de conservation : le plussouvent, quelques jours à +4°C, à défaut congeler. Après décongelation, il sera impératif devortexer l’échantillon pour l’homogénéiser, puis de le centrifuger avant le dosage.



Le fournisseur de réactifs indique les conditions de conservation : le plus souvent, quelquesjours à +4°C, à défaut congeler. Après décongelation, il sera impératif de vortexer l’échantillonpour l’homogénéiser, puis de le centrifuger avant le dosage.

139




Les autres

■ Pour les femmes en âge d’activité génitale.


◆ Date des dernières règles : l’interprétation du taux d’estradiol variant selon que la patienteest en phase folliculaire, péri-ovulatoire ou lutéale.


■ S’il s’agit d’une période de périménopause.

◆ la durée des cycles précédents.

◆ la présence ou non de bouffées de chaleur.

■ Pour toutes : les traitements éventuels en cours.

◆ Poser en particulier les questions permettant de ne pas ignorer que la patiente est encours d’induction (ou de stimulation) d’ovulation et que le résultat doit être rendu dans lesheures qui suivent. Lors du suivi de ces traitements, il est impératif que la patiente soitinformée d’aller pour tous les prélèvements dans le même laboratoire, les résultats desdosages pouvant être extrêmement dispersés d’une technique à l’autre.

◆ Traitement hormonal substitutif.

III. Demi-vie

Courte : de quelques heures.

IV. Dosage





Il s’agit d’un dosage par compétition.

Types d’A.C.

Les dosages utilisent dans leur très grande majorité des anticorps polyclonaux, préparés chezle lapin le plus souvent.



Traitement de l’échantillon avant immunodosageAvec la très grande majorité des radio-immunodosages disponibles aujourd’hui, une étaped’extraction est recommandée pour évaluer l’estradiolémie chez l’enfant.

Nature du signalTrès variable : radio-isotopique (Iode 125, tritium), enzymatique ( phosphatase alcaline,…),chimiluminescent, fluorescent.

StandardisationL’estradiol est un stéroïde particulièrement bien connu qui est accessible de manière très purifiéeou par synthèse chimique. La standardisation est donc le plus souvent une gamme en sérumhumain préparée à partir d’estradiol très pur.

SensibilitéDans le cadre de l’exploration fonctionnelle, de l’exploration de la réserve ovarienne et donc dudiagnostic : la limite de détection fonctionnelle doit être : ≤10 pg/mL chez la femme adulte oula jeune fille et ≤ 5pg/mL s’il s’agit de l’enfant.

Dans le cadre du suivi des procréations médicalement assistées : elle peut être plus élevée.

Spécificité Réactions croisées : le fournisseur du dosage présente en général une liste de substancesproches ayant été testées comme interférant ou n’interférant pas avec le dosage propre del’estradiol. Ces interférences sont le plus souvent évaluées par rapport à des concentrationshabituelles de ces autres substances dans le sérum humain ; aussi, lorsque ces substancesinterférentes sont présentes en quantité anormalement élevées du fait d’une pathologie ou d’untraitement substitutif (THS), elles peuvent interférer de manière significative (une liste des THSsusceptibles de conduire à de telles interférences est présenté chapitre III, tableau III.7).

Les figures IV. 5 et IV. 6 illustrent l’évolution des concentrations plasmatiques des estrogènessous estrogénothérapie (dosés avec des méthodes de référence).

(Figure IV. 5) Evolution de la concentration plasmatique de l’estrone et de l’estradiol plasmatiques au coursd’une estrogénothérapie administrée au temps 0 : 1- par voie orale : un comprimé de 2mg de valérianate d’E2 (Progynova®) 2- par patch : pose d’un patch contenant 4mg d’estradiol (Estraderm®) (unpublished data, 1995, C.Coussieu)


Interférences

Se référer à la notice du fournisseur du réactif à la période d’utilisation de la méthode. En effet,la présence de globules rouges, d’hémolyse, de bilirubine, d’opalescence, de bulles d’air…dans le sérum peut provoquer des interférences dans le pipetage, ainsi que des artefacts dansle système de révélation du dosage.

A minima, il convient de s’assurer que les sérums soient clairs et en quantité suffisante dans lestubes avant de les poser sur l’automate qui effectue les dosages.

2 Il convient d’être très vigilants sur les contaminations possibles dues aux traitementsestrogéniques par gels. Des traces de ce gel peuvent contaminer les prélèvements etêtre à l’origine de résultats faussement élevés d’estradiol. Cette contamination peutprovenir du gel appliqué chez la patiente, l’infirmière préleveuse, la technicienne dulaboratoire etc.

(Figure IV. 6) Cinétiques des concentrations des estrogènes circulants après administration orale de 9mgde 17ß-estradiol micronisé (d'après les travaux de Thomas et al : Clin Chem 1993, 39/11 2341-2342)

Temps (heure) E2 (pg/ml) E2 (pg/ml) E2 (pg/ml) E2 (pg/ml)méthode 1 méthode 2 méthode 3 méthode 4

0 (avant la prise) 27 40 33 57

0,5 34 40 38 55

1 218 70 41 1401

2 378 94 57 2700

3 225 78 54 1070

7 270 90 52 775

Estradiolémie après absorption d'un comprimé de 2mg de Progynova® (Valérianate d'Estradiol) chez une patientevolontaire, au jour 5 de son cycle. Valeurs d’estradiolémie obtenues par 4 immunodosages différents présentantdes pourcentages de réactions croisées variables avec les estrogènes conjugués (la méthode 3 est une méthode de référence) (unpublished data, 1995, C.Coussieu). (Tableau IV. 4)

Le tableau IV. 4 présente les valeurs d’estradiolémie obtenues par 4 immunodosagesdifférentsprésentant des pourcentages de réactions croisées variables avec les estrogènes conjugués.


Problèmes spécifiques à l’estradiol

Le dosage de l’estradiol est prescrit dans deux circonstances distinctes :

2 Dans un cadre «diagnostique» : la méthodologie choisie doit être performante dans deszones de très faibles concentrations : la limite de détection fonctionnelle doit être ≤10 pg/mL s’ils’agit d’exploration chez la femme adulte ou la jeune fille, et ≤ 5pg/mL s’il s’agit de l’enfant. Cesexplorations doivent donc être réservées aux laboratoires disposant de ces techniques enroutine.

2 Dans le cadre du suivi des procréations médicalement assistées : la méthodologie doitrépondre impérativement à des critères de rapidité (résultat rendu dans la demi-journée qui suitle prélèvement), de disponibilité quotidienne (ouverture tous les jours de l’année) et de repro-ductibilité. De plus elle devra couvrir une vaste étendue de concentrations et prévoir des testsde dilution systématiques. L’immense majorité des techniques adaptées à ces objectifs n’ontpas la limite de détection fonctionnelle permettant de répondre aux critères «diagnostiques»cités en supra. Les résultats des contrôles de qualité présentés ci-dessous en témoignent.



Des articles de synthèse peuvent être consultés : «Informations réactifs. 17beta Estradiol.Immunoanal Biol Spec 1999 ; 14, 5 , 359-368».



■ Le dosage de l’estradiol est prescrit dans l’exploration de la fonction de reproduction chez lafemme : bilan d’orientation à la recherche de l’étiologie des aménorrhées primaires ousecondaires et des hypofertilités, de tumeurs ovariennes. Il est également prescrit pour le suivides protocoles d’induction et de stimulation de l’ovulation.

■ Ce dosage est le plus souvent pratiqué :

◆ en phase folliculaire précoce ( 3-5ème jour du cycle) associé au dosage de la FSH pourévaluer la réserve ovarienne ( associé ou non aux dosages de l’Inhibine B et de l’AMH),

◆ en phase périovulatoire, lors des monitorings de l’ovulation spontanée ou induite, enassociation avec les données échographiques,

◆ en période de désensibilisation par les agonistes ou les antagonistes de la GnRH,

◆ au cours des stimulations de l’ovulation.

■ Ce dosage est parfois prescrit lors de l’instauration d’un traitement hormonal substitutif de laménopause, lorsque les signes cliniques persistent. Néanmoins, la dispersion des valeursobtenues ne permet pas le plus souvent d’adapter la posologie en fonction des résultatsobtenus.

■ Ce dosage n’est habituellement plus pratiqué pour le suivi des femmes enceintes.

■ De même, les dosages urinaires des estrogènes sont devenus obsolètes.

143




Les fournisseurs de réactifs proposent le plus souvent des valeurs de référence pour certainstypes de populations. Il convient de s’y référer ou d’établir dans son laboratoire ces valeurs.

Les valeurs usuelles de l’estradiol varient en fonction du sexe, de l’âge, du stade pubertaire, dela phase du cycle pour la femme.


Les valeurs usuelles obtenues avec un immunodosage (AXSYM d’Abott) sont reportées sur letableau IV. 5.

Phase Folliculaire Pic du milieu de cycle Phase lutéale Post Ménopause

E2 (pg/mL) 39 à 189 94 à 508 48 à 309 < 20 à 41

Valeurs usuelles des concentrations plasmatiques de l'estradiol obtenues "chez la femme cyclique saine" avec latechnique AXSYM d’Abott (Tableau IV. 5)

Chez l’enfant



(Se reporter au paragraphe “Spécificité” page 138).


Il s’agit le plus souvent du suivi de protocoles de procréations médicalement assistées :

2 Au cours des traitements par induction d’ovulation (chapitre III page 106) : les valeurs del’estradiolémie évolueront dans une première période dans les zones de concentration d’unephase folliculaire puis évolueront vers celles d’une phase pré-ovulatoire. Si les valeursd’estradiolémie évolue de façon explosive et font craindre un risque d’hyperstimulation ovariennele prescripteur doit en être immédiatement averti. S’il n’est pas joignable il faut prendre contactavec la patiente et, sans l’inquiéter outre mesure, lui demander de prendre contact dans lesmeilleurs délais avec le centre chargé de la prise en charge de son traitement (cf chapitre III page 109).

2 Au cours des traitements par stimulation d’ovulation les valeurs de l’estradiolémie évoluerontdans une première période dans les zones de concentration d’une femme ménopausée etapprocheront en quelques jours celles d’une femme enceinte de quelques semaines (1500 à4000pg/mL) (chapitre III page 109).



(Se reporter au chapitre II page 53 et suivantes).

(Se reporter au chapitre III : Tableau III.3, Tableau III.5, Tableau III.6).


La présence de SHBG à fortes concentrations (en particulier dans certaines affectionshépatiques) peuvent entrainer des interférences dans la détermination de l’estradiol.


Une vingtaine de réactifs sont commercialisés au minimum en France pour le dosage del’estradiol dans le sérum : ces réactifs sont en général optimalisés pour les taux d’estradiolobtenus lors des stimulations ovariennes. Les échantillons adressés ponctuellement etrégulièrement dans le cadre du Contrôle National de Qualité par l’AFSSAPS font état d’unedispersion particulièrement importante des résultats surtout dans les valeurs basses,contrastant avec des critères analytiques de répétabilité et de reproductibilité en généralacceptables. Cet état de fait est retrouvé par différents auteurs et également dans les autresenquêtes en intra ou inter-techniques organisées par PRO-BIO-QUAL, BIORAD, ou autresfournisseurs de contrôle de qualité interne et/ou externe.

Les résultats du contrôle de qualité français Probioqual sont présentés sur les figures IV. 7 a et b.


E2 en pmol/L (Décembre 2003) (n=473)

2221 3141 4060 4980 5899



DiaSORIN RIA(2,5%)

DPC Immulite(6,1%)

ROCHE "Elecsys+Modular"15,2(%)


TOSOH "AIA"(11%)



E2 en pmol/L (Septembre 2003) (n=460)

267 420 572 725 877



DPC Immulite(5,9%)



TOSOH "AIA"(13,9%)

DiaSorin RIA(2,6%)

(Figure IV. 7a) E2 septembre 2003

(Figure IV. 7) Contrôle de qualité Probioqual pour l’estradiol

(Figure IV. 7b) E2 décembre 2003


MC. PATRICOT, Y. BADONNEL, M-J BUGUGNANI, I. COLLIGNON, L. DELVIGNE, I. LACROIX,B. MATHIANValidité des dosages immunochimiques de l’estradiol Etude réalisée en 1994Ann. Biol. Clin. (1995) 53, 399-406

NIGEL J. COOK, GRAHAM F. READOestradiol measurement in women on oral hormones replacement therapy : the validity ofcommercial test kitsBritish Journal of Biomedical Science 1995, 52: 97-101

V. FOUGERE, J.-P. LAPLAUDEtude comparative du dosage d’estradiol avec trois techniques : la trousse Ria I125-estradiolCoatria, le Vidas et l’ElecsysImmunoanal. Biol. Spéc 2000 ;15 :118-122

J. TAIEB, C. BENATTAR, A.-S. BIRR, A. LINDENBAUM, R. FRYDMAN, F. OLIVENNESStabilité des dosages d’estradiol, progesterone, LH et FSH dans le sang total conservé troisjours à température ambianteAnn. Biol. Clin 2001, 59 : 643-6

BEAUDONNET A., RENARD A.C.Contrôle de qualité des immunodosages avec marqueur non radioactif- Stéroïdes : résultats cumulatifs obtenues en 2003 : cortisol-estradiol-progesterone-testosterone



PROGESTÉRONE

La progestérone est secrétée en quantité faible par les ovaires au cours de la phase folliculairedu cycle. Son taux de sécrétion augmente légèrement au cours du pic péri-ovulatoire de LH,puis de façon importante après l’ovulation. Les taux de progestérone sont maximaux 5 à 7 joursaprès l’ovulation. S’il n’y a pas de fécondation, le taux diminue ensuite ; s’il y a fécondation etimplantation d’un ovule fécondé, le corps jaune continue à sécréter de la progestérone jusqu’àla 12ème semaine de grossesse. La progestérone circule dans le sang sous forme soit libre, soitliée aux protéines de transport (albumine, Cortisol Binding Globulin).


Le jour du prélèvement dépend de l’objectif de la prescription (se reporter au paragraphe “Indications

du dosage page 147). Il est donc important d’avoir la date des dernières règles lorsque la femmeest en période d’activité génitale, l’interprétation du taux de progestérone variant selon que lapatiente est en phase folliculaire, péri-ovulatoire ou lutéale

La progestérone étant sujette à d’importantes variations nycthémérales (chapitre II figure II.7.) leprélèvement doit toujours être effectué le matin entre 8h et 10h.


Après rétraction complète du caillot dans le tube «sec» contenant le sang total, une centrifugationest nécessaire pour séparer le sérum du culot



En effet, certaines méthodes d’analyse peuvent accepter certains types d’anticoagulants et enrefuser d’autres en relation avec des interférences de l’anticoagulant avec le système derévélation de la technique.

Le prélèvement sur tube «sec» est autorisé pour toutes les techniques de dosages de laprogestérone.

Attention, certains fournisseurs déconseillent les tubes «sec» avec gel séparateur.



- soit le tube est analysé dans les heures qui suivent : après étiquetage adéquat, le tube est leplus souvent installé directement sur l’automate servant au dosage, les appareils sachantpipeter directement dans la couche supérieure du sérum ;

- soit le tube est analysé plus tard, et le sérum doit être décanté dans un tube bouchanthermétiquement.

147


Le fournisseur de réactifs indique les conditions de conservation : le plus souvent, quelquesjours à + 4°C, à défaut congeler. Après décongèlation, il sera impératif de vortexer l’échantillonpour l’homogénéiser, puis de le centrifuger avant le dosage.




Les autres

■ La date des dernières règles lorsque les femmes sont en période d’activité génitale. Pour untaux de progestérone identique, l’interprétation sera très différente pour une phase folliculaire,péri-ovulatoire ou lutéale.

■ Les traitements éventuels en cours.

◆ Poser en particulier les questions permettant de ne pas ignorer que la patiente est en coursd’induction (ou de stimulation) d’ovulation et que le résultat doit être rendu dans les heuresqui suivent. Lors du suivi de ces traitements, il est impératif que la patiente soit informéed’aller pour tous les prélèvements dans le même laboratoire, les résultats des dosagespouvant être extrêmement dispersés d’une technique à l’autre (se reporter au paragraphe ci-

dessous “Contrôles de qualité”).

◆ Connaître les traitements hormono-substitutifs éventuels en cours (se reporter au paragraphe ci-

dessous “Spécificité”).

III. Demi-vie

Courte, de quelques heures.

IV. Dosage





Dosage par compétition

Types d’A.C.

Les dosages utilisent dans leur très grande majorité des anticorps polyclonaux, préparés chezle lapin le plus souvent.




Pas de traitement.

Nature du signal

Très variable : radioisotopique (marqueur radioactif à l’Iode 125 le plus souvent), immuno-enzymatiques, colorimétriques, chimiluminescent…

Standardisation

La progestérone est un stéroïde particulièrement bien connu, et accessible de manière trèspurifiée ou par synthèse chimique. La standardisation est donc le plus souvent une gamme ensérum humain préparée à partir de progestérone très pure.

Spécificité

• Réactions croisées : le fournisseur du dosage présente en général une liste de substancesproches ayant été testées comme interférant ou n’interférant pas avec le dosage propre de laprogestérone.

Ces interférences sont le plus souvent évaluées par rapport à des concentrations habituelles deces autres substances dans le sérum humain ; aussi, lorsque ces substances interférentes sontprésentes en quantité anormalement élevées du fait d’une pathologie ou d’un traitementsubstitutif, elles peuvent néanmoins interférer de manière significative.

• Si des dosages de progestérone sont pratiqués chez des patientes prenant un traitementsubstitutif à base de progestérone dans le cadre d’un replacement embryonnaire post-AMP, ilconvient de l’informer de faire ses prélèvements sanguins avant toute prise médicamenteusepar voie orale et toujours dans le même laboratoire s’il s’agit de prélèvements successifs demanière à éviter les variations analytiques inter-techniques et les majorations artéfactuelles duesaux métabolites du progestatif utilisé (se reporter au tableau III.7 du chapitre III).

Exemple : le traitement par l’Utrogestan® post-AMP. La progestérone exogène administrée parvoie orale à des doses de l'ordre de 100mg fait augmenter de façon considérable lesconcentrations plasmatiques de dérivés de la progestérone comme les 20α, 5α et 5βdihydroprogestérone. Or presque tous les anti-corps utilisés actuellement dans les trousses dedosage de la Progestérone croisent avec ces 3 dérivés. Les résultats trouvés dans cesconditions sont donc considérablement surévalués. A titre de référence les concentrations deprogestérone plasmatique réelles trouvées après traitement par l'Utrogestan figurent sur letableau IV. 6.

Pic de progestéroneHeure Concentration plasmatique (ng/mL)

Moyenne 3 4,7

SEM 0,44 1,15

Evaluation de la Progestérone par une méthode de référence après prise de 200mg de progestérone micronisée[1] (Tableau IV. 6)

Sensibilité

Si le dosage de progestérone est utilisé en période pré-ovulatoire pour détecter une lutéinisationprématurée lors du monitoring de l’ovulation stimulée, l’immunodosage doit être très sensible. Ildoit être très reproductible dans les zones de concentrations <1ng/mL (Se reporter au paragraphe

ci-dessous “Contrôles de qualité”).

Interférences


En effet, la présence de globules rouges, d’hémolyse, de bilirubine, d’opalescence , de bullesd’air… dans le sérum peut provoquer des interférences dans le pipetage, ainsi que des artefactsdans le système de révélation du dosage de la progestérone.

A minima, il convient de s’assurer que les sérums soient clairs et en quantité suffisante dans lestubes avant de les poser sur l’automate qui effectue les dosages.

Problèmes spécifiques à la progestérone

Si le dosage de progestérone est utilisé dans le cadre des suivis d’AMP, la méthodologie doitrépondre impérativement à des critères :- de rapidité (résultat rendu dans la demi-journée qui suit le prélèvement), - de disponibilité quotidienne (ouverture tous les jours de l’année), - de très bonne reproductibilité dans les très faibles valeurs de concentrations (c’est-à-dire

< 1ng/mL).



Des articles de synthèse peuvent être consultés : Informations réactifs. Progestérone.Immunoanal Biol Spec 2000 ; 15, 6, 453-459.

http://www.corata.org//banque_reactifs/fiches/progesterone


Le dosage de la progestérone est prescrit :

■ Pour évaluer la qualité de la phase lutéale, en complément de la courbe de température : leprélèvement est alors pratiqué dans les jours qui suivent l’ovulation, soit du 18ème au 22ème

jour du cycle. Certains praticiens font réaliser trois prélèvements à 48 heures d’intervalle, enraison de la demi-vie courte de la progestérone dans le sang.

■ En période pré-ovulatoire, lors des monitorings de l’ovulation stimulée, en association avecles données échographiques et les dosages de LH et d’estradiol, pour le déclenchement del’ovulation par injection d’hCG. En effet, une élévation prématurée de la progestérone en finde phase folliculaire signe une lutéinisation prématurée et est associée à une diminution dutaux de grossesse.



■ Après replacement embryonnaire pour suivre les taux croissants de progestérone sil’implantation est positive. Dans ce cas, il convient d’informer la patiente de ne pas prendreses comprimés à base de progestérone le matin du prélèvement, les métabolites d’originethérapeutique interférant de manière importante dans le dosage : les résultats ne sont plusalors utilisables (cf supra).

■ Eventuellement utile dans le suivi du début de grossesse chez les patientes ayant présentédes fausses couches à répétition.

■ Certains auteurs préconisent le dosage de la progestérone pour le suivi de grossesses extra-utérines, la demi-vie de la progestérone étant plus courte que celle de l’hCG.



Les fournisseurs de réactifs proposent le plus souvent des valeurs de référence pour certainstypes de populations. Il convient de s’y référer ou d’établir dans son laboratoire ces valeurs.

Les valeurs usuelles de la progestérone varient en fonction du sexe, de l’âge, du stadepubertaire, de la phase du cycle pour la femme.


Les valeurs usuelles obtenues avec un immunodosage (Axsym d’Abott) sont reportées sur letableau IV. 7.

Phase Folliculaire Phase lutéale Femmes Ménopausées

Progestèrone (ng/mL) 0,38 à 0,94 7,77 à 27,00 < 0, à 0,49

Valeurs usuelles des concentrations plasmatiques de progestérone obtenues avec l’automate Axsym d’Abott.(Tableau IV. 7)

Chez l’enfant


Variations iatrogènes

Elles sont dues à des dérivés thérapeutiques lors des traitements substitutifs par desprogestatifs. Ils peuvent majorer artefactuellement les résultats, et ce, de manière variable selonles différents systèmes de dosages (se reporter au paragraphe “Spécificité” page 146).


Les test dynamiques sur la progestérone n’ont plus cours aujourd’hui.




Une progestérone basse en phase lutéale est associée à une insuffisance lutéale. (Se reporter au

chapitre III page 70).


• La présence de la CBG à fortes concentrations (en particulier dans certaines affectionshépatiques)

• La présence de stéroïdes, très proches structurellement de la progestérone, comme la 17-hydroxyprogestérone (présence d’hyperplasie congénitale des surrénales), lapregnénolone, …


Une quinzaine de réactifs sont commercialisés au minimum en France pour le dosage de laprogestérone dans le sérum. Ces réactifs donnent en général des résultats rapides quipermettent l’exploitation de ces dosages en Assistance Médicale à la Procréation. Leséchantillons adressés ponctuellement et régulièrement dans le cadre du Contrôle National deQualité par l’AFSSAPS font état d’une dispersion particulièrement importante des résultatssurtout dans les valeurs basses. Cet état de fait est retrouvé par différents auteurs et égalementdans les autres enquêtes en intra- ou inter-techniques organisées par PRO-BIO-QUAL,BIORAD, ou autres fournisseurs de contrôle de qualité interne et/ou externe.

Les résultats du contrôle de qualité français Probioqual sont présentés sur les figures IV. 8 a et b.

(Figure IV. 8 a) Progestérone septembre 2003

(Figure IV. 8) Contrôle de qualité Probioqual pour la Progestérone

(Figure IV. 8 b) Progestérone décembre 2003



[1] NAHOUL K, DEHENNIN L, SCHOLLER R J Steroid Biochem. 1987 Feb; 26(2): 241-9.Radioimmunoassay of plasma progesterone after oral administration of micronizedprogesterone.

[2] MC. PATRICOT, Y. BADONNEL, P. BOUDOU, I. LACROIX, B. MATHIAN, E. MATHIEU, F.MILLOT, N. QUEYREL, C. SOMMA-DELPERO, J. TAIEB. Validité des dosagesimmunochimiques de la progestérone dans le sang : étude réalisée en 1998. Ann. Biol. Clin.( 1999) 57, 201-210

[3] R. SAPIN, D. NEAMTU, F. GASSER, J. OHL, F. GRUNENBERGER, D. GRUCKER. De laprudence lors de l’utilisation des dosages directs de progestérone. Immunoanal. Biol. Spéc2000 ; 15 :203-204

[4] J. TAIEB, C. BENATTAR, A.-S. BIRR, A. LINDENBAUM, R. FRYDMAN, F. OLIVENNES.Stabilité des dosages d’estradiol, progestérone, LH et FSH dans le sang total conservé troisjours à température ambiante. Ann. Biol. Clin 2001, 59 : 643-6

[5] P. BOUDOU, J. TAIEB, B. MATHIAN, Y. BADONNEL, I. LACROIX, E. MATHIEU, F. MILLOT,N. QUEYREL, C. SOMMA-DELPERO, M.-C. PATRICOT. Comparison of progesteroneconcentration determination by 12 non-isotopic immunoassays and gaschromatography/mass spectrometry in 99 human serum samples. Journal of SteroidBiochemistry and Molecular Biology, 2001, 78, 97-104

[6] BEAUDONNET A., RENARD A.C. Contrôle de qualité des immunodosages avec marqueurnon radioactif. Graphiques récapitulatifs par analyte 2003

153


INHIBINE B

Jusqu’à fin décembre 2003 il n’existe qu’une seule trousse commercialisée pour doserl’Inhibine B la trousse MCA 1312KZZ d’Oxford-BioInnovation distribué par Argène-Biosoft, Les indications ci-dessous sont donc spécifiques à cette trousse. A partir dejanvier 2004 la société DSL reprendra la fabrication et la distribution de cette trousse.


Le prélèvement doit être effectué en début de matinée le 3ème jour du cycle ou, à la rigueur, le2ème ou le 4ème jour (le 1er jour du cycle étant celui de l’apparition des règles).

N’importe quel autre jour en cas d’aménorrhée.



Le prélèvement est réalisé sur tube sec. Le dosage s’effectue de préférence sur du sérum (à larigueur sur du plasma).


Moins de 3h à ≤ 22°C.


La conservation du sérum ou du plasma se fait à - 80°C . Il est déconseillé d’effectuer des cyclesde décongélation et recongélation. Aussi est-il prudent de congeler l’échantillon de sérum parfractions de 500µL. Il est souvent impossible d’effectuer le dosage de l’InhB sur des échantillonsqui n’ont pas été conservés dès leur prélèvement dans ces conditions optima (Tableau IV. 8).

Prélèvement Stabilité

Tube sec 22°C 4°C -20°C -80°C

sans gel≤ 3h ≤ 5h Quelques Plusieurs

jours mois




Inhibine B : conditions de conservation du sérum. (Tableau IV. 8)


Les autres

La date des dernières règles et leur régularité, les résultats des bilans hormonaux précédents(notamment dosage de la FSH), le motif de la consultation (désir d’enfant, procréationmédicalement assistée envisagée).

III. Demi-viePas de données.

IV. Dosage





Sandwich ELISA.

Types d’A.C.

Le principe de cet ELISA a été publié par Groome et al en 1996 [2]. Il utilise un coupled’anticorps (AC) monoclonaux. L’AC de capture (C5) est préparé à partir d’un peptidesynthétique IPTKLSTMSMLYFDDEYNIVKDRVPNMIVEECG issu de la de la sous-unité ßB. Ledeuxième monoclonal AC (R1) fragment Fab marqué reconnaît la partie N-terminale (1-32) de lasous-unité - αC.


Cet ELISA est précédé d’un traitement de l’échantillon par le SDS chauffé à 100°C suivi d’uneincubation en présence de H2O2 permettant une oxydation des résidus méthionine qui «augmente la sensibilité de l’immunodosage». Cette étape fondamentale a pour but de modifierla structure de l’InhB. Elle entraîne une oxydation des résidus méthionine de l’épitope reconnupar l’AC de capture et conditionne donc la spécificité de cet ELISA. Si cette étape n’est pasréalisée dans des conditions de parfaite reproductibilité, les résultats ne peuvent être validés. Cedosage est donc délicat : il nécessite un suivi scrupuleux de la méthodologie et un personnelformé aux immuno-dosages difficiles. Le protocole de la trousse qui sera distribuée par DSLsera modifié et le traitement préanalytique de l’échantillon supprimé. Il conviendra d’êtreparticulièrement vigilant sur les conséquences apportées par ces modifications.

Nature du signal

Le deuxième AC monoclonal (R1) fragment Fab est conjugué à la phosphatase alcaline.

Standardisation

Le standard de calibration de l’Inhibine B est en évolution permanente. Aussi l’utilisateur doitveiller, lors de la livraison de nouveaux lots de réactifs, qu’aucune modification de calibration n’aété apportée. La trousse Oxford BioInnovation 1312KZZ précise en mars 2002 «ce test a étécalibré en utilisant une Inhibine B recombinante de 32kD. Le National Institute for Biological

155

Standardisation (NIBSC) a produit un standard international à partir d’Inhibine immuno-purifiéede liquide folliculaire (NIBSC réf. : 96/784)».

La gamme d’étalonnage s’étend de 15,6 à 500pg/mL.

Sensibilité

La limite de détection fonctionnelle est < 15pg/mL.

Spécificité

Toutes les formes d’Inhibine B sont mesurables par cet ELISA [1].

Spécificité : moins de 0,1 % de réaction croisée avec l’Activine A et B, la follistatine et le Pro-αChumain et 0,5 % avec l’Inhibine A recombinante.

Interférences

Hémolyse

«L’hémoglobine (lysat de globule rouge) n’a pas d’influence significative sur le signal mesuré»

Lipémie

Pas étudié.

Bilirubine

Il existe un effet inhibiteur à partir de 22mmol/L, en conséquence ne pas utiliser d’échantillonictérique.


La trousse MCA 1312KZZ d’Oxford-BioInnovation


Evaluation de la “réserve ovarienne” (se reporter au Chapitre II page 56).

L’InhB est synthétisée au cours de la phase folliculaire précoce par les cellules de la granulosades petits follicules à antrum de moins de 8mm et par les follicules pré-antraux. Ces folliculesappartiennent à la cohorte au sein de laquelle sera recruté le follicule dominant. Toute diminutionde la quantité et/ou de la qualité de ces follicules (et donc de la concentration sérique del’Inhibine B) nuit au potentiel de fécondité de la femme. Si cette diminution est physiologiqueà la ménopause, elle est pathologique chez la femme plus jeune et devient une caused’hypofertilité .

Le dosage de l’InhB est donc actuellement demandé dans le cadre de l’évaluation de la “réserveovarienne” pour essayer d’évaluer le nombre et/ou la qualité de ces follicules. La concentrationsérique d’InhB de base mesurée à J3 du cycle - si elle est ≥ 45 pg/mL - aurait une bonne valeurprédictive de la réponse à la stimulation ovarienne, et du taux de grossesses résultant d’un cyclede fécondation in vitro dans les 3 mois qui suivent le dosage.



Ce seuil de 45 pg/mL a été établi en 1997 par Seifer et al [3]. Or depuis, la littérature a apportédes résultats souvent contradictoires qui remettent en question l’intérêt de ce dosage[1]. Cestravaux tendent à démontrer que le dosage de l’InhB à J3 n’apporte pas d’informationssupplémentaires par rapport aux autres marqueurs de la réserve ovarienne : âge, E2, FSH,réponse à la stimulation. D’autre part, le seuil de 45pg/mL n’est pas universellement reconnucomme limite inférieure de la “normale”.

Le débat reste ouvert.




Des valeurs de référence publiées par Welt et al en 1997 sont données à titre d’exemple dansle tableau IV. 9.

Chez la femme enceinte

L’InhB reste pratiquement indétectable tout au long de la grossesse.

Chez l’enfant

L’évaluation de la InhB, intégrée au bilan classique de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadiquepeut permettre un suivi de l’évolution de la puberté et aider à la démonstration de la présenced’un tissu testiculaire fonctionnel devant une ambiguïté sexuelle, quelle qu’en soit laprésentation clinique. Se référer à la revue [1].


Pas décrites.


N’est prescrite que dans le cadre de protocoles de recherche cliniques.

Inhibine B sériqueMoins de 35 ans 35 ans ou plus

Début PF (*) 112 +-10 88 +-7pg/mL pg/mL

Milieu PF (*) 146 +-10 117 +-9pg/mL pg/mL

Fin PF (*) 117 +-11 85 +-8pg/mL pg/mL

Début PL (*) 94 +-12 64 +-6pg/mL pg/mL

Fin PL (*) 36 +-6 22 +-2pg/mL pg/mL

Post-Ménopause <10pg/mL

(*) D’après Welt CK et al. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Aug ; 82(8):2645-52. (Tableau IV. 9)



(Se reporter au paragraphe ci-dessus “Indication du dosage”).


(Se reporter au chapitre III et Tableau III. 5).


Pas décrites.


Aucun contrôle n’est fourni dans la trousse et il n’existe pas de contrôle de qualité commercial.

Par manque de contrôles standardisés, le biologiste ne dispose d’aucun matériel de référencepour assurer la reproductibilité à long terme de ces résultats. Il est nécessaire de tenir comptede ces observations lorsqu’on utilise les données de la littérature publiées depuis 1997.


[1] COUSSIEU C. Les Inhibines : Profil immuno-analytiques. Immuno-analyse & Biologiespécialisée 2003 18, 199-206

[2] GROOME NP, ILLINGWORTH PJ, O'BRIEN M, PAI R, RODGER FE, MATHER JP, MCNEILLYAS. Measurement of dimeric inhibin B throughout the human menstrual cycle. J ClinEndocrinol Metab. 1996 Apr;81(4):1401-5

[3] IFER DB, LAMBERT-MESSERLIAN G, HOGAN JW, GARDINER AC, BLAZAR AS, BERK CA.Day 3 serum inhibin-B is predictive of assisted reproductive technologies outcome. FertilSteril. 1997 Jan;67(1):110-


TESTOSTÉRONE

La testostérone est un stéroïde à 19 carbones, d’activité androgénique, sécrétée chez l’hommepar le testicule. Chez la femme, la testostérone plasmatique est sécrétée par l’ovaire et par lacorticosurrénale, ceci représentant 35% de sa concentration plasmatique. Les 65% restantssont dus à une conversion périphérique soit de l’androstènedione, d’origine mixte ovarienne etsurrénalienne (50%) soit de la déhydroépiandrostènedione, DHEA, d’origine surrénalienne(15%).Le dosage de testostérone est le plus souvent le dosage de la testostérone totale circulantecomprenant la forme libre et les formes liées (chapitre II page 56).

I. Conditions de prélèvementLe prélèvement sanguin de 4 à 5mL sera effectué de préférence en phase folliculaire le matinou préciser l’horaire du prélèvement.



Le prélèvement sanguin, 4 à 5mL, se fait sur tube sec ou sous anticoagulant, héparine ou EDTA.


Le sang doit être centrifugé rapidement .


Le plasma ou le sérum sera conservé à -20° jusqu’à la réalisation du dosage. Toutefois si ledosage est réalisé dans les jours qui suivent le prélèvement, la conservation à +4°C est tolérée.



Nom, prénom, date de naissance, age, sexe, prescripteur.

Les autres

La date des dernières règles chez la femme en période d’activité génitale. La notion deménopause confirmée s’il y a lieu. La présence éventuelle de signes cliniques d’hyperandrogénie.Si possible, le motif de la consultation qui a donné lieu à la prescription.

III. Demi-vie

La demie vie de la testostérone est de 4 minutes.

159

IV. Dosage




L’utilisation des dosages directs par immuno-enzymo-dosage, avec ou sans utilisationd’automates est acceptable chez l’homme adulte. Les valeurs obtenues par dosage direct sontpar contre surestimées lorsque les valeurs attendues sont basses et induisent de ce fait desinterprétations inadéquates dans ces cas. Ce type de dosage direct est donc à exclure chezl’enfant et chez la femme.

La technique recommandée doit donc, dans ces populations de patients, comporter uneextraction, par exemple à l’éther, avant un dosage radioimmunologique.


Il s’agit d’un dosage par compétition

Types d’A.C.

Anti corps polyclonaux ou monoclonaux pour certains automates d’immunoanalyse.

Traitement de l’échantillon avant immunodosage.

Une étape d’extraction par un solvant type éther est fortement recommandée pour le dosagede la testostérone chez la femme adulte. Elle est indispensable chez l’enfant.

Nature du signal

Variable : radioactif (Iode 125, tritium), enzymatique, chimiluminescent ou fluorescent.

StandardisationLa testostérone est un stéroïde particulièrement bien connu qui est accessible de manière trèspurifiée ou par synthèse chimique. La standardisation est donc le plus souvent une gamme ensérum humain préparée à partir de testostérone très pure.

Sensibilité

La limite de détection analytique est extrêmement variable d’un immunodosage à l’autre (pourexemple 0,03nmol/L (0,009ng /mL) pour Vitros-ECI et 0,35 nmol/L (0,10ng /mL) pour ACS180 [1]

Spécificité

Réactions croisées : elles varient suivant l’immunodosage utilisé : consulter la notice d’emploide la trousse.

Interférences

Elles varient suivant l’immunodosage utilisé : consulter la notice d’emploi de la trousse.

Une étape d’extraction - recommandée pour le dosage chez la femme - fait très fortementdiminuer les risques d’interférences.



Problèmes spécifiques à la testostérone

Il faut distinguer les techniques permettant d’évaluer la testostérone totale de celles qui évaluentles différentes fractions libres et liées de la testostérone circulante.

Le dosage de la testostérone totale

■ La testostérone la plus souvent dosée est la testostérone totale. La testostérone totalecomprend : la forme libre directement bioactive (1%) et la testostérone liée à des protéinesplasmatiques : l’albumine (20% chez la femme, 40% chez l’homme) et la SHBG (sex-hormonebinding globulin) globuline spécifique encore appelée TeBG (testostérone, estradiol bindingglobulin) (se reporter chapitre II page 56 et suivantes). La fraction liée à la SHBG est inactive : elledépend des concentrations plasmatiques de la SHBG. Les concentrations plasmatiques deSHBG peuvent varier dans certaines circonstances : hyperthyroïdie, résistance à l’insuline,grossesse, hépatopathies etc. (voir chapitre II tableau II.8). Dans ces conditions, la testostéronetotale est élevée sans augmentation de la fraction libre active.

■ Le dosage de la testostérone totale présente la difficulté liée à tout dosage d’hormoneprésente à la fois sous forme libre et sous forme liée. Pour rendre l’hormone accessible auxanti-corps en vue de son dosage, il faut la libérer de sa liaison avec sa protéine porteuse. Orles moyens mis en œuvre pour répondre à cet objectif diffèrent considérablement d’unimmunodosage à l’autre (dénaturation de la liaison par pH, t°, salting out, déshydratation,immunoaffinité etc.). Ceci peut en partie expliquer les différences importantes des résultatsobtenus entre les différents immunodosages «directs».

■ Un récent travail réalisé en France sur 10 immunodosages (marqueurs «froids» ou radioactifsavec ou sans extraction) par Taïeb et al. [1] montre qu’aucun d’eux «n’est suffisament fiablepour l’exploration fonctionnelle chez la femme et l’enfant». Stanzczyk et al [2] dans une trèsrécente étude similaire conclue qu’une méthode RIA avec extraction doit être préférée. Cesconclusions doivent inciter le biologiste à la plus grande vigilance lorsqu’il devra faire un choixde méthodologie pour évaluer la testostéronémie chez la femme ou l’enfant. Dans son étude,Taïeb et al. présente une étude très complète des performances de ces immunodosagespermettant de mieux comprendre l’origine de la très grande dispersion des résultats descontrôles de qualité reportés sur le tableau IV. 10 de ce chapitre.

Le dosage de la testostérone biodisponible :

Ce dosage évalue la somme testostérone libre et testostérone liée à l’albumine.

■ Cette testostérone est dite «biodisponible» pour les tissus cibles de l’hormone car la fraction liée àl’albumine peut être facilement dissociée en périphérie du fait d’une affinité faible de la testostéronepour l’albumine. La séparation de la testostérone de l’albumine peut se faire par une précipitationpar du sulfate d’ammonium à 50 % de saturation. La testostérone libre et liée à l’albumineretrouvées dans le surnageant sont dosées dans un deuxième temps par RIA par exemple.

■ Par contre, la liaison SHBG/testostérone se fait avec une constante d’affinité beaucoup plusimportante et la testostérone liée de cette façon n’est donc pas facilement disponible enpériphérie. Cette fraction là ne peut être évaluée que de façon indirecte, c’est à dire calculerla différence entre la testostérone totale et la testostérone biodisponible.

161

Le dosage de la testostérone libre :

■ Certaines équipes ont développé le dosage spécifique de la testostérone libre, avec unedialyse préliminaire par exemple, mais ce dosage est complexe, soumis à de nombreuseserreurs, et de ce fait est peu utilisé. Il reste cependant la méthode de référence.

■ Il est possible d’évaluer la testostérone libre par le calcul en utilisant l’équation proposée parVermeulen [3].

■ Il existe des radioimmunodosages permettant de doser la testostérone libre plasmatique. Ilsfont l’objet de nombreuses critiques dans la littérature : cf référence [4].

L’évaluation du FAI (Free Androgen Index)

FAI index = testostérone totale (nmol/L) / SHBG (nmol/L) x 100.

Le dosage de la testostérone salivaire

Il n’apporte pas d’évaluation fiable de la fraction libre de la testostérone plasmatique,contrairement à ce qui est observé pour le cortisol.

En fait, les différents dosages des différentes fractions circulantes sont peu pratiqués car ilsn’apportent d’information diagnostique supplémentaire au dosage de la testostérone totaleque dans des cas exceptionnels. Par contre l’évaluation du FAI va probablement sedévelopper puisqu’il a été reconnu par le consensus ESHRE : ASRP de Rotterdam (2003)comme un des critères diagnostiques du syndrome des ovaires polykystiques.



Des articles de synthèse peuvent être consultés : Informations réactifs. Testostérone.Immunoanal Biol Spec 2000 ; 15, 5, 373 -380


Le dosage de testostérone plasmatique est généralement demandé devant des signesd’hyperandrogénie clinique, associés ou non à des troubles des règles ou de la fertilité. Laconcentration plasmatique de testostérone n’est cependant pas, chez la femme, un bon refletde la stimulation androgénique globale. Lors d’une production exagérée de testostérone, laconsommation périphérique de cette hormone peut s’élever en parallèle et la concentrationrester constante. Seules des élévations très fortes de production peuvent être apparentes sur ledosage plasmatique.






Les valeurs de référence de la testostérone totale indiquées sur le tableau IV. 10 ont étéobtenues avec un radioimmunodosage après extraction par l’éther en utilisant le Kit CIS Biointernational RIACT2

Comme on peut le voir sur ce tableau, les valeurs de testostérone chez la femme s’élèventprogressivement à la puberté. Elles montrent une faible variabilité pendant le cycle menstruel :les valeurs maximales sont observées autour de l’ovulation. Pendant la grossesse, les valeursaugmentent à partir du 4ème mois de gestation. Par contre, après la ménopause, les valeurss’abaissent, atteignant souvent 0.10 ng/ml chez les femmes les plus âgées

Les valeurs de référence des autres formes circulantes de testostérone sont présentées chapitreII tableau II.6.

Chez l’enfant



La prise de 50 mg de DHEA chez les personnes âgées induit un doublement du taux detestostérone totale, de même que des augmentations d’androstènedione.


Il n’existe pas de tests dynamiques utilisant le dosage de la testostérone.



(Se reporter au chapitre III , tableau III.3 et au chapitre III pages 84, 87 et 92).

Brièvement et en utilisant comme valeurs de référence celles indiquées page 58.

■ Des valeurs de testostérone, entre 0.50 et 1 ng/ml, sont souvent retrouvées dans les hirsutismes ;ces valeurs élevées sont souvent associées à des valeurs également élevées de D4 androstènedioneet de DHEA et évoquent un syndrome de dystrophie ovarienne polykystique.

Phase Phase péri- PhaseGrossesse Ménopause

Filles 0folliculaire ovulatoire lutéale à 11 ansTestostérone

ng/mL 0,30 +- 0,05 0,40 +- 0,07 0,35 +- 0,05 0,65 +- 0,020 0,20 +- 0,05 0,15 +- 0,05totalenmol/L 1,10 +- 0,15 1,30 +- 0,18 1,20 +- 0,15 2,20 +- 0,60 1,10 +- 0,15 0,50 +- 0,05

Les valeurs de référence de la testostérone totale indiquées ici ont été obtenues avec un radioimmunodosageaprès extraction par l’éther en utilisant le Kit CIS Bio international RIACT2 (tableau IV. 10)


■ Les autres causes d’élévation de la testostérone plasmatique devant être envisagées sont leshyperplasies congénitales des surrénales de révélation tardive, l’hyperplasie la plus fréquenteétant due à un déficit en 21-hydroxylase ; plus rare est le déficit en 11-hydroxylase, associéà une virilisation dans les formes précoces, un hirsutisme dans les formes à révélation tardiveavec ou sans hypertension artérielle, enfin le déficit en 3 β hydroxystéroïde deshydrogénasepourrait être de révélation tardive mais est certainement exceptionnelle.

■ Les tumeurs virilisantes de l’ovaire avec un potentiel éventuel de malignité doivent être envisagéesdevant des valeurs très augmentées de testostérone. Dans ce dernier cas, les valeurs detestostérone plasmatique sont supérieures à 1,5 voire à 2 ng/ml. Le rapport D4 androstènedione/testostérone est alors souvent égal ou inférieur à 1. Le cathétérisme des veines surrénales etovariennes avec prélèvements étagés sélectifs le long de la veine cave de L5 à D10 permettentde localiser la zone hypersécrétrice et la latéralisation de la tumeur (se référer chapitre III page 85).

■ Enfin, dans les hirsutismes idiopathiques les dosages hormonaux, testostérone comprise,sont normaux et une sensibilité accrue aux androgènes peut être évoquée.


■ La présence de SHBG à fortes concentrations (en particulier dans certaines affectionshépatiques) peut entrainer des interférences dans la détermination de la testostérone.

■ D’autre part, le tableau II.8 du chapitre II résume l’ensemble des circonstances physio-pathologiques et iatrogènes pouvant modifier la concentration de la SHBG


Les résultats du contrôle de qualité français Probioqual sont présentés sur la figure IV. 9.

Ils confirment la très grande dispersion des résultats intra et intertechniques. Le contrôle dequalité de Septembre 2003 testait les valeurs faibles de testostéronémie dans une zone deconcentration où la testostéronémie est un élément clé du diagnostic différentiel dans un biland’hirsutisme. Il montre la présence d’un facteur 10 entre les deux valeurs extrêmes.

(Figure IV. 9a) Testostérone septembre 2003

Figure IV. 9 Contrôle de qualité Probioqual pour la Testostérone

(Figure IV. 9b) Testostérone décembre 2003



[1] TAIEB J, MATHIAN B, MILLOT F, PATRICOT MC, MATHIEU E, QUEYREL N, LACROIX I,SOMMA-DELPERO C, BOUDOU P. Testosterone measured by 10 immunoassays and byisotope-dilution gas chromatography-mass spectrometry in sera from 116 men, women, andchildren. Clin Chem. 2003 Aug; 49(8) : 1381-95.

[2] STANCZYK FZ, CHO MM, ENDRES DB, MORRISON JL, PATEL S, PAULSON RJ. Limitationsof direct estradiol and testosterone immunoassay kits. Steroids. 2003 Dec; 68(14) : 1173-8.

[3] VERMEULEN A, VERDONCK L, KAUFMAN JM. A critical evaluation of simple methods for theestimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Oct; 84(10): 3666-72.

[4] ROSNER W. Errors in the measurement of plasma free testosterone. J Clin EndocrinolMetab. 1997 Jun; 82(6) : 2014-5.DELTA4-ANDROSTÈNEDIONE(D4)

J.M.B

logo2004

DELTA 4 - ANDROSTÈNEDIONE (D4)


Le prélèvement (5 mL de sang) est effectué de préférence le matin, en début de cycle chez lafemme en période d’activité génitale. Dans tous les cas, l’heure du prélèvement et la date desdernières règles ou le stade pubertaire doivent être impérativement précisés.



Le sang veineux peut être recueilli sur tube sec, héparinate de lithium ou EDTA ; la quantitéminimale à prélever peut être réduite à 2,5 mL si nécessaire.


Après centrifugation, le plasma ou le sérum est congelé à -20°C. Si la centrifugation immédiateest impossible, le prélèvement doit être conservé à 4°C et acheminé au laboratoire dans un délaiinférieur à 6 heures.


Le plasma ou le sérum est congelé à -20°C.




Les autres

La date des dernières règles ou le stade pubertaire, les traitements en cours, en particuliertraitements hormonaux (contraceptifs ou substitutifs) et la prise de corticoïdes. La présenceéventuelle de signes cliniques d’hyperandrogénie. Si possible le motif de la prescription.

III. Demi-vie

La demi-vie de la delta 4-androstènedione est relativement brève (clairance métabolique :2156L/24h) car l’hormone est peu liée à la SHBG, contrairement à la testostérone.

IV. Dosage







Il s’agit d’un dosage radio-immunologique par compétition.

Types d’A.C.

Anticorps polyclonal.


■ Dans tous les cas, du fait d’interactions non spécifiques (en particulier avec les autresandrogènes circulants), le dosage nécessite une extraction préalable du plasma.

■ Chez les patientes dont la concentration plasmatique de testostérone est inférieure à 1 ng/mL,une extraction liquide/liquide dans l’isooctane apparaît satisfaisante dans la majorité des cas.

■ Chez des patientes dont la concentration de testostérone est supérieure à 1 ng/mL, il estrecommandé d’utiliser une extraction sur colonne de célite avec élution à l’isooctane oud’acheminer le prélèvement vers un laboratoire spécialisé.

■ Le recours à l’extraction nécessite une mesure du rendement (environ 80% s’il s’agit d’uneextraction liquide/liquide, 70% si l’extraction est réalisée sur colonne) et une correction durésultat par celui-ci.

Nature du signal

Antigène marqué à l’iode125.

Standardisation

La D4 est un stéroïde particulièrement bien connu qui est accessible de manière très purifiée oupar synthèse chimique. La standardisation est donc le plus souvent une gamme en sérumhumain préparée à partir de D4 très pure.

Sensibilité

La limite de détection analytique est extrêmement variable d’un immunodosage à l’autre. Pourexemple avec un dosage radio-immunologique (Kit Beckmann Coulter France G14761, 1990)précédé d’une extraction elle est de 0.10 ng/mL.

Spécificité

Réactions croisées : Elles varient suivant l’immunodosage utilisé : consulter la notice d’emploide la trousse.

Interférences


Les prélèvements hémolysés, ou ayant des taux élevés de bilirubine ou de triglycérides seront exclus.

Une étape d’extraction -recommandée pour le dosage chez la femme- fait très fortementdiminuer les risques d’interférences.

167


Problèmes spécifiques

■ La difficulté du dosage de delta 4-androstènedione est lié à la spécificité des anticorpsutilisés : les techniques directes surestiment le plus souvent les résultats, l’interférence avecles autres androgènes étant plus importante quand leurs taux sont élevés, en particulier aucours des hirsutismes ou des hyperplasies congénitales des surrénales.

■ Les techniques d’extraction demandent beaucoup de soin et de temps ; en particulier ilconvient d’être très attentif aux rendements d’extraction ; dans tous les cas il ne faut utiliserque des récipients en verre dont l’entretien doit être minutieux.



Des articles de synthèse peuvent être consultés : Informations réactifs. AndrostènedioneImmunoanal Biol Spec. 2003 ; 18, 3, 166-171


La détermination de la concentration de delta 4-androstènedione est précieuse dans denombreuses situations : indépendante de la concentration de SHBG, elle provient pour moitiéde la surrénale et pour moitié de l’ovaire. Confrontée aux autres éléments du bilan hormonal, ouaprès un test de freination ou de stimulation, elle permet de préciser l’origine de la secrétionandrogénique, ovarienne ou surrénale.


Les valeurs de référence doivent être établies par chaque laboratoire à partir de la techniqueutilisée pour le dosage.


Chez la femme

Les valeurs usuelles obtenues avec un immunodosage (RIA Beckmann Coulter G14761) ) sontreportées sur le tableau IV. 11.

Phase Phase péri- PhaseMénopause Grossesse

folliculaire ovulatoire lutéaleDelta 4

Androstènedione1.0-1.8 Discrète augmentation par 0,3 à 0,9

Augmentation de 20% par(ng/mL)

rapport à la phase folliculairerapport à la phase

folliculaire

Valeurs usuelles de la Delta4-Androstènedione chez la femme avec un dosage radio-immunologique(Kit Beckmann Coulter France G14761, 1990) précédé d’une extraction. (Tableau IV. 11)


Chez l’enfant



Au cours des traitements par DHEA, les taux de delta 4-androstènedione peuvent êtreaugmentés.


Après test au synacthène : augmentation de 30 à 50 % du taux de base.

Après freinage par la dexaméthasone : diminution de 30 à 50 % du taux de base.

Variations pathologiques(Se reporter au chapitre II page 59).

(Se reporter au chapitre III : pages 83, 87 et 92).


Pas décrites.

Chez la petite fille

Chez la petite fille et la jeune fille, les valeurs de référence (moyennes ± 1 déviation standard)dépendent à la fois de l’âge et du stade pubertaire ; dans ce cas et plus encore chez l’enfantde moins de 1 an, il est préférable d’adresser les prélèvements à un laboratoire spécialisé quidisposera des éléments permettant l’interprétation des résultats (Tableau IV. 12).

Valeurs usuelles de la Delta4-Androstènedione chez l’enfant avec un dosage radio-immunologique(Kit Beckmann Coulter France G14761, 1990) précédé d’une extraction. (tableau IV. 12)

Delta 4 1-2 ans 3-5 ans 6-8 ans 9-11 ans 10-11 ans 11-12 ans 12-14 ans 14-15 ans

Androstènedione Tanner 1 Tanner 2 Tanner 3 Tanner 4 Tanner 5(ng/mL) 0,11 +- 0,06 0,12 +- 0,06 0,20 +- 0,11 0,29 +- 0,07 0,53 +- 0,34 0,69 +- 0,53 0,82 +- 0,47 0,92 +-0,34



Le contrôle de qualité (récapitulatif annuel non disponible pour cette technique). Les résultatsapparaissent satisfaisants. A noter que les spécimens de contrôle qui correspondent à desvaleurs basses de delta 4-androstènedione contiennent le plus souvent des concentrationsfaibles en testostérone, ce qui ne permet pas de juger de l’effet de valeurs élevées detestostérone sur le dosage. Par ailleurs la technique d’extraction utilisée n’est pas mentionnée.



• DIB A., KUTTENN F. HIRSUTISMES. IN : MAUVAIS-JARVIS P., SCHAISON G., TOURAINE P.Médecine de de la Reproduction Gynécologie endocrinienne. Troisième édition. Médecine-Sciences Flammarion. Paris 1997 ; pp352-372

• FIET J., GOSLING J.P., SOLIMAN H., GALONS H., BOUDOU P., AUBIN P., BELANGER A.,VILLETTE JM., JULIEN R., BRÉRAULT JL., BURTHIER JM., MORINEAU G., AL HALNAK A.,VEXIAU P. Hirsutism and acne in women : coordinated radioimmunoassays for eight relevantplasma steroids. Clin Chem 1994 ; 40 : 2996-2305

Figure IV. 10 Contrôle de qualité Probioqual pour la Delta4 Androstènedione


17 HYDROXY-PROGESTÉRONE

La 17(OH)Progestérone est un stéroïde précurseur de la substance S (11-désoxycortisol) etdonc de la production surrénalienne de cortisol. Sa concentration plasmatique est augmentéeen particulier lorsqu'il existe un blocage dans la synthèse du cortisol dû à un déficit enzymatiqueen 21-hydroxylase. Son dosage est indispensable au diagnostic et à la surveillance soustraitement de ces déficits.

I. Conditions de prélèvementLe prélèvement est effectué en début de cycle chez la femme en période d’activité génitale, depréférence le matin.



Le prélèvement sanguin, 4 à 5 mL se fait sur tube sec ou tube hépariné ou sur EDTA.


Le sang doit être centrifugé rapidement.


Le plasma ou le sérum sera conservé à -20° jusqu’à la réalisation du dosage. Toutefois si ledosage est réalisé dans les jours qui suivent le prélèvement, la conservation à + 4°C est tolérée.




Les autres

La date des dernières règles chez la femme en période d’activité génitale. La notion deménopause confirmée s’il y a lieu. La présence éventuelle de signes cliniques d’hyperandrogénie.Si possible, le motif de la consultation qui a donné lieu à la prescription.

III. Demi-vie

Pas documentée.

IV. Dosage


Se référer au lien www.ameli.fr

171



Il s’agit d’un dosage par compétition.

Types d’A.C.



Extraction préalable non obligatoire (par le diéthyl-éther le plus souvent).L'indication de l'extraction préalable au dosage RIA découle des analogies structurales desdifférents stéroïdes qui peuvent circuler dans le plasma. Ce point est spécialement importantlorsqu'il existe une anomalie dans la synthèse des différents précurseurs des stéroïdes (blocenzymatique en 21-OH hydroxylase par exemple).

Nature du signal

Antigène marqué à l’iode125.

Standardisation

La 17OHP est un stéroïde particulièrement bien connu qui est accessible de manière trèspurifiée ou par synthèse chimique. La standardisation est donc le plus souvent une gamme ensérum humain préparée à partir de 17OHP très pure.

Sensibilité

Les immunodosages disponibles dans le commerce ont une limite de détection fonctionnellesatisfaisante.

Spécificité

Réactions croisées : elles varient suivant l’immunodosage utilisé : consulter la notice d’emploide la trousse.

Interférences


Une étape d’extraction fait très fortement diminuer les risques d’interférences.

Problèmes spécifiques

Etre vigilant sur les analogies structurales entre la 17OHP et les différents stéroïdes qui peuventcirculer dans le plasma. Ce point est spécialement important lorsqu'il existe une anomalie dansla synthèse des différents précurseurs des stéroïdes (bloc enzymatique).





Des articles de synthèse peuvent être consultés : Informations réactifs. 17alpha OH Progestérone.Immunoanal Biol Spec 2002 ; 17, 5, 348 -354


Diagnostic de l’hyperplasie surrénalienne par déficit enzymatique

(Se reporter chapitre III page 92).

Suivi du traitement substitutif

En dehors des dosages à visée diagnostique, le dosage de la 17-hydroxyprogestérone est utilepour le suivi du traitement substitutif de ces déficits enzymatiques.




Le dosage se fait en conditions basales ou après test au Synacthène® (avant et 1 h après l'injectionde Synacthène immédiat®). (cf page 60). Si nécessaire, en cas de valeurs élevées de la 17OHP, lerapport molaire 17OHP / cortisol peut être analysé : il doit rester nettement inférieur à 10%.

Chez la femme adulte, les valeurs dépendent de la période du cycle : comme pour beaucoupde dosages hormonaux, il est préférable de faire les explorations en phase folliculaire : lesvaleurs de référence dépendent de la technique de dosage avec ou sans extraction préalable.Les valeurs obtenues avec un dosage "direct" sont représentées sur le Tableau IV. 13.

Chez l’enfant



L’évaluation de la 17OHP doit être effectuée à distance de toute prise d’estroprogestatifs et detout traitement susceptible de modifier le fonctionnement de l’axe gonadotrope.

Phase folliculaire Phase lutéale17OH Progestérone (ng/mL) 0,3 à 1 1,7 à 5,7

Valeurs usuelles de la 170HProgestérone avec un dosage radio-immunologique direct. (tableau IV. 13)



Après test au Synacthène®, les valeurs normales sont inférieures à 3,5 ng/mL.

Variations pathologiques(Se reporter au chapitre II page 59 et suivantes).

(Se reporter au chapitre III : pages 83 et 92).

Déficit en 21-hydroxylase

Le dosage de la 17OHP est prescrit en vue du diagnostic de certaines formes tardives ou deformes hétérozygotes de l’hyperplasie surrénalienne par déficit en 21-hydroxylase. Dans cedéficit l’accumulation de 17hydroxyprogestérone entraîne une hyperproduction d’androgènes(androstènedione, testostérone) et de 21-desoxycortisol (se reporter chapitre III page 92).

■ Le diagnostic de déficit en 21-hydroxylase est évoqué chez la femme adulte devant dessignes de virilisation, hirsutisme, troubles des règles. Il représente environ 10 % des casd’hirsutismes.

• Des valeurs de base souvent élevées et surtout une 17OHP, après test au Synacthène®,supérieure à 10ng/mL poseront le diagnostic.

• Des valeurs de base normales ou élevées et, après test au Synacthène®, une 17OHPcomprise entre 3,5 et 10ng/mL feront suspecter une forme hétérozygote. Dans ce cas, ledosage du 21-désoxycortisol permettra de confirmer le diagnostic s’il est supérieur à0,7ng/mL après Synacthène® [1]. Il sera supérieur à 4ng/mL dans les formes homozygotes.

■ Le dépistage des hétérozygotes (porteurs sains du déficit en 21-hydroxylase) est effectuédans le cadre du conseil génétique (conjoint d’un cas index). Dans ce cas le diagnostic seraposé sur le dosage du 21-desoxycortisol après test au Synacthène®.

■ Le diagnostic est fait biologiquement et confirmé par le séquençage du gène cyp21. Il estrecommandé de pratiquer également ce séquençage chez le conjoint car l’hétérozygotieest fréquente.

Le déficit en 11-hydroxylase

Le déficit en 11-hydroxylase est plus rare mais peut également être évoqué dans ses formes àrévélation tardive. Le dosage du 11-desoxycortisol est également important car plus spécifiquede ce bloc enzymatique. Là encore les dosages de ce composé doivent se faire avant et aprèsstimulation au Synacthène®.


Pas décrites.




Médiane 16 et 84 quantiles 2,5 et 97,5 quantiles

17 Hydroxy-progestérone nmol/L (Décembre 2003) (n=39)

13,5 18,1 22,7 27,3 31,9

Cisbio international"CT"(33,3%)

Immunotech RIA(53,8%)


[1] Fiet et al. 1989 La Presse Médicale, 18 , 40, 1965-1969).

DHEA


Le prélèvement (5 mL de sang) est effectué de préférence le matin, en début de cycle chez lafemme en période d’activité génitale.



Le sang veineux peut être recueilli sur tube sec, héparinate de lithium ou EDTA ; la quantitéminimale à prélever peut être réduite à 2,5 mL si nécessaire.




Plasma ou sérum congelé à -20°C.




Les autres

Dans tous les cas, l’heure du prélèvement et la date des dernières règles ou le stade pubertairedoivent être précisés.

III. Demi-vie

La demi-vie de la DHEA est estimée à 50 min, correspondant à une clairance métabolique de1650L/24heures. La synthèse de DHEA est dépendante de l’ACTH et donc sensible au stresset au cycle nycthéméral.

IV. Dosage







Dosage par compétition.

Types d’A.C.



Dans tous les cas, du fait d’interactions non spécifiques et de la présence en concentrationbeaucoup plus importante de la forme sulfatée, le dosage nécessite une extraction préalable duplasma. Réalisée dans des tubes en verre, l’extraction utilise le diéthyl ether, la phase organiqueest séparée de la phase aqueuse par congélation. Le recours à l’extraction nécessite unemesure du rendement (environ 85%) et une correction du résultat par celui-ci.

Nature du signal

Radioactif Iode125.

Standardisation

La DHEA est un stéroïde particulièrement bien connu qui est accessible de manière très purifiéeou par synthèse chimique. La standardisation est donc le plus souvent une gamme en sérumhumain préparée à partir de DHEA très pure.

Sensibilité


Spécificité


Interférences

Ne pas utiliser d’échantillons hémolysés ou contenant de la bilirubine.


Problèmes spécifiques au dosage de la DHEA

Le dosage de la DHEA ne pose pas de difficulté particulière, une fois l’extraction réalisée.



Des articles de synthèse peuvent être consultés : Informations réactifs. DHEA Immunoanal BiolSpec. 2002 ; 17, 5, 348 -354.

177



Le dosage isolé de la DHEA a peu d’intérêt. Il s’intègre le plus souvent dans un bilan pluscomplet de la fonction de la glande surrénale. Des taux élevés de DHEA sont très évocateursde tumeur surrénale ou de bloc en 3β-déshydrogénase.



La synthèse de DHEA est dépendante de l’ACTH et donc sensible au stress et au cycle nycthéméral.

Chez la femme

Les valeurs usuelles obtenues avec un immunodosage (Immunotech ref 1138) après extractionsont reportées sur le tableau IV. 14.

Phase folliculaire Phase lutéale Ménopause

DHEA(ng/mL) 1 à 9

Discrète augmentation Diminuée d’environdes taux 20%

Valeurs usuelles de la DHEA avec un dosage radio-immunologique Immunotech ref 1138 précédéd’une extraction à l’éther (Tableau IV. 14)

Valeurs usuelles de la DHEA chez la petite fille avec un dosage radio-immunologique Immunotechref 1138 précédé d’une extraction à l’éther (Tableau IV. 15)

DHEA1-2 ans 3-5 ans 6-8 ans 9-11 ans 10-11 ans 11-12 ans 12-14 ans 14-15 ans

Tanner 1 Tanner 2 Tanner 3 Tanner 4 Tanner 5(ng/mL)

0,25 +- 0,09 0,25 +- 0,09 0,98 +- 0,37 1,70 +- 0,68 3,30 +- 0,34 4,3 +- 1,60 4,90 +- 1,20 6,30 +-2,70

L’interprétation d’une augmentation isolée de la DHEA est parfois délicate mais elles’accompagne presque toujours d’une élévation des autres paramètres de l’activité surrénale,en particulier de la delta 4 androstènedione, du S-DHEA.

Chez la fille

Les valeurs normales (moyennes ± 1 déviation standard) dépendent à la fois de l’âge et du stadepubertaire : elles sont présentées sur le tableau IV. 15.

Chez l’enfant

En annexe de ce document sont jointes les valeurs de référence chez l’enfant tirées de l’ouvragede R. Perelman : Pédiatrie pratique III, 2ème édition Maladies des glandes endocrines Edité parMaloine en 1994.


La prise de DHEA doit être suspectée en cas d’élévation inexpliquée de la DHEA, parfoisassociée à une élévation des androgènes et du S-DHEA, en particulier chez la femmeménopausée.



Test au synacthène : augmentation de 50 à 100 % du taux de base à 60 minutes ; une valeursupérieure à 20ng/mL est un critère en faveur d’un bloc enzymatique en 3β HSD.

Variations pathologiques(Se reporter au chapitre III page 83 et suivantes).


Pas décrites.


Il n’existe pas de contrôle de qualité Probioqual pour la DHEA.


Voir celles de la S-DHEA.

179

S DHEA


Le prélèvement (2 mL de sang) est effectué de préférence le matin.

Les concentrations plasmatiques de S-DHEA ne présentent pas de variations nycthémérales.



Le sang veineux peut être recueilli sur tube sec, héparinate de lithium ou EDTA ; la quantitéminimale à prélever peut être réduite à 0,5 mL si nécessaire, chez le nourrisson.




Plasma ou sérum congelé à -20°C.




Les autres

La notion de ménopause confirmée s’il y a lieu. La présence éventuelle de signes cliniquesd’hyperandrogénie. Les traitements suivis par la patiente, en particulier la prise de corticoïdesou de S-DHEA. Si possible, le motif de la consultation qui a donné lieu à la prescription.

Chez l’enfant, le stade pubertaire doit être précisé.

III. Demi-vie

La demi-vie du S-DHEA est longue, environ 10 à 20 heures (clairance métabolique : 13-15 L /24heure).De ce fait les variations de concentration secondaires aux effets de l’ACTH sur la synthèse deDHEA ne sont pas répercutées sur les concentrations de S-DHEA qui ne sont pas sensibles àl’ACTH et ne présentent pas de variations nycthémérales.



IV. Dosage





Dosage par compétition.

Types d’A.C.



Aucun.

Nature du signal

Variable : radioactif ou luminescent.

Sensibilité

Les immunodosages disponibles dans le commerce ont une limite de détection fonctionnellesatisfaisante car, chez l’adulte, le S-DHEA est présent dans le plasma à des concentrations élevées.

Une technique de dosage dite ultra-sensible, dont la gamme de valeurs standards est adaptéeaux valeurs basses (< 60 ng/ml) et la sensibilité abaissée est utilisé chez l’enfant.

Standardisation

Le S-DHEA est un stéroïde particulièrement bien connu qui est accessible de manière trèspurifiée ou par synthèse chimique. La standardisation est donc le plus souvent une gamme ensérum humain préparée à partir de S-DHEA très pure.

Spécificité

Ne présente pas de problème particulier.

Interférences

Ne pas utiliser d ‘échantillons hémolysés ou contenant de la bilirubine.

Les interférences étant dépendantes de l’immunodosage utilisé : consulter la notice d’emploi dela trousse.

Problèmes spécifiques au dosage de la S-DHEA

Le dosage de S-DHEA ne présente aucune difficulté technique.

181




Des articles de synthèse peuvent être consultés : Informations réactifs. DHEA SulfateImmunoanal Biol Spec. 2002 ; 17, 5, 348 -354


Le dosage de S-DHEA fait partie de l’exploration de la fonction surrénale et contribue au biland’exploration des hyperandrogénies.



Les concentrations plasmatiques de S-DHEA ne présentent pas de cycle nycthémeral.

Elles varient fortement avec l’âge et le sexe.

Chez la femme

Les valeurs usuelles obtenues avec un immunodosage (Immunotech ref 0729) sont reportéessur le tableau IV 16.

Femme en périodeMénopaused’activité génitale

Sulfate de DHEA (ng/mL)500 à 2500 ng/mL Diminuée d’environ 20%

Chez la fille

Le S-DHEA est un bon marqueur de l’adrénarche.

Les valeurs normales dépendent à la fois de l’âge et du stade pubertaire . Le tableau IV. 17présente les valeurs normales (moyennes ±1 déviation standard) pour un radio-immuno-dosagedonné.

L’interprétation des résultats est parfois difficile, du fait du large éventail des valeurs normales etde leurs variations importantes avec l’âge et le sexe.

Valeurs usuelles de la S-DHEA chez la femme avec un dosage radio-immunologique Immunotech ref 0729(Tableau IV. 16)

Valeurs usuelles de la S-DHEA chez la petite fille avec un dosage radio-immunologique Immunotechref 0729 (Tableau IV. 17)

Sulfate de 1-2 ans 3-5 ans 6-8 ans 9-11 ans 10-11 ans 11-12 ans 12-14 ans 14-15 ans

DHEA Tanner 1 Tanner 2 Tanner 3 Tanner 4 Tanner 5(ng/mL) 21 +- 16 21 +- 16 141 +- 22 405 +- 176 460 +- 206 671 +- 505 812 +- 454 1133 +-398


Chez l’enfant



Les taux de S-DHEA sont abaissés au cours de traitement par des inducteurs enzymatiques(carbamazole, phénytoïnes) ou le danazole.

Ils sont augmentés après la prise de DHEA ; chez la femme âgée, des taux identiques à ceuxobservés chez la femme en période d’activité génitale doivent faire évoquer la prise de DHEAaprès avoir éliminé une pathologie surrénalienne.


Il n’existe pas de tests dynamiques utilisant le dosage de la S-DHEA.


Se reporter au chapitre III page 83. Brièvement :

■ Des valeurs très élevées de S-DHEA doivent faire rechercher.

• une hyperplasie ou une tumeur surrénale.

• des taux élevés sont parfois retrouvés, mais pas toujours dans le syndrome des ovairespolykystiques. Exceptionnellement ils feront évoquer un bloc enzymatique ou la prise de DHEA.

■ Des valeurs basses doivent faire suspecter.

• une insuffisance surrénale, en particulier secondaire à une corticothérapie.

■ Cependant, des taux normaux de S-DHEA ne permettent pas d’éliminer une insuffisance surrénale.


Pas documentées.




S-DHEA µmol/L (Décembre 2003) (n=37)

8,9 10,2 11,5 12,8 14,1

Immunotech "RIA"(64,9%)

Figure IV. 12 Contrôle de qualité Probioqual pour la S-DHEA


NASRALLAHM.P.,ARAFAHB.M. The value of dehydroepiandrostenedione sulfate measurementsin the assessment of adrenal function. J Clin Endocrinol Metab 2003 88:5293-5298

KROBOTH P.D., SALEK F.S., PITTENGER A.L., FABIAN T.J., FRYE R.F. DHEA and DHEA-S : areview. J Clin Pharmacol 1999 ; 39 :327-348



SHBG


Le prélèvement (2 mL de sang) est effectué de préférence le matin, en début de cycle chez lafemme en période d’activité génitale.



Le sang veineux (2 mL) peut être recueilli sur tube sec, héparinate de lithium, pas d’EDTA.


La centrifugation doit être effectuée dans un délai inférieur à 4 heures.


Plasma ou sérum congelé à -20°C ou 24h à +4°C. Pas de décongélation et congélationsuccessives.




Les autres

La date des dernières règles chez la femme en période d’activité génitale. La notion deménopause confirmée s’il y a lieu. La présence éventuelle de signes cliniques d’hyperandrogénie.Les thérapeutiques en cours (contraceptifs). Si possible, le motif de la consultation qui a donnélieu à la prescription.

III. Dosage





Technique sandwich.

Types d’A.C.

Anticorps monoclonaux ou polyclonaux suivant l’immunodosage.


Traitement de l’ échantillon avant immunodosage

Aucun.

Nature du signal

Radioactif on enzymatique.

Sensibilité

La sensibilité étant dépendante de l’immunodosage utilisé : consulter la notice d’emploi de latrousse.

Standardisation

Pas documentée.

Spécificité

Ne présente pas de problème particulier.

Interférences

Ne pas utiliser d‘échantillons hémolysés, lipémiques ou contenant de la fibrine.

Les interférences étant dépendantes de l’immunodosage utilisé : consulter la notice d’emploi dela trousse.

Problèmes spécifiques au dosage de la SHBG

Pas de problème particulier



Quelques trousses ont fait l’objet d’une étude comparée (Bukowski et al. [1]).

IV. Indications du dosage

Le dosage de la SHBG est demandé chez la femme dans le cadre de l’exploration d’un hirsutisme.

(Se reporter Chapitre II page 59 et Chapitre III page83 et suivantes).

Son évaluation rentre dans le calcul du FAI Index (chapitre IV. page 159).


V. Valeurs de référence


Les concentrations plasmatiques de SHBG varient fortement avec l’âge et le sexe. Les valeursusuelles obtenues avec un immunodosage (RIACT CisBioInternational) sont reportées sur letableau (tableau IV. 18)

Phase folliculaire (J2 à J8) Post MénopauseSHBG (pmol/mL)

18 à 87 (*) 20 à 35

Valeurs usuelles de la concentration plasmatique de la SHBG chez la femme. Technique radio-immunologique SHBG-RIACT Cis-Bio international (*) (Juin 2003) (Tableau IV.18)


SBP ou SHBP ou TeBG nmol/L (Décembre 2003) (n=22)

54,0 62,4 70,8 79,2 87,7

Cisbio international"CT"(63,6%)

Variations d’origine iatrogènes (Se reporter chapitre II, tableau II. 8, page 59).


Il n’existe pas de tests dynamiques utilisant le dosage de la SHBG.


De nombreuses pathologies modifient la concentration plasmatique de la SHBG. Elles sontrésumées chapitre II, tableau II.8. Il convient d’en tenir compte dans l’interprétation des résultatscar ces variations ont une répercussion sur la disponibilité de la testostérone (Voir page 158 et

suivantes).

VI. Contrôles de qualité


Figure IV. 13 Contrôle de qualité Probioqual pour la SHBG

VII. Références bibliographiques

[1] BUKOWSKI C, GRIGG MA, LONGCOPE C. Sex hormone-binding globulin concentration :differences among commercially available methods. Clin Chem. 2000 Sep; 46(9) : 1415-6.


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17 OH Progestérone 1ng/mL = 3,027 nmol/L 1 nmol/L = 0,3304ng/mL

Aldostérone 1ng/mL = 2,775 nmol/L 1 nmol/L = 0,3604ng/mL

Cortisol 1ng/mL = 2,751 nmol/L 1 nmol/L = 0,3635ng/mL

D4 Androstènedione 1ng/mL = 3,492 nmol/L 1 nmol/L = 0,2864ng/mL

DHEA 1ng/mL = 3,467 nmol/L 1 nmol/L = 0,2884ng/mL

Dihydrotestostérone 1ng/mL = 3,400 nmol/L 1 nmol/L = 0,2941ng/mL

Estradiol 1ng/mL = 3,671 nmol/L 1 nmol/L = 0,2724ng/mL

Progestérone 1ng/mL = 3,185 nmol/L 1 nmol/L = 0,3140ng/mL

Sulfate de DHEA 1ng/mL = 2,548 nmol/L 1 nmol/L = 0,3924ng/mL

Testostérone 1ng/mL = 3,472 nmol/L 1 nmol/L = 0,2880ng/mL

Tableau de conversion


11-désoxycortisol 17-20 dihydroxy-progestérone composé S S

17 hydroxy Progestérone 17OH Progestérone 17OHP

3alpha androstane-diol 3α-diol "diol"

Cortisol binding protein CBG Transcortine

Cortisol libre urinaire CLU FLU

Cortisol plasmatique C F

Delta 4 androstènedione D 4-androstènedione D4 ∆4

Dihydrotestostérone DHT 5α DHT

Estradiol E2 E2 17β

Estrone E1

Follicle stimulating hormone FSH

Gonadoréline GnRH LH RH

Hormone Anti-Mullérienne AMH

Inhibine A InhA

Inhibine B InhB

Luteinizing hormone LH

Macroprolactine Big-big-prolactine bbPRL

Métoclopramide MCP Primpéran®

Procréation médicalement assistée Assistance médicale à la procréation PMA AMP

Progestérone P Prg

Prolactine PRL PLT

Sex Hormone Binding Globulin SBP TeBG SHBG

Sulfate de DHEA S-DHA DHA-S S-DHEA DHEA-S

Syndrome des ovaires polykystiques Dystrophie ovarienne polykystique SOPK OPK

Testostérone T

Traitement hormonal substitutif THS

TRH Protiréline Stimu-TSH®

Abréviations et synonymes


Bibliographie

Livres de baseL'essentiel sur la biologie de la reproduction et le développement embryonnaire

C. Humeau, Sauramps Médical, 2ème trimestre 1992Biochimie clinique

Denis Doré Ph. D. Editions Lemoine. 1994Endocrinologie, Diabète, Reproduction. Les choix diagnostiques, thérapeutiques et leurs coûts

J. Bringer. Sauramps Médical, 4è trimestre 1992,Reproduction et Croissance, Le bon usage des explorations hormonales en endocrinologie.

Livres spécialisésReproductive Endocrinology (Surgery and technology) (2 volumes)

Adashi, Rock and RosenwaksLippincott Raven Publishers (1996)

Médecine de la reproductionMauvais-Jarvis, Schaison, Touraine3ème Edition 1997 (Flammarion)

Basic and Clinical EndocrinologyGreenspall F.S. and Strewler G.J.5ème édition, Appleton and Lange, 1997

Médecine et biologie de la reproductionS.Hamamah, E.Saliba, M.Benhamed et F.GoldMasson, 1999

Reproductive Endocrinology S. S.C. Yen, R.B. Jaffe, R.L. Barbieri4th Edition, Saunders Company, 1999

Clinical Gynecologic Endocrinonology and Infertility Speroff L., Glass RH, Kase N.G.6th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Endocrinologie, Nutrition et Maladies métaboliquesJ.P. Luton, P. Thomopoulos et A. BasdevantCollection Traité de Médecine, Médecine-Sciences, Flammarion, 1999

EndocrinologieSchaison P., Young J.Collection InterMed, Douin Editeurs, 2000

StérilitéBernard Blanc, Géraldine ProcuStratégie diagnostique et thérapeutique en gynécologie, Arnette, 2002

Revues spécialisées en françaisContraception Fertilité Stérilité, Vol 26, N°7-8 1998

Volume consacré à l'ovogénèseMèdecine Thérapeutique, Hors série N°1, Mai 1998

Volume consacré aux GonadotrophinesMèdecine Sciences N°1, 1999

Volume consacré à l'ovaireMt Endocrinologie et reproduction, Vol5 n°2, 2003

Revues récentes sur plusieurs thèmes physio-pathologiques abordés dans cet ouvrage

Articles de synthèseRegulation of the human menstrual cycle

Chabbert Buffet N, Djakoure C, Maitre SC, Bouchard P. Front Neuroendocrinol. 1998 Jul;19(3):151-86. Review.


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Pédiatrie pratique III (2e édition). Maladies des glandes endocrines-R. Perelman -Ed. Maloine 1994 - page 752

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e)Pédiatrie pratique III (2e édition). Maladies des glandes endocrines-R. Perelman -Ed. Maloine 1994 - page 615

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IND

EX


11- désoxycortisol 29.94

11- désoxycortisostérone 94.95

11- hydroxylase 75.94

17OH progestérone 28.31.57.86.93.95.168

21- hydroxylase 75.93

21- désoxycortisol 94

3α - androstanediol 29.56.84

5α DHT 29.31.56.84.187

A

Acétate de cyprotérone 86.91

Acné 87.93

Acromégalie 60.83

Adénome 46.48.62.82

Age osseux 68.73

Agonistes de la GnRH 20.47.109

Agonistes dopaminergiques 102

Albumine 32.57

Aménorrhée 54.64.70.83

Aménorrhée hypothalamique 50

Aménorrhée primaire 70.73

Aménorrhée secondaire 70.78

AMH 32.33.55.75.104.140

Androcur® 86

Androgène 31.56.83

Androstènedione (voir Delta 4-androstènedione)

Anorexie mentale 80.82

Anosmie 75

Anovulation 78.85.87.89.96.106.108.112

Antagonistes de la GnRH 20.47.109

Antidopaminergiques 78.98

Antrum 33.36

Arolac® 102

Assistance médicale à la procréation 56.106.187

Atrésie 37

B

Balance nutritionnelle 78

Big-big-prolactine (bbPRL) 100.118.187

Biodisponibilité 32.57

Bloc enzymatique 57.59.60.86

Bloc enzymatique en 21 hydroxylase 85

Bouffées de chaleur 78.111

C

Caryotype sexuel 75

Castration 80

Cathétérisme 85.161

CBG 32.83.149.187

Cétrotide® 109

Champ visuel 75.101

Chimiothérapie 76.78.80

Cholestérol HDL 91

Chromatographie 119

Cirrhose 59.100

Citrate de Clomiphène (Clomid®) 20.48.72.106.107

Comportement alimentaire 82

Composé S 94.187

Contraceptifs 47.83.98

Corps jaune 37.39.44.55.62.70.90.107.109.144

Cortico-surrénale 21.27.28.35.56.76.85.92.111.156

Corticothérapie 78

Cortisol 28.82.83.89.93.94.168.170.187

Courbe ménothermique 44.48.55.70.103.147

Crâniopharyngiome 62.80

Cushing 83.86

Cycle menstruel 26.37.45.53.70.83.87.93.96.104.110

pages pages


D

Décalage thermique 44.55.70

Decapeptyl® 109

Déficit en 11-hydroxylase 92.94.161.171

Déficit en 21-hydroxylase 92.161.171

Delta 4-androstènedione 28.32.56.75.83.88.93.163

Demi-vie 17.22.24.116

Dénutrition 78

Dexamethasone® 83

DHEA 28.32.35.57.76.83.85.160.173.177

Diabète 59.78.103

Dihydrotestostérone 56.187

Dopamine 20.22.98

Dopergine® 102

Dostinex® 102

Dysfonctionnement rénal 100.103

Dysgénésie gonadique 69.76.80

Dysovulation 64.106

Dyspareunie 65.78

Dysthyroïdie 77.78.103

Dystrophie ovarienne polykystique 87.187

E

E2 187

Echographie 45.62.107.109

Echographie pelvienne 62.73.88.103.105

Endomètre 41.42.62

Estradiol 26.31.38.41.53.66.72.75.89.104.105.108

110.112.114.136.187

Estrogènothérapie per os, gel, patch 113.114.138

Estrone 31.54.89.110.138.187

F

FAI (Free Androgen Index) 57.88.91.159

Fibrome 62

Follicule 26.31.35.36.38.53.88.104.107.108.122.129.136.151

Follicule dominant 33.38.39.53

Follicule pileux 56

Fostimon® 108

FSH 17.21.24.36.45.66.73.75.79.88.104

105.106.108.110.122.187

G

Galactorrhée 65.78.96.116

Gène cyp21 94

Glaire 42.45.61.103.104.106.107

Globule polaire 37

Glucuronide de 3α-androstanediol 29.56.58

Glycosylation 22.24.124.132

GnRH 17.23.24.35.41.45.80.91.105.106.107.187

Gonadotrophine chorionique "Endo"® 108

Gonal-F® 108

Granulosa 26.33.34.36.38

Grossesse 23.25.41.46.58.71.78.79.94.98.102.103

106.109.126.134.144.147.153.154.158

pages pages


I

IGF-1 32.90

IGFBP-1 32.90

Impubérisme 76

Induction et stimulation de l’ovulation 54.106

Inductions de l’ovulation 62.106

Inhibine A 26.41

Inhibine B 33.39.54.66.76.104.151

Inhibines 25.32.33

Insuffisance lutéale 23.55

Insuffisance rénale chronique 100

Insulinorésistance 89

IRM 66

IRM hypophysaire 52.62.75.77.80

IRM pelvienne 73

Irradiation 80

IVG 78

K

Kallmann-de Morsier 69.77.80

Kessar® 106

Kyste ovarien 62.87

L

Lactation 23.78.98

LH 17.21.24.37.39.41.45.66.73.75.79.81.82

88.106.108.129.187

LH invisible 132

Liquide folliculaire 36

LUF syndrome 70

Lutrelet® 107

Luveris® 108

H

hCG 24.25.70.73.106.109

Hémochromatose 80

Hirsutisme 65.67.70.73.83.93.94.160

Hirsutisme idiopathique 59

Histocytose 80

Home-test 45

Hyperandrogénie 67.83.87

Hypercorticisme 78.83.103

Hyperinsulinisme 83.103

Hyperplasie congénitale des surrénales 56.67.86.92.168

Hyperprolactinémie 51.69.80.96.116

Hyperprolactinémie iatrogène 98

Hyperstimulation ovarienne 107.109

Hypertension artérielle 94

Hyperthécose ovarienne 85

Hypertrophie clitoridienne 65.85.93

Hypofertilité féminine 54.56.103

Hypogonadisme hypogonatrope 65.68.69

Hypophyse 21.35.45.116.122.129

Hypophysite 62

Hypophysite auto-immune 80

Hypo-répondeuse 105

Hypothalamus 16.33.37.73.80.106

Hypothyroïdie 59.60.78.83.100

Hystérographie 103

pages pages


M

Macroadénome 81.101

Macroadénome à prolactine 101

Macroprogestatifs 78

Macroprolactine 22.52.100.117.118.187

Maladie auto-immune 78

Maladie de Sheehan 78.81

Malnutrition 59.68

Ménarche 35.66

Méningite 80

Ménopause 37.46.54.78.80.96.104.110.122.129.140.153

160.168.177

Ménopause précoce 114

Menopur® 108

Métabolisme stéroïdien 27

Metformine 91

Métoclopramide 23.52.102

Microadénome 101

N

Normo-répondeuse 105

Norprolac® 102

NPY 20

Nycthémérale 23.51.96.175.179

O

Obésité 59.60.83.88

Oestrogénothérapie 113.138.139

Olfactométrie 77

Oligoménorrhée 64.96

Orgalutran® 109

Ovaire 26.53

Ovarite autoimmune 76.80

Ovocyte 26.32.33.37.107.109.114

Ovogénèse 33

Ovulation 25.26.35.36.39.44.45.54.61.72.106.110

P

Panhypopituitarisme 69.76.81

Parlodel® 102

Pergotime® 106

Perte de poids 73.78.82.103

Phase folliculaire 36.37.53

Phases lutéales courtes 70

Polyendocrinopathie 76

Préménopause 37.55.78.104.110.111

Progestatifs 44.47.62

Progestérone 18.26.28.31.39.41.42.44.55.70.90.103

112.114.144.187

Prolactine 21.51.73.77.78.80.89.96.116

Pseudohermaphrodisme masculin 76

Pubarche 68

Puberté 35.66.76.93.154.189.190

Puberté précoce 35.66

Pulsatilité 18.20.23.25.45.47.51.55.80.88.96.107

Pulstim® 107

Puregon® 108

pages pages


R

Radiothérapie 76.80

Rapport LH/FSH 45.50.66.85.89

Rapport taille/hanche 103

Rapport poids/taille 73.78.82.103

Règles 35.37.41.62.70

Réserve ovarienne 33.45.46.53.56.104.122.136.151

Retard pubertaire 35.47.51.68

Risque cardiovasculaire 91

S

Sarcoïdose 62.80

SBP 187

Score d’Insler 61

Score de Ferriman 83

S-DHEA 28.57.76.83.85.89.177

Seins 42.96

Sésamoïde du pouce 66.76

Sex Hormone Binding Globulin 187

SHBG 32.57.59.83.88.91.111.158.159.163.182.187

Sheehan 78.81

SOPK 84.87.187

SORG 47.77

Sous-unité α libre 48.81

Spanioménorrhée 64.83.87.96

Spermogramme 103

Stade pubertaire 66.189.190

Stimulation de l’ovulation 54.109.140

Stimu-LH® 49

Stress 52.80.97

Stroma 26.31.88

Sulfate de DHEA 187

Suprefact® 109

Synacthène 60.75.86.93.171

Syndrome d’insensibilité 75

aux androgènes

Syndrome olfacto-génitale 69.77.80

Syndrome des Ovaires 47.52.56.59.62.81.83.87.100.187

Polykystiques (SOPK)

Syndrome dit des Ovaires Résistants 47.77

aux Gonatrophines SORG

Synéchies 78

T

Tamofène® 106

Tamoxifène 106

TeBG 187

Test EFORT 105

Test GAST 105

Température 44.48.55.70.103.147

Test à la Gn-RH 49.66.75.89

Test à la progestérone 62

Test au LH-RH 49.66.75.89

Test au Métoclopramide 52.102

Test au polyéthylène glycol (PEG) 119

Test au Synachtène® 60.75.86.88.93.95.171

Test au TRH 53.102

Test au TRH et/ou au Métoclopromide 102

Test aux progestatifs 54.62.72.79.112

Test de Hühner 62.103.104

Test de pénétration croisée 104

Test de stimulation par la FSH exogène 105

Test de stimulation par un analogue 105

de la GnRH

Testicule féminisant 75

Testostérone 31.56.68.73.75.83.88.91.93.156

Testostérone "biodisponible" 57.158

Testostérone "libre" 57.159

Testostérone salivaire 159

pages pages


Testostérone totale 57.158

Thélarche 68

Thèque 31.34.36.37.38

Traitement hormonal substitutif (THS) 80.98.112.113.138

Transcortine 83.187

TRH 23.53.98.102

Trouble du comportement alimentaire 73.78.82

Trouble du cycle 70

Tumeur 67.69.77.101.161

Tumeur hypophysaire 48

Tumeur ovarienne ou corticosurrénalienne 59.85

Tumeur supra-hypophysaire 62

Tumeur surrénalienne 85

Tumeurs ovariennes 85

Turner 69.76

U

Utrogestan® 146

V

Virilisme 65

Virilisation 73.85

pages


ISSN : 1293-2892ISBN : 2-913-633-41-2

EGOPRIM45, rue de la Glacière 75013 Paris

Dépôt légal : Juin 2004

J.M.B

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N° 1 : Hématologie

N° 2 : Immunoanalyse

N° 3 : Parasitologie

N° 4 : Bactériologie

N° 5 : Hormonologie - Gazométrie

N° 6 : G.B.E.A

N° 7 : Immuno-allergie (1)

N° 8 : Hémoglobines glyquées - Lipides

N° 9 : Dosage des médicaments Tome I

N° 10 : Hématologie Cas illustrés

N° 11 : Amibes et flagellés intestinaux

N° 12 : Les maladies à Prions

N° 13 : Autoimmunité et autoanticorps

N° 14 : L’exploration de la thyroïde

N° 15 : Dépistage de la trisomie 21

N° 16 : Immuno-allergie (2)

N° 17 : Virus des hépatites A (VHA) et E (VHE)

N° 18 : Dosage des médicaments Tome II

N° 19 : Vaginites et vaginoses

N° 20 : Hémostase et thrombose

N° 21 : Virus des hépatites B (VHB), Delta(VDH),C (VHC), autres

N° 22 : Syndrome des anti-phospholipides

N° 23 : Parasites sanguins

N° 24 : Biochimie pédiatrique

N° 25 : Les moisissures d’intérêt médical

N° 26 : Immuno-hématologie et groupessanguins

N° 27 : Les marqueurs cardiaques

N° 28 : Immunoglobulines monoclonales

N° 29 : Mycobactéries - Mycobactérioses

A Paraître

N° 31 : Les dermatophytes

BIOFORMA est la structure nationale qui gère et organise la formation continue conventionnelle des directeurs etdirecteurs adjoints de L.a.b.m privés.

Cette formation continue est financée par les trois Caisses Nationales de l’Assurance Maladie (C.N.A.M.T.S.,C.C.M.S.A. et C.A.N.A.M.) dans le cadre de la convention passée entre elles et les trois syndicats de biologistes(S.d.B., S.N.M.B. et S.L.B.C.).

A ce titre, BIOFORMA édite des cahiers de formation comme celui-ci.

Ces ouvrages sont distribués à chaque laboratoire d’analyse de biologie médicale, privé ou hospitalier, aux inspec-teurs des DRASS, aux pharmaciens et médecins conseils des CRAM, aux responsables de la DGS et du Ministèrede la Santé. Les précédents numéros sont disponibles à la consultation sur le site Internet www.bioforma.net.

Ces livres ne sont pas en vente dans le commerce et le tirage est de 6500 exemplaires.

ISSN : 1293-2892ISBN : 2-913-633-41-2Dépôt légal : JUIN 2004

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Cahier de formation numéro 30...Cahier de formation Bioforma • Exploration de la fonction reproduction - Versant féminin - 20044 Liste des auteurs ayant collaboré à la rédaction