CAHIER DES CHARGES « HOSPIAMC · PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires CAHIER DES CHARGES NORME HospiAMC Version : 0.3.0 3/80 Ce document ne peut être diffusé

Ministère des affaires sociales et de la santé

Ministère des finances et des comptes publics

UNOCAM ; FNMF ; FFA ; CTIP

CAHIER DES CHARGES « HOSPIAMC »

Type de document : Cahier des charges

Réf. : ROC_CDC_HOSPIAMC

Date de dernière mise à jour : 04/05/2017

Version : 0.3.0

Rédacteur : GT ROC

PROJET ROC

Remboursements des Organismes Complémentaires

CAHIER DES CHARGES NORME HospiAMC

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SUIVI DES REVISIONS ET VALIDATIONS

Validation

Date Version Comité de validation

09/05/2016 V 0.1.0 GT ROC

13/12/2016 V 0.2.0 GT ROC

04/05/2017 V 0.3.0 GT ROC

Historique des révisions

Date Version Auteurs Action (pages) Commentaire

04/05/2017 V0.3.0 GT ROC Modifications suite à l’appel à

commentaire de décembre 2016

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Notice de droit d'auteur

Ce document est la copropriété du Groupe projet composé de : - Ministère de la santé, des affaires sociales et des droits des femmes - Ministère des finances et des comptes publics - Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), - la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFA), - la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF). Ces co-auteurs sont donc titulaires des droits d’auteur sur ledit document conformément à l’article L 113.1 du code de la propriété intellectuelle. La publication ci-après n’entraîne aucune cession des droits d’auteurs à quelque personne que ce soit.

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SOMMAIRE

CHAPITRE 1 - TERMES ET DEFINITIONS .............................................................................. 7

CHAPITRE 2 - AVANT-PROPOS ............................................................................................... 13

CHAPITRE 3 - OBJET DU DOCUMENT .................................................................................. 13

CHAPITRE 4 - DOCUMENTS DE REFERENCE..................................................................... 13

CHAPITRE 5 - DOMAINE D’APPLICATION .......................................................................... 14

5.1 ACTEURS CONCERNES ET LEURS IDENTIFIANTS ................................................................. 14 5.1.1 Patients /Bénéficiaires ................................................................................................... 14

5.1.1.1 Définition ................................................................................................................................................ 14 5.1.1.2 Les identifiants du parcours du patient au sein de l’ETS ........................................................................ 15

5.1.2 Etablissements de santé ................................................................................................. 15 5.1.2.1 Définition ................................................................................................................................................ 15 5.1.2.2 Les identifiants établissements ............................................................................................................... 16

5.1.3 AMC ............................................................................................................................... 17 5.1.3.1 Définition ................................................................................................................................................ 17 5.1.3.2 Les identifiants AMC ............................................................................................................................. 18

5.1.4 DGFiP ........................................................................................................................... 19 5.2 PRESTATIONS CONCERNEES ............................................................................................... 19

5.2.1 Listes des actes ACE à destination des AMC ................................................................ 20 5.2.2 Liste des actes séjours à destination des AMC .............................................................. 20

5.2.2.1 Acte «chambre particulière» : ................................................................................................................. 20 5.2.2.2 Tarifs journaliers de prestations : ............................................................................................................ 20 5.2.2.3 Forfait journalier : ................................................................................................................................... 21 5.2.2.4 Autres : ................................................................................................................................................... 21

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5.2.3 Participation forfaitaire de l’assuré (18€) ou ticket modérateur forfaitaire (TMF) ..... 21 5.3 CONTEXTES DE FACTURATION EXCLUS ............................................................................. 22

CHAPITRE 6 - DESCRIPTION GENERALE DES ECHANGES ........................................... 23

6.1 DENOMINATION ET VERSIONS ............................................................................................ 23 6.2 PROCESSUS GENERAL METIER ............................................................................................ 23

6.2.1 Echanges dans le contexte ACE .................................................................................... 25 6.2.2 Echanges dans le contexte séjours ................................................................................ 28

CHAPITRE 7 - ACCES A L’ANNUAIRE AMC ........................................................................ 31

CHAPITRE 8 - FONCTIONNEMENT GENERAL DES WEB SERVICES ........................... 31

8.1 LES DIFFERENTS TYPES DE REPONSES ................................................................................ 31 8.2 QUELQUES NOTIONS-CLES ................................................................................................. 31

8.2.1 Identifiant de la période de facturation ......................................................................... 31 8.2.2 Les contextes .................................................................................................................. 32 8.2.3 Le numéro d’engagement .............................................................................................. 32 8.2.4 Les différentes dates ...................................................................................................... 32 8.2.5 Déclenchement d’un échange SIM en fonction de la valeur de la donnée « Absence de

RAC Soins» .................................................................................................................................. 33 8.2.6 Prestation / acte ............................................................................................................. 33

8.3 LE CHAINAGE DES WEB SERVICES POUR LES ACE ............................................................. 34 8.3.1 Cas 1 : L’ensemble des prestations appartient au même contexte (Nature assurance /

Parcours de soins) ....................................................................................................................... 34 8.3.2 Cas 2 : Les prestations médicales sont dans des contextes différents (Nature assurance

/ Parcours de soins) et le système scinde ces prestations sur deux factures AMO distinctes ...... 34 8.4 LE CHAINAGE DES WEB SERVICES POUR LES SEJOURS ....................................................... 35

8.4.1 Cas n° 1 : La date d’échéance de renouvellement intervient au-delà de la date de sortie

prévisionnelle ............................................................................................................................... 35 8.4.2 Cas n° 2 : La date d’échéance de renouvellement intervient avant la date de sortie

prévisionnelle sans qu’il y ait un changement d’AMC ................................................................ 37 8.4.3 Cas 3 : La date d’échéance de renouvellement intervient avant la date de sortie

prévisionnelle avec un changement d’AMC ................................................................................. 38 8.4.4 Cas 4 : Le changement d’exercice comptable avec ou sans changement d’AMC ......... 42 8.4.5 Cas 5 : Le changement d’établissement géographique pour séjour au sein d’une même

entité juridique ............................................................................................................................. 43 8.5 REGLES COMMUNES A TOUS LES WEB SERVICES ................................................................ 46

8.5.1 Règles d’adressages ...................................................................................................... 46 8.5.2 Règles de fonctionnement .............................................................................................. 46 8.5.3 Validité des droits du bénéficiaire (IDB, SIM et CLC) .................................................. 47 8.5.4 Interrogation sur le montant pris en charge par l’AMC (échanges SIM et CLC) ......... 48

CHAPITRE 9 - LE WEB SERVICE IDB .................................................................................... 49

9.1 LISTE DES FONCTIONNALITES DU WEB SERVICE IDB ......................................................... 49 9.2 REGLES COMMUNES QUEL QUE SOIT LE CONTEXTE D’APPEL ............................................. 50

9.2.1 Adressage du web service IDB ...................................................................................... 50 9.2.2 Fonctionnement général du web service IDB ................................................................ 50 9.2.3 Vérification par les acteurs de l’habilitation ROC ........................................................ 51 9.2.4 Confirmation de la reconnaissance du bénéficiaire ...................................................... 51 9.2.5 Interrogation sur l’absence de reste à charge ............................................................... 52 9.2.6 Identifiant de période de facturation et numéro d’occurrence ...................................... 52

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9.3 REGLES SPECIFIQUES A UN CONTEXTE D’APPEL ................................................................ 53 9.3.1 IDB en contexte ACE ..................................................................................................... 53 9.3.2 IDB en préadmission ACE ............................................................................................. 55 9.3.3 IDB à l’admission ACE ................................................................................................. 56 9.3.4 IDB séjours .................................................................................................................... 56 9.3.5 IDB en préadmission séjours ......................................................................................... 58 9.3.6 IDB en admission séjours .............................................................................................. 59 9.3.7 IDB en cours de séjour .................................................................................................. 60

CHAPITRE 10 - LE WEB SERVICE SIM .................................................................................. 61

10.1 LISTE DES FONCTIONNALITES DU WEB SERVICE SIM ........................................................ 61 10.2 REGLES COMMUNES QUEL QUE SOIT LE CONTEXTE D’ECHANGE ....................................... 62

10.2.1 Adressage du web service SIM ...................................................................................... 62 10.2.2 Fonctionnement général du web service SIM ................................................................ 62 10.2.3 Interrogation sur le montant simulé pris en charge par l’AMC .................................... 63

10.3 REGLES SPECIFIQUES A UNE ETAPE D’APPEL ..................................................................... 64 10.3.1 SIM en préadmission séjours ......................................................................................... 64 10.3.2 SIM en admission séjours .............................................................................................. 65 10.3.3 SIM en cours de séjour .................................................................................................. 66 10.3.4 SIM en sortie .................................................................................................................. 68

10.3.4.1 Information sur la sortie effective du bénéficiaire des soins ................................................................... 68

CHAPITRE 11 - LE WEB SERVICE CLC ................................................................................. 70

11.1 REGLES COMMUNES QUEL QUE SOIT LE CONTEXTE D’ECHANGE ....................................... 71 11.1.1 Adressage du web service CLC ..................................................................................... 71 11.1.2 Fonctionnement général du web service CLC ............................................................... 71 11.1.3 Interrogation sur le montant garanti pris en charge par l’AMC................................... 73

11.2 REGLES SPECIFIQUES A UN CONTEXTE D’APPEL ................................................................ 73 11.2.1 CLC en ACE .................................................................................................................. 73 11.2.2 CLC en cours de séjour ................................................................................................. 74 11.2.3 CLC en fin de séjour ...................................................................................................... 74

CHAPITRE 12 - LE WEB SERVICE DEL : ANNULATION CLC ......................................... 76

12.1 ADRESSAGE DU WEB SERVICE DEL ................................................................................... 76 12.2 FONCTIONNEMENT GENERAL DU WEB SERVICE DEL ........................................................ 76

CHAPITRE 13 - FONCTIONNALITES D’ADMINISTRATION ............................................ 77

CHAPITRE 14 - MODALITES TECHNIQUES D’ECHANGES ET DE SECURITE ........... 78

CHAPITRE 15 - ANNEXES.......................................................................................................... 79

15.1 LISTE DES CODES REJETS .................................................................................................... 79 15.2 LISTE DES DONNEES A AFFICHER : ..................................................................................... 80

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CHAPITRE 1 - Termes et définitions

Acronyme Terme Définition

ACE Actes et Consultations Externes

AMC Organisme d’assurance maladie complémentaire

Désigne l’Assurance Maladie Complémentaire (en tant que telle ou en tant qu’organisme complémentaire gestionnaire)

AMO Organisme d’assurance maladie obligatoire

Désigne le régime de base de la Sécurité Sociale, pouvant être géré par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour les salariés (CNAMTS), le Régime Social des Indépendants (RSI) pour les professions libérales et les travailleurs indépendants, la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour les chefs d'exploitation agricole, ou l’un des multiples délégataires qui assurent la gestion des salariés sous régimes spéciaux.

ARL Accusé de réception logique

B2-CP Norme d’échange entre les ETS et l’AMO

CLC Calcul

DRE Demande de remboursement électronique

Facture adressée par le prestataire de soins directement à l’organisme d’assurance maladie complémentaire du patient sous la forme d’un flux de données transmis de manière électronique.

EG Entité géographique FINESS géographique Numéro de FINESS géographique

Un établissement juridique (ou également appelé entité juridique) est composé d’une à plusieurs implantations géographiques. A chacune de ces implantations correspond un « FINESS » géographique

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EJ Entité juridique FINESS juridique Numéro de FINESS juridique

A une entité juridique (ou également appelé établissement juridique) sont associés un ou plusieurs établissements géographiques. Une entité juridique est identifiée par un Code FINESS juridique. Si une entité juridique n'est composée que d'un établissement géographique, il existe bien un code FINESS géographique et un code FINESS juridique distincts même s'il est situé sur la même implantation géographique.

ESPIC Etablissement de santé privé d’intérêt collectif

Statut qui désigne les établissements privés à but non lucratif gérés par une personne morale de droit privé, et qui définit les obligations règlementaires spécifiques auxquelles ils sont soumis. Ce statut a été créé par la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) en 2009, et a mis fin au statut d’établissement participant au service public hospitalier (PSPH). NOTE Adaptée du décret n° 2010-535 du 20 mai 2010 relatif aux établissements de santé privés d’intérêt collectif (NOR : SASH1010571D) paru au Journal officiel du 22 mai 2010

ETS Etablissement de santé Désigne l’établissement de santé prenant en charge le patient, sans préjuger de sa catégorie (public ou PNL) ni de sa nature juridique ou géographique.

ETS ex-DG Etablissement de santé précédemment financé sous dotation globale

Désigne les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale.

ETS ex-OQN Etablissement de santé précédemment financé sous objectifs quantifiés nationaux

Désigne les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale.

ETS public Etablissements publics de santé

Désigne les établissements mentionnés au a de l'article L. 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale. Ces établissements ont un comptable public (DGFiP) séparé de l’ordonnateur (DAF de l’ETS public ).

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid






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ETS PNL Etablissement de santé privé non lucratif

Désigne les établissements de santé privés non lucratifs répondant aux critères mentionnés aux b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la Sécurité Sociale, c’est-à-dire respectivement ceux qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier et ceux ayant opté pour la dotation globale de financement.

Facture B2 Facture AMO dématérialisée

Facture individuelle dématérialisée, en norme B2, de la part AMO.

FSE Feuille de Soins Electronique

GCS Groupement de coopération sanitaire

Désigne un outil de coopération privilégié dans le cadre des coopérations entre le secteur public et privé, mais également entre la ville et l’hôpital, qui permet d’associer des établissements de santé publics comme privés, des centres de santé, des maisons de santé et des professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou collectif, ou encore les acteurs du secteur médico-social. Il peut être doté, selon les cas, de la personnalité morale de droit public ou de droit privé. NOTE : Site internet du Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des Femmes, mis à jour le 29 Août 2013 - consulté le 12 Janvier 2015, URL : http://www.sante.gouv.fr/le-groupement-de-cooperation-sanitaire.html

GHS Groupe Homogène de Séjour

HAD Hospitalisation à domicile

HospiAMC Désigne la norme d’échanges en web services entre établissements de santé et Organismes d’assurance Maladie Complémentaire.

Id AMC Identifiant de l’organisme AMC

IDB Information Droits Bénéficiaire

idPF Identifiant de la période de facturation

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Logiciel GAM/GAP

Logiciel de gestion administrative du malade / du patient

Logiciel permettant de gérer le dossier administratif du patient en particulier ses droits vis-à-vis de l’AMO et éventuellement de l’AMC et de tracer le parcours ou les mouvements du patient au sein de l’établissement de santé.

MCOO Médecine, chirurgie, Obstétrique, Odontologie

NDA Numéro de dossier administratif

Cf. définition dans le document « PRESENTATION DES PRINCIPES GENERAUX RELATIFS AUX ECHANGES PREPARATOIRES A LA FACTURATION HOSPITALIERE VERS LES AMC ».

NIP Numéro d’Identifiant Patient


NIR Numéro de sécurité sociale en France

Numéro d'inscription au répertoire (sous-entendu de l'INSEE)

OCT Organisme Concentrateur Technique ETS


OTF Organismes transmetteurs de flux des ETS

Ces organismes se chargent d’assurer, pour le compte de certains ETS, la télétransmission des différents échanges entre les ETS et les organismes d’assurance maladie (obligatoire et/ou complémentaire). Ils interviennent sous la responsabilité de l’ETS dont ils sont sous-traitants

PEC Prise en charge

PS Prestataire de soins

PSY Psychiatrie

RAC Reste à charge Dans la suite du document, le reste à charge correspond à la somme due par l’assuré après la participation de l’AMC.

ROC Remboursement des Organismes Complémentaires

Désigne le nom du projet de dématérialisation des flux entre ETS et AMC.

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RSP Rejet Signalement Paiement

SIH Système d’Information Hospitalier

SIM Simulation

SIMPHONIE SIMplification du Parcours administratif HOspitalier et Numérisation des Informations Echangées

Programme porté par la Direction Générale de l’Organisation des Soins et la Direction Générale des Finances Publiques, avec l’appui du Secrétariat Général à la Modernisation de l’Action Publique, pour orienter l’usager dans son parcours administratif hospitalier. Il englobe les projets en cours : FIDES (Facturation Individuelle des établissements de santé avec le Régime Obligatoire), ROC, TIPI (Titres payables par Internet)… et des projets à venir.

SNN Site National NOEMIE

SOAP Simple Object Access Protocol

Protocole de transmission de message

SSR Soins de Suite et de Réadaptation

T2A Tarification à l’Activité Désigne le mode de financement unique pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO) des établissements ex-DG et des établissements ex-OQN, des établissements de santé français, issu de la réforme hospitalière du plan Hôpital 2007

TJP Tarif Journalier de Prestation

Base de facturation du TM ; Parfois appelé PJ mais par soucis de cohérence dans la suite du document seul TJP sera utilisé

TMF Ticket Modérateur Forfaitaire

TP Tiers payant Dispense d’avance de frais.

TPG Trésorier Payeur Général

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WS Web service Un web service correspond à une technologie permettant à des applications de dialoguer à distance via Internet. Cette communication est basée sur le principe de demandes et réponses, effectuées avec des messages standardisés. Dans le cas de ROC, il s’agit donc d’une communication entre le système d’information hospitalier (SIH) et le système d’information de l’AMC. La finalité est donc bien d’intégrer dans les logiciels constitutifs du SIH ces web services, aussi bien en termes de demande (quelles sont les conditions de déclenchement automatique de l’appel au web service) que de traitement de la réponse (comment les informations reçues en retour doivent être exploitées).

Opérateur AMC Cf. définition dans le document « PRESENTATION DES PRINCIPES GENERAUX RELATIFS AUX ECHANGES PREPARATOIRES A LA FACTURATION HOSPITALIERE VERS LES AMC ».

Codes actes Codification des actes facturés aux AMC par les ETS, situés en position 76-80 de la B2 du type 4 de la B2-CP (ou 56-60 du type 3).

Attestation de tiers payant AMC

Désigne le support adressé par l’AMC à chacun de ses assurés, destiné à permettre aux professionnels et établissements de santé dans lequel l’assuré est pris en charge de savoir s’ils peuvent facturer directement l’AMC pour la part qu’il couvre et selon quelles modalités

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CHAPITRE 2 - Avant-propos Les travaux relatifs au projet ROC (Remboursement des Organismes complémentaires) et à l’offre de services associés des AMC ont été réalisés sous l’égide, de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et de l’Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM).

La Fédération Française de l’Assurance (FFA), le Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), la Direction Générale des Finances Publiques (DGFiP) et la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) partagent un même objectif de dématérialisation des échanges entre le monde hospitalier et les AMC et ont défini des processus et des normes répondant à leurs besoins. Ceux-ci remplaceront les échanges entre les ETS et les AMC tels que réalisés actuellement. Ils seront encadrés par un accord cadre national qui complètera le dispositif conventionnel existant entre une AMC et un ETS. L'ensemble s'intitule "Dispositif ROC". Il s’agit de la première édition de ce document.

CHAPITRE 3 - Objet du document Ce document a pour but de décrire le fonctionnement des web services à mettre en œuvre dans le cadre du dispositif ROC. Il est à destination des ETS, des AMC et de leurs éditeurs.

CHAPITRE 4 - Documents de référence Le cahier des charges « HospiAMC » est un des éléments composant la documentation technique du projet ROC. Afin d’en faciliter l’appropriation, voici un rappel de la composition de cette documentation :

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CHAPITRE 5 - Domaine d’application Ce document concerne les ETS ex-DG, les AMC, et la DGFiP. L’ensemble du processus est décrit dans le document « ROC_GNL_PRINCIPES». Sa lecture est obligatoire avant la mise en œuvre des web services HospiAMC décrits dans la norme « HospiAMC ». Toutefois, les paragraphes suivants reprennent de façon synthétique les informations clés.

5.1 Acteurs concernés et leurs identifiants

5.1.1 Patients /Bénéficiaires

5.1.1.1 Définition

Patient/bénéficiaire

de soins

Sujet de la prise en charge hospitalière, auquel est associé :

- Vu de l’ETS un numéro d’identification patient (NIP) unique dans le SI de l’établissement de santé,

- Vu de l’AMC un NIR et/ou un numéro d’adhérent ainsi que sa date de naissance et son rang.

Les patients qui ne seraient pas pris en charge par une caisse AMO ne sont pas prévus dans le cadre du dispositif ROC.

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5.1.1.2 Les identifiants du parcours du patient au sein de l’ETS

Numéro

d’identifiant

Patient (NIP)

Il s’agit d’un numéro d’identification patient attribué par le SI de l’ETS

qui permet d’identifier de manière unique chaque patient accueilli au

sein de l’ETS.

Numéro de

dossier

administratif

(NDA)

Il s’agit du numéro d’identification de l’objet dossier administratif qui

est le deuxième élément fondamental de la traçabilité de la prise en

charge du patient dans le Système d’Information Hospitalier (SIH),

avec le NIP. Selon les ETS ou les logiciels de gestion administrative

du patient (GAP), cette notion recouvre des réalités différentes. Ainsi,

il se situe :

- soit au niveau de la venue, et est unique quel que soit le

nombre d’épisodes de facturation,

- soit au niveau de l’épisode de facturation et peut donc

changer au cours d’une venue

Numéro de

sécurité sociale

(NIR)

Obtenu à partir de la carte vitale ou CDR (Consultation Droits Réels)

dans sa version portail ou intégré

Il convient de distinguer d’une part les assurés sociaux qui sont des

personnes titulaires d’un droit au regard de la protection sociale. Ils

disposent d’une carte Vitale dont la mise à jour leur incombe et sont

identifiés notamment par un NIR de la carte qui leur est propre,

D’autre part, leurs ayant-droits sont des personnes rattachées à un

assuré bénéficiant des droits aux prestations de l’Assurance Maladie.

Ils disposent d’une carte Vitale de l’assuré social dont ils dépendent

et sont identifiés notamment par le NIR de la carte (celui de l’assuré

social porteur de la carte)

Numéro adhérent

AMC

Obtenu à partir de l’attestation AMC, il qualifie l’ouvrant-droit. Il est

renseigné sur l’attestation si besoin par l’AMC.

Le NIP, le NDA seront renseignés dans les flux d’échanges entre ETS et AMC, pour faciliter le rapprochement par l’ETS des informations échangées. Il s'agit d'identifiants propres à l'ETS retournés par l'AMC dans les échanges pour les besoins de l'ETS lorsque ce dernier l'alimente.

5.1.2 Etablissements de santé

5.1.2.1 Définition

Les acteurs rattachés à la sphère des établissements ex-DG dans les échanges avec les AMC pour le projet ROC dans cette première version sont les suivants :

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Les

établissements

publics de santé

Il s’agit des établissements publics de santé ayant une activité

MCOO (médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie), y compris en

HAD et répondant aux critères de l’article L6141-1 du code de la

santé publique : « Les établissements publics de santé sont des

personnes morales de droit public dotées de l'autonomie

administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l'Etat dans

les conditions prévues par le présent titre. Leur objet principal n'est

ni industriel ni commercial. »

Les

établissements de

santé PNL

(restreints aux

établissements

anciennement

financés par

dotation globale

dits ex-DG)

Il s’agit des établissements de santé PNL ayant une activité MCOO

(médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie), y compris en HAD et

répondant aux critères mentionnés aux b ou c de l’article L. 162-22-

6 du code de la Sécurité Sociale.

Organisme

Concentrateur

Technique des

établissements de

santé (OCT ETS)

Cet organisme se charge d’assurer pour le compte de certains

établissements de santé, la télétransmission des différents échanges

entre les établissements de santé et les organismes d’assurance

maladie (obligatoire et/ou complémentaire). Ils interviennent sous la

responsabilité des établissements de santé dont ils sont sous-

traitants.

Seuls les ETS ex-DG situés en France métropolitaine et dans les Départements d’Outre-mer sont concernés dans un premier temps.

Le projet ROC sera élargi aux autres activités et ETS dans un deuxième temps.

5.1.2.2 Les identifiants établissements

L’ETS public étant considéré comme une personne morale de droit public, il est assimilé à une véritable entité juridique. Chacune de ces entités juridiques est composée d’une à plusieurs entités géographiques.

Dans le cadre des PNL, la personne morale peut être portée par l’entité géographique ou l’entité juridique.

L’ensemble des structures juridiques et géographiques sont répertoriées et leurs identifiants mis à disposition des AMC en particulier pour que les AMC disposent des coordonnées bancaires à jour des ETS (modalités à définir).

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Entité juridique

(EJ)

Une entité juridique correspond à la notion de personne morale. Cette entité juridique détient des droits (autorisations, agréments, conventions,...) lui permettant d'exercer ses activités médicales dans des ETS. Pour un ETS public, elle est également le destinataire par le biais de la DGFiP des remboursements effectués par les AMC.

Chaque entité juridique est immatriculée et indexée dans le Fichier

National des Etablissements Sanitaires et Sociaux (FINESS).

Etablissement

géographique

(EG)

Une entité juridique est composé d’une à plusieurs implantations géographiques. A chacune de ces implantations correspond un « FINESS » géographique.

Le patient effectue un passage dans un ETS géographique qui établit la facture et, pour les ETS publics le titre de recettes.

Les 2 N° FINESS (juridique et géographique) sont systématiquement transmis dans les échanges par l’ETS à l’AMC ; par conséquent, c’est à partir de ce couple d’identifiants communiqués par l’ETS dans le flux « aller » que l’AMC pourra identifier l’ETS.

5.1.3 AMC

5.1.3.1 Définition

AMC Organisme d’assurance maladie complémentaire. Il peut traiter en

direct l’ensemble des demandes des ETS ou bien avoir recours à un

sous-traitant.

Opérateur AMC Organisme tiers, intervenant en tant que sous-traitant pour le compte

d’un ou plusieurs AMC, de manière temporaire ou pérenne, pour une

ou plusieurs activités parmi les suivantes :

- réception et traitement1 des demandes d’identification du bénéficiaire émises par les ETS

- réception et traitement des demandes de calcul du montant à facturer à l’AMC émises par les ETS

- réception, paiement des factures émises par les ETS et émission d’un bordereau (papier ou flux dématérialisé) de paiement ou rejet

1 Traitement s’entend soit par gestion et réponse de l’opérateur à l’ETS, soit par routage de la demande à l’AMC, traitement par l’AMC et réponse à l’ETS via l’opérateur.

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Débiteur Personne physique ou morale tenue d’exécuter le paiement de la créance, car il a une dette financière envers l’ETS. Le débiteur est pour l’ETS (et la DGFiP dans le cadre des ETS publics) identifié par le numéro d’AMC porté sur l’attestation de tiers payant AMC. Le débiteur est déclaré par l’établissement public de santé à son comptable de la DGFiP. Quel qu’il soit, c’est ce débiteur qui fera l’objet des procédures de recouvrement forcé en l’absence de recouvrement amiable.

Il est de la responsabilité de l’ETS (et de son éditeur de logiciel de facturation hospitalière) que l’organisme AMC, identifié par le n° AMC figurant sur l’attestation de l’adhérent, soit positionné comme débiteur dans la facture AMC et dans le titre de recette. De même, il est de la responsabilité de l’organisme AMC que le débiteur positionné dans les flux d’informations de paiement / rejet soit identique à celui de la facture reçue de l’ETS.

Dans la suite du document, le terme AMC sera employé pour représenter l’AMC lui-même

ou son éventuel opérateur.

L’ensemble des AMC est concerné, ainsi que leurs opérateurs.

5.1.3.2 Les identifiants AMC

Tout AMC est identifié par un N°AMC dans les échanges avec les PS, porté sur l’attestation de tiers payant AMC de chaque assuré. Cet identifiant est complété éventuellement d’un type de convention, et d’un critère secondaire qui permettront d’identifier avec certitude la structure destinatrice des flux.

Numéro AMC Le numéro AMC peut être l’identifiant de l’AMC porteur du risque (qui couvre le risque garanti), du délégataire de gestion ou de l’opérateur AMC sous-traitant d'une AMC pour la gestion des traitements de tout ou partie de ses flux santé, notamment pour le tiers payant. Vu de l’ETS, la structure juridique identifiée par le N° d'AMC est le débiteur. Il est obligatoirement présent sur l’attestation.

Type de

convention

Cette donnée permet d’identifier les conventions propres à une organisation ou une structure AMC, et participer ainsi à la détermination du destinataire des flux. Elle peut être non présente sur l’attestation.

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Critère secondaire

de routage

Certains AMC sont identifiés par leur N° AMC associé à un critère secondaire de routage, qui permet de distinguer différents portefeuilles d’assurés. Le critère secondaire permet de distinguer différentes populations d’assurés pour lesquelles la destination des flux peut différer (exemples : organismes AMC disposant de plusieurs centres de traitement suite à fusion, organismes AMC ayant délégué la gestion d’une partie de leurs contrats à un opérateur de tiers-payant, …). Elle peut être non présente sur l’attestation.

5.1.4 DGFiP

Dès lors que l’ETS concerné est public, le comptable hospitalier, rattaché aux services de la DGFiP, est également concerné.

L’acteur rattaché à la sphère DGFiP dans les échanges entre les AMC et le trésor public (DGFiP) est le suivant :

Le comptable

public

Il tient la comptabilité de l’ETS au sens juridique. A ce titre, il participe

à l’exécution budgétaire et assure le recouvrement des titres de

recettes émis par l’ETS. Il encaisse donc les paiements et vérifie en

permanence la correspondance entre le flux titre de recette, le flux

d’information de paiement et le flux financier.

Le comptable hospitalier n’intervient pas dans le cadre des échanges concernés par les WS.

5.2 Prestations concernées

Les ETS peuvent facturer aux AMC plusieurs types d’actes :

des actes concernant les ACE réalisés dans les services de soins externes, y compris ceux réalisés dans les contextes FFM / SE, lors des passages dans les services d’urgence (ATU) ainsi que les forfaits techniques d’imagerie (IRM / SCAN), sont facturés sur la base des nomenclatures et tarifs applicables à la médecine conventionnelle.

des actes concernant les séjours La liste exhaustive de ces actes est précisée dans l’annexe 10 de la norme B2. Les règles de facturations pour les actes concernant les séjours sont décrites dans le cahier des charges intitulé « FIDES-Cahier des charges Séjours AMO et ATIH V0.2.doc ». Les paragraphes ci-après documentent les actes exclusivement à destination des AMC.

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5.2.1 Listes des actes ACE à destination des AMC Les spécifications et recommandations suivantes concernent les actes utilisés dans les échanges de facturation ou pré-facturation à destination des AMC dans un contexte de soins externes. Les établissements de santé peuvent facturer plusieurs types de codes actes :

des actes cliniques

des actes de majoration associée

des actes techniques CCAM

des forfaits (techniques, urgence, sécurité…)

des majorations nuit/férié/dimanche associées

un ticket modérateur forfaitaire (actuellement 18 euros) L’exhaustivité de ces codes actes est disponible dans l’annexe 10 de la norme B2.

5.2.2 Liste des actes séjours à destination des AMC Les spécifications et recommandations suivantes concernent les prestations mentionnées dans les échanges de facturation ou pré-facturation à destination des AMC dans un contexte de séjour. Les établissements de santé peuvent facturer plusieurs types de codes actes selon les modalités suivantes :

5.2.2.1 Acte «chambre particulière» :

CPC : ce code correspond à la prestation « chambre particulière » dans le cadre d’une hospitalisation avec hébergement (avec nuitée). CPA : ce code correspond à une prestation « chambre particulière » dans le cadre d’une hospitalisation sans hébergement (sans nuitée) en chirurgie ou/et anesthésie ambulatoire. L’établissement doit recueillir le consentement formel et écrit du patient ou de son représentant légal lors de son choix de la prestation codée CPC ou CPA. Le document portant ce consentement formel du patient pourra être demandé a posteriori à l’établissement ou son représentant par l’organisme d’assurance maladie complémentaire ou son représentant. Les conditions nécessaires à la facturation de cette prestation sont définies par ailleurs2

5.2.2.2 Tarifs journaliers de prestations :

Pour le ticket modérateur, le financement des établissements repose sur la base du tarif journalier de prestations (TJP) pour les séjours.

2 Au sein de l’accord cadre par exemple.

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5.2.2.3 Forfait journalier :

Le forfait journalier hospitalier (FJH) est une participation forfaitaire à la charge des patients hospitalisés pris en charge par les AMC selon les contrats (obligatoire dans le cadre des contrats responsables sinon selon conditions décrites dans le contrat). Son champ d’application est déterminé par la législation en vigueur, à titre d’exemple en 2017, il s’applique aux séjours en hospitalisation complète, dans les disciplines de médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie (MCOO), en soins de suite et de réadaptation (SSR), en psychiatrie et dans certaines structures médico-sociales (MAS, …) et comprend la notion de forfait journalier (FJ) et de forfait journalier du jour de sortie (FJS).

5.2.2.4 Autres :

o FAE (frais d’accompagnant) : ce code correspond à l’intégralité des prestations afférentes à l’accompagnant. Si les garanties de l’organisme complémentaire donnent un niveau de détail supplémentaire en matière de prise en charge, il convient d’utiliser les codes ci-dessous. Il ne doit cependant pas y avoir de facturation de FAE en présence de RAE ou de LAE et inversement.

o LAE (lit d’accompagnant) o RAE (repas d’accompagnant) o XTR (extras)3

5.2.3 Participation forfaitaire de l’assuré (18€) ou ticket modérateur forfaitaire (TMF) Pour les ACE, l’acte portant l’information de la participation assuré est : PAE Il est toujours accompagné de l’acte générateur. Pour les séjours, l’acte portant l’information de la participation assuré est : PAH Il n’est jamais accompagné de l’acte générateur.

3 Prestation existante dans le bordereau DRE CP mais non retenue dans le cadre de ROC car elle est peu utilisée et trop vague.

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5.3 Contextes de facturation exclus

Les prestations suivantes sont hors du périmètre du projet ROC :

- Les prestations de soins réalisées dans le cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers exerçant dans les ETS publics et PNL. Chaque praticien facture lui-même ses honoraires. Par conséquent, aucun dépassement d’honoraire de praticien n’est inclus dans le périmètre de ROC ;

- Les prestations donnant lieu à facturation unique des deux parts AMO / AMC à un gestionnaire unique ;

- Les activités prothétiques dentaires, optiques et audioprothèses. Il est à noter également que les garanties complémentaires à un contrat d’assurance complémentaire santé, couramment appelées « sur-complémentaires », sont hors périmètre du projet ROC, lorsqu’elles sont gérées par un autre organisme d’assurance maladie complémentaire que celui qui gère le contrat d’assurance complémentaire santé. Liste des codes de regroupement de la CCAM dentaire à exclure de la facturation ROC.

RPN Réparations sur prothèse

PDT Prothèses dentaires provisoires

ICO Inlay-core

AXI Prophylaxie bucco-dentaire

IMP Implantologie

TDS Parodontologie (actes sur tissus de soutien de la dent)

PAR Prothèses amovibles définitives résine

PAM Prothèses amovibles définitives métalliques

PFC Prothèses fixes céramiques

PFM Prothèses fixes métalliques

SDE Soins dentaires

INO Actes Inlay-Onlay

END Actes d’endodontie

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CHAPITRE 6 - Description générale des échanges

6.1 Dénomination et versions

Le cahier des charges « HospiAMC v1.0.0 » définit un certain nombre de règles de gestion pour l’usage de la norme « HospiAMC » dans le cadre de ROC.

Les versions de travail, non validées et non publiées, liées à l’évolution du document seront nommées de la même façon moyennant l’ajout d’unités (par exemple HospiAMC v1.0.1).

Les évolutions mineures du cahier des charges, publiées et validées, seront nommées de la même façon moyennant l’ajout de dizaines (par exemple HospiAMC v1.1.0).

Les évolutions majeures nécessiteront l’ajout de centaines (par exemple HospiAMC v2.0.0).

6.2 Processus général métier

Les échanges métiers sont décrits dans le document :

« Présentation des principes généraux relatifs aux échanges préparatoires à la facturation hospitalière vers les AMC »

Les processus d’échanges entre AMC et ETS s’appuient sur l’utilisation des web services suivants, mis à la disposition des ETS pour faciliter les échanges métiers entre AMC et ETS :

Le web service Annuaire AMC : il s’agit d’un service commun à tous les AMC qui permet aux ETS d’obtenir les adresses auxquelles ceux-ci doivent adresser leurs demandes de services IDB, SIM, CLC, ainsi que leurs demandes de remboursement électronique (DRE) à l’AMC concerné ;

Le web service IDB : il s’agit d’un service synchrone développé par chaque AMC qui permet à l’ETS de s’informer sur les droits AMC du bénéficiaire des soins. Il permet notamment de s’assurer que le bénéficiaire des soins est bien reconnu par l’AMC, de vérifier si ses droits AMC sont bien valides à la date des soins, de savoir si le niveau de ses garanties AMC couvre totalement ou partiellement les prestations dont il devrait bénéficier.

Le web service SIM : il s’agit d’un service synchrone développé par chaque AMC, qui permet à l’ETS de disposer d’une évaluation des montants pris en charge par l’AMC et d’en informer le patient, conformément aux informations connues le jour de la demande. Ce service n’est utilisé que dans le contexte des séjours.

Le web service CLC : il s’agit d’un service synchrone développé par chaque AMC. Il permet à l’ETS d’être informé du montant que l’AMC s’engage à prendre en charge en TP sur le montant des prestations dont a bénéficié le patient. Ce montant est calculé directement par l’AMC sur la base des informations communiquées par l’ETS

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; à l’appui de cette information, l’ETS déduira le montant éventuel qu’il doit facturer au patient à sa sortie.

Le web service DEL = annulation de CLC : il s’agit d’un service synchrone développé par chaque AMC. Il permet à l’ETS d’annuler le web service CLC, dans certaines conditions, notamment en cas d’erreur.

La mise en œuvre de ces web services est synthétiquement rappelée dans les chapitres suivants. Le SI des AMC et le SIH des ETS doivent gérer des entités mises à jour par ces web services. Il s’agit de : - IDB : elle peut être dans l’état « valide», « invalide » ou « rejeté ». Elle est mise à jour

uniquement par le web service IDB. - SIM : elle peut être dans l’état « calculé », « refusé », « rejeté» ou « annulé ». Elle est

mise à jour uniquement par le web service SIM. - CLC : il peut être « calculé », « refusé », « rejeté », « annulé » ou « facturé ». Il est mis à

jour par les services DEL et par la facturation en DRE.

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6.2.1 Echanges dans le contexte ACE La venue d’un patient pour des soins en ACE se décompose selon les étapes suivantes : - La prise de rendez-vous (ou préadmission) - L’accueil du patient à l’admission - Les soins - La sortie du patient - La période qui suit la sortie du patient

Temps

Admission Sortie

ESSAI 3

Figure 1 Enchainement des échanges lors d’une venue en ACE

Soins Après la sortie

Une seule journée

Système d’informationAMC ou opérateur AMC

Système d’informationETS ou opérateur ETS

Objet de

l’échange

Outils /

Normes

WS

IDB

Reconnaissance patient ?

Validité des garanties ?

Reste à charge patient ?

Modalités de calcul ?

WS

CLC

Q?

R

A?

R

Montant garanti pris

en charge par l’AMC

en TP ?

OU

Echanges qui peuvent aussi être réalisés en préadmission

DRE-

ES

A?

R

FACTURE

Noemie

INFO PAIEMENT OU REJET

Q?

R

A?

R

Flux

Flux

CALCUL

EN LOCAL

Uniquement si le patient a un reste à charge

Caisse pivot AMO

INFO PAIEMENT

Flux

Après info paiement de l’AMO

Figure 1. Enchainement des échanges lors d’une venue en ACE

Le processus d’échange synthétisé par le schéma ci-dessus :

1. L’ETS utilise les éléments d’identification de l’AMC (ou critères d’accès aux services en ligne) présents sur l’attestation de tiers payant AMC (présenté à l’instant « t » ou stocké dans le SIH) ;

2. Ces éléments permettent au SIH d’interroger l’Annuaire AMC afin de récupérer l’adresse du service d’Information Droits Bénéficiaire (IDB) de l’AMC concerné ;

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3. L’ETS interroge le service IDB à l’adresse obtenue et récupère quatre types d’informations :

o La confirmation de reconnaissance du patient par l’AMC o la validité des droits du patient o l’information d’absence de reste à charge4 patient o les modalités lui permettant d’obtenir une garantie de paiement : Soit par la réalisation du calcul en local sur la base de la formule de calcul communiquée par l’AMC ; Soit par l’interrogation du calcul en ligne ;

4. L’ETS doit mettre en œuvre les modalités de calcul indiquées par l’AMC (en ligne ou en local) dans sa réponse à IDB.

o Cas 1 : Reste à charge possible (à déduire à partir de la donnée « AbsenceRac» positionnée à « N » pour non) L’opération est réalisée à la sortie du patient afin que l’ETS puisse récupérer la part due par le patient. Si l’ETS n’a pas la complétude des prestations à facturer à la sortie du patient, il réalise le calcul après le retour NOEMIE 578 de l’AMO.

o Cas 2 : Pas de reste à charge (à déduire à partir de la donnée « AbsenceRac » positionnée à « O » pour oui) L’opération est réalisée après le retour NOEMIE 578 de l’AMO.

5. L’ETS adresse en différé la facture (DRE) à l’AMC, après avoir reçu l’information de paiement de la part de l’AMO et vérifié qu’il y a bien une facture à envoyer à l’AMC. Celle-ci est émise en mode messagerie, à l’adresse obtenue par consultation préalable de l’Annuaire AMC selon le même principe que décrit précédemment ;

6. L’AMC, après traitement de la facture, transmet un retour d’informations de paiement (cf cahier des charges paiement et retours) à l’ETS et également à la DGFiP dans le cas des ETS publics. En cas de rejet par l’AMC celui-ci transmettra également un retour de rejet à l’ETS et également à la DGFiP dans le cas des ETS publics.

7. Avant d’adresser tout virement de paiement, l’AMC interroge l’Annuaire ETS afin de récupérer les coordonnées bancaires à jour de celui-ci ;

En ACE, seul l’échange IDB à l’admission du patient est obligatoire5. Selon son organisation, l’ETS peut être amené à effectuer un IDB lors de la prise de rendez-vous : cet échange est informatif et ne supporte en aucun cas une garantie de paiement. La garantie de paiement en ACE : elle est formalisée par un n° d’engagement qui devra être reporté dans la DRE correspondante. Elle témoigne de l’engagement de l’AMC à régler le montant porté par la DRE, sous réserve que celle-ci soit conforme au contexte et aux prestations décrites dans la réponse web service portant le n° d’engagement. Si l’ETS doit effectuer un calcul en local, le n° d’engagement sera porté par la réponse IDB. Si un calcul en ligne est effectué, le n° d’engagement sera porté par la réponse CLC.

4 Cette information est déduite par l’AMC du caractère responsable du contrat.

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5 Cette obligation vaut même lorsqu’il peut y avoir exonération du TM, car il n’est pas connu dès l’admission si l’ensemble des prestations dont va bénéficier le patient sera couvert par l’exonération.

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6.2.2 Echanges dans le contexte séjours La venue d’un patient pour un séjour hospitalier se décompose en plusieurs étapes :

La préadmission, pour un séjour programmé,

L’accueil du patient à l’admission,

Les soins,

La sortie du patient,

La période qui suit la sortie du patient. Le schéma suivant présente les différents échanges qui se succèdent à chacune de ces étapes.

Temps

Admission Sortie

ESSAI 5Figure 2 Enchainement des échanges lors d’une venue en séjours

Soins Après la sortie

Etapes d’un séjour hospitalier

Système d’informationAMC ou opérateur AMC

Système d’informationETS ou opérateur ETS

Objet de

l’échange

Outils /

Normes

WS

IDB

WS

SIM

Q ?

R

A?

R

Reconnaissance

patient ?

Validité des

garanties ?

Prestations

prises en charge

en TP par l’AMC

?

WS

SIM

Q ?

R

A?

R

Prestations

prises en charge

en TP par l’AMC

?

Echanges renouvelés autant

de fois que nécessaire

WS

SIM

Q ?

R

A?

R

Prestations

prises en charge

en TP par l’AMC

?

WS

CLC

Q ?

R

A?

R

Montant garanti

pris en charge

par l’AMC en TP

?

OUEchanges qui peuvent être

réalisés aussi en préadmission

Informe l’AMC de la sortie du patient

DRE-

ES

A?

R

FACTURE

Noemie

INFO PAIEMENT OU REJET

Q ?

R

A?

R

Flux

Flux

Figure 2. Enchainement des échanges lors d’un séjour hospitalier (cas courant)

Déroulé d’un séjour :

PREAMBULE

D’une manière générale, dans les échanges décrits ci-dessous, il est implicite qu’avant toute interrogation d’un web service, le SIH de l’ETS interroge d’abord l’Annuaire AMC pour connaitre l’adresse du service.

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ETAPE 0 : PREADMISSION

Cette étape intervient pour un séjour programmé.

Selon son organisation, l’ETS peut vouloir renseigner le patient sur sa couverture AMC ; Pour cela, il sollicite le web service IDB et éventuellement le web service SIM :

- L’ETS utilise les éléments d’identification de l’AMC (ou critères d’accès aux services en ligne) présents sur l’attestation de tiers payant AMC (présenté à l’instant « t » ou stocké dans le SIH) ;

- L’ETS sollicite le service « Information Droits Bénéficiaire » (IDB) en ligne afin de s’assurer auprès de l’AMC que le patient est bien connu et sera potentiellement couvert par l’AMC sur la période des soins programmés et d’identifier si, au regard de la nature de son contrat (responsable ou non), celui-ci peut avoir un reste à charge en fin de séjour sur la partie soins. Ce service peut être utilisé dès la phase de préadmission. Il est uniquement informatif. Il ne porte jamais de n° d’engagement.

- Dans le cas où la réponse IDB indique que le patient peut avoir un reste à charge en fin de séjour sur le montant des soins, et/ou que le bénéficiaire demande une prestation hors soins proposée par l’ETS, ce dernier peut solliciter le service de simulation en ligne (SIM) de la part AMC. Il permet d’obtenir, sur la base du descriptif prévisionnel des prestations (DMT, durée prévisionnelle, codes prestations, tarifs pratiqués par l’ETS...), la part du montant des prestations de soins et hors soins que l’AMC prévoit de prendre en charge en tiers payant. L’ETS peut ainsi en déduire le montant qu’il devrait rester à facturer au patient en fin de séjour et le communique au patient.

ETAPE 1 : ADMISSION

Cette étape est systématique, que le séjour soit programmé ou non, y compris si l’ETS a sollicité le service IDB lors de la préadmission.

L’ETS renseigne le patient sur sa couverture AMC; Pour cela il sollicite le web service IDB et éventuellement le web service SIM.

- L’ETS utilise les éléments d’identification de l’AMC présents sur l’attestation de tiers payant AMC (présenté à l’instant « t » ou stocké dans le SIH) ;

- L’ETS sollicite obligatoirement le service « Information Droits Bénéficiaire » (IDB) ;

- Dans le cas où la réponse IDB indique que le patient peut avoir un reste à charge en fin de séjour sur le montant des soins, et/ou que le bénéficiaire demande une prestation hors soins proposée par l’ETS, ce dernier sollicite le service de simulation en ligne (SIM) de la part AMC et communique au patient le montant prévisionnel de son reste à charge, calculé sur la base des informations connues à l’admission. Le montant pris en charge par l’AMC est fourni à titre informatif et ne constitue pas un engagement de paiement de l’AMC.;

- Dans le cas où la réponse IDB indique que le reste à charge patient est nul et que le bénéficiaire des soins ne demande pas de prestations hors soins facturées par l’ETS, le service SIM n’est pas sollicité.

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ETAPE 2 : SOINS

- l’ETS doit faire ou renouveler la demande de simulation à chaque fois que les conditions qui peuvent impacter le reste à charge du patient évoluent. Ce service sera donc utilisé autant de fois que nécessaire pour délivrer au bénéficiaire des soins une information à jour sur le niveau de son reste à charge (cf. RG 121)

ETAPE 3 : SORTIE DU PATIENT

L’ETS doit s’assurer que le patient règle son reste à charge avant sa sortie, et informer l’AMC de sa sortie.

- Dans le cas où le reste à charge patient et la part AMC sont nuls, l’ETS sollicite le service SIM pour informer l’AMC de la sortie du patient, en spécifiant le contexte d’échange « sortie ».

Dans tous les autres cas où le reste à charge patient est potentiellement non nul :

- l’ETS sollicite le service de Calcul en ligne (CLC) pour connaître le montant des prestations que l’AMC s’engage à prendre en charge en TP. L'ETS peut ainsi établir la facture du patient/bénéficiaire en déduisant le montant de remboursement sur lequel l'AMC s'est engagé. Le patient peut ainsi régler son reste à charge au moment de sa sortie d'hospitalisation ;

- En cas d’erreur dans sa demande de calcul, l’ETS peut l’annuler en sollicitant le service d’Annulation (DEL).

ETAPE 4 : APRES LA SORTIE

Après la sortie du patient de l'établissement, suite à un séjour, dès que l'ensemble des informations sont disponibles et au plus tard à la fin du délai prévu par l'accord cadre :

- L’ETS réalise la facturation AMC à l’appui des montants communiqués par l’AMC dans sa réponse à CLC et émet la demande de remboursement électronique (DRE), en mode télétransmission de fichier, à l’adresse récupérée auprès de l’Annuaire AMC.

- L’AMC, après traitement de la DRE, transmet un retour d’informations de paiement ou rejet à l’ETS, et également à la DGFiP pour les ETS publics.

- Avant de rembourser l’ETS, l’AMC interroge l’Annuaire ETS pour vérifier les coordonnées bancaires de l’ETS.

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CHAPITRE 7 - Accès à l’Annuaire AMC La mise en œuvre des web services AMC implique au préalable d’avoir développé le web service d’accès à l’Annuaire AMC (cf. «ROC – Principes Généraux).

CHAPITRE 8 - Fonctionnement général des web services

Les web services s’appuient sur une structure identique : l’ETS valorise certains champs dans sa demande, l’AMC complète les champs adéquats dans la réponse. L’AMC ne peut, par construction, modifier les données valorisées par l’ETS (cf. cadre d’interopérabilité).

8.1 Les différents types de réponses

Les web services HospiAMC sont des services en temps réel : toute demande implique donc une réponse. Cette réponse peut être de 3 natures différentes : - Un accord de l’AMC qui, selon le message :

- Pour un IDB, reconnait le bénéficiaire des soins et indique des modalités de calcul pour la part AMC ;

- Pour un SIM ou CLC, informe l’ETS du montant pris en charge par l’AMC pour chaque acte demandé par l’ETS ;

- A noter qu’une non-prise en charge d’une prestation particulière, dans les échanges SIM ou CLC, se traduit par un accord, avec un montant AMC à 0 pour le ou les code-actes concernés, accompagné d’un « motif de montant AMC à 0 ». Ces motifs sont listés dans la table de référence « TR-EDIT-SEL03-MotifsMontantCalcules-V1.xlsx ».

- Un refus de l’AMC accompagné d’un motif La liste des codes refus est gérée dans le Cadre d’interopérabilité et citée en annexe de ce document. - Un « KO » technique

8.2 Quelques notions-clés

8.2.1 Identifiant de la période de facturation Il s’agit d’un identifiant donné à chaque période de facturation de la venue d’un patient. La période de facturation correspond à une facture AMO et une seule.

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Chaque période se caractérise par une date de début et une date de fin. Une période de facturation est propre à un unique N° FINESS juridique. Ce numéro comprend 22 caractères. Il est construit de la manière suivante : - Les 9 premiers caractères sont ceux du FINESS juridique6 ayant initié le premier échange

à l’admission. - Les 2 caractères suivants se rapportent à l’année d’admission du patient ; - Les 2 caractères suivants désignent le site dans lequel est admis le patient. - Les 9 caractères suivants sont créés par un compteur incrémental alphanumérique

propre au SIH de chaque ETS Il est complété d’un numéro d’occurrence sur deux caractères lié notamment à la gestion des contraintes techniques dans le cadre du changement d’exercice comptable ou de contrat AMC en cours de séjour ;

Cet identifiant doit être véhiculé dans l’ensemble des flux. Le FINESS juridique intégré dans cet identifiant est invariant pendant la période de facturation.

8.2.2 Les contextes Différents « contextes » sont à envisager. Il s’agit :

- Du contexte du domaine : soins externes (ACE) ou séjours HOSP - Du contexte d’échange : préadmission (= prise de RV), admission, séjour, sortie - Du contexte de demande : parcours de soins et nature d’assurance

La combinaison de ces trois contextes permet de déduire le « contexte de facturation » pour une prestation donnée.

8.2.3 Le numéro d’engagement Pour le contexte séjour (HOSP), le numéro d’engagement s’obtient uniquement par le web service CLC. Pour le contexte soins externes (ACE), l’IDB ACE peut porter un n° d’engagement. La présence du n° d’engagement dépend du contexte d’échange et des modalités de calcul :.

- En préadmission, il n’y a jamais de n° d’engagement - A l’admission, cela dépend des modalités de calcul indiquées o Local = n° d’engagement o En ligne = pas de n° d’engagement dans IDB mais il est obtenu en CLC.

8.2.4 Les différentes dates Les réponses aux WS fournissent différentes dates qu’il convient de préciser : Date de fin d’engagement :

IDB ACE : date maximale à laquelle les soins doivent être exécutés pour que les droits indiqués dans la réponse soient valides et utilisables. C’est donc la date des soins, elle est renseignée lorsque le n°

d’engagement est renseigné.

6 Si l’organisation de l’ETS venait à changer, ce FINESS serait conservé pour la constitution de cet identifiant.

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IDB séjour : non renseignée car dans le cadre des séjours IDB ne porte aucun engagement.

SIM : non renseignée car SIM ne porte aucun engagement. CLC : non renseignée car le délai est fixé dans l’accord cadre.

Date d’échéance de renouvellement

IDB ACE : non renseignée IDB Séjour : Obligatoire, elle correspond à la date à laquelle l'AMC souhaite

que l'ETS renouvelle sa demande IDB pour se prémunir du cas de suspension du contrat ou de résiliation anticipée.

SIM et CLC : non renseignée

Date de début de couverture

Obligatoire dans le cadre d’un séjour, elle indique en retour d’IDB la date de début de couverture du patient par l’AMC ; elle prend tout son sens lorsqu’un séjour a débuté avant la prise d’effet du contrat, dans le cas d’un changement de contrat collectif par exemple. Dans le cas général, elle prend la valeur de la date d’admission.

Date fin de couverture :

IDB ACE : non renseignée IDB Séjour : facultative, c’est la date de fin de contrat connue à la date de

l'interrogation. Elle permet à l’ETS d’automatiser le déclenchement d’un nouvel IDB, afin de vérifier le renouvellement du contrat, ou d’interroger une autre AMC après s’être retourné vers le patient, selon les procédures mises en place par l’ETS. Elle peut correspondre à la date de renouvellement, le cas échéant.

SIM et CLC : non renseignée

8.2.5 Déclenchement d’un échange SIM en fonction de la valeur de la donnée « Absence de RAC Soins»

Le WS SIM est utilisé uniquement dans le cadre des Séjours hospitaliers. Il se déclenche si : - Dans la réponse IDB, l'AMC a indiqué qu'il y avait un RAC sur la partie Soins

o - L'ETS a connaissance d'une demande du patient pour bénéficier d'une prestation hors soins.

8.2.6 Prestation / acte Prestation : La prestation est présente dans tous les échanges. Elle prend la forme d’une période basée sur une date de début et de fin de prestation et dans le cadre des séjours d’une DMT. Sur un SIM ou un CLC, elle est complétée par des actes.

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Acte : Il s’agit des actes au sens de la facturation DRE, ils sont matérialisés par des codes-actes. Les actes sont rattachés à une prestation, et les dates de début et de fin de l’acte doivent être incluses dans la période définie pour la prestation. Ils peuvent cependant en différer (par exemple lorsque le patient a bénéficié d’une chambre particulière pendant une partie de la période seulement).

8.3 Le chaînage des web services pour les ACE

Dans le cadre des ACE, le chainage des web services dépend du « contexte de facturation » s’appuyant notamment sur la nature assurance et le parcours de soins.

8.3.1 Cas 1 : L’ensemble des prestations appartient au même contexte (Nature assurance / Parcours de soins)

8.3.2 Cas 2 : Les prestations médicales sont dans des contextes différents (Nature assurance / Parcours de soins) et le système scinde ces prestations sur deux factures AMO distinctes

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8.4 Le chaînage des web services pour les séjours

Hors préadmission, les échanges successifs relatifs à un même séjour portent le même n° identifiant de période de facturation. Or, il peut arriver que pour une facture AMO, plusieurs factures AMC interviennent. Pour gérer ces cas particuliers décrits ci-après, l’identifiant de la période de facturation est complété d’un numéro d’occurrence. Ce n° permet à l’établissement de gérer les périodes de facturation AMC au sein de la période de facturation AMO. Dans certaines situations il sera incrémenté. Ces situations sont explicitées dans les schémas suivants.

8.4.1 Cas n° 1 : La date d’échéance de renouvellement intervient au-delà de la date de sortie prévisionnelle C’est le cas le plus fréquent, pour un séjour court, entièrement couvert par l’AMC.

1 : n° d’occurrence Dans cet exemple, le patient s’interroge sur la prise en charge de la chambre particulière par sa complémentaire santé

- Plusieurs SIM interviennent à l’entrée, avec ou sans chambre particulière, le dernier représentant le choix du patient

- Dans notre exemple, 2 SIM interviennent en cours de séjour, déclenchés par des événements du séjour pouvant impacter le reste à charge du patient (par exemple un changement de service)

- Enfin, 1 CLC intervient à la sortie, regroupant le soin et le hors-soins

Dans ce cas, tous les échanges portent le même n° de facturation et le même n° d’occurrence de facturation.

SIM1

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Les échanges SIM successifs couvrent tous l’intégralité du séjour, le dernier annulant le précédent permettant ainsi à l’AMC de suivre en temps réel l’évolution de la prestation qui sera facturée. Le CLC est déclenché en fin de séjour. Il peut, selon l’organisation de l’établissement, être unique ou être dissocié :

- L’un pour le hors soins, toujours connu à la sortie, - L’autre pour les soins, qui peut être concomitant ou postérieur, car déclenché

uniquement lorsque l’exactitude des informations du séjour est connue de l’ETS (en particulier la situation du patient vis-à-vis de l’exonération du TM).

Coté date : Date de début de

prestation

Date de fin de prestation

Date de début de couverture

Date de fin de couverture

Positionné par ETS ETS AMC AMC

Admission IDB1 Date d’admission Date prévisionnelle de

sortie

Date d’admission

Au-delà de la sortie

(facultative)

Codes-acte du (des) CLC

- SOINS : selon les règles de facturation FIDES7 - HORS SOINS : CP x (nb jours de CP) - Une ligne par acte et par jour (pas de quantité > 1)

7 Cf cahier des charges des règles de facturation des séjours – Projet Fides

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8.4.2 Cas n° 2 : La date d’échéance de renouvellement intervient avant la date de sortie prévisionnelle sans qu’il y ait un changement d’AMC C’est le cas soit pour un séjour long, soit lors d’un prolongement de séjour si l’AMC a choisi de borner la période de couverture de l’IDB initial à la date de sortie prévisionnelle initiale. La première demande IDB (IDB1) fournit une date d’échéance de renouvellement se trouvant avant la date de sortie prévisionnelle. Un 2ème IDB est donc déclenché à la date d’échéance de renouvellement ; à cette occasion la couverture du patient peut avoir changé (nouveau contrat) sans changement de l’AMC.

L’identifiant période de facturation reste identique, mais le n° d’occurrence de l’IDB (IDB 2) est incrémenté lors de l’interrogation à l’échéance de renouvellement. L’AMC ne changeant pas, la facturation portera sur l’ensemble du séjour et l’échange CLC aura lieu à la sortie. Les échanges SIM successifs et le CLC portent le n° d’occurrence initial (1). L’occurrence 2 d’IDB n’est pas utilisée dans la suite des échanges.

PROJET ROC




Coté date : Date de

début de prestation

Date de fin de

prestation

Date de début de

couverture

Date de fin de

couverture

Date de renouvellement

Positionné par ETS ETS AMC AMC AMC

IDB1 Date d’admission

Date prévisionnelle

de sortie

Date d’admission


(facultative)

Antérieure à la date de sortie prévisionnelle



de sortie

Date d’admission


(facultative)

Actualisée

La génération des codes actes est identique au cas 1 : 1 ligne par acte et par jour (pas de quantité > 1)

8.4.3 Cas 3 : La date d’échéance de renouvellement intervient avant la date de sortie prévisionnelle avec un changement d’AMC Il s'agit du cas où lors du premier IDB réalisé, l'AMC interrogé a indiqué une date de fin de contrat égale à la date de renouvellement d'un service IDB ou du cas où lors du renouvellement d'une demande IDB auprès d'un AMC, la réponse est une réponse "KO" (IDB2). Dans ce cas, une nouvelle demande IDB est adressée au nouvel AMC de l'assuré. Il s’agira alors dans ce cas d’un IDB3 avec l’AMC B.

Comme pour les cas précédents, le n° d’occurrence de l’IDB généré au renouvellement de l’échéance est incrémenté. Mais l’AMC ayant changé, le n° d’occurrence des SIM suivants est aussi incrémenté : ils font référence à une nouvelle période de facturation AMC.

PROJET ROC




Chaque CLC (soins et hors soins) sera généré avec le n° d’occurrence de période de facturation adéquat en fin de séjour. SIM 3 communique les prestations incluses dans la phase couverte par l’AMC B. Afin que le patient puisse disposer tout au long de son séjour d’une information reflétant son reste à charge sur la totalité du séjour, l’ETS devra consolider les résultats des SIM 1 et SIM 3 avant de lui en communiquer la synthèse. Cas de base AMC1 suivi directement par AMC2 Coté date :

Date de début de

prestation

Date de fin de

prestation

Date de début de

couverture

Date de fin de

couverture





de sortie

Date d’admission


(facultative)




de sortie

Date d’admission

Date de fin du contrat intervenant pendant le

séjour

Sans objet

IDB3 J+1 de la date de fin de

contrat de l’AMC

précédente


de sortie

Date de début de

couverture (date du

début de la prestation pour l’AMC 2 positionné par l’ETS)


(facultative)

Positionnée au choix de l’AMC

Facturation (CLC1) ° de la phase A, avec l’AMC 1 :

- Facturation SOINS et HORS SOINS AMC A à la sortie - SOINS : selon les règles de facturation FIDES et en fonction du nombre de jours de

la phase A - HORS SOINS : CP x nb jours CP phase A - 1 ligne par acte et par jour

Facturation (CLC3) ° de la phase B avec l’AMC 2 ) :

- Facturation SOINS et HORS SOINS AMC B à la sortie - SOINS : selon les règles de facturation FIDES et en fonction du nombre de jours de

la phase B - HORS SOINS : CP x (nb jours CP phase B) - 1 ligne par acte et par jour

PROJET ROC




Variante 1:

L’AMC 2 peut débuter sa couverture quelques jours APRES la fin de couverture de l’AMC1. Dans ce cas, la date de début de couverture permet de préciser la période couverte : elle débutera quelques jours après la fin de couverture de l’AMC1, et une partie du séjour ne sera donc pas prise en charge.



Date de fin de

prestation

Date de début de

couverture

Date de fin de

couverture

Date de renouvellemen

t



Date prévisionnelle de sortie

Date d’admission


(facultative)




Date d’admission


séjour

Sans objet


contrat de l’AMC

précédente


Date de début de

couverture (par exemple

J+4 après date du début

de la prestation

pour l’AMC 2 positionné par l’ETS)


(facultative)


PROJET ROC




Variante 2 : L’AMC2 peut débuter sa couverture AVANT la fin de couverture de l’AMC1 (cf RG 68). Dans ce cas, la date de début de prestation indiquée dans les SIM2 et CLC2 par l’ETS doit correspondre au 1er jour de prestations non prises en charge par l’AMC1. L’intégralité du séjour sera couverte, sans chevauchement (cf. schéma cas 3).



Date de fin de

prestation

Date de début de

couverture

Date de fin de

couverture





de sortie

Date d’admission


(facultative)




de sortie

Date d’admission


séjour

Sans objet


contrat de l’AMC

précédente


de sortie

Date de début de

couverture par exemple (J-4 après

date du début de la prestation pour l’AMC 2 positionné par l’ETS)


(facultative)


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8.4.4 Cas 4 : Le changement d’exercice comptable avec ou sans changement d’AMC Les règles de gestion à appliquer dans le cas du changement d’exercice comptable sont analogues à celles à appliquer à l’échéance de renouvellement avec changement d’AMC, à la différence :

- qu’il s’agit d’une initiative de l’établissement - qu’un CLC hors soins peut être déclenché à la fin de l’exercice comptable, selon

l’organisation de l’ETS.

Facturation (CLC1)° de la phase A, avec l’AMC 1 :

- Facturation HORS SOINS AMC A au 31/12 et le SOINS à la sortie - SOINS : selon les règles de facturation FIDES et en fonction du nombre de jours de

la phase A - HORS SOINS : CP x nb jours CP phase A - 1 ligne par acte et par jour

Facturation (CLC2)° de la phase B avec l’AMC 1 :

- Facturation SOINS et HORS SOINS AMC B à la sortie - SOINS : selon les règles de facturation FIDES et en fonction du nombre de jours de

la phase B - HORS SOINS : CP x (nb jours CP phase B) - 1 ligne par acte et par jour

PROJET ROC




-

8.4.5 Cas 5 : Le changement d’établissement géographique pour séjour au sein d’une même entité juridique Les accords conventionnels tarifaires signés entre AMC et ETS sont portés par l’entité juridique, mais peuvent introduire des tarifs négociés différents selon les ETS géographiques couverts, par exemple sur la chambre particulière. Il faut donc, dans les échanges, pouvoir rattacher un acte à une entité géographique, et ceci dès l’échange de pré facturation CLC, mais aussi dans l’échange de facturation DRE-ES. Les échanges de pre-facturation (SIM et CLC pour les séjours) et de facturation (DRE-ES) ROC véhiculent les n° FINESS juridique et géographique du dernier établissement visité par le patient avant la facturation. Le couple FINESS juridique/ FINESS géographique est invariant entre l’échange CLC et la DRE-ES. Ainsi :

- le n° d’engagement est délivré par l’AMC à un couple FINESS juridique / FINESS géographique,

- Le flux de facturation DRE-ES porte les mêmes identifiants, qui permettront de valider l’utilisation du n° d’engagement sur cette facture

Le RIB à régler est recherché dans l’annuaire ETS sur le même couple FINESS juridique/ FINESS géographique. Pour gérer ce cas, le FINESS géographique exécutant est présent dans les échanges au niveau des actes (SIM et CLC). En synthèse, on retrouve les informations comme il suit : SEL SIM et CLC

Objet DEMANDEUR/COMPLEMENT ES

FINESS juridique et FINESS Géographique ETS de Sortie

Objet ACTE FACTURE FINESS Géographique ETS Exécutant dans <IdenExe>

DRE-ES

Type 1 FINESS juridique

Type 2 FINESS Géographique ETS de Sortie

Type 3 FINESS Géographique ETS Exécutant

Type 4 FINESS Géographique ETS Exécutant

Type 5 FINESS Géographique ETS de Sortie

Type 6 FINESS juridique

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Un patient est hospitalisé dans un ETS géographique 1, puis est transféré le 2ème jour dans un ETS géographique 2 dans lequel il reste 2 jours. L’échange de pré facturation et de facturation est effectué en fin de séjour

INFORMATIONS DEFINIES SUR SIM :

Balise Valeur

Objet COMPLEMENT-ES

<FinessGEO> FINESS GEO ETS 2

<FinessJUR> FINESS juridique

Objet ACTE_FACTURE 1

<Ligne>/<CodeActe>/<DateDébut><IdentEXE> 1/ TJP / J1 / FINESS GEO ETS 1


<Ligne>/<CodeActe>/<DateDébut><IdentEXE> 2/ FJH / J1/ FINESS GEO ETS 1


<<Ligne>/<CodeActe>/<DateDébut><IdentEXE> 3/ CP / J1 / FINESS GEO ETS 1


<Ligne>/<CodeActe>/<DateDébut> <IdentEXE> 4/ TJP / J2 / FINESS GEO ETS 2




<Ligne>/<CodeActe>/<DateDébut><IdentEXE> 6/ CP / J2/ FINESS GEO ETS 2



PROJET ROC




INFORMATIONS DEFINIES SUR CLC :

Balise Valeur

Objet COMPLEMENT-ES

<FinessGEO> FINESS GEO ETS 2

<FinessJUR> FINESS juridique


<Ligne>/<CodeActe>/<DateDébut><IdentEXE> 1/ TJP / J1 / FINESS GEO ETS 1




<<Ligne>/<CodeActe>/<DateDébut><IdentEXE> 3/ CP / J1 / FINESS GEO ETS 1


<Ligne>/<CodeActe>/<DateDébut> <IdentEXE> 4/ TJP / J2 / FINESS GEO ETS 2




<Ligne>/<CodeActe>/<DateDébut><IdentEXE> 6/ CP / J2/ FINESS GEO ETS 2



INFORMATIONS DEFINIES SUR LA DRE-ES :

Balise Valeur

TYPE 1 niveau Lot

N° FINESS FINESS juridique

TYPE 2 niveau Facture

° FINESS FINESS GEO ETS 2

TYPE 3 niveau Prestations Séjour (1)

° FINESS /Code Acte/Date soins/ FINESS GEO ETS 1/ TJP /J1


° FINESS /Code Acte/Date soins/ FINESS GEO ETS 1/ FJH /J1


° FINESS /Code Acte/Date soins/ FINESS GEO ETS 1CP /J1


° FINESS /Code Acte/Date soins/ FINESS GEO ETS 2/ TJP /J2


° FINESS Géographique/Code Acte/Date soins/ FINESS GEO ETS 2/ FJH /J2


° FINESS /Code Acte/Date soins/ FINESS GEO ETS 2/ CP /J2


° FINESS /Code Acte/Date soins/ FINESS GEO ETS 2/ FJH /J3

TYPE 5 niveau Fin Facture

° FINESS FINESS GEO ETS 2

TYPE 6 niveau Fin Lot

N° FINESS FINESS juridique

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8.5 Règles communes à tous les web services

8.5.1 Règles d’adressages

Règle Libellé de la règle de gestion Règle ETS

Règle AMC

R1. Chaque appel web service doit être précédé d’un appel à l’annuaire afin d’obtenir l’adresse d’envoi de la demande sauf pour le web service d’annulation DEL (cf R170 et R171).

X

R2. Lorsque les critères reçus ne sont pas suffisamment discriminants, l’annuaire renvoie plusieurs adresses.

Si plus de 6 adresses sont renvoyées par l’annuaire, un message informe l’utilisateur de la nécessité de vérifier et de compléter les critères d’accès.

X

R3. Si 6 adresses au maximum sont renvoyées le SIH peut envoyer successivement la demande IDB à chacune des adresses restituées, jusqu’à l’obtention d’une réponse positive.

X

R4. Tous les rejets produits sont formulés (code et motif) à partir de la liste des rejets (cf annexes). Cette liste s’accompagne de consignes de traitement à réaliser par l’ETS, le cas échéant.

X X

8.5.2 Règles de fonctionnement


Règle AMC

R5. Si une demande web service parvenue en dehors des créneaux horaires définis par l’accord-cadre ne peut pas être traitée par l’AMC, alors soit un KO technique, soit un refus est renvoyé.

X

R6. Le contenu d’un échange web service non rejeté doit être systématiquement enregistré dans les SI de l’AMC et de l’ETS, afin que les gestionnaires soient en capacité d’échanger sur les éventuels dysfonctionnements. Pour cela les données significatives de l’échange doivent être mises sous une forme exploitable par un utilisateur- cf chap 15.2 et 15.3 pour la liste des données.

X X

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R7. L’AMC ne peut différer le traitement d’une demande web services et doit systématiquement apporter une réponse en temps réel (défini par l’accord-cadre).

X

R8. Un numéro unique généré automatiquement par le SI de l’ETS doit être associé à chaque demande: il s’agit du « N° demande ».

X

R9. Un numéro unique généré automatiquement par le SI de l’AMC doit être associé à chaque réponse: il s’agit du « N° réponse ».

X

R10. Dans le cas des « time out », il est à prévoir la mise en place d’une relance (automatisable à fréquence régulière par le SIH de l’ETS, cette fréquence ne peut être inférieure à 1h.).

X

R11. Le SI de l’ETS et de l’AMC doit savoir gérer une succession d’appels au web service pour un même couple ETS / AMC.

X X

R12. Le regroupement de demandes (traitement batch) est interdit. X

R13. Le regroupement de réponses (traitement batch) est interdit. X

8.5.3 Validité des droits du bénéficiaire (IDB, SIM et CLC)


Règle AMC

R14. L’ETS doit obligatoirement renseigner les données suivantes :

- Date d’admission

- Date de début de chaque prestation

X

R15. Une demande web service peut être réalisée dans le délai défini par l’accord-cadre.

X X

R16. La date de début de chaque acte doit être postérieure ou égale à la date d’admission.

X

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8.5.4 Interrogation sur le montant pris en charge par l’AMC (échanges SIM et CLC)


Règle AMC

R17. Pour chaque acte, la date de début et la date de fin doivent être comprises entre la date d’admission et la date de sortie incluses.

X X

R18. L’AMC calcule le montant potentiellement pris en charge en tiers payant pour chaque acte au regard des informations prévisionnelles ou réelles qui lui sont communiquées.

X

R19. Une ligne par acte et par journée est créée ; il n’y a pas de quantité d’acte > 1 (pas de regroupement d’un même acte)

X

R20. Pour un ou plusieurs actes, le montant remboursé peut être nul ; l’AMC renvoie alors un montant AMC à 0 pour cette prestation accompagné du « motif de montant AMC à 0 », et éventuellement d’un message explicatif (cf annexe liste des rejets):

X

R21. La réponse calculée indique si celle-ci comprend la part sur-complémentaire8, dès lors que celle-ci est gérée par la même AMC ; par défaut, le top est valorisé à « N » (non).

X X

8 Cf chapitre 5.4 du document « PRESENTATION DES PRINCIPES GENERAUX RELATIFS AUX ECHANGES PREPARATOIRES A LA FACTURATION HOSPITALIERE VERS LES AMC »

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CHAPITRE 9 - Le web service IDB

9.1 Liste des fonctionnalités du web service IDB

Le web service IDB est utilisé en contexte ACE et en contexte séjours. Il offre les fonctionnalités suivantes :

- Vérification par l’AMC de l’habilitation ROC de l’ETS - Confirmation de la reconnaissance du bénéficiaire des soins - Interrogation sur la validité des droits AMC du bénéficiaire - Interrogation sur l’absence de reste à charge assuré - Interrogation sur les modalités de calcul

Il crée une entité « IDB » gérée dans les SI de l’AMC et de l’ETS, dont les états sont schématisés par le diagramme suivant :

Figure 3. Diagramme des états de l’entité IDB

(*) Lorsque l’incident technique se produit lors de l’échange retour, l’entité IDB pourra avoir été créée au niveau de l’AMC ; cette différence d’état est sans conséquence, l’ETS devant renouveler sa demande avec un autre n° de demande.

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9.2 Règles communes quel que soit le contexte d’appel

Ces règles s’appliquent lors de la mise en œuvre d’un web service IDB, que ce soit en contexte ACE ou séjours, et quel que soit le contexte d’échange (préadmission, admission…). Il est précisé pour chaque règle si celle-ci est à respecter par l’ETS (ou le SIH de l’ETS) et/ou par l’AMC (ou le SI de l’AMC).

9.2.1 Adressage du web service IDB

Règle Libellé de la règle de gestion Règle ETS Règle ETS

Règle AMC

R22. Les critères d’accès à l’Annuaire AMC pour l’adressage de la demande IDB sont les suivants :

- n°AMC

- type de convention (TypConv), si renseigné sur l’attestation de tiers payant AMC

- critère secondaire de routage (CSR), si renseigné sur l’attestation de tiers payant AMC

- domaine conventionnel : « EXTE » ou « HOSP », selon le contexte,

- service : « IDB »,

- code norme valorisé à « HospiAMC ».

X

R23. Les critères d’accès à l’annuaire AMC sont à récupérer sur l’attestation de TP AMC.

X

9.2.2 Fonctionnement général du web service IDB


Règle AMC

R24. Le SIH de l’ETS doit permettre de capturer les données AMC présentes sur l’Attestation de tiers payant en horodatant cette capture.

X

R25. Un accord de l’AMC positionne l’entité IDB correspondante à l’état « valide » dans le SI de l’AMC et le SIH de l’ETS.

X X

R26. Il n’est pas nécessairement associé à une demande IDB une demande de calcul et/ou une DRE.

X X

R27. Il n’y a jamais de procédure d’annulation de demande IDB à mettre en œuvre par l’ETS.

X X

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9.2.3 Vérification par les acteurs de l’habilitation ROC


Règle AMC

R28. L’ETS émetteur s’identifie dans la donnée « NumFact » par la concaténation de son n° FINESS juridique et de son n° FINESS géographique.

X

R29. A réception d’un message IDB, l’AMC doit vérifier l’adhésion de l’ETS au dispositif ROC, dans l’annuaire des ETS.

X

R30. Avant toute émission de webservice l’ETS doit vérifier l’adhésion de l’AMC au dispositif ROC, à partir de la liste blanche des AMC accrochés.

X

9.2.4 Confirmation de la reconnaissance du bénéficiaire


Règle AMC

R31. L’ETS doit renseigner dans son SIH le n° adhérent dès lors qu’il est présent sur l’attestation de TP AMC ;

X

R32. L'AMC ne répond favorablement à une demande IDB que s'il a identifié un et un seul bénéficiaire correspondant aux critères transmis par l'ETS.

X

R33. En cas de reconnaissance multiple, l’AMC doit répondre par un refus avec le code refus adéquat (cf document « liste des codes rejets »)

X

R34. L’AMC doit renvoyer dans sa réponse à la demande IDB les données d’identification du bénéficiaire transmises par l'ETS lors de son interrogation, et ce même si les données connues dans ses bases sont différentes (exemple : la date de naissance). Dans le cas des données du régime d’affiliation, l’AMC peut procéder à rejet seulement si cela induit des modifications de taux prises en charge RO.

X

PROJET ROC




9.2.5 Interrogation sur l’absence de reste à charge


Règle AMC

R35. Lorsque l’AMC répond un OK fonctionnel à une demande IDB, elle doit obligatoirement renseigner la donnée « Absence de RAC Soins» comme suit :

- « Oui » lorsque les soins sont couverts à 100%

- « Non » dans le cas contraire.

X

9.2.6 Identifiant de période de facturation et numéro d’occurrence


Règle AMC

R36. L’ « identifiant période facturation » doit être constitué de la façon suivante :

- les 9 premiers caractères désignent le N° FINESS juridique de l'ETS ;

- les 2 caractères suivants se rapportent à l’année d’admission du patient ;

- les 2 caractères suivants désignent le site dans lequel est admis le patient ;

- les 9 caractères suivants sont créés par un compteur alphanumérique propre au SI de chaque ETS.

Cet identifiant est complété d’une donnée « occurrence identifiant période de facturation » incrémentée lorsque plusieurs IDB sont effectués lors d’une même période de facturation, pour des contextes de facturation différents. Ce dernier caractère est séquentiel.

R37. Le numéro d’occurrence commence toujours à « 1 ». Il est incrémenté par pas de 1.

X

PROJET ROC




9.3 Règles spécifiques à un contexte d’appel

Les modalités d’usage du web service IDB peuvent différer selon le contexte dans lequel il est employé : venue d’un patient pour des ACE ou pour un séjour. En conséquence et par facilité, dans la suite du document, on parlera de « IDB ACE » ou « IDB séjours », lorsque le contexte modifie l’usage du web service considéré, et on parlera de IDB sans précision de contexte dès lors que le contexte d’utilisation du service ne modifie pas l’usage décrit.

9.3.1 IDB en contexte ACE

Interrogation de l’Annuaire AMC


Règle AMC

R38. L’interrogation de l’Annuaire AMC pour obtenir l’adresse d’envoi d’une demande IDB ACE doit valoriser la donnée « Domaine conventionnel » avec la valeur « EXTE ».

X

Interrogation sur la validité des droits AMC du bénéficiaire des soins


Règle AMC

R39. En contexte ACE, et notamment pour les actes en série9 ou les urgences, l’ETS doit procéder à une demande par date de soins.

X

R40. Les droits indiqués sur une réponse IDB ACE sont valides pour le jour de la date des soins, si la demande est effectuée à la date des soins ou postérieurement.

X X

R41. En contexte ACE, l’ETS doit valoriser les données « date d’admission » et « date de début de la prestation » avec la date des soins.

X

R42. En contexte ACE, l’ETS doit obligatoirement renseigner les données « Indication parcours de soins » et « Médecin traitant déclaré » pour contextualiser sa demande.

X

9 Par exemple les séances réalisées par un kinésithérapeute.

PROJET ROC




Interrogation sur les modalités de calcul


Règle AMC

R43. En réponse à l’interrogation IDB ACE, l’AMC doit renseigner les consignes de traitement « acte sans dépassement » et « actes avec dépassement » dans le cadre des dépassements autorisés (DA10).

X

R44. Les valeurs autorisées pour la donnée « consigne de traitement » sont « 090 » (formule utilisable en local) ou « CLC (calcul en ligne).

X

R45. Chaque réponse à une demande IDB ACE indiquant une formule doit comporter un numéro d’engagement associé, dès lors que l’interrogation est réalisée le jour des soins (à partir de zéro heure) ou a posteriori (garantie de paiement).

X

R46. Chaque réponse à une demande IDB ACE comportant un numéro d’engagement valorise la « date de fin d’engagement » à la date des soins : la formule indiquée peut être utilisée pour des soins exécutés uniquement à cette date, l’engagement tombe pour des soins dépassant cette date.

X

R47. Lorsqu’une formule de calcul est indiquée, elle s’applique obligatoirement à l’ensemble des soins ACE inclus dans ROC pour le contexte de facturation correspondant (même situation/parcours de soins et même nature d’assurance).

X X

R48. La réponse à la demande IDB ACE indiquant de procéder à un calcul en ligne ne constitue pas une garantie de paiement de l’AMC : l’AMC ne doit pas valoriser le numéro d’engagement.

X

R49. Une demande IDB ACE est valable pour un contexte de demande défini : parcours de soins et nature d’assurance. De ce fait, l’ETS peut réaliser plusieurs demandes IDB ACE dans la même journée, avec le même identifiant de période de facturation, et un numéro d’occurrence différent. Il doit émettre autant de demandes IDB ACE que de contextes de demande différents.

Dans ce cas, l’ETS devra s’assurer d’utiliser le bon numéro d’engagement AMC (garantie de paiement) dans la DRE.

X

R50. La DMT n’est pas renseignée en contexte ACE X

10 Le DA est un dépassement autorisé uniquement pour des actes hors parcours de soins, pour les bénéficiaires de la CMU. Dans ce contexte le PS peut pratiquer un dépassement d'honoraire plafonné à 17,5% maximum de la somme des actes.

PROJET ROC




Interrogation sur l’adressage des services suivants


Règle AMC

R51. Cas uniquement du calcul en ligne :

Si les critères d’accès à l’Annuaire AMC pour une demande de service IDB ACE et une demande de service CLC ACE diffèrent, alors chaque réponse à demande IDB ACE doit comprendre les critères d’accès à l’Annuaire AMC nécessaires à l’obtention de l’adresse électronique d’envoi de la demande de service CLC ACE à l’AMC.

X

R52. Cas uniquement du calcul en local :

Si les critères d’accès à l’Annuaire AMC pour une demande de service IDB ACE et une demande d’adressage de la DRE diffèrent, chaque réponse à demande IDB ACE doit comprendre les critères d’accès à l’Annuaire AMC nécessaires à l’obtention de l’adresse URL d’envoi de la DRE à l’AMC.

X

9.3.2 IDB en préadmission ACE Il s’agit des prises de rendez-vous, qui peuvent donner lieu, selon l’organisation de l’ETS, à un contrôle des droits AMC. Cet échange est informatif, et devra obligatoirement être réitéré le jour de l’admission.


Règle AMC

R53. Lors de l’étape de préadmission IDB ACE, l’ETS doit valoriser la donnée « date d’admission » avec la date prévisionnelle des soins.

X

R54. Lors de l’étape de préadmission IDB ACE, l’ETS doit valoriser la donnée « date de début » de la prestation avec la date prévisionnelle des soins.

X

R55. Lors de l’étape de préadmission IDB ACE, l’ETS ne doit pas valoriser l’identifiant période de facturation et son n° d’occurrence

X

R56. En préadmission, l’ETS doit valoriser la donnée « Contexte d’échange » avec la valeur « 1 : préadmission ».

X

R57. La réponse apportée à une demande IDB en préadmission ACE ne contient jamais de garantie de paiement (pas de n° d’engagement).

X X

PROJET ROC




9.3.3 IDB à l’admission ACE


Règle AMC

R58. Il est obligatoire de procéder à un échange IDB ACE à l’admission au plus tôt à zéro heure, le jour de l’admission.

X X

R59. Dans la demande IDB ACE effectuée lors de l’admission doit figurer l’ « Identifiant Période Facturation » créé automatiquement par la solution logicielle à l’admission du bénéficiaire des soins. Ceci permet d’identifier de façon unique l’ensemble des échanges relatifs à la même période de facturation pour des ACE.

X

R60. L’ « identifiant période facturation » doit être constitué de la façon suivante :

- les 9 premiers caractères désignent le N° FINESS juridique de l'ETS ;

- les 2 caractères suivants se rapportent à l’année d’admission du patient ;

- les 2 caractères suivants désignent le site dans lequel est admis le patient ;

- les 9 caractères suivants sont créés par un compteur alphanumérique propre au SI de chaque ETS.

Cet identifiant est complété d’une donnée « occurrence identifiant période de facturation » incrémentée lorsque plusieurs IDB sont effectués lors d’une même période de facturation, pour des contextes de facturation différents. Ce dernier caractère est séquentiel.

X

R61. A l’admission, l’ETS doit valoriser la donnée « Contexte d’échange » avec la valeur « 2 : admission ».

X

9.3.4 IDB séjours

Interrogation de l’Annuaire AMC


Règle AMC

R62. L’interrogation de l’Annuaire AMC pour obtenir l’adresse d’envoi d’une demande IDB séjours doit valoriser la donnée « Domaine conventionnel » avec la valeur «HOSP ».

X

PROJET ROC




Interrogation sur la validité des droits AMC du bénéficiaire des soins


Règle AMC

R63. En réponse à l’interrogation IDB séjours, l’AMC valorise systématiquement la donnée consigne de traitement à CLC, et ce pour les consignes de traitement « actes sans dépassement » et « actes avec dépassement ».

X

R64. L’IDB séjours ne porte jamais de garantie de paiement : le n° d’engagement et la date de fin d’engagement ne sont jamais renseignés.

X X

R65. L’AMC renseigne obligatoirement la « date d’échéance de renouvellement » à la date à laquelle il souhaite être réinterrogé pour confirmer la couverture du patient.

X

R66. Dans sa réponse à l’interrogation IDB séjours, l’AMC peut valoriser la « date fin couverture » par la date de fin de contrat telle que connue le jour de la demande. Cette date peut, le cas échéant, être identique à la « date d’échéance de renouvellement ».

X

R67. L’AMC indique obligatoirement en retour d’IDB la « date de début de couverture » qui correspond à la date de prise d’effet des garanties. Elle correspond :

- Soit à la date d’admission, si le patient bénéficie du contrat en cours dès son admission,

- Soit à une date en cours de séjour, si la date d’effet du contrat est postérieure à son admission.

X

R68. L’AMC ne procède à un rejet pour motif droit non ouvert que lorsque l’intégralité de la période n’est pas couverte.

X

PROJET ROC




Interrogation sur les modalités de calcul

Sans objet.

Interrogation sur l’adressage des services suivants


Règle AMC

R69. Si les critères d’accès à l’Annuaire AMC pour une demande de service IDB séjours et une demande d’adressage de la demande SIM diffèrent, chaque réponse à demande IDB séjours doit comprendre les critères d’accès à l’Annuaire AMC nécessaires à l’obtention de l’adresse URL d’envoi de la demande SIM à l’AMC.

X

R70. Si les critères d’accès à l’Annuaire AMC pour une demande de service IDB séjours et une demande de service CLC séjours diffèrent, chaque réponse à demande IDB séjours doit comprendre les critères d’accès à l’Annuaire AMC nécessaires à l’obtention de l’adresse URL d’envoi de la demande de service CLC séjours à l’AMC.

X

9.3.5 IDB en préadmission séjours


Règle AMC

R71. Il est possible d’adresser autant de demandes IDB séjours pour un même séjour à venir que de besoin pour un ETS juridique. En particulier, lorsque le RV de préadmission est très en amont du séjour, l’ETS peut réémettre une demande IDB séjours de préadmission à une date plus proche de la date d’admission prévue.

X

R72. Lors de l’étape de préadmission IDB séjours, l’ETS doit valoriser la donnée « date d’admission » avec la date d’admission prévisionnelle.

X

R73. Lors de l’étape de préadmission IDB séjours, l’ETS doit valoriser la donnée « date de début » de la prestation avec la date de début prévisionnelle.

X

R74. Lors de l’étape de préadmission IDB séjours, l’ETS doit valoriser la donnée « date de fin » de la prestation avec la date de fin prévisionnelle.

X

R75. Lors de l’étape de préadmission IDB séjours, l’ETS doit obligatoirement renseigner la donnée « DMT » avec la DMT prévisionnelle.

X

PROJET ROC





X

Préconisations AMC : Une demande IDB séjours anticipée sur la date d’admission renseigne l’AMC sur une

éventuelle hospitalisation ; cette information peut être utilisée dans la communication avec son assuré.

9.3.6 IDB en admission séjours


Règle AMC

R77. Il est obligatoire de procéder à un échange IDB le jour de l’admission en séjour.

Par exception : l’ETS peut procéder à un IDB après la date d’admission dans la limite du délai défini dans l’accord-cadre.

X X

R78. Lors de l’étape d’admission IDB séjours, l’ETS doit valoriser la donnée « date d’admission » avec la date d’admission effective.

X

R79. Lors de l’étape d’admission IDB séjours, l’ETS doit valoriser la donnée « date de début » de la prestation avec la date de début effective.

X

R80. Lors de l’étape d’admission IDB séjours, l’ETS doit valoriser la donnée « date de fin » de la prestation avec la date de fin prévisionnelle.

X

R81. Lors de l’étape d’admission IDB séjours, l’ETS doit obligatoirement renseigner la donnée « DMT » avec la DMT effective à l’admission.

X

R82. Sur la demande IDB séjours à l’admission doit figurer l’« identifiant Période Facturation » et le n° d’occurrence créés automatiquement par le SIH à l’admission du patient.

X


X

PROJET ROC




Préconisations AMC : Une demande IDB séjours à l’admission renseigne l’AMC sur l’hospitalisation de son

assuré ; cette information peut être utilisée dans sa communication avec lui.

9.3.7 IDB en cours de séjour


Règle AMC

R84. l’ETS doit émettre un IDB en cours de séjour lorsque la date d’échéance de renouvellement est atteinte et/ou lors du changement d’exercice comptable.

X

R85. La donnée « Occurrence Identifiant Période Facturation » est incrémentée :

- Si la date d’échéance de renouvellement indiquée à l’ETS en réponse à la demande IDB séjours précédent est incluse dans un séjour, et qu’une nouvelle demande IDB est adressée par l’ETS à cette date.

Si la réponse à IDB indique une poursuite de la couverture du bénéficiaire par l’AMC, le n° d’occurrence incrémenté ne sera pas utilisé par la suite (cf schéma §8.3)

- Si la réponse à un IDB en cours de séjour indique une non-couverture du bénéficiaire par l’AMC, alors l’ETS peut procéder à un nouvel échange IDB vers la nouvelle AMC sur la base des éléments recueillis

- Dans le cas où un séjour a démarré le 31 décembre de l’année N ou plus tôt et perdure sur l’année N+1, le SIH de l’ETS doit émettre une nouvelle demande IDB au 1er janvier de l’année N+1

X

R86. En cours de séjour, l’ETS doit valoriser la donnée « Contexte d’échange » avec la valeur « 3 : séjour ».

X

PROJET ROC




CHAPITRE 10 - Le web service SIM

10.1 Liste des fonctionnalités du web service SIM

Le web service SIM n’est utilisé qu’en contexte séjours. Il permet à l’ETS de disposer d’une simulation de la part qui devrait être prise en charge par l’AMC à la fin du séjour et lui permet de simuler le reste à charge prévisionnel éventuel du bénéficiaire des soins pour l’en informer. La demande SIM est élaborée sur la base d’un séjour prévisionnel ou en cours aux caractéristiques déterminées communiquées par l’ETS (date d’admission, durée, prestations programmées). Elle est associée à un contexte d’échange (exemple préadmission). Elle n’est pas systématique pour tous les séjours : elle est inutile s’il n’y a pas de prestations hors soins et s’il n’y a pas de reste à charge patient sur la partie soins. Les fonctionnalités que le web service SIM assure sont :

- Interrogation sur le montant simulé pris en charge par l’AMC - Information sur la sortie effective du bénéficiaire des soins en l’absence d’un CLC

à la sortie du patient. Le web service SIM crée ou met à jour une entité correspondante dans les SI de ETS et de l’AMC, dont les états sont schématisés dans le diagramme suivant :

Figure 4. Diagramme des états de l’entité SIM dans le SIH de l’ETS et de l’AMC

PROJET ROC




10.2 Règles communes quel que soit le contexte d’échange

Ces règles s’appliquent lors de la mise en œuvre du web service SIM quelle que soit l’étape du séjour.

10.2.1 Adressage du web service SIM


Règle AMC

R87. Les critères d’accès à l’Annuaire AMC pour l’adressage de la demande SIM sont les suivants :

- n° AMC,


- critère Secondaire de routage (CSR), si renseigné sur l’attestation de tiers payant AMC

- domaine conventionnel : « HOSP »,

- service : « SIM »,

- code norme valorisé à « HospiAMC ».

X

R88. Si la réponse à IDB séjours comporte les critères d’accès à l’Annuaire AMC nécessaires à l’obtention de l’adresse URL d’envoi de la demande SIM : n° AMC, Type de Convention et Critère secondaire de routage (CSR), alors ces critères d’accès doivent être utilisés.

X

R89. Si la réponse à demande IDB séjours ne comporte pas de critères d’accès à l’Annuaire AMC, alors les critères utilisés pour adresser la demande SIM sont renseignés de manière identique que pour la demande IDB séjours.

X

10.2.2 Fonctionnement général du web service SIM


Règle AMC

R90. L’envoi d’une demande SIM n’est possible pour un ETS que si une demande IDB a été précédemment émise par cet ETS et que l’AMC a donné son accord.

X

R91. Un accord de l’AMC positionne l’entité SIM correspondante à l’état « calculé» dans le SI de l’AMC et le SIH de l’ETS.

X X

R92. Un refus de l’AMC doit s’accompagner d’un code et d’une raison de refus dans l’entête SOAP du message.

X

PROJET ROC




R93. Tout refus de l’AMC positionne l’entité SIM correspondante à l’état « refusé » dans le SI de l’AMC et le SIH de l’ETS.

X X

R94. Il n’y a qu’un et un seul échange SIM dans l’état « calculé » à l’instant t pour un séjour.

X X

R95. La réception d’une n+1ième demande SIM associée au même « Identifiant Période Facturation » et au même « n° d’occurrence de facturation » modifie l’état « calculé » de la nième SIM par l’état « annulé », dans le SIH de l’ETS et dans le SI de l’AMC.

Pour cela, la n+1ième demande SIM doit systématiquement comporter le N° de la réponse à la demande SIM précédente.

X X

R96. En cas de détection d’abus de simulation (tel que défini dans l’accord cadre), l’AMC peut limiter le nombre de demande SIM acceptées. Dans ce cas, elle émet un refus fonctionnel avec le motif :

Nombre de demandes maximum atteint

X X

R97. La réponse à une demande SIM ne comporte jamais de n° d’engagement.

X

10.2.3 Interrogation sur le montant simulé pris en charge par l’AMC


Règle AMC

R98. L’ensemble des actes facturables par l’ETS doit figurer dans la demande SIM pour l’occurrence de la période de facturation (cf chap. 8.2.5).

X

PROJET ROC




10.3 Règles spécifiques à une étape d’appel

10.3.1 SIM en préadmission séjours


Règle AMC

R99. L’émission d’une demande SIM à la préadmission est un choix de l’ETS. Elle peut être générée consécutivement à une demande IDB lorsque :

- La réponse IDB signale un reste à charge possible sur la partie soins

et/ou

- Le patient demande des prestations hors soins (ex. chambre particulière, forfait accompagnant, etc.).

X

R100. Une demande SIM à l’étape de préadmission ne peut être effectuée que dans le délai défini dans l’accord-cadre.

X X


X

R102. Lors de l’étape de préadmission, la DMT est renseignée avec la DMT d’admission prévisionnelle.

X

R103. Lors de l’étape de préadmission, la date d’admission est renseignée avec la date d’admission prévisionnelle.

X

R104. Lors de l’étape de préadmission, la date de sortie est renseignée avec la date de sortie prévisionnelle.

X

R105. Lors de l’étape de préadmission, la date de début de la prestation est renseignée avec la date de début prévisionnelle.

X

R106. Lors de l’étape de préadmission, la date de fin de la prestation est renseignée avec la date de fin prévisionnelle.

X

R107. Lors de l’étape de préadmission, le reste à charge déterminé par l’ETS suite à la réponse de l’AMC doit faire l’objet d’une production d’un document d’information.

X

R108. Lors de l’étape de préadmission, l’identifiant de la période de facturation n’est pas renseigné.

X

PROJET ROC




10.3.2 SIM en admission séjours


Règle AMC

R109. L’émission d’une demande SIM à l’admission est obligatoire, consécutivement à une demande IDB lorsque :

- La réponse IDB signale un reste à charge possible sur la partie soins

et/ou

- Le patient demande des prestations hors soins (ex. chambre particulière, forfait accompagnant...).

X


X

R111. A l’admission, la demande SIM doit porter le même « Identifiant Période Facturation » et « n° d’occurrence de période de facturation » que la demande IDB d’admission.

X

R112. Lors de l’étape d’admission, la date d’admission est renseignée avec la date d’admission.

X

R113. Lors de l’étape d’admission, la date de sortie est renseignée avec la date de sortie prévisionnelle.

X

R114. Lors de l’étape d’admission, la date de début de l’acte est renseignée avec la date de début réelle

X

R115. Lors de l’étape d’admission, la date de fin de l’acte est renseignée avec la date de fin prévisionnelle.

X

R116. Lors de l’étape d’admission, la DMT est renseignée avec la DMT d’admission.

X

R117. Lors de l’étape d’admission, le reste à charge déterminé par l’ETS suite à la réponse de l’AMC doit faire l’objet d’une production d’un document d’information.

R118. A la validation du mouvement d’admission, une demande SIM doit être réalisée, reflétant, notamment, le choix réalisé par le patient.

X

PROJET ROC




10.3.3 SIM en cours de séjour

Toute simulation réalisée par l’ETS pour un même identifiant période de facturation et même numéro d’occurrence reprend l’ensemble des actes facturables pendant la période couverte par l’AMC. Certains ont été réalisés, d’autres sont prévisionnels, et d’autres enfin sont partiellement réalisés s’il s’agit d’une prolongation de prestations en cours.

Figure 5. Illustration de la génération d’une simulation en cours de séjour


Règle AMC

R119. L’émission d’une demande SIM en cours de séjour est obligatoire dès lors que des évènements déclencheurs Reste à Charge patient surviennent :

- Prolongation de séjour

- Evolution de la demande de prestations hors soins

- Changement de TJP

- Accord d’exonération TM reçu de l’AMO

- A l’échéance de renouvellement ou au changement d’exercice comptable, changement de niveau de couverture du patient

X

PROJET ROC




R120. En cours de séjour, l’ETS doit valoriser la donnée « Contexte d’échange » avec la valeur « 3 : séjour ».

X

R121. En cours de séjour, la demande SIM doit porter le même « identifiant Période Facturation » que la demande IDB correspondante.

X

R122. En cours de séjour, la demande SIM doit porter le même « n° occurrence de Période de Facturation » que la demande IDB initiale sauf :

- Si l’AMC a changé : dans ce cas le n° d’occurrence doit correspondre à celui de l’IDB envoyé à la nouvelle AMC

- A la clôture de l’exercice comptable : le n° d’occurrence est incrémenté.

X

R123. Chaque demande SIM ne décrit que les actes effectués ou prévus au cours de la période décrite par un même identifiant de période de facturation et un même numéro d’occurrence.

X

R124. En cours de séjour, la date d’admission est renseignée avec la date d’admission réelle.

X

R125. En cours de séjour, la date de sortie est renseignée avec la date de sortie prévisionnelle.

X

R126. En cours de séjour, la DMT de chaque prestation est renseignée avec la DMT réelle ou prévisionnelle selon que la prestation a débuté ou est prévue.

X

R127. Dans le cadre du report d’une sortie déjà communiquée à l’AMC, l’ETS doit émettre un nouveau SIM (ou un DEL suivi d’un SIM si CLC déjà réalisé), comportant en plus des prestations déjà réalisées, les informations de la prolongation de séjour.

X

R128. En cours de séjour, le reste à charge déterminé par l’ETS suite à la réponse de l’AMC sur une nouvelle simulation doit faire l’objet d’une production d’un document remis au patient, dès lors qu’il est différent du montant indiqué sur la simulation précédente.

La détermination par l’ETS du reste à charge peut demander la consolidation de SIM de n° d’’occurrence différents lorsque :

- deux AMC se succèdent

- La date de changement d’exercice comptable est incluse dans le séjour.

X

PROJET ROC




10.3.4 SIM en sortie

10.3.4.1 Information sur la sortie effective du bénéficiaire des soins

Lorsque la sortie du patient ne nécessite pas la demande d'un CLC, un échange SIM permet alors à l’ETS d’informer l’AMC de la sortie effective du patient. Les cas donnant lieu à un échange CLC ou à un échange SIM sont présentés dans le tableau suivant :

Règles de gestion du SIM Sortie


Règle AMC

R129. L’ETS émet une demande SIM sortie lorsque la sortie ne donne pas lieu à un échange CLC le jour même.

X

R130. L’ETS émet une demande SIM sortie lorsque les échanges précédents ont permis de déterminer que la part AMC est nulle : patient exonéré et absence de prestations hors soins.

X

R131. L’ETS émet une demande SIM sortie lorsqu’il n’y a pas de reste à charge patient et que les éléments permettant de déterminer la part AMC font défaut (existence de prestations non connues à la sortie).

X

Réponse IDB / SIM Prestations connues à la sortie Prestations non connues à la sortie

Reste à charge ≠ 0 (le patient n’est pas couvert par un contrat prenant en charge l’intégralité du TM et du FJ et/ou le séjour comporte des prestations hors soins)

CLC – passage en caisse A la sortie : CLC – passage en caisse pour le hors soins11 Puis lorsque les prestations sont connues : CLC pour la partie soins12

Reste à charge = 0 (le patient est couvert par un contrat prenant en charge l’intégralité du TM et du FJ et le séjour ne comporte pas de prestations hors soins).

Part AMC ≠ 0 CLC – pas de passage en caisse

Part AMC = 0 SIM sortie (information pour l’AMC) – pas de passage en caisse

A la sortie : SIM sortie (information pour l’AMC) – pas de passage en caisse Puis lorsque les prestations sont connues : CLC

PROJET ROC




R132. Les informations échangées dans une demande SIM Sortie s’appuient sur des informations réelles sur le séjour : date d’admission, date de début de chaque prestation, DMT, etc.

X

R133. A la sortie, l’ETS doit valoriser la donnée « Contexte d’échange » avec la valeur « 4 : sortie ».

X

R134. A la sortie, la demande SIM doit porter le même « Identifiant Période Facturation » et le même « n° occurrence de période de facturation » que la demande IDB correspondant à la période de facturation AMC facturable.

X

R135. La date de sortie renseignée dans une demande SIM lors de l’étape de sortie est la date de sortie réelle.

X

R136. La date de fin de chaque prestation renseignée dans une demande SIM lors de l’étape de sortie est la date de fin réelle.

X

R137. La demande SIM sortie peut ne pas être suivie d’une sortie effective, en cas de prolongation de séjour.

X X

PROJET ROC




CHAPITRE 11 - Le web service CLC Le web service CLC est utilisé en ACE de façon conditionnelle selon les indications de l’AMC, et en séjour de façon obligatoire lorsqu’il y a une part AMC à facturer. Il s’agit d’un service en temps réel proposé par chaque AMC. Il permet à l’ETS d’être informé du montant que l’AMC s’engage à prendre en charge en TP sur le montant des prestations dont a bénéficié le patient. Ce montant est calculé directement par l’AMC à l’appui des informations communiquées par l’ETS. A l’appui du résultat de ce calcul, l’ETS déduira le montant qu’il doit facturer au patient à sa sortie. Liste des fonctionnalités assurées par le web service CLC : Le web service CLC assure les fonctionnalités suivantes :

- Demande du montant garanti pris en charge par l’AMC - Délivrance du numéro d’engagement de l’AMC

Le web service CLC crée une entité correspondante dans le SI de l’AMC et le SIH de l’ETS dont les états sont représentés dans le diagramme suivant :

Figure 6. Diagramme des états de l’entité CLC

(*)le délai au terme duquel un état CLC « calculé » devient « annulé » dès lors qu’aucune DRE suivie d’un ARL OK n’a été émise est défini dans l’accord-cadre

PROJET ROC




11.1 Règles communes quel que soit le contexte d’échange

11.1.1 Adressage du web service CLC


Règle AMC

R138. Les critères d’accès à l’Annuaire AMC pour l’adressage de la demande CLC sont les suivants :

- n° AMC,


- critère secondaire de routage (CSR), si renseigné sur l’attestation de tiers payant AMC

-

- domaine conventionnel : « EXTE » ou « HOSP », selon le contexte,

- service : « CLC »,

- code norme service valorisé à « HospiAMC ».

X

R139. Si la réponse à IDB comporte les critères d’accès à l’Annuaire AMC nécessaires à l’obtention de l’adresse URL d’envoi de la demande de service CLC : n° AMC, type de Convention et critère secondaire de routage, alors ces critères d’accès doivent être utilisés.

X

R140. Si la réponse à demande IDB séjours ne comporte pas de critères d’accès à l’Annuaire AMC alors les critères utilisés pour adresser la demande CLC sont renseignés de manière identique que pour la demande IDB séjours.

X

11.1.2 Fonctionnement général du web service CLC


Règle AMC

R141. L’envoi d’une demande CLC n’est possible pour un ETS que si une demande IDB a été précédemment émise par cet ETS et validée par l’AMC

X

R142. Un accord de l’AMC positionne l’entité CLC correspondante à l’état « calculé » dans le SI de l’AMC et le SIH de l’ETS.

X X

R143. Tout refus de l’AMC positionne l’entité CLC correspondante à l’état « refusé » dans le SI de l’AMC et le SIH de l’ETS.

X X

PROJET ROC




R144. Sur la demande CLC doivent figurer l’ « Identifiant Période Facturation » et le n° d’occurrence présents sur la demande IDB correspondante.

X

R145. Pour une même période de facturation, quel que soit le nombre d’ETS géographiques visités au sein du même ETS juridique, le N° FINESS transmis dans la demande CLC est celui du dernier ETS géographique visité (celui de la sortie du patient).

Une période de facturation peut donc couvrir des soins dans plusieurs ETS géographiques d’un même ETS juridique.

X

R146. Toute réponse CLC de type « Accord » doit comprendre un « N° d’engagement ». Le n° d’engagement sera à reporter sur la DRE.

X X

R147. Plusieurs demandes CLC relatives à des prestations complémentaires portant un même « Identifiant Période Facturation » et « n° occurrence période de facturation » peuvent être émises (cf chap 8.2.5).

Les nouvelles demandes CLC relatives aux prestations complémentaires ne devront pas reprendre les prestations précédentes.

X X

R148. Une demande CLC ne peut être annulée que par le web service DEL.

X

R149. La durée de validité de la garantie de paiement portée par le service CLC est limitée à une durée (définie dans l’accord-cadre national) avant envoi d’une DRE associée.

X X

Règle d’adressage des DRE


Règle AMC

R150. Si les critères d’accès à l’Annuaire AMC pour une demande de service CLC et une demande d’adressage de la DRE diffèrent, chaque réponse à demande CLC doit comprendre les critères d’accès à l’Annuaire AMC nécessaires à l’obtention de l’adresse d’envoi de la DRE à l’AMC.

X

PROJET ROC




11.1.3 Interrogation sur le montant garanti pris en charge par l’AMC


Règle AMC

R151. Une demande de CLC peut être émise dès lors qu’un acte pourrait faire l’objet d’une part AMC (y.c. pour la participation assuré).

X

R152. Lorsqu’une demande de CLC est réalisée, elle doit contenir l’exhaustivité des actes, y compris ceux qui ne donnent pas lieu à une part AMC. (cf chap. 5.2).

Cela permet à l’AMC de vérifier les éléments permettant notamment la détermination de la participation assuré.

X

11.2 Règles spécifiques à un contexte d’appel

11.2.1 CLC en ACE


Règle AMC

R153. Il est obligatoire de procéder à une demande CLC dès lors que la réponse IDB ACE de l’AMC demandait à l’ETS de procéder à un calcul en ligne.

X

R154. L’ETS émet une demande CLC ACE vers l’AMC au plus tôt à la sortie du patient.

X

R155. La demande CLC ACE doit être réalisée entre la date des soins et la fin du délai défini dans l’accord-cadre.

X

R156. L’AMC doit rejeter toute demande CLC ACE dont la date porte sur des soins postérieurs à la date d’émission de la demande.

X

R157. Toute demande CLC ACE n’est pas systématiquement suivie de l’envoi de la DRE à l’AMC.

Si elle ne l’est pas, l’état de l’entité CLC ACE devient systématiquement « annulé » par le SIH de l’ETS et celui de l’AMC, dès lors que le délai maximum de validité de la réponse CLC avant émission de la DRE est dépassé (cf. délai défini dans l’accord-cadre).

X X

R158. Une demande CLC ACE ne peut regrouper les actes que d’une seule et même journée de soins et pour un seul contexte de demande donné.

X

PROJET ROC




R159. En contexte conventionnel ACE, la date de l’acte et la date de prestation indiquée sur la demande sont identiques.

X

R160. L’ETS n’indique pas de DMT pour une demande CLC ACE. X

11.2.2 CLC en cours de séjour En principe, une demande CLC est émise au plus tôt à la sortie du patient. Cependant, il y a un nombre limité de cas dans lesquels une demande CLC peut être émise en cours de séjour (cf. chap. 8.2.5) :


Règle AMC

R161. Lorsque la date de clôture de l’exercice comptable est incluse dans un séjour ou qu’il y a un changement d’AMC, l’ETS peut émettre un CLC correspondant à la facturation du hors-soin sur l’exercice clôturé sans attendre la fin du séjour.

X

11.2.3 CLC en fin de séjour


Règle AMC

R162. Pour un même identifiant de période de facturation et un même numéro d’occurrence, l’ETS peut générer jusqu’à 3 demandes CLC :

- A la sortie du patient, l’ETS connait l’exhaustivité des prestations alors il transmet une demande CLC à l’AMC.

- Lorsque l’ETS n’a pas connaissance de l’exhaustivité des prestations, alors

o L’ETS transmet une demande CLC dès la sortie, pour les prestations hors soins,

o Dans un second temps, dès qu’il en a connaissance, il transmet une seconde demande CLC contenant les prestations de soins.

- Dans certains cas exceptionnels, un CLC complémentaire ultérieur peut être nécessaire pour des prestations facturées a posteriori (transport, …), après l’envoi d’une première facture.

X X

PROJET ROC




R163. L’ETS émet obligatoirement une demande CLC en fin de séjour si et seulement si :

- un reste à charge patient est possible,

ou bien,

- en l’absence de reste à charge patient, dès lors que les prestations sont connues dès la sortie et que la part AMC est non nulle.

X

R164. Pour une sortie décidée par anticipation, la demande CLC correspondante ne peut être envoyée que le jour de la sortie, à partir de zéro heure.

X X

R165. L’ETS n’envoie une demande CLC pour les prestations de soins qu’après avoir testé toutes les modalités possibles d’exonération du TM afin d’appliquer les bonnes règles de facturation AMC.

X

R166. Pour les AMC souhaitant gérer des quantités et des plafonds, la réponse à demande CLC pourra entraîner une mise en réserve des quantités d’unités de prestations plafonnées consommées pendant le séjour réalisé.

X

R167. La réception d’une demande CLC séjours informe l’AMC de la sortie effective du patient le jour de son émission.

X

R168. Un CLC peut ne pas être suivi d’une sortie effective : il devra alors être annulé.

X

R169. La DMT est obligatoire dans une demande CLC séjours pour chacune des prestations.

X

PROJET ROC




CHAPITRE 12 - Le web service DEL : Annulation CLC Le web service d’annulation de calcul DEL est utilisé dès lors qu’il est nécessaire d’annuler une demande de calcul. Ce peut être le cas aussi bien en contexte ACE qu’en contexte séjours, lorsqu’une erreur de codification a été commise par exemple. L’AMC ne peut pas annuler une demande de calcul en état « calculé » pendant la période de validité de celle-ci : seul l’ETS qui l’a émise est habilité à l’annuler.

12.1 Adressage du web service DEL

Il n’est pas obligatoire d’interroger l’annuaire pour obtenir l’adresse d’envoi des demandes DEL. En effet l’adresse du service DEL correspond toujours à l’adresse du service CLC qu’il annule.


Règle AMC

R170. Dans un premier temps, la demande DEL doit être envoyée à la même adresse que la demande CLC qu’il annule.

X

R171. En cas d’échec l’ETS réinterroge l’annuaire pour obtenir l’adresse d’envoi des demandes CLC

- Code service « CLC »

- Les données « n°AMC », « Type de convention », « CSR » et « domaine conventionnel » doivent être renseignées avec les mêmes valeurs que celles du service CLC qu’il annule.

L’adresse obtenue est alors l’adresse d’envoi du service DEL.

X

12.2 Fonctionnement général du web service DEL


Règle AMC

R172. Il est possible d’annuler une demande CLC avec le service DEL, si et seulement si la DRE correspondante n’a pas été émise.

X

R173. Une demande DEL ne peut être acceptée par l’AMC que si l’état de l’entité CLC correspondante est « calculé».

X

R174. Une demande DEL est possible sans émission immédiate d’une nouvelle demande CLC.

X X

PROJET ROC




R175. La demande DEL doit renseigner obligatoirement le « N° engagement-annulé » avec le n° d’engagement du CLC qu’il annule.

X

CHAPITRE 13 - Fonctionnalités d’administration Des indicateurs de performance permettant le suivi et le pilotage du dispositif devront être mesurés quotidiennement. Ces indicateurs seront relatifs à :

La disponibilité du système

Temps de réponses web services

A ce stade, les éléments présentés ci-dessous retracent les grands principes. Les modalités précises seront documentées ultérieurement. Pour les établissements :

Les indicateurs devant être mesurés sont : o le taux de disponibilité du SI de l’établissement o Nombre de demandes réalisées o Nombre de demandes refusées ou rejetées (KO) affiné par motif de rejet o Nombre de demandes ayant reçu une réponse o Nombre de demandes ayant reçu une réponse immédiate (en moins de XX

secondes) o Nombre de demandes ayant reçu une réponse en moins de X secondes

Recommandations :

Les indicateurs relatifs au nombre de demande devront être détaillés par jour, web service (annuaire, IDB, SIM, CLC, DEL), EG, et triptyque (numéro AMC, typconv, CSR) destinataire de la demande

La fréquence et les modalités de restitutions de ces indicateurs seront définies ultérieurement.

Pour les AMC :

Les indicateurs devant être mesurés sont : o le taux de disponibilité du SI de l’AMC o Nombre de demandes reçues o Nombre de demandes refusées (KO) affiné par motif de rejet o Nombre de réponses émises o Nombre de réponses émises immédiatement (en moins de XX secondes) o Nombre de réponses émises en moins de X secondes

Recommandations :

Les indicateurs relatifs aux nombres de demandes reçues ou aux nombres de réponses émises devront être détaillés par jour, web service (IDB, SIM, CLC, DEL), EG, et numéro AMC

La fréquence et les modalités de restitutions de ces indicateurs seront définies ultérieurement.

PROJET ROC




CHAPITRE 14 - Modalités techniques d’échanges et de sécurité

Ces modalités sont décrites dans le cadre d’interopérabilité AMC en vigueur dont les références sont fournies dans le cadre d’interopérabilité AMC.

PROJET ROC




CHAPITRE 15 - Annexes

15.1 Liste des codes rejets

Cf table de référence du cadre d’interopérabilité

PROJET ROC




15.2 Liste des données à afficher :

Les données listées ci-dessous sont des préconisations d’affichage à l’attention des gestionnaires, s’il y a lieu :

IDB SIM / CLC DEL

Donnée Donnée Donnée

Identifiant de la demande Identifiant de la demande Identifiant de la demande

date réponse date réponse date réponse

N° engagement lorsqu’il est présent

N° engagement pour CLC Sans objet

date fin engagement Sans objet Sans objet

Date d'échéance de renouvellement pour IDB séjour uniquement

Sans objet Sans objet

Code rejet SOAP Code rejet SOAP Code rejet SOAP

Motif rejet Motif rejet Motif rejet

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Données AMC Données AMC

Libellé AMC Libellé AMC

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Contexte réponse Contexte réponse

Date fin de couverture pour IDB séjour uniquement si elle est renseignée

Absence de RAC Soins Absence de RAC Soins

Parcours de soins

Pour chaque acte

Quantité actes pris en charge

Montant AMC

Motif Montant AMC à 0

Commentaire AMC montant AMC à

0